11月 2007

Hormone Terapy for Breast Cancer..

下午3:10:00

Antihypertensive Agents in Pregnant Women...

晚上9:01:00

Dexamethasone in Bacterial Meningitis...

下午3:57:00

過了普天同慶的一天..開始上班後一堆問題..

首先..一名17歲男性..應該是說小朋友..頭痛..脖子緊..因為這樣到急診來..

他的興趣是跳舞..會想到什麼呢?

生命徵象方面,意識清楚,可以對人事地物有清楚認知..但發高燒..

身上沒有皮疹或紫斑..

身體檢查方面有脖子緊,頭痛的自述..且Kernigs sign (+) , Brudzinski's sign (+)

其實應該不用說太多了..先懷疑的是腦膜炎..(雖然這些檢驗與病徵的敏感度不高..但專一度卻是不錯的)..

Adapted from JAMA. 2006; 296: 2012-22.

之後的CSF analysis也都偏向是細菌性腦膜炎..(Glucose很低, Protein與WBC很高..sorry我偷懶沒把數字抄下來..)

我想直接進到問題的本身..到底對這種病患..使用類固醇是否有幫助?

答案是有的..但不是每一種病患都能受益..

針對高度懷疑細菌性腦膜炎的病患..在抗生素治療前或是第一次劑量開始時投與dexamethasone 10 mg IV Q6H且持續4天..相較於安慰劑..

可以顯著降低死亡率 (ARR 8%; NNT 12人),以及之後的神經學併發症 (ARR 10% NNT 10人)..算是蠻cost-effective的..

Adapted from N Engl J Med. 2002; 347: 1549-56.

但問題多多..首先..

甚麼樣的病患最能受益..例如..不論何種病原菌造成的腦膜炎都能受益嗎?

在次組分析裡面顯示..感染S. pneumoniae的細菌性腦膜炎病患..其神經學預後最佳 (ARR 26% NNT 4人),且死亡率下降幅度最大 (ARR 20% NNT 5人)

當然要注意的..這項研究並沒有足夠的統計力量去做這樣的分析..所以數字方面僅供參考..

第二..病患剛入院時..我哪能夠確定他是不是感染細菌性腦膜炎..還有其他病原菌阿..包括fungus與virus甚至是藥物引起的aseptic meningitis (你不會想到這個藥物..ibuprofen)?

這方面確實是沒有證據..沒有證據顯示不是細菌性腦膜炎就會更糟..但根據IDSA的建議..如果排除細菌性腦膜炎..應立即停用類固醇..

第三..如果確定是細菌性腦膜炎..但他不是S. pneumoniae..那需要停藥嗎?
我的看法是不需要停藥..但完成4天的治療療程即可..

Adapted from N Engl J Med. 2006; 354: 44-53. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267-84.

Recurrent Herpes Labialis...

晚上9:17:00

照理講..這應該是各普天同慶的日子..因為好不容易入手了40D + 17-55 mm IS USM (開始有鏡頭症候群)..

但是,我爸卻一定要來煩我..又是那各老梗題目..就是recurrent herpes labialis..

這個問題很多人都有..常常在某些情況下..嘴巴旁邊就是長出了一堆膿皰..破掉的時候還會流出水來..

我想我不用再形容下去..應該可以想像的出來..

這種東西叫做Herpes labialis..經常是會再發的..約有1/3的人在得過之後會再發..其中又有1/2的人一年來會來各兩次以上..

治療其實沒什麼好講的..所以跳過..

我倒是對什麼原因會誘發這個玩意再發比較有興趣..常見的包括:

- 皮膚或是黏膜的刺激,例如UV光
- 荷爾蒙失調
- 發燒
- 感冒
- 免疫狀況差

我爸給我的提示是免疫狀況差..天呀..這種爛提示不如不給..

這種東西最討厭了..每次都有人跑來..ㄟ..我抵抗力很差..有什麼藥可以增加抵抗力ㄚ..

要是有這種東西..誰會生病阿!?

先排除那些造成免疫力差的疾病吧..誰知道是不是在偷吃中藥..然後那傳說中的高明中醫師給你加了類固醇阿?誰知道你是不是根本中了HIV infection阿?

當然不一定是會那麼誇張啦..因為本來再發率就高..

預防呢?

我爸一直叫我吐出來什麼仙丹妙藥..可以三天見效..終生有效..永久保固..那有這種東西阿!!

還一直覺得我藏私..不跟他講..好啦..如果美國FDA寄信跟我講有新東西我馬上call你好嗎?

