你看那個人笑的這麼高興，告訴你，"一定是假的!"

會有這篇的原因，主要是要印證一下昨天預言的準不準..

答案是當然準..

新光三越的考題據說是比較難，通過筆試的機率據聞為6成，當然現在這個時代，不能隨便亂說，這個數字是上課的工作人員透露的..

各個技術站的難度與需要注意事項如下:

VT/VF與AED：首先AED僅供觀摩，因為一台實在很貴（約三十萬上下），且台數非常有限（只有一台）且mega code不考，所以AED僅需知道最基本的操作即可..

會問到的梗包括：

- 使用AED的時機：沒有反應，沒有呼吸，沒有脈搏

- 什麼情況下可以暫停胸部按壓：病患開始有動作（表示回到organizing rhythm），CPR五個週期後確認心律時，去顫時

- 去顫後馬上繼續CPR五個週期再確認節律，期間他會一直誘惑你告訴你已經回到normal sinus rhythm (NSR)還要繼續CPR嗎?

BLS：這個應該最基本不過了，現在每個醫療院所應該都已經練到爛了，注意30:2，100 次/分鐘，深度4~5公分，位置兩個乳頭中線，有脈搏有呼吸要擺復甦姿勢就可以了

Airway：覺得上的沒有以前紮實，以前RSI整套流程還會走一次，包括LOAD都會講，但這次只有講講OPA與NPA還有ETT，當然考試還是以ETT為主，假人安妮的ETT秘訣在於：

- Laryngeal scope的blade千萬不要插太深，先把舌頭往上頂再慢慢向epiglottis推進，就會看到vocal cord

- 此時馬上把"備好"的endo插進去，千萬記得挑細一點的阿，像我今天偷吃步拿了6號的，嘿嘿嘿，stylet不要插出頭，以免被念..

- 進去之後，馬上ambu bagging，記得立刻確認位置，包括五點確認，可以口述使用Esophageal detector device（EDD）與End-tidal CO2 device，注意在secondary ABCD裡面並沒有提到用chest X-ray確認氣管內管位置，但臨床上已經是常規，原因在為不是每個ACLS provider都在醫院內阿，去哪生X-ray

能夠把握這各流程咻一下不到10秒就可搞定..

CVA：這個站主要就是講述中風症狀，到院前評估方式（Arm draft，facial droop與abnormal speech），LAPSS太複雜沒講，最主要的還是中風流程，這個流程很喜歡考：

- 一般神經學檢查要在到院後幾分鐘內完成：10分鐘
- 到院多久時間內要進行brain CT：25分鐘
- 到院多久時間內要判讀brain CT：45分鐘
- tPA到院多久時間內可以施打：3小時

如果最後一條你看了也覺得對，你就又錯一題了，因為是＂症狀發生後3小時內＂，而不是＂到院後3小時內＂

tPA的劑量其實不難記：

- 心肌梗塞：15 mg，50 mg，35 mg（總共100 mg）注射時間是＂現在，30分鐘，60分鐘＂
- 缺血性中風：0.9 mg/kg（最多100 mg），先打10%，剩下60分鐘內打完
- 廣泛性肺栓塞：100 mg 120分鐘內打完

其他絕對禁忌症或相對禁忌症這次筆試沒考，不過技術站時會問到，不外乎分為：

- 不能打：內出血，出血性腦中風，嚴重外傷，主動脈剝離（特別愛問這個）
- 不適合：凝血功能障礙（INR >1.7，PLT <100 style="color: rgb(204, 0, 0);">Bradycardia：這站算比較單純的，其實模擬EKG的波形就那幾個，我也玩過，所以看熟一點的應該不到一秒就知道是什麼，其實都非常典型，這個站的重點為：

- 判斷有症狀的bradycardia：包括意識改變，胸痛，低血壓，休克（永遠都是這四個）

- AV block的波形判讀，其實考的蠻單純的，大概大家都會就不用贅述，記住他的third AV block都是ventricule escape rhythm不會有junctional escape rhythm，因此秘訣就是看到寬的QRS complex加上漏掉的P波，就是三度了（我指的是在這個考試喔）

- 有症狀的bradycardia優先選擇永遠都是TCP，我每次都講TCP，各站教師都說＂缺貨＂，好怪的答案，注意!在準備TCP或是去搬去調的時候，藥物選擇為atropine再來是dopamine＂或＂epinephrine

- 藥物劑量要注意：atropine 0.5 mg IV（cardiac arrest流程中為1 mg），dopamine因為有＂D（豬）＂所有要注意體重＂kg＂，劑量為2~10 ug/kg/min

ACS：這是我覺得講得最鳥的一站，鳥的原因是變化不多，要注意：

- 胸痛評估口訣：PQR-RST，P（Pain）Q（Quality）R（Raditaion）R（Related symptoms）S（Severity）T（Duration of time）

- TIMI risk score不用死記，但會夾雜在技術站裡面，他會問若病患是UA/NSTEMI，要怎麼判斷病患出事情風險高不高?

