Which Insulin is Better?

對於type II DM病患而言,一開始使用的口服降血糖藥物..到最後可能還是無法避免要使用胰島素才能將血糖控制血在目標範圍..

根據美國糖尿病醫學會的建議,目前對於type II DM病患何時開始使用胰島素的建議為:

接受最大劑量的兩種口服降血糖藥物下,HbA1c仍然高於7%..這樣的情況下..應該開始考慮使用胰島素..

Adapted from Diabetes Care 2006; 29: 1963-72.

一但開始使用胰島素,麻煩的問題在於要使用哪種胰島素?

市面上的胰島素百百款..有超短效,短效,中長效,超長效..各種廠牌也不盡相同..

在最近的NEJM上,有一篇稱為4T的研究,目的就在於研究三種不同使用胰島素策略,分別是...

- Basal insulin: 使用超長效胰島素 (研究中使用的是insulin detemir)
- Biphasic insulin: 一天兩次使用中長效胰島素 (研究中使用NPH)
- Prandial insulin: 飯前使用超短效胰島素 (研究中使用Aspart)

因為這項研究是N廠"大力"贊助的..因此清一色都是該廠所出產的胰島素產品..

主要試驗終點是1年後的HbA1c,次級試驗終點為1年後HbA1c低於6.5%的比例

結果發現使用Basal insulin病患的HbA1c相較於Biphasic與Prandial都來的高 (兩者的p值皆<0.001)

使用Basal insulin病患僅有8.1%達到目標..相較於Biphasic組的23.9%與Prandial組的17.0%

當然..一個研究最重要的東西..當然是主要試驗終點..其它什麼生活品質的改善啦..什麼問卷調查啦..再怎樣漂亮也沒有用..

如果那些東西是最主要的話..那他應該就是主要試驗終點了..(別搞不清楚誰是老大)

說實話..我很不喜歡作者為自己研究的辯解 (辯解的中文名叫做Discussion)..

首先..他並未針對Basal insulin為什麼顯然效果較差提出解釋..反而是去講Biphasic與Prandial insulin比較有效,但更容易發生低血糖與體重增加..

這有混淆視聽的意念..雖然俗話講得好.."先講究不傷身體,再講究效果.."

但是其實這是不對的觀念..

可能性一: 有效,且不傷身 = 太棒了!
可能性二: 有效,但傷身 = 比可能性三好
可能性三: 沒效,但不傷身 = 沒用
可能性四: 沒效,且更傷身 = 去死吧

如果有哪位前輩想出可能性五請跟我講..那我可能要回小學重修數學了..

所以,很清楚地,去強調Biphasic與Prandial insulin的低血糖與體重增加發生率較高基本上就是屬於可能性二..比用更沒效但造成低血糖機率較低的basal insulin來說..是更好的..

再來..他在"辯解"中..取了一大堆亂七八糟的研究..企圖說明Basal insulin不是沒效..只是時間未到..請再給他一次機會..

我舉各笨蛋例子好了..如果Basal insulin要達到令人滿意血糖控制目標需要2年..另外兩種只要1年..豈不是讓病患暴露在血糖控制不佳的時間更長嗎?

就算他到2年後"終於"達成血糖控制目標..但是他可能在1年2個月時已經中風..1年6個月時發生心肌梗塞..請問那時候達到了血糖控制目標..有屁用?

因此..不需給你時間..

再再來..他在辯解中所舉的例子是誰?好死不死..就是他的死對頭..就是insulin glargine (Lantus)..

同樣是長效胰島素..只是不同公司出產..

他舉的例子是LANMET study..這是一項比較Lantus與NPH的研究,針對的是正在服用Metformin的type II DM病患..

Adapted from Diabetologia 2006; 46: 442-51.

他說什麼,他說"短期的研究結果可以是短暫的且可能是誤導的,就像LANMET研究一樣,這項研究在進行到12週時,使用長效胰島素發生低血糖的機率較低,但在36週時卻沒有差異"

當然他不是寫中文,那是我翻的..請相信我已經翻譯超過600篇醫療新聞的功力..

回到正題..上述那句話..請問干本篇研究什麼事?

這篇研究的主要試驗終點又不是在比較低血糖發生率..你冷不防舉了一個例子說明什麼12週有差..但是延長到36週時沒差是怎樣?

要搞清楚..你是12個月時"沒差"..以後會不會有差..天知道阿!!

同樣的..

狀況一: 短期有差,長期沒差 = 小小了了大未必佳..
狀況二: 短期沒差,長期還是沒差 = 去死吧..
狀況三: 短期沒差,長期變得有差 = 對廠商來說是好事,對病患來說是壞事..要用很久才能看到療效..(相對讓病患處在控制不佳的時間較長)

到底哪各好那各壞..一看就知道..所以,請不要舉風馬牛不相及的研究好嗎(錯誤一),且有刻意攻擊潛在競爭者的嫌疑(錯誤二)..

標準俗話說的"不能生又牽拖厝邊"..(請用台語發音)..

站在藥師的立場..Detemir有些先天上的限制..首先..它的半衰期是與劑量有關的..劑量越高..半衰期越長..

因此較多的病患需要一天注射兩次..相對的沒有Glargine來的具優勢..(撇開那家公司的業代比較漂亮..其實對我沒差..又不會來巴結我)..

這篇研究..到這裡看來..是令人失望的..在看研究的時候..以嚴謹的精神..失望就是失望..不應該拿其他旁枝末節的東西..來安慰自己..

更不該的是..不要強詞奪理..順便攻擊對方..這活生生的刊登在NEJM上 (別再墮落了,NEJM..)

Adapted from N Engl J Med. 2007; 357: 1716-30.