10月 2008

Clostridium difficile Infection...

上午8:50:00

Medical Writing II...

晚上9:03:00

EMEA Suspended of the Marketing of Rimonabant..

下午1:51:00

Dexmedetomidine for Mechanical Ventilated Patients..

晚上8:58:00

我看這次申請教職又是凶多吉少了..這真是件高深莫測的事情..

在加護病房裡面，為了許多因素經常需要對病患使用鎮靜安眠藥物，常見的目的包括:

- 使病患配合呼吸器，尤其是在ARDS的病患

- 減輕病患的焦慮，但相對的可能增加病患發生瞻望 (delirium) 與延長鎮靜 (prolonged sedation) 的問題..

- 治療其他藥物控制不佳的癲癇發作，尤其是配合傳統的抗癲癇藥物治療

我們在加護病房裡面，對使用這些藥物的病患，一定要評估這些病患的鎮靜深度，我們使用的評估方式為RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Adapted from JAMA. 2003; 289: 2983-91.

除了傳統BZD鎮靜安眠藥物，現在還有一些其他機轉的藥物出現，例如Dexmedetomidine (Precedex)..

這個藥物作用於中樞神經的alpha-2受體，透過抑制性回饋抑制減少突觸釋放正腎上腺素 (這個作用機轉是不是類似另外一個古老的降血壓藥物clonidine阿)..

有關於Dexmedetomidine的研究並不是那麼多，比較早期的研究大都針對手術完預計可以很快拔管的病患，這些病患的特徵與一般我們在加護病房看到的完全不同..

因為這些病患的器官功能大都是正常的，不是因為呼吸衰竭而插管的，而是因為接受全身麻醉而必須插管..

這個時候，這個藥物有沒有呼吸抑制，輕微止痛 (可以降低止痛藥物使用量) 的好處..

因此到目前為止，FDA核准的適應症還是使用呼吸器輔助呼吸的重症病患，但使用不可以超過24小時 (因為過去的研究大都針對短暫時間內就可以拔管病患，由其是剛手術完畢，還待在恢復室的)..

其實我們最想知道的是，這個藥物跟其他我們常用的鎮靜安眠藥物比較起來到底有沒有好處?

在JAMA上有一篇比較Dexmedetomidine與Lorazepam的隨機分派研究，針對內科或外科加護病房使用呼吸器的重症病患，這項研究的試驗終點值得我們細細品味一下..

如果是一般的鎮靜安眠藥物使用於重症病患的研究，大都是針對脫離呼吸器所需的時間，ICU住院時間甚至是死亡率..

但這項研究的試驗終點是"沒有發生譫妄或昏迷的時間"

結果發現，Dexmedetomidine相較於Lorazepam

- 沒有譫妄或昏迷的時間: 7天比上4天 (P=0.01)
- 發生昏迷的盛行率: 63%比上92% (P<0.001)

Benzodiazepine類藥物用於鎮靜安眠是非常非常普遍的，當然他有許多壞處，例如可能會使血管擴張，血壓下降，也可能有呼吸抑制，甚至是引發譫妄等問題..

希望隨著Dexmedetomidine等不同機轉的藥物上市，可以改變我們目前的執業方式，我想在加護病房中噩夢連連可是件不好的事情..

Adapted from JAMA. 2007; 298: 2644-53.

Non-steady State Therapeutic Drug Monitoring..

上午10:58:00

還記得在醫學院時學的生物藥劑學 (Biopharmaceutics) 嗎??

小聲說: 忘光光了~~(何意老師我對不起你..)

我們在臨床上拚毒血中濃度結果時，第一個問題大都是，"到達穩定狀態濃度"了沒?

那問題來了，如果上述答案是否定了，那會怎樣?

在臨床上有些藥物到達穩定狀態 (Steady state) 的時間會比較久，這取決於該藥物的排除半衰期..

以毛地黃 Digoxin來說，他的半衰期約為1~2天，因此，以到達穩定狀態所需的4~5個半衰期來說，他要1個星期以上才會到達穩定狀態..

在臨床上，一些比較急迫的狀況，例如病患心房顫動合併心跳過快 (atrial fibrillation with rapid ventricular response)..

雖然我們都知道digoxin的效果並不佳，但在一些摧枯拉朽的狀況下，我們並不會想要使用鈣離子阻斷劑 (diltiazem或verapamil)..

如果醫師在投與完digoxin後隔天就監測血中濃度，那那個血中濃度可信嗎?

這個問題其實並不難，當然可信阿..機器又沒有壞掉，測出來的濃度當然是正確的..

因此，這個問題應該更精確地這樣問，"未達到穩定狀態的血中濃度，是否可以做為劑量調整的依據"

答案是可以的，只是出錯率當然是比到達穩定狀態時高..

怎麼說，未達到穩定狀態到底跟已達到穩定狀態有甚麼差別?

看上面的圖就知道了，理論上，未到達穩定狀態的濃度會比以到達的低..

因此，一般我們的推測方法如下，在監測過程，包括抽血，時間，給藥皆沒有異常的情況下..未到達穩定狀態時監測出來的濃度..較難做為調整劑量的依據..

此時還是可以預估其血中濃度的，進一步跟你抽出來的做比較..

就是用最老梗的 C = SFD/Vd x e(-kt) 一個一個地加起來，看你打到第幾個劑量就加幾次..

如果你抽出來的血中濃度比預估的高，那到達定狀態的濃度可會更高，你可能需要調整劑量

如果你抽出來的血中濃度比預估的低，此時請配合臨床狀況做是否要調整劑量的依據，因為在比較嚴酷的情況下，我們是沒有辦法在那邊等一個禮拜的..

結論是，非穩定狀態的血中濃度並非全部沒有意義，在緊急的情況下，一定要配合臨床的狀況，而不是都只是照章辦事喔..

Adapted from Basic Clinical Pharmacokinetics 4th Edition

Cuases of Polyuria?

晚上9:05:00

在加護病房這個地方，是不給你上廁所噓噓的喔..

如果你不適合下床走路，為了歡迎新成員，醫護人員會招待你一支導尿管..

當然這是為了你著想..因為，尿多尿少都不好阿..

尿少的狀況每天都看得到，但是尿多，就不是天天都有的..

你知道你一天的排尿量應該要有多少嗎?

一個人的排尿量若以比較精確的方式來計算，應該要有0.5~1 ml/kg/hr，也就是說，以一個70公斤成人來算

一天應該要有0.5~1 ml/kg/hr x 70 kg x 24 hr = 840~1680 ml，以東方人的體重來算，就約莫為1500 ml左右..

