血小板低下 (thrombocytopenia)，在加護病房非常非常常見的事情..

可能伴隨著許多非常麻煩的事情，不論是出血還是栓塞..

我們加護病房有一位已經住了許久的房客，據說過去曾經在比較特殊的娛樂場所服務..

過去曾經被診斷紅斑性狼瘡 (SLE)，其中經歷了一堆一言難盡的事件，診斷也越積越多，但就是沒個一言以蔽之的結論，若真的要說，就是處理一堆併發症吧..

這位阿姨的血小板數目在近來的兩個禮拜裡面已經低到不能再低，最低時僅有14,000/mm3 (正常低限值為150,000/mm3)..

且有出血的病徵，當然所有人第一個怪的一定是原本的SLE，確實，SLE的特徵就是造成多器官系統的異常，所以常常猜不出診斷就會先想到SLE..

在血液系統方面就可能造成溶血性貧血 (hemolytic anemia)與血小板低下 (thrombocytopenia)..當然另外一個在加護病房裡常見的就是敗血症 (sepsis)引起的血小板低下..

在我們的觀點於職責中，當然必須篩選是否有藥物的角色，會不會藥物也參了一腳?

事實上，藥物引起的血小板低下十分常見，從最廣為人知的Heparin，以及其他抗血小板藥物，例如Abciximab..

其他還有很多藥物都被報導與血小板低下有關，這些藥物包括:

- 抗微生物藥物: Vancomyin，Sulfonamide，Linezolid，Rifampin

- 中樞神經系統用藥: Phenytoin，Carbamazepine，Valproic acid，Diazepam

- 止痛藥物: Acetaminophen，Naproxen，Diclofenac

- 風濕免疫藥物: Gold salts，D-penicillamine

這些還只是比較常見的，後面實在是族繁不及備載..

永遠，要判斷藥物引起的不良反應，總是需要排除其他原因..因此，我們對這位阿姨做了C3與C4補體的檢驗，希望藉由這些檢驗值判斷她的SLE是不是又抓起來了..

但是她的C3與C4補體濃度是正常的，週邊血液抹片也沒有看到特殊的血球，例如Schistocyte或是Spherocyte等等..

再來，目前除了痰液培養出現好幾種細菌之外，血液培養為陰性的，藥物方面，一個月前曾經有癲癇發作的症狀，從那個時候就開始使用Valproic acid..

要不要停? 實在是尷尬，如果她是藥物引起的血小板低下，我們預期她會好起來，畢竟目前的血小板數目實在太低，且對輸注血小板的反應很差..

再來，自從那次癲癇發作之後，到現在一直都沒有再發作過，看起來似乎賭賭看藥物引起的確實利大於弊..

因此，停藥了..

過了兩天，當血中濃度下降低於治療濃度後，他的癲癇又發作了，當然，這次的病因更加複雜了，因為她的腎臟也衰竭了，電解質異常，亂七八糟的內分泌荷爾蒙，整個狀況變得越來越複雜..

藥物引起的血小板低下，發作的時間通常是使用藥物一週之後，但也有特殊例子會在更短的時間發生，就像Heparin..

如果犯人被抓到了，停藥後通常1~2天後血小板數目會慢慢地上升，約一周後可以恢復到正常數目..

在處理方面，除了最簡單且是最必要的停藥之外，輸注血小板，投與類固醇，甚至是血漿置換 (plasma exchange) 與免疫球蛋白都有人使用..

但是效果不一，且沒有很多相關的研究..

除了藥物之外，血小板低下加上急性腎臟衰竭，自體免疫疾病 (SLE，APS等等..)，DIC，甚至是TTP還是在清單當中，因為我不相信那個週邊抹片阿..

Adpated from N Engl J Med. 2007; 357: 580-7.