ACLS Part II...

你看那個人笑的這麼高興,告訴你,"一定是假的!" 會有這篇的原因,主要是要印證一下昨天預言的準不準.. 答案是當然準.. 新光三越的考題據說是比較難,通過筆試的機率據聞為 6成 ,當然現在這個時代,不能隨便亂說,這個數字是上課的工作人員透露的.. 各個...

你看那個人笑的這麼高興,告訴你,"一定是假的!"

會有這篇的原因,主要是要印證一下昨天預言的準不準..

答案是當然準..

新光三越的考題據說是比較難,通過筆試的機率據聞為6成,當然現在這個時代,不能隨便亂說,這個數字是上課的工作人員透露的..

各個技術站的難度與需要注意事項如下:

VT/VF與AED:首先AED僅供觀摩,因為一台實在很貴(約三十萬上下),且台數非常有限(只有一台)且mega code不考,所以AED僅需知道最基本的操作即可..

會問到的梗包括:

- 使用AED的時機:沒有反應,沒有呼吸,沒有脈搏

- 什麼情況下可以暫停胸部按壓:病患開始有動作(表示回到organizing rhythm),CPR五個週期後確認心律時,去顫時

- 去顫後馬上繼續CPR五個週期再確認節律,期間他會一直誘惑你告訴你已經回到normal sinus rhythm (NSR)還要繼續CPR嗎?

BLS:這個應該最基本不過了,現在每個醫療院所應該都已經練到爛了,注意30:2,100 次/分鐘,深度4~5公分,位置兩個乳頭中線,有脈搏有呼吸要擺復甦姿勢就可以了

Airway:覺得上的沒有以前紮實,以前RSI整套流程還會走一次,包括LOAD都會講,但這次只有講講OPA與NPA還有ETT,當然考試還是以ETT為主,假人安妮的ETT秘訣在於:

- Laryngeal scope的blade千萬不要插太深,先把舌頭往上頂再慢慢向epiglottis推進,就會看到vocal cord

- 此時馬上把"備好"的endo插進去,千萬記得挑細一點的阿,像我今天偷吃步拿了6號的,嘿嘿嘿,stylet不要插出頭,以免被念..

- 進去之後,馬上ambu bagging,記得立刻確認位置,包括五點確認,可以口述使用Esophageal detector device(EDD)與End-tidal CO2 device,注意在secondary ABCD裡面並沒有提到用chest X-ray確認氣管內管位置,但臨床上已經是常規,原因在為不是每個ACLS provider都在醫院內阿,去哪生X-ray

能夠把握這各流程咻一下不到10秒就可搞定..

CVA:這個站主要就是講述中風症狀,到院前評估方式(Arm draft,facial droop與abnormal speech),LAPSS太複雜沒講,最主要的還是中風流程,這個流程很喜歡考:

- 一般神經學檢查要在到院後幾分鐘內完成:10分鐘
- 到院多久時間內要進行brain CT:25分鐘
- 到院多久時間內要判讀brain CT:45分鐘
- tPA到院多久時間內可以施打:3小時

如果最後一條你看了也覺得對,你就又錯一題了,因為是"症狀發生後3小時內",而不是"到院後3小時內"

tPA的劑量其實不難記:

- 心肌梗塞:15 mg,50 mg,35 mg(總共100 mg)注射時間是"現在,30分鐘,60分鐘"
- 缺血性中風:0.9 mg/kg(最多100 mg),先打10%,剩下60分鐘內打完
- 廣泛性肺栓塞:100 mg 120分鐘內打完

其他絕對禁忌症或相對禁忌症這次筆試沒考,不過技術站時會問到,不外乎分為:

- 不能打:內出血,出血性腦中風,嚴重外傷,主動脈剝離(特別愛問這個)
- 不適合:凝血功能障礙(INR >1.7,PLT <100 style="color: rgb(204, 0, 0);">Bradycardia
:這站算比較單純的,其實模擬EKG的波形就那幾個,我也玩過,所以看熟一點的應該不到一秒就知道是什麼,其實都非常典型,這個站的重點為:

- 判斷有症狀的bradycardia:包括意識改變,胸痛,低血壓,休克(永遠都是這四個)

- AV block的波形判讀,其實考的蠻單純的,大概大家都會就不用贅述,記住他的third AV block都是ventricule escape rhythm不會有junctional escape rhythm,因此秘訣就是看到寬的QRS complex加上漏掉的P波,就是三度了(我指的是在這個考試喔)

