Lower Is NOT Always Better..

三高三高..聽到這個我就頭開始痛..(別問我頭痛的原因是什麼..) 其中一個 糖尿病 可以說是萬病之首了.. 其實近年來糖尿病的研究確實有蠻多進展的..主要可以分為兩塊.. 第一塊是藥廠派的,就是不停地推出新藥..除了換個姿勢再來一次的舊瓶裝新酒之外..就是不同機轉的藥物...


三高三高..聽到這個我就頭開始痛..(別問我頭痛的原因是什麼..)

其中一個糖尿病可以說是萬病之首了..

其實近年來糖尿病的研究確實有蠻多進展的..主要可以分為兩塊..

第一塊是藥廠派的,就是不停地推出新藥..除了換個姿勢再來一次的舊瓶裝新酒之外..就是不同機轉的藥物..

這些藥物說也好玩,你要說它很有效嗎? 其實也沒有..你要說它可以取代現有藥物嗎? 其實也不是..(就不知道核准來幹嗎的)

當然,許多時候就是在ㄍㄧㄥ不要打胰島素的時候派上用場..

另外一派是學術派的,所有人都知道美國糖尿病醫學會 (ADA)對第二型糖尿病的治療目標為HBA1c <7%

這個目標的證據是來自於比較早期的大型研究,例如UKPDS等等..

常常會有人問類似小學生打破砂鍋問到底的問題 (其實這種精神比較令人敬佩..因為很欠扁阿..) 如果把HBA1c更進一步控制到6%會怎樣?

相信這類的研究已經是老梗了,在高血脂,TIMI 22 PROVE-ITTNF研究就是將LDL進一步再控制到 <70 mg/dl而成功的例子,也成功地增加了這些藥物的銷售額與股價..

但是在高血壓就不見得是越低越好了,大家應該都有聽過所謂的"J-shape"曲線,也就是說長期下來血壓越高或是越低,死亡率都是較高的,但"剛剛好"的時候就是相對較安全的..

因此,各個科學家們窮極一生希望研究出這神秘的數字..

這期的NEJM發表了兩篇這類型的研究..讓我想了起來之前那一次的例子慢性腎臟疾病 (CKD)相關貧血治療的研究..

還記得嗎? 針對CKD病患以EPO將血紅素維持在>13 gm/dl比控制在12~13 mg/dl死亡率更高..

Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia. N Engl J Med. 2006; 355: 2071-84.

Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2006; 355: 2085-98.

這兩篇研究主要是針對第二型糖尿病患者,隨機分派成兩組,一組為嚴格控制組 (HBA1c <6%)另一組為標準控制組 (7~7.9%)

主要試驗終點為非致命性心肌梗塞,非致命性中風,因心血管疾病死亡。後續追蹤3.5年後因為期中分析兩組之間死亡率已達停止試驗標準因而結束..

結果發現, 嚴格控制組相較於標準控制組發生主要試驗終點的危險比值 (harzard ratio; HR)為0.90 (0.78-1.04; P=0.16)

也就是說這兩組發生重大心血管事件的發生率並未達到統計上"顯著"差異..但有較低的"趨勢"..

但在死亡率方面,嚴格控制組的死亡風險確實顯著較高 [HR, 1.22 (1.01-1.46); P=0.04]

問題來了,現在該怎麼辦,簡單說,就算他能夠下降心血管疾病發生率,他同樣會增加死亡率,簡單的說,你下降到得了某種疾病的機率,但你終究因為發生了其他醫療問題而死亡..

正看反看似乎都沒有比較好..

但是另一個更重要的問題是,為什麼死亡機率會增加? 以及死亡事件都是哪一類的死亡事件?

因為這項研究是使用所謂的"all-cause mortality",也就是說就算你是被你家隔家鄰居養的狗的叫聲嚇死的..還是算在我頭上..在這篇文獻中有交代每種不同的死亡原因,用眼球掃描法來看,確實都差不多,但合起來就達到統計上顯著差異..

但唯一一項比較可能有差異的死亡原因是死於心臟血管疾病,這可能就要進一步研究長時間血糖控制與心血管疾病死亡率之間的關係才能進一步釐清了..

這項研究給我最好的啟示是,有些東西..真的是剛剛好就好..不像中國古老觀念這個有病治病,沒病強身..就算每病,多吃一點也是延年益壽..

有沒有看過一個廣告阿,他裡面說"以上的廣告都是教你如何花錢.."

確實也是,所有的文獻都是教你如何治療,如何吃藥..怎麼沒有文獻在教你,怎樣可以不吃藥??

Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 2545-59.

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