但是如果有一天，你一天的尿量增加到8000 ml，甚至逼近9000大關..到底發生了什麼事情?

多尿 (polyuria) 的定義為每天尿量超過3000 ml以上..要區分多尿的可能原因並不是那麼的困難..

造成多尿的機轉可以分為兩種:

- 排除過多的非吸收溶質，這些溶質會抑制腎小管對於鈉與水的吸收

- 排除過多的水，通常是因為一個激素的異常，他是抗利尿激素 (anti-diuretic hormone; ADH)

接下來，尿液的滲透壓將會是這個關鍵，請您收集24小時的尿液，進行滲透壓的分析，請記得同時分析尿液中的鈉離子與尿素氮 (BUN)..

- 尿液滲透壓低於250 mosmol/L: 它排除的以水份為主，通常是原發性劇渴症，尿崩症 (不論是中樞性的或是腎源性的)

- 尿液滲透壓超過300 mosmol/L: 它排除的以溶質為主，請第一個看病患的血糖值，高血糖易造成糖尿 (glycosuria)，其他原因包括投與了某些不吸收的溶質，例如mannitol，對比顯影劑，以及尿素 (urea)..

另外幾個可能性是急性腎小管壞死復原中 (resolving ATN)，Bartter症候群 (罕見) 等等..

今天這位病患，主要是因為呼吸衰竭入院，沒有特別腎臟疾病病史，本來的重點都放在呼吸系統方面的問題，使用了許多鎮靜安眠藥物，與肌肉鬆弛劑來輔助配合呼吸器呼吸..

抗生素曾經使用過Vancomycin，Imipenem，但感染情況一直沒有好轉，目前使用Cefepime與SMX/TMP..

大約住院兩個星期後，這幾天開始出現洶湧潮水，每天的尿量都接近7000~8000 ml左右，尿液滲透壓為586 mosmol/kg..

病患入院至今血糖都維持在100~150 mg/dl之間，偶而過高使用短效性胰島素，相較於其他糖尿病病患，這樣的血糖控制是不錯的..

其他電解質方面，除了高血鈉 (158 mmol/L)，其他離子，包括鉀，鈣，磷，氯全部都是正常的..

沒有使用mannitol的紀錄，飲食配方也非高蛋白配方..但病患因為消化不佳，使用周邊靜脈營養，使用了12% amino acid，是否因為蛋白質含量過高導致，還需要進一步查證 (測量UUN)..

因為尿液滲透壓很高，因此並未將尿崩症列入考量..但，因為住院有一段時間了，我們給他使用了一堆藥物，有沒有可能藥物引起急性腎小管壞死，但因為藥物換來換去，之後復原了，因此現在跟股市一樣，補漲回來..Vancomycin或許是個考量..可惜的是，因為血中肌酐酸 (creatinine) 濃度一直都是正常的，換算的腎絲球廓清率也還不錯，因此不會有人想要做尿液檢查看是否有急性腎小管的表現..

撲朔迷離，考驗著我們的頭腦..尿液阿尿液阿..趕快變少吧..不..還是變正常比較好阿..

Adapted from Harrison Principles of Internal Medicine 17th Edition

Medical Writing I..

中午12:30:00

"My English is very bad.."

這是某政治人物於立法院答詢時所說的，我的英文也不好，就是不好才要練習..

對於醫用英語的接觸，以我們藥師來說都是吸二手菸，99.999%是每天看醫師寫的病歷或是閱讀文獻來的..

但是鮮少人會閱讀病例報告，久而久之，我們腦中的醫用英語都是怪怪的台式英語..不相信!?

例如，我今天去看醫生..我相信你腦中浮現的是:

"I go to see the doctor today"..(還會把today知道要放到後面比較順，不錯了，給你拍拍手)

為了杜絕讓我的腦中充斥著台式英文，我決定開始長期性地整理常用醫用英文短句，給大家在寫病歷或是製作病例報告時有東西可以用..

今天看的是，NEJM在10月2日刊登的Clinical problem-solving文章，我一直很喜歡這個系列，因為就是一整個玄，而且它會把思考流程講的比較詳細一點..摘錄幾個有用的句子練習..

在主訴 (chief compliant) 方面:

"A 57-year-old man presented to the emergency department with a 2-week history of progressive dyspnea with exertion, edema of the upper and lower legs, a nonproductive cough, and scant hemoptysis."

"到哪裡"..不要再用"go to"了有夠俗，請用 presented to + 地點

這是標準的主訴寫法，一定要記起來..

"He reported no recent upper respiratory tract infection, fever, weight loss, abdominal pain, hematuria, chest pain, or hematemesis"

"病患自述什麼"請用 report + 事件

"The patient's medical history included hypertension, type 2 diabetes mellitus diagnosed 20 years earlier, hyperlipidemia, and gastroesophageal reflux with Barrett's esophagus."

過去病史方面，用 His (Her) medical history included + 一大串病史

是很簡單且不難發揮的寫法..請大家參考..

"On admission, the temperature was 37.9°C, the heart rate 84 beats per minute, the respiratory rate 24 breaths per minute, the blood pressure 158/84 mm Hg, and the oxygen saturation 91% while the patient was breathing ambient air."

這句重要的，是必備良句，要描述病患到醫院時的狀況，非用這句不可..

On admission為起點，或用"On examination"，之後描述生命徵象，注意只有第一個體溫部分有動詞

"A renal ultrasonogram revealed mild enlargement of both kidneys, with normal echogenicity and no hydronephrosis, stones, or scarring."

檢查結果的動詞經常是使用"reveal"或是"disclose"，別再只會用"show"而已喔..show過頭了可是不太好的..

今天先分享各幾句，一點一滴累積，到最後大家都可以寫出道道地地的醫用英語..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 1502-7.

Social Anexity Disorders AND Self-Preception...

上午11:57:00

社交恐懼症 (Social anexity disorder或稱social phobia)，有一點點像人們常掛在嘴上的宅男宅女，當然對於那樣的描述基本上大都是針對他們的生活型態，而不是心理狀況..

在醫學上，要診斷這樣的疾病必須符合幾項要件..

- 對於社交或是需要你表現的場合有顯著且持續性的恐懼

- 這樣的場合會誘發這些病患的焦慮，甚至是恐慌症發作

- 這些病患會將這些恐懼看成是過度的且無理的，且因為這樣的恐懼而逃避這些場合

- 這樣的行為必須顯著地影響到他們的日常生活，可能包括上課，工作甚至是與朋友或另一半感情的維繫

- 這些恐懼不能是因為直接地身體壓力，例如耗費體力，或是一般的醫療問題造成的

Adapted from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition

SAD經常發生於年輕的時候，女性比男性容易得到這樣的疾病..

