Pharmacological Therapies of DIC...

血管內瀰漫性凝血 (disseminated intravascular coagulation) 因為名字太長了,所以不得不簡稱為DIC.. 這是一個與凝血途徑不正常活化有關的疾病.. 造成DIC的成因有很多,最常見的是敗血症 (sepsis),其他包括嚴重外傷,羊水栓塞,...

血管內瀰漫性凝血 (disseminated intravascular coagulation) 因為名字太長了,所以不得不簡稱為DIC..

這是一個與凝血途徑不正常活化有關的疾病..

造成DIC的成因有很多,最常見的是敗血症 (sepsis),其他包括嚴重外傷,羊水栓塞,嚴重的胰臟炎 (這是一種很恐怖的發炎反應),藥物,毒物等等..

其致病機轉以敗血症來說,細菌侵入血液之後,造成血管內皮細胞的損傷,活化了組織因子 (tissue factor),這個組織因子會不正常地活化凝血系統..

形成了許許多多的小栓子接著造成微血管的栓塞,塞到哪裡哪裡就失去功能..

當然我們的身體並不會這樣就弱掉了,身體中有自然的栓子分解系統..

凝血與栓子分解系統在一般的情況下是平衡的,但是在這類病患身上就是很嚴重地失衡..

DIC很弔詭地可以以出血表現,也可以以栓塞表現..因此你可能會看到病患皮下黑青 (出血),但器官衰竭 (栓塞)..

就是因為它如此弔詭,所以並不容易研發治療的藥物..

歷史上,有許多藥物被用來治療這個死亡率頗高的疾病..包括抗凝血藥物,抑制組織因子作用的藥物,以及症狀支持療法..

但並沒有一項治療方法被證實可以有效改善存活率..

- Heparin,這個抗凝血藥物早期有被用於研究之中,但試驗結果並不如人意,且造成出血的比例過高,因此用到的機會少之又少

- 抑制組織因子作用藥物: 目前已經進行到第二期臨床研究,但是仍在摸索當中,並不能顯著降低病患死亡率

Adapted from JAMA. 2003; 290: 238-47.

- tPA (tissue plasminogen activator),簡單的說,這個藥物是透過活化胞漿素原來分解血栓,目前沒有任何使用於敗血症病患的證據或研究,僅用於缺血性中風與心肌梗塞,以及少部分嚴重的肺栓塞..

除了組織因子之外,另外一個被認為與DIC有關的途徑是蛋白C,這也是一種與凝血有關的蛋白,過去研究發現,發生DIC的病患,血中蛋白C的濃度顯著較低..

因此,就有人想到補充蛋白C是否可以用來治療DIC..所以研發了drotrecogin alfa (Xigris)這個藥物..

基本上它就是基因重組的蛋白C,確實,在PROWESS研究中,高死亡風險 (APACHE II分數 >25分) 敗血症病患使用drotrecogin alfa,可以顯著降低死亡率..

後續的分析發現,這個藥物對同時有DIC與敗血症的病患效果更好..真是多了一片價格不變阿..

Adapted from N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.

但是這個藥物有許多缺點,最大的缺點就是貴,一個療程約花費15~20萬元,且有許多限制,任何高出血風險,或血小板數目太低,都不適合使用這個藥物..

因此,根據目前的敗血症治療指引,DIC方面的治療仍然以drotrecogin alfa為主,其他可能或有潛力的治療,基於證據不足,目前並不建議使用..

在臨床上,仍然是會以使用drotrecogin alfa為主,配合其他症狀治療..

但別忘了,如果是敗血症引起的DIC,除了使用drotrecogin alfa之外,其他處理原則也是非常重要的..

忘了嗎? 哪些原則?

- 測量血中乳酸鹽濃度,做為組織灌流指標
- 早期投予抗生素
- 投予抗生素前進行血液培養

- 低血壓病患要進行輸液復甦,要快且多
- 對輸液復甦反應不佳,記得維持CVP 8~12 mmHg,ScvO2 >70%
- 低劑量類固醇 (針對對血管收縮藥物反應不佳,或是相對腎上腺功能不全)
- 嚴格控制血糖 (低於150 mg/dl,要IV不要口服)
- 維持吸氣高原壓力低於30 cmH2O (避免肺泡損傷)

Adapted from Crit Care Med. 2008; 36: 296-327.

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