言歸正傳..到底可不可以用藥物預防再發..我搜尋了一下PubMed..確實研究不多..教科書上的建議是..

-策略一卯起來吃..那你要很夠本..因為以Valacyclovir 500 mg PO QD吃一陣子的話..相當可觀..
-策略二有症狀快跑出來時再吃..這比較合理..

治療再發的劑量為Valacyclovir 500 mg PO BID x 5天..

而慢性壓抑他再跑出來的劑量為Valacyclovir 500-1000 mg PO QD..

到底哪腫比較好..很抱歉我不知道..至少沒有這樣的研究..比較這兩種策略..站在經濟的立場..當然是策略二比較妥當囉..

老爸..不是我不給你仙丹妙藥..有的話..我需要在小醫院當小藥師嗎?

Adapted from Fitzpatrick's Clinical Deramatology 5th Edition

"Black" Box Warning...

晚上9:31:00

美國食品藥物管理局 (FDA)於美國時間11/14發表了一篇新聞稿..

主要的目的在於說明將於Rosiglitazone (Avandia)的仿單上加註所謂的"Black" Box Warning..

內容如下..

根據一項收納42項臨床研究的綜合分析結果顯示 (平均是驗時間為6個月,共收納14,237位病患),其中大部分的研究是比較Avandia與安慰劑的效果,這項綜合分析結果顯示Avandia與心肌缺血事件,例如心絞痛或是心肌梗塞的風險上升有關.另外三項研究中 (平均試驗進行時間為41個月,共收納14,067位病患),比較Avandia與部分其他已經核准上市的治療糖尿病藥物,或是安慰劑,並未確認或是排除可能的心血管風險.整體來說,目前擁有針對心肌缺血的研究數據是沒有定論的..

幹..得好..我咧...

想也不用想..台灣的衛生署 (俗稱美國食品藥物管理局台灣分部)..很快就會把上面的那段英文原封不動地翻成中文..(且我已經翻好了)..然後發給各大公司行號..當然包括我們醫院..

這有意義嗎?

說實在的..以我才疏學淺的頭腦..你就算加一千個黑盒子 (此黑盒子非彼黑盒子)..我看也是沒用..

這樣的作法表面上是提醒病患有這樣的風險..但實際上根本是在表示.."到時候出事別怪我沒說唷!!我都寫在仿單上喔..是你自己不看的.."

就算你看了..他也是雙手一攤..

在決定Avandia是否留在美國市場上的會議中..以22比1的懸殊票數決定繼續讓他留任市長..不是..是留在市場..

我真的很想了解..這22+1人到底決定了多少萬人的健康?

以美國食品藥物管理局台灣分部的作法..FDA同意讓他繼續留在市場上..就等於台灣可以繼續用..一直都是這樣不是嗎?

以我的觀點看來..丟各什麼黑盒子真的是很沒有水準..美國食品藥物管理局台灣分部如果跟進..我真的很想唾棄他們..

台灣多少病人在看仿單?說實話..我自己都沒看過Avandia的仿單..為什麼呢?

因為這個藥進來藥庫之後就會有一個Avandia的業務代表 (臉上常常蕁麻疹發作的那個)..拼命地把所有的Avandia外盒拆掉..仿單丟掉..只要內裝的藥..

請問這樣..鬼會看到仿單阿?就算看到了..病人會了解什麼叫做綜合分析 (Meta-analysis)?什麼叫做心血管風險?

你乾脆寫個"這個藥有毒..吃了可能導致心臟病發"..

那醫生在開這個藥的時候會去跟病人解釋相關的心血管風險嗎?

當然不會..現在的看病就像你去7-11買東西一樣..嗶嗶..一聲之後付完錢就要走人了..

醫生頂多跟你講個"我開個藥給你吃.."..要不就是"到外面等一下..到一樓拿藥"..

在這樣的情況下..到底是誰被蒙在鼓裡?

姑且不論到底證據夠不夠..總是一分證據說一分話..但是這種攸關千萬人健康的事情..

可不可以不要再發個letter..加個black-box warning..然後就沒他們的事了!?

FDA Avandia Letter

Off-Label Use...

晚上10:05:00

某家醫學中心"驚爆"未經病患同意進行研究的醜聞..

