我承認我的手機裡面很多這種怪怪的照片，這種東西在加護病房十分常見，大概都是1000 ml灌到飽的方式供給..
這是放出來的肋膜積水 (pleural effusion)，這些水阿分泌物阿..只要一出來都會反射性地提到Light criteria..
這個標準是Richard Light先生發表的，主要用來區分這些液體的成因..
造成肋膜積水的原因非常多，依照排名分別是:
1. 心衰竭
2. 肺炎
3. 癌症，尤其是肺癌
4. 肺栓塞
5. 病毒感染
6. 進行冠狀動脈繞道手術的病患
7. 肝硬化
照片中這瓶液體的主人是為肝硬化的病患，因為大量腹水，從橫隔膜的小洞留了過去，因此形成了右胸肋膜積水..
這類肋膜積水經常是漏出液 (Transudate) 而非滲出液 (Exudate)..且很難治療，因為怎樣搞都沒有解決病因..
積極: 換個肝吧
消極: 利尿劑 (這位病患已經接受透析，一滴尿液都沒有)，限鹽，注射肋膜硬化劑，狠一點的就VATS進去把洞蓋起來 (但是腹水還是源源不絕阿!!)
因此，出現了一種狀況，叫腸胃科醫師來抽腹水，胸腔科醫師來抽肋膜積水..
每天就這樣不停地輪流下去..
Adapted from N Engl J Med. 2002; 346: 1971-7.
附註:
Light criteria為比較血清與肋膜積水的總蛋白質 (total protein) 與LDH濃度比值，若:
肋膜 / 血清 總蛋白質比值 >0.5 或 LDH比值 >0.6 或 肋膜積水LDH濃度超過血清上限值的2/3
若符合上述條件，則為滲出液，除了這些之外，另外一個很有用的是肋膜與血清的白蛋白 (albumin) 梯度，就是類似SAAG啦..若該梯度 >1.2 g/dl，則比較像漏出液..
前幾天的新聞了，就是全世界最大的藥廠輝瑞藥廠 (Pfizer) 買下了惠氏藥廠 (Wyeth)..
這是繼去年10月輝瑞藥廠的驚人之語之後，第二個躍升頭版頭的大消息..
去年10月，根據富比士 (Forbes) 得到的來自輝瑞藥廠的內部消息 (怎麼到處都有深喉嚨阿?)
輝瑞藥廠決定不玩了，把研發重心放到其他"更有利潤的"領域，包括癌症，糖尿病，阿茲海默症，疼痛相關疾病..
確實，這幾年來，輝瑞藥廠在好幾個心血管用藥上跌了很大的一跤，包括CETP抑制劑，Torcetrapib的研究掛的不能再卦，且全世界賣的最好的降血壓藥物，Amlodipine (Norvasc) 也過了專利保護期..
所以它需要更能夠產生利潤的狠腳色..事實上，有人說心臟血管這塊的藥物已經夠多了，夠亂了，市場已經夠小了..因此轉移事業中心也全非預料之外..
這次，輝瑞藥廠進一步擴展了它的版圖，收購了惠氏藥廠，無非是想要利用該公司在疫苗與分子生物藥物上的技術，看起來，真的不想再玩CV這塊了..
當然，他還有Atorvastatin (Lipitor) 這各明星，畢竟它的專利期要到2012年才結束..
對於這各新聞有興趣又不怕看英文的請看 這裡
慢性心臟衰竭 (Chronic heart failure) 或是鬱血性心臟衰竭 (Congestive heart failure) 的治療一直以來就是症狀治療..
如果病患是以水腫為主的症狀，那就加重利尿劑的劑量，如果是以血液灌流不佳的症狀，就家上增加心臟收縮的藥物..
BNP (Brain natriuretic peptide) 這個東西已經被用來當作心臟衰竭預後或是診斷用一段時間了，早期，一直被用來區分病患因為呼吸困難到達急診的原因..
請參考 JAMA. 2005; 294: 1944-56.
今天的JAMA上有一篇希望進一步探索BNP角色的研究，比較以BNP作為治療指標，以及傳統症狀導引的方式..
是否可以降低心臟衰竭病患住院機率或改善生活品質..
它所使用的治療策略是差不多的，只不過導引的指標不同，一個是以可以量測的BNP，一個是根據病患實際的症狀改善..
