4月 2009

Therapeutic Drug Monitoring Lecture at TMU..

晚上9:53:00

Swine Flu (H1N1 Influenza)..

中午12:06:00

Thrombocytopenia in the ACS Patients..

上午11:10:00

急性冠心症 (Acute coronary syndrome)的病患，尤其是較嚴重的ST段上升型心肌梗塞 (STEMI)合併心因性水腫加上心因性休克後，經常同時出現下列組合..

1. Heparin或LMWH
2. IABP (用來增加心輸出量與冠狀動脈灌流量)
3. 抗血小板凝集藥物 (Aspirin或Clopidogrel甚至是GP IIb/IIIa antagonist)

這幾種組合，根本就是血小板低下 (thrombocytopenia) 套餐..

這很討厭! 為什麼呢? 因為如果心因性休克病患，正處於生死交關，IABP根本脫離不了，Heparin也不停地用..

當你看到他的血小板從200 K在兩天之內掉到剩80 K，雖然沒有到一般所謂自發性出血風險的條件，但鐵定有問題..

使用IABP的病患，經常有血小板低下的問題，但相較於另外一個加護病房經常發生的HIT (heparin-induced thrombocytopenia)，處理的方法卻迥然不同..

IABP引起的血小板低下，當然最好是儘快脫離IABP (但就是脫離不了阿! 有講跟沒講一樣..)

HIT你可以有其他選擇，如果你繼續要使用這些抗凝血藥物的話，例如Bivalirudin，Lepirudin，Argatroban，甚至是Fondaparinx..但是上述這一堆，我們都沒有..(所以又是白講阿!)

所以我說討厭阿! 你看..

"理論上"第一型的HIT通常沒那麼嚴重，且血小板數目會逐漸趨於平穩，通常僅要持續觀察，並追蹤血小板數目即可..但切勿輸注血小板..這樣做只會提供他栓塞的原料..到時候就是塞給你看..

因此，我們面對這種病患，僅能見招拆招，先看他血小板下降的趨勢，是否有利空出盡谷底反彈的態勢，如果沒有我們只好獲利了結，出脫持股，在血戰中殺出一條生路 (甚麼跟甚麼阿?)

另外，持續觀察大盤走勢的同時，需儘快賣出財報不是那麼好的雞蛋水餃股，早期脫離IABP..確認對治療反應不佳心因性休克是否還有其他原因，例如嚴重的MR或是其他結構上的變化..

辛苦阿..

有關HIT可參考 N Engl J Med. 2006; 355: 809-17.

Sanford Guide 2009..

晚上9:46:00

Intraventricular Antimicrobial Agents Treatment of V-P Shunt Infection..

晚上7:29:00

Looking At the Patients...

上午11:02:00

Valsartan for Prevention of Recurrent Af...

晚上10:12:00

這個藥..想幹嗎? 難道要蒐集10種不同的適應症嗎?

血管張力素受體抑制劑 (Angiotensin receptor blocker; ARB) 已經上市好長一段時間了..使用於大大小小不同的適應症..

現在，有人挑戰到心律不整的領域，拿原本設計來降血壓的藥物預防心律不整，倒是比較少人嘗試過得新鮮事..

上個禮拜的NEJM (又是上禮拜，我上個禮拜到底都在幹些甚麼事情?) 發表了一篇名為GISSI-AF的研究結果，這項研究要問的臨床問題是:

罹患心房顫動 (atrial fibrillation; Af) 的病患，使用Valsartan，相較於安慰劑，是否可以顯著降低Af再發的機率?

在這項多中心隨機分派雙盲研究中，共收納了1442位病患，治療了一年後，Af再發的機率並無差異 (51.4%比上52.1%，你甚至不用知道HR多少，一看就知道沒有太大差異)..

分別有26.9%與27.9%的病患，發生超過一次以上的Af (當然也是沒有差異)..

這篇研究在NEJM上面刊登的摘要，實在是平淡到不行，或許真的是已經掛掉了，抱著悲傷的心情寫道，可是還是登NEJM阿!! 還不知足..

最後的結論裡，只是淡淡地寫了"以Valsartan不能降低心房顫動再發率"..沒了..好可憐喔..

但是如果這樣就完了，就沒意思了，確實，過去有許多學者針對使用ACEI與ARB對第一次發生Af影響進行研究..

目前已經有兩項綜合分析 (Meta-analysis) 檢驗目前所有的研究結果..

兩項分析都顯示，使用ACEI或ARB可以顯著降低第一次發生Af的機率..

Adapted from J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1832-9; Am Heart J. 2006; 152: 217-22.

當然，比較起來，過去的研究大都是針對"首發團"，第一次發作Af的機率進行研究，這項研究主要是針對已經發生過Af的病患，在病患發作機率上原本就不同..

