Rate Versus Rhythm Control Again..

這是一個老梗了..簡單來說,但老梗可貴之處在於可以變出新梗.. 確實,在很久以前就一直在討論針對atrial fibrillation病患,控制速率(rate)與節律(rhythm),孰優孰劣? 應該是這樣說,在許多大型研究的相繼發表後,目前的看法是這兩者策略之間在降低死亡...


這是一個老梗了..簡單來說,但老梗可貴之處在於可以變出新梗..

確實,在很久以前就一直在討論針對atrial fibrillation病患,控制速率(rate)與節律(rhythm),孰優孰劣?

應該是這樣說,在許多大型研究的相繼發表後,目前的看法是這兩者策略之間在降低死亡率上並無顯著差異..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005049.

但值得注意的是,到底是這兩者策略之間真的沒有差異,還是我們的工具出了問題..

事實上,即使是持續性心房顫動 (persisted AF)的病患,使用最常用於治療心房顫動的藥物,將節律矯正回來的機會約莫65%..也就是說35%病患仍然其心房顫動仍會再發..

Adaoted from N Engl J Med. 2007; 356: 935-41.

當然,隨著科技的進步,除了新的藥物出現之外,許多電燒灼的方式也可以成功解決心房顫動的問題..


今天希望探討的問題,是另外一大群病患,也就是心臟衰竭合併心房顫動..

這群病患在抗心律不整藥物上有許多限制,抗心律不整藥物多有"促進心律不整"的作用(pro-arrhythmic effect)

尤其是對心臟衰竭的病患,因為這類心臟結構性異常病患,本身也不適合一些會降低心臟收縮力的抗心律不整藥物..

根據美國心臟醫學會的建議,有結構性異常疾病病患,抗心律不整藥物的選擇仍以amiodarone為主..

因此在這期的NEJM上,有一篇針對心衰竭合併心房顫動病患,同樣討論速率控制與結率控制之間的差異,非常值得參考..

這篇研究稱為the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AFCHF) study,是一篇多中心隨機分派研究

針對心衰竭 (主要為收縮力功能不全,LVFE <35%)以下,合併心房顫動病患

隨機分派後分為兩組,一組接受速率控制藥物 (主要為beta-blockers 88%與digoxin 75%) 另一組接受節律矯正藥物 (主要為amiodarone 82%)

主要試驗終點為心血管事件死亡率,後續追蹤約18~56個月 結果發現,在主要試驗終點方面,兩組之間並無顯著差異 (速率組25%,節律組27%)

在次要終點方面,不論是整體死亡率 (32%相較於33%),中風發生率 (3%相較於4%),心衰竭惡化率 (28%相較於31%)都沒有顯著差異..

這項研究中控制節律藥物的效果 (指的是維持在正常竇性節律)比例同樣約為70%.. 這項研究有許多可以探討的重點..

首先,確實看起來,即使控制節律仍然無法降低中風發生率,因此這呼應了美國心臟醫學會的建議,即使是使用抗心律不整藥物矯正心律,仍然無法排除中風的風險,仍需依照病患發生中風風險來進行預防..

其次,這項研究中,控制節律部分,使用最多的藥物為Beta-blocker,當然針對心臟衰竭病患,尤其是收縮力不好的病患,使用Beta-blockers雖然已經被證實可以降低死亡率..

但同樣會增加心臟衰竭惡化的可能性,相對的,amiodarone同樣具有降低心臟收縮的作用,在臨床考量上常常是個不容易解決的難題..

但在這項研究中看起來,不論是速率控制或是矯正節律,發生心臟衰竭惡化的機率是相仿的,但這機率確實也蠻高的,將近4成的病患..

主編們常常會對研究做出一個評語,"這項研究回答了一些問題,但留下了更多的問題.."

不過不就是這樣才一直有研究的題材嗎?

在心臟衰竭合併心房顫動病患,心房顫動的再發常常是導致入院的原因,這項研究回答了一個很好的問題..

控制節律是否可以降低病患再入院的機率?

看起來是否定的,在這項研究中,節律控制組在第一年內再入院的機率為46%,相較於速率控制組的39% (P=0.001)

更不用說,入院的原因,心房顫動發作 (14%相較於9%),與因為心跳太慢入院 (6%相較於3%),都是節律控制組略遜一籌..

因此,針對這個族群病患,節律控制的好處看起來並未發揮,相對的也無法降低社會經濟的負擔,或改善病患的生活品質..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 2667-77.

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