治療策略包括加上Spironolactone，增加ACEI或ARB劑量，增加Beta-blockers或Loop利尿劑，甚至是增加低劑量Digoxin與合併使用不同種類的利尿劑..
結果顯示，很可惜的，在進行了18個月之後，不論是主要試驗終點，或是次要試驗終點，用眼睛或是用統計都沒有顯著差異..
- 在再住院率方面: 41%比上40%
- 存活率方面: 84%比上78%
會造成這種結果的原因，不管何種研究，都可以說因為整體病患的死亡率下降了 (或存活率增加了) 因此不易看出之間的差異，也就是說這樣做所帶來的效應有限 (他想說的是並非沒有效應)..
綜合來說，這是一篇溫馨小品，不要為了他的結果是沒有差異而把它丟在一旁了..
Adapted from JAMA. 2009; 301: 383-92.
最近有山雨欲來風滿樓的感覺，怎麼說?
這些藥物好像就是這樣，在不知名的力量操作下，就會一段時間改朝換代..
先是誕生期，這時候會絕大多數的"專家學者"都說這是未來的趨勢，之後的明星，等到真的捧紅了，又開始摧毀它..
說他哪裡不好，哪裡差..然後，就會有新藥出現..
最近有關於各位所熟知的Clopidogrel (Plavix) 相關新聞很多，也有研究顯示，其實大部分的人對Clopidogrel是反應不佳的..
我覺得這好像都有劇本的..要摧毀它有幾種方法:
1. 找出嚴重的不良反應，記住罕見也沒關係，只要危險就好..因為這會引起與論壓力..與使用者的恐慌..常常會用到的工具就是綜合分析 (Meta-analysis)
2. 證明他在部分病患身上是沒效的，例如產生抗藥性，抵抗性，顯著的藥物交互作用等等..
3. 開拓新市場，直接把它吃掉，記住，選擇的族群一定要比原來的藥物狠，否則只會把自己逼到牆角..再用一些統計的方法讓它看起來很有效..
- 用比值 (ratio)，不管是危險比值，勝算比..因為只要0.99也可能有統計上差異..但實際上的差異小的可憐..
- 用P值 (P-value)，只要數大便是美，加上用合併試驗終點 (composite end-point) 增加事件數目，搞得P <0.00001就可以嚇死一票人..
好啦，不說這些了，今天FDA的MedWatch發表了一篇警訊，內容是有關於Clopidogrel與質子幫浦抑制劑 (proton-pump inhibitor) 有交互作用，可能會降低Clopidogrel的作用..作用機轉可能牽涉到Clopidogrel的活性代謝物生成受到PPIs的抑制，雖然有點的研究證實這樣的機轉，但是也有研究結果證實並無太大差異..不管如何，因為這仍在未定之天，所以還是老梗一句"需要更多的研究來證實"..(出現兩百多次吧)FDA警訊
一元復始萬象更新，好像很久很久沒有接觸到這種吉祥話兒了..
小學老師這種東西鐵定超強的..
又到了中國人最喜歡的農曆新年了，不管你 (妳) 去年是否高興，是否快樂，是否賺錢..
都祝大家新年快樂..(以為我要接紅包拿來那句話嗎?)
大錯特錯 (不要來汙辱我的美..噁..) !
除了吃飽喝足之外，希望大家都可以多注重自己的健康..
更重要的，要祝福每位辛苦值班的醫護人員..不管你是醫生，護士，醫檢師，放射師，藥師，社工，行政人員，清潔人員，沒有你們，醫院是活不下去的..
平平安安，健康第一!!
好大的肝..俗話說的好，心肝寶貝，心跟肝都是你的寶貝..
市面上標榜治療肝炎的藥物太多了，從早期的干擾素 (interferon)，肝安能，肝適能等等..到底有甚麼差異?
如果我已經接受第一線治療無效，或是產生所謂的抗藥性該怎麼辦?
今天替各位看官整理一下你可能必須要知道的東西..
首先，各種抗病毒藥物發生所謂抗藥性 (resistance) 的比例..