為什麼會造成這樣的問題呢? 生理與環境扮演著重要的角色..

- 生理方面: 腦中的多巴氨 (dopamine) 與血清素 (serotonin) 平衡異常，腦中杏仁體 (amygdala) 不正常地活化..

- 環境方面: 家庭因素扮演重要角色，過度保護或是管教太嚴的父母，但這通常是"加劇"的因子，而非真正的病因..

在醫學上，在評估這類病患有一個簡單的自我評量問卷..

第一個問題: 因為害怕尷尬而使得我不想在他人面前說話或是做事

第二個問題: 我避免參加我是主角或是注目焦點的活動

第三個問題: 變得尷尬或是讓我看起來很笨是我最害怕的恐懼

上述問題，如果"完全不會這樣覺得"，請填寫0分，1分是"有一點"，2分是"有時候"，3分是"經常是"，4分是"都是這樣"..

若總分超過6分以上則診斷為SAD

這樣的病患再精神特質上有一個特性，就是自我認知 (Self-preception) 的問題..

許多學者希望找出SAD病患的腦部發生了什麼事情?

以功能性核磁共振 (fMRI) 的方式發現，當這些病患在閱讀有關於他們自己本身的負面文句時，例如"你是笨蛋"，"你很醜" (別生氣喔..不是在罵你)

他們的杏仁體會急速地活化，還有腦部的另外一個區域，就是中前額葉區，這個區域是掌控自我認知與架構的位置..

也就是說，這些病患的表現，可能跟自我認知的異常有關..

相對的，當他們閱讀到描述"他人"的負面文句時，並沒有相同的異常活化..

除此之外，當他們閱讀到"正面的"文句，或"中性"的文句，他們的腦部同樣是安靜的..

簡單的來說，這些病患對於有關於自己的負面文句比著正常人有更強且異常的反應..

至於原因為何? 還需要更多的研究來釐清..

Adapted from Arch Gen Psychiatry. 2008; 65:1176-84.

當然，聽到對自己不好的描述，是我我都火大了..但是在這複雜的社會，錯綜且疏離的人際關係..如何讓自己全身而退，不要發瘋..

除了腦子裡面物質要均衡之外，是不是調整我們的心態會比較好一點..大家一起加油好嗎!!

Telephone Consueling...

晚上10:00:00

我頭痛..你一定接過病患打來的電話..電話諮詢一直是藥師的服務項目之一..

在這個有著"小總機"之稱的電話熱線上，你會遇到千奇百怪的問題..

像我就接過:"請問我同事現在吃安眠藥自殺，要去看醫生嗎?"

(..還沒自殺請撥自殺防治專線，已經自殺請撥消防隊..)

其他像問掛號時間的啦，醫院交通啦，天氣預報啦，哪個醫生比較好啦..你想得到想不到的天天都上演..

先不討論這些光怪陸離的電話..我想要問一下，我們能夠回答到多少?

其實有時候並不是我們不想回答，以詢問排行榜第一名的電話來說，如果今天病患撥了這支熱線來問你..

"我昨天在你們醫院拿了藥，吃了之後很不舒服，感覺會頭暈，我還要吃嗎?"

他的問題是希望你給他一個指示..

如果你回答，"那你不要吃好了.."

你的腦中是否出現，等到那位病患回診的時候，跟醫生抱怨"疑似"吃了那個藥引起的不適，他再補上一句"藥師叫我不要吃了.."

這時候新仇舊恨一起來，醫生就會打到我們這裡來咆哮，然後當初回答得可憐的我就會被抓去來鞭數十，驅之別院..

附註: 摘自沈復-兒時記趣..(昏倒..變國文課了)

第二個可能性，就是叫他繼續吃，此時，你的內心是否出現一個隱憂..就是當你明天早上經過7-11買顆過夜的茶葉蛋時..

看到"糊塗藥師要人命，害人藥物不停吃"..或是.."荒唐處方，專業藥師竟無法判斷"..等等諸如此類的斗大標題..然後下面描述的就是你所講的再加油添醋..

在這進退兩難的時候，該怎麼辦..此時，如果你表露出你無法做出建議的時候，有可能會選擇"解鈴還須繫鈴人"，請病患聯絡開方的醫師..但你也知道..

有那麼好找，或是找得到的話，就不用打到你這裡來啦!!

所以，其實還是沒有解決問題，於是我們就依然每天水深火熱地回答問題，每天提心吊膽地看蘋果日報的頭條..

怎麼辦..藥師難為..電話難接阿..

Google Analytics...

上午10:10:00

Mifepristone for Medical Abortion...

上午8:43:00

Drug-Resistant Acenitobacter Infection...

下午2:08:00

常常有人說，加護病房很髒，有很多很毒的細菌..

真的假的!? 當然是真的阿..是因為清潔媽媽打掃不乾淨嗎?

當然不是，住到這裡來的病患，非死即傷，基本消費"on critical"一張..

也就是所謂的"病危通知書"..

我們"習慣性"地給他許多抗生素，加上使用呼吸器，植入許多導管，達爾文的定律在這裡天天上演..

物競天擇之後的結果，就是出現許許多多高抗藥性的細菌，就像這張照片一樣..

革蘭氏染色 (Gram stain) 結果是紅色的，因此它是革蘭氏陰性菌，一顆一顆的圓不隆咚，是的，他就是著名的AB菌 (Aceinetobacter baumannii)..

附註: 想到革蘭氏染色，每次都一定要提到一位台大胸腔外科的主治醫師，現在專供肺臟移植的，記得有一次有一位病患革蘭氏染色結果是陰性桿菌，他馬上就說: 那就用Vancomycin吧!

這是造成院內感染常見的菌種..在這幾年來快速竄紅，根據美國疾病管制局的統計，這支細菌出場的比例，從1995年的9%快速增加到2004年的40%..

這支細菌之所以難以對付的原因是他有好幾種產生抗藥性的機轉，包括:

- Beta-lactamase與Carbapenmase: 可以有效對抗Penicillin類與Cephalosporin類藥物，甚至是Carbapenems類藥物

- Efflux pump: 可以將藥物打出細菌體外，這個厲害了，對Beta-lactams類，Tetracyclines類，Quinolones類都會有影響

- gyrA基因突變: 這個想當然爾就是衝著Quinolones類藥而來的..

