9月 2007

Calciphylaxis...

晚上9:43:00

Phenytoin in the Management of Arrhythmia...

晚上9:43:00

廢氣與冠狀動脈血管疾病的關係 (Diesel-Exhaust Inhalation and CAD)...

晚上10:07:00

Homocysteine Lowering and CKD...

上午9:23:00

Homocysteine這是一種天然生成氨基酸cysteine的類似物..

在體內許多維生素的缺乏都與這個氨基酸的濃度上升有關..

包括folic acid, pyridoxine (Vit. B6),與cyanocobalamine (Vit. B12)的缺乏..

過去已經有許多研究證實homocysteine濃度過高是發生心血管疾病的一個重要危險因子..

但過去的研究針對心肌梗塞後病患,使用所謂降低homocysteine的藥物療法,結果發現並不能降低病患再度發生心肌梗塞 [相較於安慰劑組,RR為1.08 (95% CI為0.93-1.25)]..

Adapted from N Engl J Med. 2006; 354: 1578-88.

在另外一項針對心血管疾病高危險群病患的研究中,使用類似的降低homocysteine藥物治療,同樣無法降低發生重大心血管疾病的風險 [相較於安慰劑組,RR為0.95 (95% CI為0.84-1.07)]..

Adapted from N Engl J Med. 2006; 354: 1567-77.

這樣的結果是令人失望的..但仍然有許多專科醫師會處方這樣的藥物組合..目的希望以降低homocysteine來減少病患發生血血管疾病的風險..

俗話說的好..預防甚於治療..但是沒有實際證據的預防..頂多是心理預防..甚至有潛在的風險..

常常看到的..就是慢性腎臟疾病 (CKD)甚至是在接受透析的病患使用這樣的藥物組合..

這個禮拜的JAMA (Journal of the American Medical Association)上發表了一篇針對慢性腎臟疾病患者的研究..

同樣是隨機分派雙盲試驗..

同樣是以folic acid (40 mg), pyridoxine (100 mg), cyanocobalamine (2 mg)的組合..

主要的試驗終點為所有原因引起的死亡..次要終點為心肌梗塞,中風或是截肢..

結果可以看到實驗組的homocysteine濃度下降程度顯著地比安慰劑組高 (下降6.3 umole/L相較於下降0.4 umole/L; P<0.01)..

但是,不管是怎樣的試驗終點,都沒有達到統計上顯著差異..

- 所有原因死亡率 [HR, 1.04 (0.91-1.18)]
- 次級試驗終點或不良反應 [HR, 0.86 (0.67-1.08)]

看來..這樣用腦子想出來的預防措施實在是敗的一蹋糊塗..那這樣的處方,到底是算對還是不對呢?

正方: 反正這些是維他命,吃多了又不會怎樣..(其實是沒有會怎樣的證據..而不是不會怎樣..)

反方: 為什麼要給病患使用已經證實無效的藥物呢?這樣符合醫學倫理的準則嗎?

我會站在後者吧..

Adapted from JAMA. 2007; 298: 1163-70.

Epoetin Alfa in Critical Ill...

晚上9:26:00

好久沒有更新了..不是因為怠惰..而是有事在身前往北京..加上又有持續教育..

正所謂蠟燭兩頭燒阿..(從北京回來之後就變得喜歡文謅謅的)

我們的好朋友 (大部分時候是好朋友啦..) NEJM在這個禮拜發表了一篇我之前就已經想做的研究 (當然不可能像他做的那麼大啦..)

在ICU的病患常常有anemia的毛病..不論是blood loss或是因為bone marrow supression的關係..常常需要依靠輸血..

基本上,血液也不是無限多的..且輸血會有許多潛在的併發症,包括過敏,溶血性貧血,病毒感染,甚至是急性呼吸衰竭 (TRALI)..

因此,拿洗腎病患常用的erythropoetin (紅血球生成素)來增加骨髓製造紅血球的能力就變成了一個吸引人的策略..

這篇研究收納了1460位住進內科或外科ICU的病患,使用的藥物是epoetin alfa (40000 U)或是安慰劑,每個禮拜投與一次,最多連續投與3週

主要的試驗終點是仍然需要輸血的病患比例..

次要的試驗終點是輸血量,死亡率,以及血紅素上升比例

結果發現..

(1) 注射epoetin alfa相較於安慰劑,不但不能降低需要輸血的病患比例 [RR, 0.95 (0.86-1.06)],也不能降低輸血的量..

(2) 注射epoetin alfa相較於安慰劑,可以顯著增加血紅素的量..

這就奇怪了..相較於安慰劑,注射epoetin alfa可以增加血紅素量,但是卻不能減少需要輸血病患的比例..見鬼了..

原因為何?

這項研究中需要輸血的定義為:

- 由主治醫生決定..(這...!?)

- 輸血輸到Hb 7~9 g/dl之間,若病患的Hb >9 g/dl並不建議輸血

所以這樣看來..或許要歸咎到epoetin alfa可以增加血紅素濃度..但不足以到減少輸血的需求..

除了剛剛的結果之外,死亡率有下降的"趨勢" [HR, 0.79 (0.56-1.10)]..

其實我很討厭這種所謂的趨勢..因為通常可以賴到研究的樣本數目不夠..或是事件率太低..(例如死的人數不夠多)..

所以後續總是有一堆可以延伸的..

就算真的可以降低死亡率好了..(假設他突然增加10倍的樣本數)..

那問題是..Why?

他即不可以減少輸血的需求..也不可以減少輸血的量..那到底是甚麼機轉可以降低死亡率?

姑且不論這些..在不良反應方面..使用epoetin alfa相較於安慰劑..發生栓塞的比例顯著較高 [HR, 1.41 (1.06-1.86)]

那..到最後..我只能說.."還好我沒有做這個研究"..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 965-76.

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