在沒有接受過治療 (treatment-navie) 的B型肝炎病患身上:
治療一年後: Lamivudine (15~30%) > Telbuvudine (~4%) > Tenofovir或Adefovir或Entacavir (0%)
治療超過一年以上: Lamivudine (5年時70%) > Adefovir (5年時29%) > Telbuvudine (9%) > Entacavir (5年時 <1%)
如果已經使用抗病毒藥物，且發生抗藥性，目前的建議是甚麼?狀況一 對Lamivudine/Telbivudine產生抗藥性: 建議加上Adefovir或Tenofovir，或考慮改用Entecavir (但要注意之後對該藥物發生抗藥性)狀況二 對Adefovir產生抗藥性: 建議加上Lamivudine，過去對Lamivudine沒有抗藥性的病患可以考慮改用Entecavir狀抗三 對Entecavir產生抗藥性: 建議加上Adefovir或Tenofovir狀況四 多重抗藥性:- 對Lamivudine與Adevfovir產生抗藥性，考慮Tenofovir + Emtricitabine或Tenofovir + Entecavir- 對Lamivudine與Entecavir產生抗藥性: 考慮Tenofovir + Emtricitabine或單用Tenofovir不要再排列組合了! 我頭暈了..Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 1486-1500; Hepatology 2007; 46: 254-65.
附註:
Lamivudine (Zeffix或Epivir) 中文名為干安能
Adefovir (Hepsera) 中文名為干適能
Tenofovir (Viread) 中文名為泰諾福韋Telbivudine (Sebivo或Tyzeka) 中文名為喜必福
Entecavir (Baraclude) 中文名為貝樂克
流血了..很多原因會讓你倘血..但讓你流血不止的原因倒是不多..
尿毒症 (Uremia) 是一個慢性腎臟衰竭病患常見的凝血異常原因..
尿毒症病患可能因為尿毒毒素，使用抗血小板凝集藥物，而使得凝血功能不好..
另外一個機轉與一氧化氮 (nitric oxide; NO) 有關..這是一個由內皮細胞與血小板釋放出來的抑制血小板凝集物質..
體外研究證實，尿毒毒素會促進一氧化氮的釋放，且可能與這類病患的出血清向有關..
有許多藥物傳說中被用來治療這類出血..他們分別是:
- Desmopressin (DDAVP): 最常使用，但作用機轉不明，可能與促進第八因子的釋放有關..最常使用的劑量為0.3 mcg/kg IV注射30分鐘，效果快 (1小時見效)，但短 (約4~12小時)，且容易越用用沒效..
- Estrogen: 替代選擇，作用機轉同樣不明，但被認為與降低L-arginine (這是一氧化氮的前驅物) 有關，常用的劑量就複雜了..不同的研究使用的劑量不太一樣..
注射劑型最常使用的劑量就是0.6 mg/kg IV QD，持續5天，口服方面的劑量更為廣泛，從10 mg~50 mg都有人使用..
Estrogen的好處是效果較長，但是同樣的作用也慢..副作用較多..除了面潮紅，噁心嘔吐之外，會不會變得比較娘..這我就沒有詳細研究過了..(以上代表個人言論..)
Adapted from Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 138-53.
這篇文獻中有詳細的處理流程圖並提供相關建議
別再說消費券了..台灣就是這樣，每次一有甚麼東西就一定要把他講到爛，講到爆一樣..
這個標誌在最近幾年常常被人提起，仔細看一下，裡面有一串很像魚骨頭的東西..
其實就叫做森林之圖 (Forest plot)，那是我自己亂翻的..別在意..
現在許多研究者都會針對一些特定臨床問題，進行所謂的綜合分析 (Meta-analysis)..
相信多多少少都有接觸到這樣的文獻..而Cochrane Library可以說是這類研究的大本營..
早期，一直有這些"研究"到底算不算研究的爭議..因為實際上他幹的事情就是把其他人做的研究結果合併在一起..
因此，許多知名期刊是把他放在"Review"或是"Special articele"裡面..
因為這類研究本身不需要再重新做一個新的研究，不用送IRB，不用簽IC..基本上對某些人來說根本是太棒了..
誰呢? 一個是我啦..也就是沒有太多能力或資源做臨床研究的人
另一個就是藥廠，因為現在的醫學界都要求要實證，而這類綜合研究的證據等級被放在比隨機分派研究 (RCT) 還要高的地方..
哇...再加上這類研究中經常會有許多艱澀難懂的統計名詞與檢定方法..
再再加上許多人只看結論的地方 (對吧..被我發現囉)..
因此常常會有被誤導的嫌疑..
面對綜合分析，提供兩點以供參考..
1. 他不可能點石成金，10篇做得很爛的小型研究合在一起，只是變成一個很大的爛研究..
就像我常講的，10家7-11合在一起是什麼?
