8月 2007

Refractory Pulseless VT...

晚上9:34:00

看到這個標誌..有經驗的人都知道是ACLS..

踏進ICU的人們..除了病患跟家屬之外..幾乎人手一張這個執照..

但是實際搞起來..有執照歸有執照..不見得就一定順..但是在這分分秒秒都攸關生命的時刻..

回顧一下今天遇到的狀況..

約70歲男性..type II diabetes mellitus, chronic renal failure, coronary artery disease..因為ventricular tachycardia (VT)轉入..

轉入之後並沒有再跳VT..且ECG上出現的是normal sinus rhythm, right bundle branch block..

之前的那一次VT時給了一天的amiodarone IV..之後換為口服劑型200 mg PO TID..之後狀況一直都算穩定..血壓心跳都沒有異常..

上午11點半..突然又short-run VT..且合併意識不清 (但那時候有給midazolam)..約10~20秒後自己就跳回來了..

因為某醫師說..amiodarone對腎臟功能不好..可能會進一步惡化腎臟功能..所以換成lidocaine..(這..可以再討論..)

之後使用的lidocaine劑量為10 amps (100 mg x 10) / NS 125 ml以每小時15 ml/hr輸注

計算一下..1000 mg/ (125 + 50 ml) x 15 ml/hr / 60 = 1.4 mg/min

考慮到病患腎臟功能不好..這個劑量尚可接受..

但..約莫4點時..又開始跳VT了..且這次一去不復返..

立即任務分組..

A (醫師): 負責CPR
B (醫師): 負責壓ambu
C (護士): 負責給藥
D (護士): 負責記錄
E (我): 負責整理現場

因此..先把B的工作搶過來,因為這樣就可以free出一個人來指揮..我同時確認C護士給的藥物是什麼..因為我就在他的對面..

(常常在急救的時候抽錯藥..給錯劑量..要注意一下..)

邊壓ambu..A醫師邊CPR..再暗示一下B醫師是不是來各defibrillation..因為已經根本摸不到pulse..

於是電了360 J一次..大家都呆掉了..不是電到其他人..而是大家都眼睛瞪在ECG monitor上面..看到底有沒有回來..

其實這是錯的..根據新版的ACLS..這時應該是頭也不回地繼續CPR 5個cycle..於是再度暗示了一下表示繼續壓..終於繼續動起來了..

其中不乏肋骨斷掉..差點跌倒等等情況..但一切還算穩定..

當然5個cycle後 (通常是壓到累後)..看一下現在的rhythm..還是VT..準備再度defibrillation的同時..趕快抽

- epinephrine 1 mg IV
- amiodarone 300 mg/20 ml D5W IV
- magnesium sulfate 2 gm IV (因為baseline QT比較長)

再電一次..馬上頭也不回繼續壓..途中再繼續給上述藥物..

結果..還是沒電回來..因此..依此要領重複操作..其中邊討論為啥會這樣..DDx包括myocardial ischemia (現在無法處理), electrolyte imbalance (給了Ca gluconate), acid-base imbalance (ABG沒有顯著酸中毒)..

不管如何..還是仍然依上述要領反覆操作..一直到了家屬衝過來..決定放棄急救..

呼..一共搞了將近30分鐘..

ABCDE才解散..這樣的場景..每天都在ICU上演..但是到底有多少次是符合ACLS急救的準則..有哪些缺點應該改進..我想這比拼命考ACLS更有意義..

Adapted from ACLS Provider Manual

Secondary Prevention of Stroke...

下午4:29:00

現代人文明病一堆..心肌梗塞, 粥狀動脈硬化, 糖尿病, 高血脂..常常一堆血管阻塞疾病..

但是我覺得最痛苦..耗費資源也最大的是缺血性中風..

許多高危險群病患需要預防缺血性中風,包括年紀大的, 過去有TIA紀錄的, 心房顫動患者等等..詳細情形請參考

AHA/ASA Guidelines of Primary Prevention of Stroke

AHA/ASA Guidelines of Secondary Prevention of TIA and Stroke

但是重點是..病患已經中風過了或是曾發生過TIA..該怎麼辦?

甚至已經在服用warfarin, 且INR值也控制在2.0~3.0之間..仍然發生中風..

次級預防方面..我們都知道Warfarin會比Aspirin有效..

- 使用warfarin可以降低相對風險達68% (50-79%)
- 使用warfarin可以降低絕對風險3.1% (NNT =33人)

出血風險呢?

- 使用warfarin每年出血風險約為1.3%
- 使用安慰劑每年出血風險約為1.0%

次級預防與初級預防一樣,目標都是INR 2.0~3.0之間

那使用aspirin呢?不是不可..但是預防效果並不如warfarin有效..