在上述機轉的加持下，這支細菌已經快要到刀槍不入的境界，就連一直以來被認為是首選藥物的Imipenem，在我們醫院的感受度也只剩下60%，快要不及格了!

除了Imipenem之外，還有甚麼可以對付這個難纏的傢伙? 根據活體外的抗生素感受性實驗，倒是有一些藥物有不錯的潛力..

- Ampicillin/Sulbactam: 較容易取得，相關研究數據也較多
- Colistin: 腎毒性高，同時還有神經毒性，較少使用
- Polymyxin B: 抱歉，沒有用過
- Tigecycline: 價格較為昂貴，且已經有抗藥性出現的報告

上述的治療方式，除了polymyxin B之外，其他我們都有嘗試過了..Tigecycline是較新可以嘗試的藥物之一，最近剛好有一位病患的痰液培養養出了A. baumannii，且抗生素感受性培養青一色都是"R"僅對於Tigecycline有效..

Tigecycline小檔案

- 作用機轉: 抑制細菌蛋白質合成，主要作用在30S核醣體
- 核准適應症: 複雜性皮膚感染，腹腔內感染
- 常用劑量: 100 mg IV，之後50 mg IV Q12H，使用於上述適應症一般治療5~14天
- 藥物動力學:
- 分佈: 7-9 L/kg，廣泛地分布到各組織中，蛋白結合率71-89%
- 代謝: 肝臟代謝，主要是glucuronidation與N-acetylation，不影響CYP 450
- 排除: 尿液 (33%) 糞便 (59%)
- 腎臟功能不全患者不需要調整劑量 (太好了!)

注意!因為這個藥物與四環黴素結構相似，許多與四環黴素有關的不良反應，可能會有牽拖到的機會，例如光敏感性，胰臟炎，長期使用會增加C. difficle的感染風險..

Adpted from N Engl J Med. 2008; 358: 1271-81.

Stress Testing Before Coronary Angiography...

上午10:53:00

這是甚麼? 有待過內科或是心血管疾病加護病房的人就知道..

這是Thallium-201掃描的結果，簡單的來說，這是壓力測試 (stress testing) 的一種..

怎樣造成壓力，在臨床上要嗎就是請你跑超馬，要不就是注射藥物..

這個檢查分為兩個部分，一個是壓力期，另一個是靜止期..

分別測量這兩個期的心肌灌流量，就可以知道缺血的位置在哪裡，以及其嚴重度..可以做為是否要進行進一步治療的指標..

接下來的治療可以分為藥物治療與血管介入治療，也就一般常說的心導管..

到底哪個比較好? 對於穩定心臟疾病患者而言，過去的COURAGE研究已經告訴我們兩者並無太大差異..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1503-16.

心導管介入治療確實有其好處，例如可以直接"目視"到阻塞的位置與嚴重度，可以直接進行氣球擴張術與放置支架，簡而言之就是一次發現一次搞定..

但相對的，他也有許多風險，先撇開操作者的問題，後續可能會有因放置支架導致的支架栓塞 (stent thrombosis)，可能會有再次阻塞 (restenosis)與必須長期服用抗血小板藥物等等問題..

但站在治療的立場，可以直接看到可能的問題點在哪裡，直接進行治療卻也是個很吸引人的選擇..

今天的JAMA上刊登了一項有趣的研究，他研究了美國進行選擇性心導管介入治療 (elective PCI)，意思是說你不是因為心肌梗塞或其他急症，而緊急接受治療的病患..

在這些病患中，到底有多少比例病患是真的有去做壓力測試，而不是直接跳過直接進行心導管治療的?

在總共23887位接受選擇性心導管介入治療的病患中，僅有44.5% (共10629位) 病患在接受心導管治療前有進行壓力測試..

後續有相當多因果關係的分析，其中有一點蠻有趣的，也就是說，如果你的醫院每年進行心導管介入的次數較多 (定義為150次/年以上)，在心導管介入之前進行壓力測試的比例顯著較低..

自從COURGAE研究發表後，大部分學會都希望心臟科醫師慎選病患進行心導管介入，例如高風險，有症狀，或是其他檢驗已經證實有心肌缺血問題的病患..但看起來，似乎事與願違..當然其中牽涉到的因素非常的多..

有經濟因素，保險因素，病患偏好因素，當然還有醫療專業人員的因素..

希望每位罹患這樣疾病的病患們，都應該好好地與您的醫師討論一下可行的選擇..以及可能的治療方式..要求醫師們為您提出量身訂做的治療模式..

Adapted from JAMA. 2008; 300: 1765-73.

Be Fair...

晚上9:54:00

Neuropsychological Effects of Thimersol in Vaccines..

晚上7:45:00

哇..這一定很痛..看他的表情實在生動..

今天講到疫苗，想到去年很流行的一個議題..就是"含汞疫苗"

你可能有點印象，去年的這個時候，也是鬧得很大的..那時候每天接到的電話都是問哪些疫苗有含汞，哪些沒有?

就像前幾個禮拜的毒奶粉 (現在好像又忘光光了)..

過了一年，到底後續如何? 讓我來追蹤一下..

確實，早從1930年代開始，藥廠就已經開始使用"Thimerosal"這個物質作為疫苗的防腐劑..這個物質在體內會代謝成ethyl mercury與thiosalicylate..

會鬧得很大的原因在於，之前的研究結果顯示這個物質會影響兒童的神智發展，甚至可能造成自閉症..

在1999年時，美國疾病管理局 (CDC) 進行了一項大型研究，分別針對三個大資料庫進行分析，研究含汞疫苗對兒童發育的影響..

結果發現，一項資料庫分析結果顯示使用這些疫苗與兒童發生臉部抽筋 (tic) 有關，另外一項發現與兒童言語功能遲緩有關，另外一項則是沒有任何關連..

Adapted from Pediatrics 1999; 104: 568-69.

之後，另外一項大型研究以比較嚴謹的研究方式來釐清這個問題，這項研究總共收納了1047位年齡介於7~10歲的兒童，進行一連串神經精神檢察..

結果毀譽參半，在總共42項檢驗中，有些檢驗結果是正面的，例如語言表現，某些檢驗結果是負面的，例如注意力與執行力..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 357: 1281-92.

事實上，雖然研究的結果有好有壞，美國食品藥物管理局仍然致力於降低甚至是去除疫苗中汞含量..

目前為止，我們使用的流行性感冒疫苗大部分仍然含汞..對成人來說，可能不構成傷害的程度，但對於嬰幼兒來說，一下子要打個五合一，一下子又要肺炎鏈球菌疫苗，許許多多的疫苗，確實就構成很大的威脅..