- 其他一直問的就是MONA，重點為血壓不好不用MN（Morphine與NTG），就給OA（Oxygen與Aspirin），對Aspirin過敏就給Clopidogrel，其他什麼用viagra還是inferior wall MI都是老梗了不談..

- 其他輔助治療方面：不太會考，記住UA/NSTEMI不用tPA，STEMI不用GP IIb/IIIa antagonist（其實不然..），Heparin劑量記一下，60 U/kg最高4000 U，12 U/kg/hr最高1000 U/hr

Unstable tachycardia：請同步電擊，沒了，謝謝!!

Stable tachycardia：這個大家認為最難，可是我們在ICU待久了，每種節律都看過了就還好一些..

特別注意，這次考到一題是，下列哪種節律不適合同步電擊?

(1) PSVT
(2) Atrial fibrillation
(3) Multifocal atrial tachycardia
(4) Ventricular tachycardia

真是有點賊，2005年新版的ACLS裡面並沒有特別提到這點，但是在2000年版本裡面這是標準流程之一，答案是(C) Multifocal atrial tachycardia，其實還有一個是junctional tachycardia

本站重點為：

- 穩定不穩定：不穩定請同步電擊，就算是atrial fibrillation，在不穩定的狀況下不管48小時的問題了..

- QRS窄且規律：PSVT為主，藥物為adenosine（6 mg 12 mg 12 mg），verapamil（2.5 mg 5 mg），diltiazem（0.25 mg/kg我都記體重1/4）

- QRS窄且不規律：atrial fibrillation為主，其他不太會考，常常考的就是rapid ventricular response，可以使用verapmil，diltiazem或beta-blocker（但儘量不要使用於COPD或asthma病患）

注意!2005年新版流程圖裡面並沒有digoxin，舊版的裡面有digoxin，這點技術站的教師還信誓旦旦地說有，還一副覺得很奇怪..但臨床上是可以使用的，但要注意效果慢..且腎功能不全病患不好用..

- QRS寬且規律：VT為主，不確定就當作VT治療（這句話住院醫師最喜歡了，因為SVT with aberrancy並不容易判斷，不是每次都找得到AV dissociation，或是capture beat的），常常有誤解，請看：

＂VT!立刻電擊＂= 錯

有脈搏且穩定的VT可以給藥，雖然並不常見，但要注意一種節律，叫做AIVR（accelerated intraventricular rhythm）通常發生在MI post-reperfusion病患，看起來就像是慢的VT，這種是不用治療的，因為絕大多數是良性的，我也曾經看過住院醫師對AIVR使用amiodarone

- 沒有脈搏的VT請走VF/pulseless VT流程
- 有脈搏但不穩定的VT請走同步電擊流程
- 有脈搏且穩定的VT請給amiodarone

沒有沒有脈搏但穩定的VT，所以請不要問我這個...冏...

- WPW症候群這次筆試裡面考了一張rhythm strip，因為影印考卷的關係，實在是不容易看阿..因為乍看起來很像junctional rhythm，也沒寫清楚是哪一個lead，有一點點的delta wave，就給他押寶了

- Polymorphic VT會考的就以TdP為主，這個之前的文章已經講到爛了，所以不提..

注意! Amiodarone不適合使用於QT間距超過460 mSec的病患..

其實，有這條嗎? 我翻遍了Handbook of ECC for Healthcare Provider 2008年版的沒有這條，在之前的文章中也討論過了，使用Amiodarone造成TdP的機率低於0.5%..

但是在臨床上還是不偏好使用在baseline QT間距就過長的病患..

Asystole/PEA：這站重點有點小多，且很常考：

- Monitor上出現一條線，第一個動作是CPR..錯!!..第一個動作是再按一次＂Lead select＂這個鍵，有時候是Fine VF看起來沒什麼力，就像是asystole一樣

- 流程方面不再贅述，PEA一定就是找原因，6H6T一定考..背的方法百百種，每個人都有一套，從二心二肺什麼高鹽高糖..還是高鐵的，我忘了..反正一定問..