- 使用aspirin降低中風相對風險21% (0-38%)

有鑑於療效考量,建議使用warfarin作為次級預防,除非病患真的無法使用warfarin才會使用aspirin (325 mg/day) (Class I, LOE A)

附帶一提,目前並沒有證據顯示合併使用aspirin與warfarin會比單獨使用warfarin有效..

至於應該在甚麼時候開始進行次級預防,一般而言是中風後的2個星期內開始使用藥物..

重點一若病患使用warfarin時仍然發生第二次中風..該怎麼辦?

目前並沒有證據顯示,再加高warfarin劑量可以增加預防療效..且沒有證據顯示加上其他藥物會更好..

簡單來說..沒招了..

但是臨床上,就這樣不管了嗎?當然不是..這時候應該去找病患還有沒有其他中風的潛在危險因子..例如頸動脈狹窄 (carotid stenosis)..

重點二若病患持續心房顫動..簡單的想法是把心房顫動治好就可以降低中風風險..但事實上是這樣嗎?

根據目前三項大型研究..使用藥物矯正節律 (rhythm control)並不能降低中風風險與死亡率..但是能夠改善病患症狀 (與心律不整有關的症狀)..

其原因可能是因為藥物要維持正常節律,也就是有效的比例並不高..

- Amiodarone約為65%
- Sotalol與Propaferone約為37%

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 935-41.

因此,使用治療心律不整藥物,或許可以成功矯正節律..但要降低中風機率..可能還得配合其他的策略,例如控制血脂,戒菸,控制血壓等等..

乗客ら「危機一髪」の脱出劇　那覇空港

晚上9:58:00

Wide-Complex tachycardia..

下午6:38:00

ICU裡面常常會有一種習慣..就是某一段時間會很流行某種疾病..常常會有同樣的症狀, 同樣問題的病人湊一堆..

最近最Hito的是什麼?

答案是VT...

正確一點來說..應該是wide-QRS complex tachycardia..因為可不盡然全都是心室來的..

這種東西可能會有幾種很像的巒生兄弟 (雖然根本是不同的東西..不過看起來很像)..包括:

- ventricular tachycardia (VT)
- supraventricular (SVT) with aberrant conduction

看起來複雜..不過其實還是會有一些蛛絲馬跡可循..先不管這些..在治療上常常會有些搞不清楚的地方..甚至連一些..都搞不清楚..

簡單來說..就把它分成幾種:

- 穩定與不穩定
- 有脈搏與沒有脈搏

穩定的話..(啥?怎樣叫穩定怎樣叫不穩定?)

穩定: 沒有不穩定的病徵 (廢話!..啥..你連廢話都不知道!?)
不穩定: 血壓急速下降, 病患昏迷, 呼吸急促..這都是不穩定的病徵..

再繼續..穩定的話..用藥即可

不穩定..看有沒有脈搏..如果沒有脈搏..拿出你的去顫器準備去顫吧..同時活動一下筋骨..準備CPR了..

不穩定..但仍有脈搏..一樣拿出去顫器..但這時候記得按下"SYNC"按鈕..選擇的是同步電擊而不是去顫..

用藥方面..先問是單型性 (monomorphic)還是多型性 (polymorphic) ?

單型性就是QRS complex長的都一樣..想當然..多型性就是長的不一樣囉..

單型性考慮procainamide, sotalol, amiodarone, lidocaine, 或是同步電擊

多型性要問..心律不整前的QT段..

若QT段正常, 請矯正電解質 (最好有這美國時間), 治療心肌缺血..或施打beta-blocker, lidocaine, amiodarone, procainamide或sotalol (一樣嗎..沒錯..被你發現)..

若QT段延長..這時候還真的一定要矯正電解質了..可以施打MgSO4, isoproterenol, lidocaine (最常用)..甚至是phenytoin..

這樣夠清楚了吧..

至於原本QT段就長..該不該用amiodarone..這是個超級棒的問題..因為常常有到底是先QT段長..還是用藥之後才變長的爭議..

一般以QT段超過500 msec認為產生torsade de pointes (TdP)的機率較高..事實上,使用amiodarone確實長將QT段延長超過500 msec..文獻中使用amiodarone造成TdP的機率小於0.5%..

所以..用吧..

Adapted from N Engl J Med. 2004; 350: 1013-22; N Engl J Med. 2007; 356: 935-41.

Overwork...

晚上7:57:00

好累阿..作一個醫療人員真是累人..最近一坐下來發藥就感覺年紀真的是大了..

現在的人領藥..跟我以前在麥X勞打工一樣..基本上跟暴民差不多..

當你燈號一按出去..很多人就會飛奔..前仆後繼地衝過來..再你面前丟了一張單子..開始計時..

