7月 2007

成千上萬的人正在吃這個老藥..他就是digitalis (毛地黃)..臨床上常用的劑型是digoxin..

因為該藥物治療區間 (therapeutic index)狹窄..所以一般建議透過監測血中濃度 (serum digoxin concentration; SDC)來做為療效與毒性的指標..

一般digoxin的治療血中濃度為:

- 治療atrial fibrillation with rapid ventricular rate: 1.0~2.0 ng/ml
- 緩解congestive heart failure的症狀: <1.0 ng/ml

根據DIG study,針對心臟衰竭病患使用digoxin..並無法降低死亡率..但可以緩解相關症狀與降低再住院率..

Adapted from N Engl J Med. 1997; 336: 525-33.

且..若SDC維持太高 (>1.0 mg/ml),甚至可能增加死亡率..

Adapted from JAMA. 2003; 289; 871-8.

在臨床上,常常會有時候需要急性投與digoxin..因為該藥物的作用特殊..且分佈體積 (volume of distribution; Vd)很大..

因此一般需要投與速效劑量 (loading dose)來進行毛地黃化 (digitalization)..意思就是在短時間內增加SDC..使藥效快點出現..

一般投與方法為:

- 總劑量10~15 microgm/kg在12~24小時內每6~8小時打完

有點複雜..一般而言..以體重60公斤為例..大約是0.5~1 mg分3次打完..

可以以0.5, 0.25, 0.25 mg注射投與..

因為digoxin半衰期約為24~48小時,因此若是沒有給予速效劑量的話..要到達血中濃度穩定狀態需要約3~6天的時間..

該藥物從腎臟排除..因此腎臟功能不全的病患就很容易爆表..很容易過量啦..

若疑似藥物過量時該怎麼辦?

1. 抽SDC..(拜託不要剛給藥就抽血..那當然會過高阿!!)
2. 監測病患症狀與ECG

- 過量症狀: 視力模糊 (會看到黃光與綠光閃爍), 或是出現紅綠色盲, 腸胃道症狀 (噁心,嘔吐,厭食; 哪一種藥過量不會這樣的阿!!), 甚至有中樞神經症狀 (虛弱,嗜睡,頭暈)

- ECG表現: 非常廣泛..從VPC, second-或third-AV block, junctional rhythm, atrial tachycardia (AT), 甚至是ventriular tachycardia (VT)..

有甚麼樣的情況會使digoxin過量症狀加劇呢?

- 低血鉀 (hypokalemia)
- 低血鎂 (hypomagnesemia)
- 高血鈣 (hypercalcemia)

哪些藥物會增加SDC會是惡化digoxin過量症狀呢?

- 抗心律不整藥物: amiodarone
- 降血壓藥物: verapamil, diltiazem, beta-blocker
- 抗微生物藥物: amphotericin B (增加鉀離子流失,造成低血鉀), diuretics (除spironolactone之外)

眾所皆知..digoxin中毒有專一性解毒劑..稱為digoxin immune Fab (Digibind)..它是單株抗體..可以抓住血中的digoxin..

記住!!並非所有SDC濃度高的病患都需要注射這個藥物..一般是..

- 發生致命性心律不整,例如VT, VF
- SDC >15 ng/ml

的病患才會考慮使用這個藥物..因為該藥物並非到處都有..且非常昂貴..

40 mg的Digibind可以抓取0.6 mg的digoxin..因此需要計算其使用劑量..

所需digibind瓶數 (40 mg/vial) = SDC (ng/ml) x 體重 (kg)/100

Adapted from Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7th Edition