是一家很大家的7-11..他不會變成家樂福阿..(這個例子好像有點爛..)
2. 綜合分析有他的限制，最常見的，也最被人爭議的是..
- 未考慮到每個研究設計之間的差異，很多人會去罵說，怎麼把不同的研究合並在一起，事實上，不可能有兩個研究完全一樣的..因此，你只要執行合併這個動作，就一定會有這個弱點..
因此，幹譙這個弱點，有點勝之不武..
這一點要怎麼解決呢? 只有靠當初收納研究的條件訂定的嚴格一些..要記住，不是要找到完美的研究 (如果有完美的研究就看那一篇就好，幹嗎合併?)，而是要找到最能回答你臨床問題且設計，執行嚴謹的研究..
所以有許多綜合分析會幫這些收納的研究評分，他的嚴謹度與執行度如何..
- 研究數目太少，合併分析結果經常受少數甚至是某一個研究影響..
這時候的問題，就是到底要不要合併? (To pool or NOT to pool?)
事實上，比較好的綜合分析遇到這種問題，一定要做敏感度測試，排除某個特別的研究，例如有爭議的，樣本數目過大的，然後看合併結果是否會被這項研究給左右..
如果真的研究太少了，有兩種解決方法..
一個是重新檢討你的收納研究標準是否太嚴? 二是檢討你的關鍵字，是不是用的太爛?
如果都沒有，他可能真的就是研究不多，如果你用統計的方式合併他，當然會被人家幹譙說怎麼只有兩三個研究 (阿他就真的沒有相關研究阿..等你來做)..
這時候，還是不要合併比較保險，但是Cochrane裡面，絕大部分還是硬著頭皮給他合併了，所以相關的罵聲就是四起了..
所以我們在幹譙這些綜合分析之前，要先了解一下相關的背景..到底是不能做還是不該做..
這一條毛毛蟲是啥?
你可以靠近一點看，這是lead II的波形，我們來看一下下..
- Ventricule rate: 5~6大格，約50~60 rpm之間
- Rhythm: RR interval一樣長，是規律的
- P wave: 沒有看到明顯的P wave，取之而來的是看到許多F wave
- PR interval: 沒有看到P wave，也就無法看PR interval了
- QRS complex: 窄的QRS complex
- ST segment與QT interval: 不容易分辨
這樣看起來，心房撲動 (atrial flutter) 加上高度的房室阻斷，應該沒有太大問題..因為一般的心房撲動房室比大多是2:1~4:1之間，且雙數比會比單數比多..
偶爾會看到高度阻斷的..
護理人員: 沒有啦~那個病人就會一直抖抖抖，然後EKG就會變成這樣..平常沒抖的時候，就都正常啦!!
我: .....#$%@^.....
=THE END=
好一個睡到翻掉..現在無薪假很熱門，這種工作到翻掉的機會應該大幅減少了..
但是，如果病患這樣子，這可不是好現象..
在加護病房中，病患意識不清或是嗜睡是很常見的，老實說也見怪不怪..
一個嗜睡，能夠讓你想到什麼?
一名33歲男性病患，在其他醫院被診斷罹患生殖細胞惡性腫瘤 (germ cell carcinoma)，接受化學治療與放射線治療，因為呼吸不順全身虛弱到我們醫院來..
因為高燒醫師診斷為敗血症..且後續的血液培養也確實長出鏈球菌 (Streptococcus anginosus或稱Streptococcus milleri)..目前正準備進行食道心臟超音波來排除感染性心內膜炎 (infective endocarditits; IE)
但也奇怪，一個30出頭的大男人，生命徵象穩定，現在已經沒有發燒，沒有頭痛，脖子僵硬等症狀..
叫他一下眼睛馬上張開，但立即睡回去，且馬上開始打鼾 (舌頭後傾)..?
到底發生甚麼事情了?
有鑑於他癌症的病史，副癌症後群 (paraneoplastic syndrome) 是應該要謹記於心的..
確實，生殖細胞惡性腫瘤病患確實容易發生所謂的paraneoplastic limibic encephalitis (PLE)，其特徵就是日間嗜睡 (daytime sleepiness)..
