Sleeping Beauty...

在ICU裡面常常使用一堆鎮靜安眠的藥物..它有其不可動搖的地位..除了可以讓病患比較配合治療 (根本是把他偷偷打暈..)的功效之外..許多附加價值.. 但..這種東西最怕的就是.. 能放不能收 ..也就是說..停藥了之後..繼續沉睡..就不醒來了.. 以我們最常使用的 ...


在ICU裡面常常使用一堆鎮靜安眠的藥物..它有其不可動搖的地位..除了可以讓病患比較配合治療 (根本是把他偷偷打暈..)的功效之外..許多附加價值..

但..這種東西最怕的就是..能放不能收..也就是說..停藥了之後..繼續沉睡..就不醒來了..

以我們最常使用的midazolam來說..不好意思阿..R廠的老闆們..

基本上來說..這個東西算是好壞各一半..就像某全世界銷售最好的高血壓藥物一樣..

你要說它有特別的好處..熊熊又給他說不上來..

你要說它超級爛..但又卻不是這樣..

怎麼說呢?

從他的藥物動力學來看..姑且不論他的口服劑型..因為在ICU鮮少使用這種劑型..

分布: 這個藥物的脂溶性很高..也就是說可以快速到達腦部作用位置..但卻也很快就跑到周邊的脂肪組織..甚至就躲在裡面不出來了..分布體積約為0.8-2.5 L/kg (60 kg成人約為48-150 L)..算是相當的大..且蛋白結合率也高 (95%)..代表這個藥物在某些疾病狀態之下就不是那麼好用..例如nephrotic syndrome, cirrhosis等等..

代謝: 這個藥物在肝臟經由hydroxylation作用代謝成三種具有活性的代謝物 (三者活性強度不一),分別是:

alpha-hydroxymidazolam, 4-hydroxymidazolamalpha,4-hydroxymidazolam

接著再以glucuronide接合物由腎臟排除 (約90%)..原型物的半衰期約為1-4個小時..在特殊疾病情況下就可能延長..例如慢性腎衰竭與CHF..

最討厭的是,這個藥物在肝臟負責代謝的酵素為..鼎鼎大名的CYP 450 3A4..喔耶..

與ketoconazole或itraconazole同時並用..可能增加midazolam血中濃度最高達300%..

與fluconazole同時並用..可能增加其血中濃度最高達190%..

更不用說其他交互作用..macrolides類抗生素阿..等等的..

一般會造成醒不過來變成睡美人的原因..根據其藥物動力學我想可以歸納成:

1. 蓄積再分佈: 停藥後從脂肪組織釋放出來..但這樣的效應會持續多久?

2. 排除降低: 腎衰竭,心臟衰竭 (因為肝血流下降)

3. 代謝降低: 同時並用其他抑制CYP 450 3A4的藥物

4. 效果增強: 血清白蛋白濃度"顯著"降低,增加游離態藥物的濃度..

不管怎麼說..有辦法讓他早點從身體排出嗎?

看起來似乎很難..因為上述的藥物動力學特質..hemodialysis與hemoperfusion的效力非常有限..activated charcoal也僅限於口服劑型..

不要提flumazenil了..因為他根本對排除沒有影響..

還有什麼祕招嗎??資質駑鈍..想不出來了..

Adapted from Clin Pharmacokinetics 2006; 45: 855-69.

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