- 一般他要考PEA的話，通常會給一些history，也可能要你自己問，他經常問最常見造成PEA的原因是?

根據新版ACLS課本裡面的說法是：hypoxia與hypovolemia，但我今天考mega code時被糾正是hypovolemia

Shock：這站我也覺得上的蠻亂的，基本上我覺得那張流程圖寫的很怪，雖然我已經看過超過三個地方引用這張圖了，包括新版的Harrsion's Principles of Internal Med，ACC/AHA的STEMI Guidelines與Brauwald's Heart Disease..

但是正看反看都是覺得哪裡怪怪的，這邊教師出的題目幾乎每個都是要你分辨是pump，rate還是volume problem，所以基本上會用到的工具包括：

- rate：pulse，EKG（所以O2 IV monitor不能忘）

- volume：教師是一直提到history方面，可是學員上去一直都是東問西問亂問一堆，個人覺得sign & symptom比較重要，包括orthostatic hypotension，flat jugular vein，dry mucous membrane等等都是不錯的選擇

- pump：chest X ray，echocardiography（慢），當然在我們ICU不要忘了BioZ

只要記住怎麼分辨，這個站其實並不複雜，只是越去講那各流程圖就會越亂..

Special resuscitation：這個章節在新版的ACLS課本裡面是＂沒有的＂，所以mega code裡面並不會考這個，舊版的課本裡面有，但現在已經歸到ACLS EP裡面了..

因為內容很多包括submersion/near-drowning，electric shock，anaphylaxis，hypothermia，toxicology等等..實在是很多，根本不可能一站或是一個小時就講完..真的卯起來講我看講個一學期都弄不完..

就因為如此，並不會考的太複雜，絕大多數重點就是考：

- hypothermia流程圖：重點包括嚴重低體溫病患儘量不要搬動他，可能誘發VF，無脈搏電極一次後若無反應，不要再電擊，除非體溫升高到30C以上，所以重點應該是儘速回溫

- submersion/near-drowning要注意不必硬ㄍㄧㄥ要把吸入的水擠出來，應該儘速primary ABCD，且注意下列call fast，而不是call first的狀況：

1. submersion/near-drowning
2. 年齡小於8歲
3. 外傷造成的cardiac arrest
4. 藥物中毒

各站的重點大概哩哩摳摳就是這樣，基本上要矇混過關並不是難事，只是事前功夫真的要下一點，尤其像我們這種臨床經驗較少的..考試重點如下

筆試：題目很多，pre-test的考題不用看了，因為跟實際考題一點關係都沒有，且實際考題的難度較高，因為聯委會現在鼓勵各種子教師出題庫，在訓練這些種子教師（ACLS instructor）時都會要求他們出幾題然後列入題庫採用，因此你是猜不到題的，看什麼考古什麼的也沒用..

作答技巧同樣以刪去法為主，50題60分鐘要注意時間，考題偏重病例，所以流程要很熟才能判斷出來哪邊對哪邊錯，看到題目直接想它到底要問什麼梗，例如

50歲男性到院主訴胸痛，頻脈，心跳速率180 bpm，血壓80/46 mmHg，你是值班醫師請問下列何者處置正確?

(1) Amiodarone 150 mg IV over 10 mins
(2) 立即同步電擊100J
(3) Diltiazem 10 mg IV
(4) 準備去顫360 J

就是類似這樣的題目，基本上能夠破梗知道它是要考unstble tachycardia的話就不難..

及格分數，醫師為70分，護理人員與其他矮黑人為60分，why? who knows? 不過倒是幾個intern說早知道報名的時候說自己是護士..

- 術科方面：只有BLS，Airway與Mega code，強烈建議先從BLS與Airway開始考，而且一定要搶先，因為他一開始都要消化人數快速一點，所以根本不會問太多，我今天BLS約花兩分鐘，Airway花一分鐘搞定

Mega code方面當然考官是個重點，他要刁你你也沒辦法，姿態低一點或許是明哲保身之道，不用急著應變想清楚再做，誰都會緊張咩..

昨天晚上一直碎唸不要忘了on endo結果今天去還是忘記說要on endo，因為一個人的ACLS真的很怪阿，哪有可能一個人邊on endo一邊CPR阿!?

最後，果然今天的考題還是VF電擊後變PEA再考6H6T的梗......

呼..累了..搞了兩天..以上報告