5月 2008

Methylnaltrexone for Opiates Related Constipation...

上午9:47:00

Rapid Sequence Intubation...

晚上9:14:00

俗話說的好，有圖有真相..看看這張圖，這各場景幾乎每天都在ICU發生..

有人急得滿頭大汗 (當然是辛苦的住院醫師)，有人在旁邊催東催西 (當然是護理人員)..有人在旁邊閃閃躲躲 (當然是路人甲乙丙丁)..

既然是"Rapid" Sequence Intubation (RSI)，講究的就是"快狠準"..

快，不是你動作快，我覺得反而是備東西要快，天曉得好不容易看到vocal cord了，手在那邊搖半天，都沒有人遞給你endotracheal tube是多麼掃興的一件事情..

天曉得好不容易進去了，找不到5 ml空針打cuff是多麼糟的事情 (更不用說cuff打到破了)..

對我們小藥師來說，快狠準是你要知道甚麼時候要用甚麼藥物?

ACLS裡面對我們諄諄教誨的，"LOAD"..

Lidocaine: 1.5~2 mg/kg IV over 30~60 sec
Opioids: fentanyl 2~10 ug/kg
Atropine: 0.02 mg/kg IV push
Defasciculating agent: 例如succinylcholine 1~2 mg/kg IV

確實，真的卯起來急的時候，哪記得那麼多，通常就是midazolam打下去後就開始準備動手了..

其實除了midaozlam外，許多藥物也很好用，例如propofol (更少人用了，因為一支那麼大一支)，etomidate甚至是ketamine (外科的神器)..

在paralytic agents方面，當然succinylcholine是歷史悠久的老牌..

急診同仁用起來十分得心應手，但在ICU反而是比較少使用..

IV: 1~2 mg/kg (500 mg/10 ml NS 約1~3 ml)，好處是來得快，但去的也快，約不到30秒就可以onset，但你如果沒有把握在這個黃金時間搞定，它的duration只有3~5 min

另外一個好用的東西，rocuronium (zemuron) 0.6~1.2 mg/kg IV，同樣是快速onset，但他的黃金時間卻長多了，有到將近30~40 mins

真的急起來，這些東西很快就要recall起來，我們小藥師可以扮演這樣的角色，在緊急的時候溝通協調一下，減少醫師在判斷上所需要耗費的時間，其實就是RSI快狠準的一環..

你可能會擔心都on進去了沒人幫忙打cuff，你也會擔心想要用甚麼藥劑量突然
想不起來劑量，或是沒時間去看這個病患到底有沒有使用禁忌症，找找看那些路人甲乙丙丁中有沒有小藥師吧..

Adapted from Handbook of Emergency Cadiovascular Care for Healthcare Providers 2008

2008/6/2 Updated 有先進提到，插管時若之前已經打了paralytic agent，若運氣好插管成功就算了，但是如果搞半天，或是插管前評估這個病患一附就是很難成功的，就不應該執著在"要選什麼藥物 (哪顆鏡頭)"..

而是應該去想，怎麼樣一次到位 (跟買鏡頭一樣)，是不是該想其他的路徑呢?

若是要比succinylcholine與rocuronium的成功率，根據Cochrane Review的結果，以目前的研究看起來成功率是相當的，但確實rocuronium的黃金時間較長對某些人來說並不適當..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002788.

其實NMBA是有antagonist的，neostigmine相信比較大的醫院都會有這各藥物，雖然使用的情況非常之少..

用在逆轉NMBA的劑量為: 0.5~2.5 mg IV，在施打這個藥物之前必須先施打atropine

作用起始時間約為1~20分鐘，效果約維持1~2小時，提供參考

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