- 有症狀的bradycardia優先選擇永遠都是TCP,我每次都講TCP,各站教師都說"缺貨",好怪的答案,注意!在準備TCP或是去搬去調的時候,藥物選擇為atropine再來是dopamine"或"epinephrine

- 藥物劑量要注意:atropine 0.5 mg IV(cardiac arrest流程中為1 mg),dopamine因為有"D(豬)"所有要注意體重"kg",劑量為2~10 ug/kg/min

ACS:這是我覺得講得最鳥的一站,鳥的原因是變化不多,要注意:

- 胸痛評估口訣:PQR-RST,P(Pain)Q(Quality)R(Raditaion)R(Related symptoms)S(Severity)T(Duration of time)

- TIMI risk score不用死記,但會夾雜在技術站裡面,他會問若病患是UA/NSTEMI,要怎麼判斷病患出事情風險高不高?

- 其他一直問的就是MONA,重點為血壓不好不用MN(Morphine與NTG),就給OA(Oxygen與Aspirin),對Aspirin過敏就給Clopidogrel,其他什麼用viagra還是inferior wall MI都是老梗了不談..

- 其他輔助治療方面:不太會考,記住UA/NSTEMI不用tPA,STEMI不用GP IIb/IIIa antagonist(其實不然..),Heparin劑量記一下,60 U/kg最高4000 U,12 U/kg/hr最高1000 U/hr

Unstable tachycardia:請同步電擊,沒了,謝謝!!

Stable tachycardia:這個大家認為最難,可是我們在ICU待久了,每種節律都看過了就還好一些..

特別注意,這次考到一題是,下列哪種節律不適合同步電擊?

(1) PSVT
(2) Atrial fibrillation
(3) Multifocal atrial tachycardia
(4) Ventricular tachycardia

真是有點賊,2005年新版的ACLS裡面並沒有特別提到這點,但是在2000年版本裡面這是標準流程之一,答案是(C) Multifocal atrial tachycardia,其實還有一個是junctional tachycardia

本站重點為:

- 穩定不穩定:不穩定請同步電擊,就算是atrial fibrillation,在不穩定的狀況下不管48小時的問題了..

- QRS窄且規律:PSVT為主,藥物為adenosine(6 mg 12 mg 12 mg),verapamil(2.5 mg 5 mg),diltiazem(0.25 mg/kg我都記體重1/4)

- QRS窄且不規律:atrial fibrillation為主,其他不太會考,常常考的就是rapid ventricular response,可以使用verapmil,diltiazem或beta-blocker(但儘量不要使用於COPD或asthma病患)

注意!2005年新版流程圖裡面並沒有digoxin,舊版的裡面有digoxin,這點技術站的教師還信誓旦旦地說有,還一副覺得很奇怪..但臨床上是可以使用的,但要注意效果慢..且腎功能不全病患不好用..

- QRS寬且規律:VT為主,不確定就當作VT治療(這句話住院醫師最喜歡了,因為SVT with aberrancy並不容易判斷,不是每次都找得到AV dissociation,或是capture beat的),常常有誤解,請看:

"VT!立刻電擊"=

有脈搏且穩定的VT可以給藥,雖然並不常見,但要注意一種節律,叫做AIVR(accelerated intraventricular rhythm)通常發生在MI post-reperfusion病患,看起來就像是慢的VT,這種是不用治療的,因為絕大多數是良性的,我也曾經看過住院醫師對AIVR使用amiodarone

- 沒有脈搏的VT請走VF/pulseless VT流程
- 有脈搏但不穩定的VT請走同步電擊流程
- 有脈搏且穩定的VT請給amiodarone

沒有沒有脈搏但穩定的VT,所以請不要問我這個...冏...

- WPW症候群這次筆試裡面考了一張rhythm strip,因為影印考卷的關係,實在是不容易看阿..因為乍看起來很像junctional rhythm,也沒寫清楚是哪一個lead,有一點點的delta wave,就給他押寶了

- Polymorphic VT會考的就以TdP為主,這個之前的文章已經講到爛了,所以不提..

注意! Amiodarone不適合使用於QT間距超過460 mSec的病患..

其實,有這條嗎? 我翻遍了Handbook of ECC for Healthcare Provider 2008年版的沒有這條,在之前的文章中也討論過了,使用Amiodarone造成TdP的機率低於0.5%..

但是在臨床上還是不偏好使用在baseline QT間距就過長的病患..

Asystole/PEA:這站重點有點小多,且很常考:

- Monitor上出現一條線,第一個動作是CPR..錯!!..第一個動作是再按一次"Lead select"這個鍵,有時候是Fine VF看起來沒什麼力,就像是asystole一樣

- 流程方面不再贅述,PEA一定就是找原因,6H6T一定考..背的方法百百種,每個人都有一套,從二心二肺什麼高鹽高糖..還是高鐵的,我忘了..反正一定問..