主角是該醫院的麻醉科主任..引用水果日報的報導:

"2005年4月前曾在未經病人同意,也未向醫院申請許可情況下，擅自在三十名糖尿病患手術,將只能用於靜脈注射的藥物注入脊椎麻醉,還在當年九月號台灣《麻醉學》雜誌發表論文,謊稱獲院方人體試驗核可"

該大主任的辯稱是 (引用自TVBS網路新聞):

"上午麻醉科主任出面,澄清發表論文的是2位住院醫師,使用前徵詢過病患,但沒有送人體試驗委員會核可這點,院方坦承疏失"

我想這不用辯解了..就是唯一死刑..

他的另外一個藉口是國外國內都有人在用..這算是Off-label use..是合理的..

我舉各笨例子..

除非你是世界第一..否則很多治療都嗎是有人用過..甚至已經發表..

那如果只要"有人"用過..你就可以正正當當大大方方的使用..那太好了..那IRB真的可以裁撤掉了..

世界第一的..或是超級原創的..有多少?少之又少少少..絕大多數的研究都嗎是換各姿勢再來一次..

那些研究不都不用送審了?

另一各錯誤是知情同意..他說他們有告訴病患要用"新藥"..沒有跟他講要用什麼新藥..為什麼要用(因為他要升等..)..若沒有簽署正式文件(手術或麻醉同意書不算阿..他並不是是為了進行這項研究設計的)..

因此,有意或無意欺瞞病患是成立的..

再來..好死不死..他又把他發表..雖然發表在很鳥的東西上面..但總是公開的發表..

我就很好奇他在文章中有關於受試者同意以及IRB方面的敘述是怎麼寫的?

以及它的研究設計是前瞻性還是回溯性的 (雖然不管什麼性的都應該送IRB)..

如果他是前瞻性的: 表示他事先知道..那他應該送IRB且要有受試者同意書

如果他是回溯性的: 表示他事後才想到..那他還是要用送IRB..但無法取得受試者同意書..因為時間已經過去了..

但如果是後者..他還是不對的..但有爭議..

再再來..別再每次出包都賴給別人了..賴到兩個小小住院醫師身上..且還強調這兩個人都離職了..意思就是找不到人了 (不覺得像319槍擊案嗎..誰殺的?找到了..但掛掉了..死無對證..)

大哥..你就別再凹了吧..被罰各申誡一次..三年不能升等你應該辦桌請客了!!

更新:

這篇白老鼠研究發表tag

Intrathecal midazolam combined with low-dose bupivacaine improves postoperative recovery in diabetic mellitus patients undergoing foot debridement.

Wu YW, Shiau JM, Hong CC, Hung CP, Lu HF, Tseng CC.

Department of Anesthesiology, Chang Gung Memorial Hospital Kaohsiung Medical Center, Kaohsiung, Taiwan, ROC.

Acta Anaesthesiol Taiwan. 2005 Sep;43(3):129-34.

他說.."一堆人"都在這樣用.."外國有很多文獻"..但我實際問了PubMed大哥..

扣掉他自己撤回的文章..共有15篇研究..是不是符合"一堆"..或是"很多"..我想這就見仁見智了..

Which Insulin is Better?

晚上9:09:00

Lipid-Lowering Agents, My Perspective...

下午4:23:00

Tezosentan for Acute Heart Failure...

中午12:22:00

Cardiac-Resynchonization in Narrow QRS Complex HF...

上午11:29:00

Antihypertensive Agnets, My Perspective...

上午10:33:00

廢話不多說..為了避免混淆視聽..有些問題點還是要在這個地方提出來討論..

Q1. Spironolactone於高血壓治療的角色?建議低劑量?

A1.

講到Spironolactone這個東西,大家一定直覺地想到RALES這個研究..

事實上,這個研究是針對嚴重心臟衰竭的病患 (NYHA FC III為主)..

我們來看一下他的收納族群組成:

NYHA FC III (~70%), FC VI (~30%),且其中缺血性與非缺血性心臟疾病病患比例分別各佔一半..

更重要的是,這個研究的試驗終點為所有原因的死亡率 (All-cause mortality)..相較於一般高血壓研究的試驗終點不同..

一般高血壓試驗終點常用的包括心肌梗塞,中風,等等所謂的target organ damage (TOD)..或是推到極致就是心臟血管死亡率 (CV death)..

因此..這個研究的目的,對象以及試驗終點都與高血壓研究不同..可以直接拿來應用於普羅大眾的高血壓病患嗎?

答案是不行!

其次,一般使用於高血壓或是水腫的劑量為25-50 mg PO TID..而使用於心臟衰竭病患的劑量為12.5-50 mg PO QD..