FDA公布了目前已經上市，不含汞或是僅有非常微量的疫苗

延伸閱讀不含汞疫苗清單

另外一篇文章也有整理了目前台灣比較常用疫苗的含汞量 Future.less

提供給各位準媽媽或是媽媽施打疫苗時候的參考..

Time for Seasonal Flu Vaccine...

下午5:06:00

來一針吧..又到了打流行性感冒 (flu 或稱 influenza) 疫苗的季節..

常常有人把流行性嗜血桿菌 (hemophilus influemzae) 的疫苗與流行感冒的疫苗搞混..

基本上..

流行性感冒 (influenza virus): 是病毒
流行性嗜血桿菌 (hemopilus influenzae): 是細菌

所以它們是不同的..不要再搞混了..

哪些人需要接種流行性感冒疫苗? 根據美國疾病管制管理局 (CDC) 這些人是:

- 出生6個月後到19歲之間的青少年
- 50歲以上成人
- 居住於長照機構與護理機構的人們
- 感染流行性感冒的高風險群: 主要就是健康照護者 (你跟我)，會接觸到流行性感冒患者的人
- 懷孕婦女

哪些人不適合接受流行性感冒疫苗接種:

- 對該疫苗任何成分過敏病患
- 對雞蛋有嚴重過敏病史病患
- 接種疫苗前6周有Guillain-Barré syndrome (GBS) 症狀患者
- 出生6個月以內嬰兒
- 接種疫苗時有中重度疾病且發燒病患

附註: GBS是一種神經疾病，病患可能會有肌肉無力，背痛與下肢疼痛，自律神經異常，例如血壓不穩，心律不整，腸絞痛與尿液滯留等等症狀，這些症狀通常發生於上呼吸道疾病之後

市面上的流行性感冒疫苗主要有兩種形式，分別為注射劑型與鼻腔吸入劑型，我們在台灣看到的大都是注射劑型..

注射疫苗是不是一定就不會感冒? 答案是否定的，我們所謂的感冒 (common cold) 不一定就是流行性感冒病毒引起的，其他病毒，包括鼻病毒，冠狀病毒都有可能造成感冒..而我們注射的流行性感冒疫苗，僅能夠預防流行性感冒病毒..

那..注射這個疫苗到底有甚麼好處?

根據美國一項大型研究結果，以65歲以上老年病患來說，注射流行性感冒疫苗可以降低因為肺炎或流行性感冒住院的比例 [AOR為0.73 (0.68-0.77)] 且降低死亡風險 [AOR為0.52 (0.50-0.55)]

附註: AOR為"校正後勝算比" (adjusted odds ratio)

光看這兩點，老年病患接種流行性感冒疫苗是值得的了..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 357: 1373-81.

注射流行性感冒疫苗可能會有甚麼副作用?　絕大多數為輕微發燒，肌肉疼痛，注射部位疼痛..極少數病患會有過敏與神經學症狀..

GBS的發生率為萬中選一 (每100,000位接種才會有1位)，但是以大規模接種來說，這樣的機率仍然是有的..因此仍須注意神經相關疾病的病史..

你問我該不該打，我打了，你說呢..!?

Value And Limitation of Chest Pain History...

晚上8:46:00

痛..看起來確實很痛的樣子..

痛是人類最可貴的守護神之一，你可能不能相信沒有痛覺是怎樣一件恐怖的事情..

在醫學上，確實有天生沒有痛覺的病例，也有使用某些抗癌藥物造成感覺神經異常的可能性..

天氣要變涼了，相信心血管疾病 (不是心血管認證，我已經痛到..不敢再提) 病患的病例會慢慢地變多..

在急診室常常可以看到像左邊那張圖的病人..

心頭一揪，臉色發白..話都講不清楚..接下來的事情就看個人造化了..

到了急診室，醫師一定會問你很多問題，問到你頭皮都發麻了，還是一直在問..

問了這麼多詳細的病史，到底哪些對於診斷心血管疾病，主要以急性冠心症 (acute coronary syndrome) 為主，是有幫助的呢?

在JAMA上一篇系統性回顧文獻 (systematic review) 分析結果顯示，特定病史對於診斷急性冠心症的用途，以likelihood ratio (LR) 代表，LR值越高，表示做了這個檢驗，或問了這個病史後，勝算 (odds) 增加的幅度..

- 胸痛幅射到右手肩膀或右手臂 LR 4.7
- 胸痛幅射到雙手肩膀或雙手臂 LR 4.1
- 運動時胸痛 LR 2.4
- 胸痛幅射到左手 LR 2.3
- 合併有盜汗 LR 2.0
- 合併噁心嘔吐 LR 1.9
- 比過去還要嚴重的心絞痛 LR 1.8

除了這些之外，今天想要研究一下一個重點，與藥物比較相關的..過去有心絞痛病史的病患，醫師經常醫囑如果胸痛再發的時候，記得使用nitroglycerin (NTG)，並且根據使用這個藥物後的反應，來作為是否需要緊急送醫的依據..

根據美國心臟醫學會 (AHA) 對心肌梗塞的治療建議，如果過去有心血管疾病病史病患，使用nitroglycerin一次後，胸痛並沒有緩解，須立即送醫..

這與過去我們常說的使用三次，間隔五分鐘的說法是不同的..當然考慮到國情的不同，美國送醫時間可能比地狹人稠的台灣長..但使用nitroglycerin後的反應真的可以作為診斷的依據之一嗎?

Nitroglycerin可以放鬆冠狀動脈血管壁，增加冠狀動脈血流，相對的，他也可以放鬆食道肌肉，對某些造成類似症狀的食道疾病也有影響，但值得注意的是，nitroglycerin緩解缺血性胸痛的時間幾乎都在服用後5分鐘內..若緩解的是食道相關疾病的效果，則需要約莫10分鐘的時間..

當然要以這樣模糊不清的判斷標準來說他是缺血性胸痛還是食道疾病太過於粗糙..

在一項前瞻性觀察試驗中..總共收納了459位因為胸痛到急診求診的病患，這些病患全部都有服用nitroglycerin..

結果發現，

- 這些病患中，使用nitroglycerin達到胸痛緩解的比例僅有39%
- 之後被確診罹患急性冠心症的病患中，使用nitroglycerin達到胸痛緩解的比例為41%

看起來，使用nitroglycerin後胸痛緩解，並不能用來作為你是否就是急性冠心症的依據，且不應該作為是否應該送醫的標準..