常見的PLE包括:
- Anti-Hu antibody: 小細胞肺癌
- Anti-CV 2 antibody: 小細胞肺癌，胸腺瘤，生殖細胞惡性腫瘤
- Anti-Ma antibody: 睪丸癌，小細胞肺癌，乳癌
- Antiamphiphysis antibody: 小細胞肺癌，乳癌
- ANNA-3 antibody與PCA 2 antibody: 小細胞肺癌
- Anti-VGKC antibody: 小細胞肺癌與胸腺瘤
診斷方面以抽取腦脊髓液以西方墨點法 (western blot) 檢測這些抗體 (因為他們是蛋白質) 以及影像檢驗為主..
如果是胸腺瘤患者，可以接受洗屁屁 (又來!?)，免疫抑制劑與化學治療..
這類病患有很高比例會有眼睛運動上的異常，例如側邊視力 (total external ophthalmoplegia) 以及運動上類似巴金森氏症的問題..
想睡覺嗎? 腫瘤也是千百種可能性之一喔..
Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2155-64 and N Engl J Med. 2003; 349: 1543-54.
病患住院有千奇百怪的原因，其中藥物造成的不良反應 (adverse drug reaction) 是其中一個大宗..
最近正在研究這類文獻，提供一個蠻不錯的研究結果給各位做為參考..
這是刊登在BMJ上一項大型研究結果，針對因為藥物不良反應入院病患進行分析，詳情請參考該文章內容..
這裡提供哪些藥物比較容易使病患"再度光臨"，因此在使用這些藥物上，須要格外小心..別不斷地重踏覆轍..
Adapted from BMJ. 2004; 329: 15-9.
最近寒流來襲，除了躲在棉被裡面跟吃火鍋之外，有些疾病是隨著冷風陣陣，偷偷地發作的..
其中一個就是冷凝球蛋白血症 (Cryoglobulinemia)，這是一種與免疫球蛋白不正常凝集有關的疾病..
這類疾病可以分為三型:
第一型: 單株免疫球蛋白造成
第二型: 混合型，單株與多株都有
第三型: 多株型免疫球蛋白
這種疾病主要發生在50歲上下的女性身上，當遇到氣溫下降時，在皮膚表面形成許多紫斑 (purpura)，尤其是在下肢，其他症狀包括關節疼痛，網狀紫斑 (livedo reticularis)，雷諾氏症候群..
實驗室檢驗值可能看到貧血，血小板低下，肝功能指數異常..尿液檢驗出現腎絲球腎炎，包括蛋白尿，血尿等等..
引發這種疾病的病因很多，主要為淋巴相關異常，例如淋巴瘤，多發性骨髓瘤，Waldenstrom's macroglobulinemia與台灣比較常見的HCV感染..
罹患這種疾病病患的血液樣本抽出後，若沒有維持在37C下，可能就會凝集，就如上圖所看到的..
治療主要是處理原本的疾病，例如化學治療或放射線治療來處理淋巴瘤，使用抗病毒藥物處理HCV感染..或是使用免疫抑制劑治療免疫相關疾病..
嚴重病例也有人使用洗屁屁 (plasmaphresis) 來解決..
看看你的手腳有沒有出現紫斑..別緊張啦..
Adapted from Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
我承認，這不是個適合扶老攜幼觀賞的畫面..
熊熊一看，已經分不出來這是甚麼玩意了..
當下的第一個想法是，這怎麼吃東西阿? 想像一下，到了王品牛排，菲力牛排端上來的時候，嘴巴一打開..阿..不能吃..
這應該給小朋友看當作不刷牙的警惕..
這是個藥物引起的牙齦增生 (Gingival hypertrophy)，有哪些藥物會引起牙齦增生呢?
答案是:
- 鈣離子阻斷劑: nifedipine，verapamil與diltiazem
- 免疫抑制劑: cyclosporin與tacrolimus
- 抗癲癇藥物: 大家最為熟知的phenytoin
所以癲癇發作的病患，到了急診之後，你要怎麼知道他是不是老病號?
看病歷，錯! 查電腦，錯! 問家屬，找不到人..最快的方法就是把他嘴巴扒開吧..
請參考完整圖片 這裡
這兩隻手掌大家都看得出來最大的差異在於顏色..
許多人可能會猜說，唉呀!你把一個黑人跟白人的手擺在一起是怎樣..
但是事實上這兩隻手都是白人的手..
腎上腺功能不全 (adrenal insufficiency; AI) 可以分為原發性 (primary) 與繼發性 (secondary)..