之所以會針對心臟衰竭病患使用較低的劑量是因為他所要的作用是aldosterone antagoism,而非降低血壓或是消除水腫..因為要達到後面兩個目的,有太多藥物可以選擇了..殺雞焉用牛刀呢?

因此..並非"建議"使用低劑量..而是要看你的適應症..

有人很聰明..他會問..如果病患又高血壓又心臟衰竭呢?那劑量要怎麼用?

很簡單..高血壓你可以用其他許多更有效的藥物來治療..例如ACEI..

至於Spironolactone在心臟衰竭治療上的地位..是屬於"add-on" therapy..也就是不夠再加上去的..

根據美國心臟醫學會 (AHA)針對心臟衰竭治療的建議..Spironolactone是使用於標準藥物治療下,包括ACEI, diuretics (除了Spironolactone之外), beta-blocker的情況下,症狀仍未改善..且病患沒有高血鉀問題..可以考慮使用這個藥物..

基本上定義與地位是非常的清楚的..因此..上述的問題基本上不算是個難解的問題..降血壓..交給高手..抑制aldosterone的作用..交給spironolactone..

Adapted from N Engl J Med. 1999; 341: 709-17. N Engl J Med. 2001; 345: 1689-97.

AHA 2005 Update of the Management of Chronic Heart Failure (Circulation 2005; 112: e154-e235.)

後續..

Torcetrapib Would Increase Mortality!?

晚上9:36:00

Rosuvastatin and CHF...

晚上9:12:00

Incidental Findings on Brain MRI...

晚上8:18:00

Prasugrel versus Clopidogrel in ACS...

晚上9:14:00

你以為ACS (acute coronary syndrome)已經是被炒爛的領域了嗎?

錯!只要還有錢挖的地方就不停地會有新東西..

Prasugrel..這是繼Clopidogrel之後一個難念的藥物 (相信我..很多藥師念不出來)..

早在今年ACC年會的時候,就已經耳聞這個東西是衝著Clopidogrel而來的..

號稱更穩定的抑制血小板凝集作用..但是大家都知道..在outcome study出來之前..是不會有人撼動到Clopidogrel的地位的..

今天的NEJM上面以Online first的方式發表了一篇早就應該出來的研究,叫做TRITON-TIMI 38試驗..

相當勇猛地直接衝著Clopidogrel而來..也就是說這是個Head-to-head study..

與過去的CREDO或PCI-CURE study類似..同樣是針對接受心導管治療的ACS病患..

一組使用Clopidogrel 300 mg PO loading + 75 mg PO QD
一組使用Prasugrel 60 mg PO loading + 10 mg PO QD

主要試驗終點: 心因性死亡, 非致命性心肌梗塞, 非致命性中風

結果發現..

主要試驗終點:

- Prasugrel 9.9% vs. Clopidogrel 12.1% (P<0.001)
- 心肌梗塞: 7.4% vs. 9.7% (P<0.001)
- 之前通過的血管再通一次 (TVR): 2.5% vs. 3.7% (P<0.001)
- 支架栓塞: 1.1% vs. 2.4% (P<0.001)

看起來..正看反看上看下看..都是Prasugrel比Clopidogrel好.. 是這樣嗎?以統計來看是的..但差異大嗎?

以主要試驗終點來說:

ARR = 12.1% - 9.9% = 2.2% NNT = 100/2.2 = 45人也就是說,要治療45人才會有1個人免於發生主要試驗終點的那一堆東西..(至於是哪個東西..無解..) 這個差異大嗎..!?..不大..

那再來..安全性方面..上帝是公平的.. Prasugrel發生"重大"出血的機率顯著地高於Clopidogrel (2.4% vs. 1.8%; P=0.03)

這是個偉大的研究..之所以偉大..是因為它結合了利益衝突的最高境界..

你認為SA廠會這麼乖乖的去與L廠的新藥單挑嗎?

這是個收納超過1萬人的巨大研究..將近5000人都要吃Clopidogrel..每天一顆..一天就要用掉5000顆的Clopidogrel..當然不包括額外塞給受試者的大大小小費用..

哪來那麼多的錢!?

這是個Head-to-head study..這種study之所以會很少..就是因為這不是殘酷舞台的比賽阿..是股價,投資人,公司命脈的決定戰..

病人呢?誰管你阿..

Adapted from N Engl J Med. November 4, 2007 (DOI:10.1056/NEJMoa0706482)