你或許會問到，那為什麼不像其他研究做"首發團"呢? 原因是所需要的樣本數目可能會更大，後續追蹤的時間要更長..

有興趣可以比較一下過去分析的研究，收納的族群確實與GISSI-AF不同..ARB在這個族群確實是敗下陣來..

Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1606-17.

Electronic Medical Recoed in the US...

晚上9:57:00

Medical Writing Tips - from "CHEST"

晚上8:37:00

Management of Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction..

晚上9:27:00

在我們還在念書的時候，老師都教我們心臟衰竭 (Heart failure) 的病患主要是以心臟收縮功能變差造成的..

當時聽的並不太懂..一定要心臟收縮功能不好才有可能造成心臟衰竭的症狀嗎?

事實上，仍然有一部分的病患，有著心臟衰竭的症狀與病徵，但是他的收縮功能確實正常的..

這種病患我們叫做收縮功能正常的心臟衰竭 (HFnlEF; Heart failure with normal ejection fraction)..

為什麼為這樣呢? 原因有很多，其中，舒張功能不佳 (diastaloic dysfunction) 被認為扮演部分角色..

甚麼樣的病患容易有這個問題，與收縮功能不佳病患不同的是，絕大多數病患都是老年人，尤其是年齡大於80歲以上的病患，且女性會多於男性..

使病患收縮功能正常，但是仍然有心衰竭症狀一個很重要的因素是有誘發因子，例如心跳過快，或是心律不整，尤其是心房顫動 (atrial fibrillation)..

因此這類病患應該避免心跳過快，或是不規則的心跳 (附註但是並沒有研究證實這樣做的好處)..

在藥物治療方面，基本原則與一般心臟衰竭差異不大，根據美國心臟醫學會的建議 (2009年更新)

1. HFnlEF病患應該控制心跳速率與心房顫動 (Class I; LOE C)
2. 使用利尿劑控制肺水腫與周邊水腫的問題 (Class I; LOE C)
3. 經評估若心肌缺血造成心臟功能異常，應該進行血管重建的治療 (Class IIa; LOE C)
4. 矯正病患心律可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
5. 使用降血壓藥物 (包括ACEI，ARB，CCB等) 控制血壓可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
6. 可能可以考慮digitalis藥物用於改善症狀 (Class IIb; LOE C)

看得出來，這個領域的研究並不多，且證據都蠻薄弱的..

除了拼命專牛角尖研究文獻之外，是不是應該回到臨床上想想，會不會病患的心臟衰竭 (但是收縮功能正常) 根本是場美麗的誤會?

HFnlEF病患可能的鑑別診斷包括:

- 根本診斷錯誤
- 以心臟超音波測量LVEF錯誤 (這有可能..真的..)
- 瓣膜疾病
- 心肌病變 (DCM，RCM，HCM)
- 嚴重高血壓，心肌缺血影響心臟功能
- 高心輸出量心臟衰竭 (貧血，甲狀腺功能亢進)
- 肺心症，右心衰竭
- 肺高壓
- 肥胖

基本上上面一長串落落長，都會遇到，至少這幾年裏面，加護病房病患把上面那一拖拉庫全部都出現過了..

因此教科書裏面也告訴我們，一定要先排除上面那些，再下定論..

最近許多研究，包括I-PRESERVE，PEP-CHF與CHARM-PRESERVED等等，都針對ACEI或是ARB使用於這類病患的療效..

雖然研究結果不盡人意，但是這些研究總是感覺已經很擁擠的空間裡面，希望殺出一條血路..

造成這些研究的原因很多，當然可能本來就沒有效果，其他甚麼樣本數目不夠 (就算夠，差異可能也已經很小)，收納病患發生試驗終點機率太低 (難道希望咒人死嗎)，可能都已經不是理由了..

在這個領域裡面的突破，目前仍然相當有限..現實還是要顧，這時候，好像又回到沒有實證的蠻荒，病人還是要顧，臨床經驗這時又變得重要了..

Adapted from Circulation published online Mar 26, 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192065

2009年AHA/ACC Focused Updated of Guidelines of the Management of HF

Acyclovir for the Treatment of Viral Encephalitis..

晚上9:47:00

26歲女性，主訴頭痛一個禮拜，伴隨噁心嘔吐，等到住到加護病房的時候，已經是全身無力家亂吼亂叫..

家人都說，這不是原來的她..(說不定真的是這樣，只是家人沒看過這樣的她..)

有經驗的朋友們下一步應該會問到腦脊髓液 (CSF) 的檢查結果..