造成原發性腎上腺功能不全常見的原因包括: 自體免疫疾病，特定感染 (例如肺結核，AIDS相關感染)，癌症 (淋巴瘤或腫瘤轉移)，藥物 (Ketoconazole與Etomidate) 等等..
造成繼發性腎上腺功能不全常見的原因包括: 頭部外傷，腦部手術，停止原本就在使用的類固醇，自體免疫疾病與感染等等..
原發性代表的是腎上腺損傷或是藥物抑制類固醇合成，而繼發性代表的是腦垂體或下視丘病變使得ACTH釋放減少造成的..
繼發性腎上腺功能不全最常見的原因是停止原本就在使用的類固醇，不只是吃的，擦的，塗的，吸入的，關節注射的，都可能造成腎上腺功能抑制..
臨床表徵上，這兩者也是不同的..原發性病患的膚色偏向深沉，且通常會有高血鉀與低血鈉 (因為醛固酮分泌同樣下降)，可能併發其他內分泌的問題，例如甲狀腺功能低下與第一型糖尿病..
繼發性病患的膚色偏向蒼白，且血鉀通常是正常的，但同樣會有內分泌方面的問題，例如尿崩症 (diabetes inspidus)，性腺功能不全與甲狀腺功能低下..
治療方面，使用類固醇這個大家一定都知道，但是要怎麼使用? 使用那種類固醇就比較複雜一點..
類固醇可以分為兩種，一是糖質固醇 (glucocorticoids) 一是離子固醇 (mineralocorticoids)，補充糖質固醇一定劑量以上，以hydrocortisone為例，50 mg Q8H的劑量，一般而言就不需要再補充離子固醇..
目前僅有的離子固醇藥物就是Fludrocortisone，適用於原發性腎上腺功能不全，常使用的劑量為0.05~0.2 mg/day，根據病患的症狀 (例如姿態性低血壓)，以及實驗室檢驗值，包括血鉀濃度 (腎上腺功能不全造成高血鉀)，腎素 (renin) 濃度，來調整劑量..
過度使用Fludrocortisone可能造成水分滯留與高血壓..
在敗血性休克病患身上，因為可能發生所謂的相對腎上腺功能不全 (relative adrenal insufficiency; RAI)，過去的研究使用hydrocortisone (50 mg Q6H) 加上fludrocortisone (0.5 mg/day)，發現敗血性休克合併RAI病患，可以降低病患死亡率..
Adapted from JAMA. 2002; 288: 862-71.
但是，最近一項研究卻顯示，針對敗血性休克病患使用低劑量類固醇，並無法改善死亡率..
Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 111-24.
現在各個醫學中心的加護病房裡面，絕大多數都多了一個陌生人..
他 (她) 就是藥師.,
不，他應該是最熟悉的陌生人..
因為你每天拿到的藥，都是有意無意經過他(她)的手而來的..
當然在我們的醫院也不例外，除了滯美未歸的副院長之外 (大不逆的講法，死定了)，每個加護病房裡面都有藥師的存在..
我曾經問過很多護理人員，對藥師的印象是?
絕大多數都擺脫不了躲在藥局裡面，上半身穿著白袍 (正確一點來說應該是很久沒洗的灰袍)，下半身卻是短褲加拖鞋..
夏天的晚上可能穿著無袖內衣，在陰暗的燈光下數著藥丸 (難怪我爸在我考到藥學系的時候就說"完了")..
這樣的畫面，只讓我想到功夫裡面的"火雲邪神"而已，看這裡
美國重症醫學會與臨床藥學會很久以前就已經發表聯合聲明，定義有關在加護病房打混的臨床藥師..
那份文件我看過不下十次，沒有給我太大的感覺，基本就像是交通規定一樣，嚼之無味又棄之可惜..
今天偶然之間，看到了一位同樣在重症照護這塊的前輩所寫的一段話，就讓我眼睛盯著電腦看了好久..(有部分是看不懂啦..)
他是Brain Erstad，是University of Arizona的一位教授，他的生平事蹟太多無法一一列舉，在1980年代就開始在加護病房打混，有關於他的經歷請看這裡..
他在一篇聊天型文獻中說到:
什麼是重症臨床藥師 (the definition of critical care pharmacist)?
重症臨床藥師指的是在重症照護中，對病患有直接照護責任的藥師
"Decentralized and critical care pharmacist to refer to pharmacists who have direct patient care responsibilities in the critical care setting."
這句話告訴我們，這些人應該背負的是對病患的照護責任..