人一多..誰知道時是誰的阿!!小藥師需要在最短的時間內..把你所吃的藥全部都看一次..從藥名, 劑量, 頻次, 數量, 服法, 注意事項, 總共有幾種..是不是有藥物過敏史..

我算了一下..在已經算不忙的時間..我一個小時約要發50個人次..一個人次少則6種藥..多的17~18種 (又有吃的, 塗的, 抹的, 塞的, 打的, 貼的..我真佩服您搞的懂..我都搞不懂了..)

保守一點算好了..50 x 6 = 300..我一個小時內 (3600秒) 眼睛就要掃描300種..12秒鐘一種..

而且常常還要高唱等不到人..叫半天沒人應..扯高嗓音..才姍姍來遲..

還要兼顧許多好玩的問題..

1. 怎麼沒有袋子?..大哥..阿我這裡又不是7-11, 就算是7-11..袋子都要用買了唉..難道還要我問可不可以集公仔嗎?

2. 怎麼沒有胃藥?..大姐..這個藥真的不是我開的..如果是我開的..我一定幫你開吃到撐那麼多的胃藥好唄..

3. 怎麼等那麼久?..大哥大..你的號碼還沒到...@$^%$@#..不要來亂..

4. 怎麼健保又漲價了?..大哥大大..每次健保漲價..我的薪水一塊錢都沒有漲阿..您付一個月不到一千塊的藥..每次拿藥都拿了四五千塊..夠了啦..有賺到啦!!

5. 為什麼還要看健保卡?..大哥大大大..你以為你的健保卡很好看還是你的尊容特別讚嗎?..上頭規定要看..小得我也只能照辦..

諸如此類的問題..每天都不停地再發生..還要隨時注意是不是會被感染..發到TB的病患..他們也不帶口罩..一把鼻涕一把眼淚的來跟你拿藥..更不要說遇到澳的..

在這樣又快速..(我相信我的速度不算慢了..)..又疲勞的環境下..

小的我累垮了..全身痠痛..兩眼發直..

當然不要說不發藥的時候..如雪片般飄來的一堆事情..回家之後還是要工作..

這個五萬塊..非常難賺..感覺是用健康換來的..

Palliative Sedation...

晚上9:34:00

死亡筆記本出現了..名字被寫在這個筆記本上的都難逃一死..

在ICU經常面對死亡..或許人生老病死輪迴是自然的循環..

但在面對臨終..我們還有很多要學習的..

今天或許不是個好日子..一天之內三床臨終趕送回家..當然對護理人員來說..這是很累的事情..因為要在很短的時間內趕快把記錄完成..要把病患整理好..要把帳都結好..

總覺得..在這裡看到的真的是缺了一個同理心..或許大家都很累了..每天面對這樣疲勞轟炸的事情..我想誰都會失去耐性..

但是不管怎麼說..我想病患家屬永遠不會忘記病患臨終前發生的事情..或許給大家留個好印象也算是做功德吧..

今天要講的是所謂的palliative sedation..顧名思義..就是在病患臨終前..特別是癌末的病患..當他發生許多無法以其他治療方式有效處理的併發症時..最常見的是疼痛..甚至是癲癇..

這時候使用sedative medication..降低他的焦躁..除去他的不安..甚至讓他陷入意識不清..在"安詳"的情況下死去..

在台灣..至少在我處在的地方..總覺得很亂..很少有病患自己本身決定自己的命運的..

經常是..

A出主意 (但不出錢)..B出錢 (但不出意)..當需要決定事情時..A推給B..或是B推給A..

家屬這裡自己先搞得一團亂..

醫療人員這裡呢..說真的也沒有比較好..最常見的情況..就是談DNR..總覺得簽了DNR就像拿到免死金牌一樣..有點就算病患不幸被搞掛了..我也不會良心不安一樣..

所以有時候..真不知道這個DNR到底是誰DNR..(病患自己或是醫療人員?)

文獻中..palliative sedation最常使用的藥物為midazolam,劑量從0.4~20 mg/hr..這種劑量在ICU司空見慣..

其他或許可以使用的藥物包括propofol, phenobarbital等等..

最重要的應該是與家屬的溝通..在台灣..似乎比較多是像電影裡面給人的感覺..

"醫生從加護病房裡面走出來..搖搖頭說我們已經盡力了..趕辦後事吧.."

通常是這樣的感覺..其實我倒覺得應該與家屬坐下來談談..避免常常有醫療人員覺得家屬搞不清楚狀況..

並且記錄下來..讓家屬看過..

但是..我知道謎之音又要出現了.."我哪有那麼多美國時間阿.."

總是沒時間..總是不多做一點..

有一天一定會做到..哪一天呢??

評鑑規定要做的那一天..

Adapted from JAMA. 2005; 294; 1810-6.