Adapted from Ann Intern Med. 2003; 139: 979-86.

相對的，那要怎麼處理呢? 持續性的胸痛 (>20分鐘)，有上述高風險病徵，例如疼痛轉移，運動時胸痛或盜汗，應該第一時間就通知當地的緊急醫療救護 (EMS)，請他們過來評估是否應該送醫，而不是由病患本身或是家屬來判斷喔..

Adapted from JAMA. 2005; 294: 2623-9.

Treat Seizure In Hepatic Dysfunction Patients..

下午2:51:00

肝臟 (liver) 是人類的解毒器官，當它都掛掉了，基本上是非常悲慘的事情..

肝硬化 (cirrhosis) 可能肇因於非常多不同的疾病，大從病毒性肝炎，小到較為罕見的Wilson's disease..

肝臟一旦爆掉了，它就像罷工的汙水廠，所以你不想看到的髒東西一路往下流，汙染了你整個身體..

除此之外，一堆恐怖的併發症，包括胃食道靜脈出血，自發性腹膜炎，肝性腦病變，甚至是死亡率很高的肝腎症候群..

更可惡的是，這些併發症經常一起來，或是輪流來，活像個折磨人的妖怪..

到最後，病患陷入昏迷，經常伴隨著不是很好看的癲癇發作..

到了這個病入膏肓的階段，要治療癲癇發作，該怎麼辦?

肝硬化到這個階段的病患，對使用抗癲癇藥物的影響為:

- 肝細胞壞死，喪失代謝藥物能力
- 肝血流異常，影響藥物代謝
- 白蛋白 (albumin) 濃度太低，抗癲癇藥物大部分為高蛋白結合率，可能影響藥物作用

在這個時候，因為肝臟衰竭引起的癲癇，治療原則如下:

- 處理誘發肝性腦病變的原因: 這通常很難，因為最大的原因就是肝臟功能不好阿..除了換個肝，或用體外方式支持肝臟功能之外，事實上別無他法了..

- 降低血中氨的濃度: 使用緩瀉藥物，例如lactulose降低氨的濃度，因為氨從古老以前就被認為與肝性腦病變有關

- 處理腦水腫: 肝臟衰竭病患經常併發腦水腫，其中機轉相當複雜，但幸好我們有許多處理方法，包括過度換氣 (hyperventilation)，但必須要有氣管內管的情況下，或是使用滲透性利尿劑，例如mannitol..

藥物的選擇方面，如果真的要找一個最佳代言人，基本上是沒有的，常使用於治療癲癇的藥物，在這個情況下都有其優缺點..

- Phenytoin: 幾乎都從肝臟代謝 (95%)，更馮提它會影響一堆代謝酵素，超高蛋白結合率 (90%)

- Sodium valproate: 更狠，可以說是完全從肝臟代謝 (98%)，同樣是一堆酵素的誘導劑，一樣是高蛋白結合率 (90%)

而且要注意的是，若這類病患同時有自發性腹膜炎或是敗血症，經常使用到Carbapenem類抗生素，例如Imipenem與Meropenem

使用這兩種藥物的病患，再加上Sodium valproate，那根本就是天作之合，就算你使用到"超乎常人的"劑量，同樣血中濃度還是上不來，治療效果當然大打折扣..

真正要講不從肝臟代謝的抗癲癇藥物，目前僅有Gabapentin與Levetiracetam，當然這兩個抗癲癇藥物的治療效用可能不如傳統藥物..但就藥物動力學來看，0%的蛋白結合率，完全不從肝臟代謝，也不會影響肝臟酵素，著著實實地吸引著人..

- Gabapentin使用於癲癇發作可以從300 mg PO TID開始，常用維持劑量900-1800 mg/day

當然這類藥物的效果並沒有很多證據來佐證，少數病例報告指出是值得一試的..

Adapted from Neurology 2006; 67 (Suppl. 4): S28-S33.

Pharmacological Therapies of DIC...

下午2:19:00

血管內瀰漫性凝血 (disseminated intravascular coagulation) 因為名字太長了，所以不得不簡稱為DIC..

這是一個與凝血途徑不正常活化有關的疾病..

造成DIC的成因有很多，最常見的是敗血症 (sepsis)，其他包括嚴重外傷，羊水栓塞，嚴重的胰臟炎 (這是一種很恐怖的發炎反應)，藥物，毒物等等..

其致病機轉以敗血症來說，細菌侵入血液之後，造成血管內皮細胞的損傷，活化了組織因子 (tissue factor)，這個組織因子會不正常地活化凝血系統..

形成了許許多多的小栓子接著造成微血管的栓塞，塞到哪裡哪裡就失去功能..

當然我們的身體並不會這樣就弱掉了，身體中有自然的栓子分解系統..

凝血與栓子分解系統在一般的情況下是平衡的，但是在這類病患身上就是很嚴重地失衡..

DIC很弔詭地可以以出血表現，也可以以栓塞表現..因此你可能會看到病患皮下黑青 (出血)，但器官衰竭 (栓塞)..

就是因為它如此弔詭，所以並不容易研發治療的藥物..

歷史上，有許多藥物被用來治療這個死亡率頗高的疾病..包括抗凝血藥物，抑制組織因子作用的藥物，以及症狀支持療法..

但並沒有一項治療方法被證實可以有效改善存活率..

- Heparin，這個抗凝血藥物早期有被用於研究之中，但試驗結果並不如人意，且造成出血的比例過高，因此用到的機會少之又少

- 抑制組織因子作用藥物: 目前已經進行到第二期臨床研究，但是仍在摸索當中，並不能顯著降低病患死亡率

Adapted from JAMA. 2003; 290: 238-47.

- tPA (tissue plasminogen activator)，簡單的說，這個藥物是透過活化胞漿素原來分解血栓，目前沒有任何使用於敗血症病患的證據或研究，僅用於缺血性中風與心肌梗塞，以及少部分嚴重的肺栓塞..

除了組織因子之外，另外一個被認為與DIC有關的途徑是蛋白C，這也是一種與凝血有關的蛋白，過去研究發現，發生DIC的病患，血中蛋白C的濃度顯著較低..

因此，就有人想到補充蛋白C是否可以用來治療DIC..所以研發了drotrecogin alfa (Xigris)這個藥物..

基本上它就是基因重組的蛋白C，確實，在PROWESS研究中，高死亡風險 (APACHE II分數 >25分) 敗血症病患使用drotrecogin alfa，可以顯著降低死亡率..