他還附帶了一句蠻有趣的話..
這個領域本身而言，並不是定義高階重症照護服務之所在，相對的，是藥師的技術與能力..
"However, it is not the location per se that defines high-level critical care pharmacy services but, rather, the skills and abilities of the pharmacist."
接下來他舉了一個我覺得很實際且真實的例子..
舉例來說，回應急救事件對於大部分重症照護藥師來說是重要的責任，但是只是出現在現場，但並未主動參與急救，並不算是高階的執業功能!
For example, responding to codes is an important responsibility common to most critical care pharmacists, but simply attending a code without active participation is not a highlevel practice function.
沒錯!! 一直到現在，這些最熟悉的陌生人還是認為自己礙手礙腳的，事實上也是啦..你連個靜脈留置針都不會扎了，急救的時候你能幹嗎?
在美國，醫療資源與人力並未像台灣這麼密集，藥師也須要參與急救的團隊，所以也會帶著呼叫器 (pager) 跑急救事件..
事實上，在加護病房經常會遇到病患突然不行的時候，醫師與護理人員一定是馬上衝過去做他們該做的事情，但是藥師呢?
印象很深刻，有些在臨床執業已經很久的，要碼迴避，要碼當作沒看到，就是不能去面對自己似乎沒啥功能的事實..
或許有些人會說你很愛搶工作..怎麼什麼都要分一杯羹，事實上不然，這是一個責任問題，而不是誰的工作的問題，如果四下無人，你是否就會挺身而出呢?
還是，仍然是默默的走開，嘴巴上掛著還要幹嗎還有甚麼更重要的事情..
試著把病患的生死當做你的責任之一吧，如果做到了，就達到上面的定義了..
這篇文獻還提到許多有關這各領域的沿革與身為重症臨床藥師所需要擔負的責任與自我要求..推薦給對這各領域有興趣的專業醫療人員..
文獻連結
Adapted from Ann Pharmacotherapy 2008; 42: 1871-81.
血小板低下 (thrombocytopenia)，在加護病房非常非常常見的事情..
可能伴隨著許多非常麻煩的事情，不論是出血還是栓塞..
我們加護病房有一位已經住了許久的房客，據說過去曾經在比較特殊的娛樂場所服務..
過去曾經被診斷紅斑性狼瘡 (SLE)，其中經歷了一堆一言難盡的事件，診斷也越積越多，但就是沒個一言以蔽之的結論，若真的要說，就是處理一堆併發症吧..
這位阿姨的血小板數目在近來的兩個禮拜裡面已經低到不能再低，最低時僅有14,000/mm3 (正常低限值為150,000/mm3)..
且有出血的病徵，當然所有人第一個怪的一定是原本的SLE，確實，SLE的特徵就是造成多器官系統的異常，所以常常猜不出診斷就會先想到SLE..
在血液系統方面就可能造成溶血性貧血 (hemolytic anemia)與血小板低下 (thrombocytopenia)..當然另外一個在加護病房裡常見的就是敗血症 (sepsis)引起的血小板低下..
在我們的觀點於職責中，當然必須篩選是否有藥物的角色，會不會藥物也參了一腳?
事實上，藥物引起的血小板低下十分常見，從最廣為人知的Heparin，以及其他抗血小板藥物，例如Abciximab..
其他還有很多藥物都被報導與血小板低下有關，這些藥物包括:
- 抗微生物藥物: Vancomyin，Sulfonamide，Linezolid，Rifampin
- 中樞神經系統用藥: Phenytoin，Carbamazepine，Valproic acid，Diazepam
- 止痛藥物: Acetaminophen，Naproxen，Diclofenac
- 風濕免疫藥物: Gold salts，D-penicillamine
這些還只是比較常見的，後面實在是族繁不及備載..
永遠，要判斷藥物引起的不良反應，總是需要排除其他原因..因此，我們對這位阿姨做了C3與C4補體的檢驗，希望藉由這些檢驗值判斷她的SLE是不是又抓起來了..
但是她的C3與C4補體濃度是正常的，週邊血液抹片也沒有看到特殊的血球，例如Schistocyte或是Spherocyte等等..
再來，目前除了痰液培養出現好幾種細菌之外，血液培養為陰性的，藥物方面，一個月前曾經有癲癇發作的症狀，從那個時候就開始使用Valproic acid..