- 一般他要考PEA的話,通常會給一些history,也可能要你自己問,他經常問最常見造成PEA的原因是?

根據新版ACLS課本裡面的說法是:hypoxia與hypovolemia,但我今天考mega code時被糾正是hypovolemia

Shock:這站我也覺得上的蠻亂的,基本上我覺得那張流程圖寫的很怪,雖然我已經看過超過三個地方引用這張圖了,包括新版的Harrsion's Principles of Internal Med,ACC/AHA的STEMI Guidelines與Brauwald's Heart Disease..

但是正看反看都是覺得哪裡怪怪的,這邊教師出的題目幾乎每個都是要你分辨是pump,rate還是volume problem,所以基本上會用到的工具包括:

- rate:pulse,EKG(所以O2 IV monitor不能忘)

- volume:教師是一直提到history方面,可是學員上去一直都是東問西問亂問一堆,個人覺得sign & symptom比較重要,包括orthostatic hypotension,flat jugular vein,dry mucous membrane等等都是不錯的選擇

- pump:chest X ray,echocardiography(慢),當然在我們ICU不要忘了BioZ

只要記住怎麼分辨,這個站其實並不複雜,只是越去講那各流程圖就會越亂..

Special resuscitation:這個章節在新版的ACLS課本裡面是"沒有的",所以mega code裡面並不會考這個,舊版的課本裡面有,但現在已經歸到ACLS EP裡面了..

因為內容很多包括submersion/near-drowning,electric shock,anaphylaxis,hypothermia,toxicology等等..實在是很多,根本不可能一站或是一個小時就講完..真的卯起來講我看講個一學期都弄不完..

就因為如此,並不會考的太複雜,絕大多數重點就是考:

- hypothermia流程圖:重點包括嚴重低體溫病患儘量不要搬動他,可能誘發VF,無脈搏電極一次後若無反應,不要再電擊,除非體溫升高到30C以上,所以重點應該是儘速回溫

- submersion/near-drowning要注意不必硬ㄍㄧㄥ要把吸入的水擠出來,應該儘速primary ABCD,且注意下列call fast,而不是call first的狀況:

1. submersion/near-drowning
2. 年齡小於8歲
3. 外傷造成的cardiac arrest
4. 藥物中毒

各站的重點大概哩哩摳摳就是這樣,基本上要矇混過關並不是難事,只是事前功夫真的要下一點,尤其像我們這種臨床經驗較少的..考試重點如下

筆試:題目很多,pre-test的考題不用看了,因為跟實際考題一點關係都沒有,且實際考題的難度較高,因為聯委會現在鼓勵各種子教師出題庫,在訓練這些種子教師(ACLS instructor)時都會要求他們出幾題然後列入題庫採用,因此你是猜不到題的,看什麼考古什麼的也沒用..


作答技巧同樣以刪去法為主,50題60分鐘要注意時間,考題偏重病例,所以流程要很熟才能判斷出來哪邊對哪邊錯,看到題目直接想它到底要問什麼梗,例如

50歲男性到院主訴胸痛,頻脈,心跳速率180 bpm,血壓80/46 mmHg,你是值班醫師請問下列何者處置正確?

(1) Amiodarone 150 mg IV over 10 mins
(2) 立即同步電擊100J
(3) Diltiazem 10 mg IV
(4) 準備去顫360 J

就是類似這樣的題目,基本上能夠破梗知道它是要考unstble tachycardia的話就不難..

及格分數,醫師為70分,護理人員與其他矮黑人為60分,why? who knows? 不過倒是幾個intern說早知道報名的時候說自己是護士..

- 術科方面:只有BLS,Airway與Mega code,強烈建議先從BLS與Airway開始考,而且一定要搶先,因為他一開始都要消化人數快速一點,所以根本不會問太多,我今天BLS約花兩分鐘,Airway花一分鐘搞定

Mega code方面當然考官是個重點,他要刁你你也沒辦法,姿態低一點或許是明哲保身之道,不用急著應變想清楚再做,誰都會緊張咩..

昨天晚上一直碎唸不要忘了on endo結果今天去還是忘記說要on endo,因為一個人的ACLS真的很怪阿,哪有可能一個人邊on endo一邊CPR阿!?

最後,果然今天的考題還是VF電擊後變PEA再考6H6T的梗......

呼..累了..搞了兩天..以上報告

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