後續的分析發現，這個藥物對同時有DIC與敗血症的病患效果更好..真是多了一片價格不變阿..

Adapted from N Engl J Med. 2001; 344: 699-709.

但是這個藥物有許多缺點，最大的缺點就是貴，一個療程約花費15~20萬元，且有許多限制，任何高出血風險，或血小板數目太低，都不適合使用這個藥物..

因此，根據目前的敗血症治療指引，DIC方面的治療仍然以drotrecogin alfa為主，其他可能或有潛力的治療，基於證據不足，目前並不建議使用..

在臨床上，仍然是會以使用drotrecogin alfa為主，配合其他症狀治療..

但別忘了，如果是敗血症引起的DIC，除了使用drotrecogin alfa之外，其他處理原則也是非常重要的..

忘了嗎? 哪些原則?

- 測量血中乳酸鹽濃度，做為組織灌流指標
- 早期投予抗生素
- 投予抗生素前進行血液培養
- 低血壓病患要進行輸液復甦，要快且多
- 對輸液復甦反應不佳，記得維持CVP 8~12 mmHg，ScvO2 >70%
- 低劑量類固醇 (針對對血管收縮藥物反應不佳，或是相對腎上腺功能不全)
- 嚴格控制血糖 (低於150 mg/dl，要IV不要口服)
- 維持吸氣高原壓力低於30 cmH2O (避免肺泡損傷)

Adapted from Crit Care Med. 2008; 36: 296-327.

Neuroogical Ouctomes in Patients With Bacterial Meningitis..

上午11:47:00

Megestrol Acetate in Patients with Cachexia..

中午12:53:00

惡病質 (Cachexia) 一個你不會想看到圖片的疾病，經常發生在癌症與感染HIV病患..

除了精神疾病之外，癌症引起的惡病質 (簡稱為CACS) 一般被認為與某種發炎反應有關..

一講到發炎反應，我知道下面一句話要接的一定是腫瘤壞死因子 (TNF-alpha)，IL-1與IL-6..每次都是這些東西..

與飢餓不同的地方在於，癌症引起的失養症使得肌肉與脂肪同時減少，而飢餓只會使得你的脂肪變少..

癌症病患發生這樣的問題，被認為是預後較差的因子之一，代表的是疾病可能正在惡化中..

目前為止，這類病患的處理方法還是放在改善食慾方面，以藥物增加食慾是個可行的方法 (也是年輕女性最討厭的藥物)..

這類藥物可以分為三大類:

1. 類固醇: 果然是美國仙丹，成千上百種疾病都會用到類固醇這個東西..確實，在臨床研究中發現癌症病患使用類固醇可以增加食慾，讓自己覺得比較好一點，但並不會使體重增加..

一般常用的藥物為Dexamethasone 4 mg/day..短期效果較為明顯，長期之後就沒甚麼太大差別..

2. 黃體激素類藥物: 最常使用的就是今天要提到的老梗"Megestrol acetate"..它的好處在於沒有類固醇那一大堆副作用與不良反應..

常用的劑量為160~800 mg/day，使用超過1280 mg/day以上效果並不會更好..

在臨床研究中以口服錠劑的經驗比較多，但目前較常使用的液體劑型有順應性比較好的好處..因為是我我也不想吞一堆藥阿..

但是要注意的是，這個藥物有可能引發靜脈栓塞，甚至是肺栓塞，尤其是在接受化學治療的癌症病患..必須千萬千萬地小心..

在科考藍 (Cochrane，左邊的中文是大陸同胞精心翻出來有些怪怪的名詞) 中，相較於安慰劑，Megestrol acetate可以顯著增加癌症病患的

- 食慾 (RR, 3.03 [1.83-5.01])
- 體重 (RR, 3.56 [1.27-5.85])

目前看來算是最有效且證據最充足的藥物..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004310.

3. 抗組織胺藥物: 尤其以Cyproheptadine為主，這類的抗組織胺藥物有一個副作用就是刺激食慾，一般常用的劑量為8 mg TID使用，在臨床研究發現，這個藥物可以刺激食慾，但並無法阻止或是減緩體重減輕..

但相對的，其副作用就是比較輕微的，包括嗜睡，口乾舌燥等等..

其他還有一堆正在研究中的藥物或是食品，被用來刺激食慾的，包括:

- 大麻 (Cannabinoids): 但是目前的研究結果並無法證實它是有效的

- 魚油 (EPA): 被認為可以抑制發炎反應，間接促進食慾，許多研究已經使用這個東西治療CACS，但受限於這些研究的樣本數目與設計，還屬於僅供參考，姑且一試的階段..

- Pentoxifylline: 同樣也是因為抗發炎作用而受到矚目，但在臨床研究中看起來是沒有促進食慾效果的..

其他還有很多坊間怪招，獨門秘方的..但沒有一個被證實是有效的..

沒有生病的拼命在減肥，生病的了拼命在增肥..昏倒..

FDA Reaassures About Safety of Gardasil...

下午2:22:00

之前有一篇新聞指出，人類乳突狀病毒疫苗 (在美國上市的為Gardasil 嘉喜)，造成一些病患死亡..

但是這篇報導引起了非常廣泛的討論與正反意見互相攻擊..

在美國，如果你使用了疫苗發生了不良反應，都會被要求通報到疫苗不良反應監視系統 (VAERS)..

美國疫苗不良反應通報系統

人類乳突狀病毒疫苗是第一個核准上市的癌症疫苗，主要用於預防子宮頸癌 (cervical cancer) 與一些病毒感染造成的生殖器疣 (genital warts)..

前幾天，美國FDA再次發布聲明，對於Gardasil的安全性做出進一步的宣示，事實上，為了回應之前有關死亡事件的風波，它們已經與CDC共同發布過一次聲明..

這次的聲明是將消費者所需要知道的訊息重新彙整..

首先，經過分析後，他們發現這些死亡事件都與疫苗使用無關，不論是經過解剖，確認病歷或是死亡證明..

但是，使用這個疫苗仍然有一些常見的不良反應，包括:

- 注射部位疼痛: 10位病患中8位
- 注射部位紅腫: 4位病患中1位
- 輕度發燒: 10位病患中1位
- 注射部位搔癢: 30位病患中1位

這些不良反應基本上來說並未達到難以忍受或是必須要停止使用的地步，但仍然有極少數病患有過敏反應..

除了FDA的再三保證之外，有一些使用上的常見問題需要大家的注意..

1. 懷孕婦女仍然可以接種人類乳突狀疫苗嗎?