要不要停? 實在是尷尬，如果她是藥物引起的血小板低下，我們預期她會好起來，畢竟目前的血小板數目實在太低，且對輸注血小板的反應很差..
再來，自從那次癲癇發作之後，到現在一直都沒有再發作過，看起來似乎賭賭看藥物引起的確實利大於弊..
因此，停藥了..
過了兩天，當血中濃度下降低於治療濃度後，他的癲癇又發作了，當然，這次的病因更加複雜了，因為她的腎臟也衰竭了，電解質異常，亂七八糟的內分泌荷爾蒙，整個狀況變得越來越複雜..
藥物引起的血小板低下，發作的時間通常是使用藥物一週之後，但也有特殊例子會在更短的時間發生，就像Heparin..
如果犯人被抓到了，停藥後通常1~2天後血小板數目會慢慢地上升，約一周後可以恢復到正常數目..
在處理方面，除了最簡單且是最必要的停藥之外，輸注血小板，投與類固醇，甚至是血漿置換 (plasma exchange) 與免疫球蛋白都有人使用..
但是效果不一，且沒有很多相關的研究..
除了藥物之外，血小板低下加上急性腎臟衰竭，自體免疫疾病 (SLE，APS等等..)，DIC，甚至是TTP還是在清單當中，因為我不相信那個週邊抹片阿..
Adpated from N Engl J Med. 2007; 357: 580-7.
嘴巴真的很髒，看很多人口不擇言，口若懸河就知道 (好像跟這沒關係)..
口腔裡面的細菌，對正常人來說，只要你正確刷牙漱口做好口腔衛生，不至於讓你生個什麼大病..
但是對於我們摧枯拉朽的加護病房病患來說，則是一大挑戰..
口腔，甚至是腸胃道的細菌，都被證實與院內性肺炎 (nosocomial pneumonia) 有關..
首先我們先搞清楚一下兩個不太一樣的名詞，一個是SDD一個是SOD..(混亂了吧)
SDD (selective decontamination of the digestive tract): 主要是利用一些非吸收性抗生素，用於口咽部或是腸胃道，藉此降低特定細菌的滋生，除此之外，還使用全身性抗生素針對呼吸道常見的細菌，甚至是使用抗厭氧菌的抗生素..都是為了減少腸胃道的細菌..
最典型的研究請參考 Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 1029-37.
SOD (selective oropharyngeal decontamination): 僅使用局部塗抹抗生素的方式，降低口腔與咽喉部的細菌，同樣希望降低院內性肺炎的發生率..
但這些策略，都因為受限於方法學上的考量，例如樣本數目不足，統計力量不夠，單一中心經驗等等 (每次都是這些阿..從來沒變過)..因此目前對於預防院內性肺炎的指引中，仍然是懸而未決的地位..
在新春第一砲的NEJM上，發表了這篇前瞻性多中心研究，這項研究在荷蘭進行，主要是要比較SOD與SDD及標準照護的效果差異..
主要試驗終點為死亡率，這各研究中所使用的方法如下:
- SDD: 靜脈注射4天的Cefotaxime，以及在咽喉部與胃部使用局部抗生素，包括Amphrotericin B，Colistin與Tobramycin
- SOD: 在口咽部塗抹上述抗生素
結果發現，28天死亡率分別為27.5%，26.6%與26.9% (標準照護，SOD，SDD)
以迴歸統計分析校正其他變項後，得到的死亡勝算比分別為
- SDD: OR (勝算比) 0.83 (0.72-0.97)
- SOD: OR 0.86 (0.74-0.99)
因此，相較於標準照護，不論是SDD與SOD皆能夠下降病患28天死亡率，但實際上去看粗死亡率，下降的比例相當相當地有限，皆不到1%，但其他的附帶價值，例如藉由降低細菌的孳生，而減少繼發性感染的發生，甚至進一步地減少抗生素的使用..這點看起來倒是蠻成功的..
在抗生素的使用方面，不論是SDD或是SOD都可以顯著降低後續抗生素的使用，尤其是Carbapenem類的抗生素..
嘴巴真的很髒阿..尤其是不刷牙的，各種各樣的細菌都不斷地在我們的身體裡繁殖，不論是SDD還是SOD，應該都還有改善的空間，藥物劑型，投與方式，甚至是配合一些生物材料，讓這些抗生素可以在作用部位待的更久，作用更好，會是之後的發展吧..
Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 20-31.