CSF檢驗結果如下:

- Gram stain: 全部無，包括GPC，GPB，GNC與GNB
- India ink: 陰性
- Acid-fast stain: 陰性
- Latex Cryptococcal test: 陰性
- RBC 3 WBC 181/mm3 其中絕大多數是淋巴球 (lymphocyte) 97%
- Glu 53 mg/dl 正常範圍中 Total protein 98 mg/dl 稍高
- CSF HSV-1/2 PCR 正在進行中

看到這裡相信有經驗且普羅的朋友們會猜想到病毒引起的腦炎 (Encephalitis) 可能性較高..

是的，腦膜炎與腦炎，在定義上是不一樣的，腦膜炎顧名思義侷限於腦膜，以標準的腦膜炎症狀，例如頭痛，發燒，頸部僵硬等症狀為主，腦炎除了腦膜發炎之外，腦實質同樣受到影響，經常會有精神狀況的改變，例如人格異常，局部或是全身的神經學症狀..

當她不斷地大喊"姊姊 + 阿!!"我就知道這鐵定怪怪的..更何況，她可能根本沒有姊姊..

病毒引起的腦炎或是腦膜炎，並沒有太多很好的藥物治療，除了HSV引起的腦炎可以使用Acyclovir，CMV引起的腦炎可以使用Ganciclovir之外，似乎沒有其他藥物可以用了..

Acyclovir使用於腦膜炎與腦炎的標準通用劑量為10 mg/kg IV Q8H (50 kg約500 mg)，要記得使用這個藥物的一些小叮嚀..

- 稀釋濃度不可超過7 mg/ml，一般是抓500 mg至少要以100 ml生理食鹽水稀釋
- 輸注時間要超過1個小時，以避免Acyclovir形成的結晶沉積在腎小管中對腎臟造成傷害
- 最後就是一旦證實跟Herpesvirus家族無關 (包括HSV VZV甚至是EBV)，請記得要停藥

治療療程為最少14天，14天後重複進行CSF檢驗，若PCR檢驗仍然呈陽性，必須再治療7天..(等我們醫院PCR結果回來，可能就..)

罹患腦炎的病患，偶有失憶的狀況，這樣也好，在加護病房的記憶最好越少越好..

Adapted from Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

Pharmacological Treatment of Syphilis..

下午4:07:00

Evidence-Based Medicine Lecture at SKH..

上午9:47:00

Critical Care Medications (Lecture at NTCN)..

上午8:27:00

Statins Offer No Cardioprotection Benefit for Patients Undergoing Hemodialysis..

晚上11:26:00

Statins類藥物是不是所向披靡呢?

在殺聲震天的美國心臟醫學會的年會中..已經發表了好幾項成功的研究..

包括之前提到的Rosuvastatin用於預防DVT與PE的研究結果..

昨天，statins類藥物的觸角正式伸到了另一個相當大的族群，那就是接受透析的病患..

其實之前就有針對接受透析病患使用statins類藥物對臨床預後的影響進行研究，同樣是發表在NEJM上面..

那是一篇德國的研究，對接受透析的第二型糖尿病病患使用atorvastatin或是安慰劑，結果發現，追蹤到4年後，並不能顯著下降心血管事件的發生率..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 238-48.

同時也有研究指出，接受透析病患的死亡率，與膽固醇的關係是呈現U型的，也就是說，膽固醇越高，死亡率越高，相對的膽固醇越低，死亡率不降反升..

Adapted from JAMA. 2004; 291: 451-9.

但美國腎臟醫學會對慢性腎臟疾病 (CKD) 與透析病患 (CKD-HD) 血脂肪的控制建議，仍然是沿用NCEP ATPIII的指引，將LDL控制在100 mg/dl以下..但確實沒有足夠的證據..

昨天發表的這項稱為AURORA的研究，就是希望進一步釐清這個難解的問題..

這是相隨機分派研究，針對2776位年齡介於50~80歲接受血液透析的病患，一組接受Rosuvastatin 10 mg另一組接受安慰劑，後續追蹤達3.8年..

這些病患在使用藥物之前平均LDL濃度約為100 mg/dl，使用Rosuvastatin病患LDL濃度很快地下降了42.9%，而安慰劑組的LDL變化僅1.9%..

但很可惜的，在試驗終點方面，無論是主要試驗終點，或是整體死亡率，都沒有顯著的差別..

確實，在這個族群，"Lower is better"並不適用，到底為什麼會這樣呢? 當然事後諸葛，穿鑿附會的理由會很多，但是這真的讓我們好好思考，膽固醇，即使是"壞的" (這是人說的) 膽固醇，對我們人體的意義是甚麼?

膽固醇很低，就一定代表對身體很好嗎? 在這個族群，會不會變成是營養不良(malnutrition) 的代表?

Adapted from Published at www.nejm.org March 30, 2009 (10.1056/NEJMoa0810177)