答案是並不建議，若您在懷孕前已經接種了疫苗，建議在分娩或是懷孕中止後再繼續接種

2. 正在哺乳的婦女是否適合接種這個疫苗?

答案是可以的，這個疫苗並不會透過乳汁分泌

3. 年齡已經超過建議的26歲以上是否可以接種疫苗?

26歲以上女性仍然可以接種，但因為研究正在進行中，目前仍不確定這個年齡層接種的效果如何

這個疫苗接種的時程為0，2，6個月共三劑，一劑約4000~4800元不定，所以整個療程約花費12000~144000元..當然另外還要掛號費這類的..

另外一個還沒在美國上市，但卻已經在歐盟與台灣上市的人類乳突狀疫苗為Cervarix (保蓓) 但它是僅針對HPV 16與18，這也是HPV亞型中最壞的兩隻..

不管怎麼說，深夜問題多，平安回家最好，在醫療人員的照護下使用這些藥物，才是自保之道..

Meningitis in Patients with Hyposplenism...

下午4:02:00

這是甚麼東西? 這是你的脾臟 (Spleen)..

這也是一個不痛沒關係，痛起來要人命的器官..

平常無聲無息的幹一些不為人知的事情..

但是其實他負責了你抵禦外敵最重要的免疫系統..

有些情況下，你必須移除這個器官，例如嚴重外傷 (他很脆弱，非常容易破掉)，特定的血液腫瘤，例如hair cell leukemia，與鐮刀型貧血 (sickle cell anemia) 的病患..

一旦你移除了他，你可能就必須提心吊膽過生活了，因為你受感染的機會會大大增加..

一位31歲男性 (跟我一樣大..)，主訴為頭痛發燒，10年前曾因為車禍移除了脾臟，身上無特別的紫斑或病灶，Kering sign與Brudzinski sign都呈陽性..

在急診時脊髓穿刺 (lunbar puncture) 檢驗結果:

- Open pressure >300 cmH2O (那要接幾隻管子才夠接?答案是3支)
- WBC 1890/mm3
- Lym/Neu 6%/94% Neutrophil predominant
- Glu/Total protein 還沒出來
- India Ink (-)
- Latex Crypt Ag (-)
- Lactate 136 mg/dl

到底發生了甚麼事情? 我們先研究一下沒有脾臟的病患容易感染怎樣的病原?

- 細菌方面以S. pneumoniae，H. influenzae與其他有"Capsule"的細菌為主
- 病毒方面感染風險並沒有顯著上升，但不代表不會

這些病患感染的風險為每年約7%，一旦感染S. pneumoniae造成嚴重感染，例如敗血症，腦膜炎，或其他深層感染，死亡率高達50~80%..

感染風險在切除脾臟的頭三年是最高的，因此這些病患會被建議接種疫苗..

根據美國ACIP的建議，所有脾臟切除病患，都應該接種肺炎鏈球菌 (Pneumococcal vaccine)疫苗，且每5年需重複接種一次..

延伸閱讀 ACIP成人接種疫苗時程建議

這些病患因為沒有了脾臟，周邊血液抹片經常會出現大小不一或形狀不一的紅血球，抹片中可能會看到許多Howell-Jolly bodies與Heinz body..

這位病患顯然得了細菌性腦膜炎，且最可能的病原菌為S. pneumoniae與H. influenzae，建議使用的抗生素還是Ceftriaxone等第三代Cephalosporins類藥物為主..

這陣子怎麼比較流行腦膜炎就跟前一陣子都流行心內膜炎一樣..

Adapted from Harriosn's Princeiples of Internal Medicine 17th Edition

ICU Delirum...

下午3:15:00

事實上..

我超愛這張圖片的，這張圖片活像領完藥發瘋的來賓 (我們這裡對"病患"的暱稱)..

在加護病房，這樣的狀況更是層出不窮，非常常見..

在這個睡也睡不好，吃也吃不好，人一直走來走去，整天都不關燈，一大堆佛經，耶穌禱告，一天三次還有家屬來哭天搶地的地方..

睡得好..才有鬼咧..

因此長期睡眠不足與精神壓力下，還有本身身體的一些異常，藥物的影響..

常常把人搞得快發瘋一樣..就會像上面這張圖一樣..

根據診斷標準，譫妄 (Delirum) 的定義是"急性的"意識狀況改變，以注意力無法集中為主，經常伴隨著認知或是感受異常，最主要的，經常會忽好忽壞..

在加護病房中，譫妄可以分為正面與負面的症狀，正面的主要以躁動為主，這對醫護人員來說是很大的負擔..因為你會發現，怎麼講都講不聽，好的勸，壞的威脅..動之以情，曉以大義..

你會發現，都沒用..

這時候你需要的是喝了再上，除了提神飲料之外..透過以下的小工具可以簡單地篩選一下病患的精神狀況..

CAM-ICU，請確認一下您的來賓是否有下列問題:

1. 意識狀況快速改變，或是時好時壞
且
2. 注意力不集中
且
3. 沒有系統性的思考 (通常是答非所問)
或
4. 意識狀況降低 (越叫越不醒了)

有許多可能引發譫妄的危險因子，可以分為:

1. 原本病患就有的，例如癡呆症，高齡，憂鬱症，吸菸，酗酒，住院狀況較差病患
2. 誘發因子，例如代謝與電解質異常，睡眠異常，慢性心臟衰竭，敗血症，長期臥床，急性感染 (尤其是中樞神經感染)，癲癇發作，頭部外傷，使用特定藥物..

處理與治療方面，除了讓他好好睡一覺之外 (一棒敲昏!?)，藥物方面還是以Haloperidol (Haldol) 這個老藥為主，輕中度抓狂 2.5 mg IV/IM，重度抓狂 5 mg..

非典型抗精神分裂藥物方面，還有另外一個好物是Olanzapine (Zyprexa)，使用於急性抓狂 (原諒我用詞低俗) 上，起始劑量為5-10 mg IM..

在加護病房這個不宜久留的地方，真的是種精神與肉體上的折磨，來來去去川流不息穿白袍的人們..護理人員可能東家長西家短的..日夜不分，每天拼命灌食沒有味道的牛奶..

有時候都覺得有點像活地獄一樣，你亂動就給你綁起來 (相信我，這是保護性約束)，不乖就給你打暈..

是我，我也Delirium了..給我一針Haloperidol吧..

附註: VT且QT間距延長病患，或併用可能延長QT段藥物病患，例如Amiodarone，使用Haloperidol需特別注意!!

Adapted from Chest. 2007; 132: 624-36.