Therapeutic Drug Monitoring Lecture at TMU..

20090429北醫藥師執業導論Ii

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應同學的要求，將投影片放到上面供大家下載，請各位有需求的同學自行服用..點進去後可以下載這個投影片

Swine Flu (H1N1 Influenza)..

之前這部片與豬豬一起上課的日子，妻夫木聰與豬相當賺人熱淚..

但是，從上禮拜開始，在美國與墨西哥陸陸續續傳出豬流感 (Swine influenza) 傳染人的病例..

證實了大家的擔心，就是禽流感 (Avian Flu) 可能不會構成流行，更可怕的是豬流感 (Swine Flu)..

這次的事件是從4/25 (六) 開始的，在美國確認了8例豬流感感染人的病例..這些病例分別來自:

1. 加州聖地牙哥郡 (San Diego County)
2. 加州帝國郡 (Imperial County)
3. 德州瓜德魯普郡 (Quadalupe County)

CDC分析了這些豬流感病毒的序列，發現這與之前所報告過的動物流感與人流感不同，目前CDC的建議是:

1. 使用Oseltamivir (Tamiflu) 或Zanamivir (Relenza) 治療這類流感 (他仍然屬於H1N1病毒株，但是基因不同)
2. 我們接種的流感疫苗並不預期可以預防這種流感

最近墨西哥的嚴重肺炎與因此致死病例有上升的趨勢，且已經有7例證實與美國發現的病毒株是一樣的，因此也有人提出這種流感病毒可能來自於墨西哥..

CDC建議居住於上述地區或曾經於7天內曾經到這些地區旅遊的發燒性呼吸道疾患 (febrile respiratory illness) 患者都應該要考慮豬流感的可能性..

提供美國CDC的相關連結

目前發現的病例 連結

旅遊建議 連結

豬流感 (H1N1) 感染定義 連結

最近一期MMWR通報 連結

CDC豬流感網站 連結

Google Map上Swine Flu分布圖 連結 (2009/4/28更新)

請特別注意後續相關消息..Tamiflu跟N95口罩可能又要開始缺貨了..SARS那時候的夢靨，一盒N95叫價好幾千塊阿!!

關鍵字: 豬流感，Swine Influenza，Swine Flu

Thrombocytopenia in the ACS Patients..

急性冠心症 (Acute coronary syndrome)的病患，尤其是較嚴重的ST段上升型心肌梗塞 (STEMI)合併心因性水腫加上心因性休克後，經常同時出現下列組合..

1. Heparin或LMWH
2. IABP (用來增加心輸出量與冠狀動脈灌流量)
3. 抗血小板凝集藥物 (Aspirin或Clopidogrel甚至是GP IIb/IIIa antagonist)

這幾種組合，根本就是血小板低下 (thrombocytopenia) 套餐..

這很討厭! 為什麼呢? 因為 如果心因性休克病患，正處於生死交關，IABP根本脫離不了，Heparin也不停地用..

當你看到他的血小板從200 K在兩天之內掉到剩80 K，雖然沒有到一般所謂自發性出血風險的條件，但鐵定有問題..

使用IABP的病患，經常有血小板低下的問題，但相較於另外一個加護病房經常發生的HIT (heparin-induced thrombocytopenia)，處理的方法卻迥然不同..

IABP引起的血小板低下，當然最好是儘快脫離IABP (但就是脫離不了阿! 有講跟沒講一樣..)

HIT你可以有其他選擇，如果你繼續要使用這些抗凝血藥物的話，例如Bivalirudin，Lepirudin，Argatroban，甚至是Fondaparinx..但是上述這一堆，我們都沒有..(所以又是白講阿!)

所以我說討厭阿! 你看..

"理論上"第一型的HIT通常沒那麼嚴重，且血小板數目會逐漸趨於平穩，通常僅要持續觀察，並追蹤血小板數目即可..但切勿輸注血小板..這樣做只會提供他栓塞的原料..到時候就是塞給你看..

因此，我們面對這種病患，僅能見招拆招，先看他血小板下降的趨勢，是否有利空出盡谷底反彈的態勢，如果沒有我們只好獲利了結，出脫持股，在血戰中殺出一條生路 (甚麼跟甚麼阿?)

另外，持續觀察大盤走勢的同時，需儘快賣出財報不是那麼好的雞蛋水餃股，早期脫離IABP..確認對治療反應不佳心因性休克是否還有其他原因，例如嚴重的MR或是其他結構上的變化..

辛苦阿..

有關HIT可參考 N Engl J Med. 2006; 355: 809-17.

Sanford Guide 2009..

不知從何開始，每年的1月就會開始猜今年熱病的顏色是甚麼..

這幾年下來也蒐集了五顏六色的封面，今年的熱病長大了，不但size變大本了，價錢也年年高升..

前天才開收到從美國寄來的熱病 (合記比我們早了將近一個禮拜阿..恨恨恨)

今天又收到遠渡重洋從美國寄來的"放大片"，不是瞳孔放大片，是熱病放大片..這是甚麼東西呢..

基本上來說是個蠻蠢的東西，為什麼說他蠢呢?

1. 字放大了，但拿著他讓我看起來好像老人帶放大鏡
2. 他..MADE IN TAIWAN (表示他從台灣運到美國再從美國運回台灣，做功等於零)..

且看來他們是放棄開發在iPhone上的熱病了，因為官方網站上偷偷拿掉了，剩下Palm與Windows Mobile了...

且看起來不支援Palm Pre，支不支援Windows Mobile 6.5就不知道了，不合乎潮流阿!!

以上報告......

Intraventricular Antimicrobial Agents Treatment of V-P Shunt Infection..

水腦症 (Hydrocephalus) 的長期處理方法包括放置引流裝置，目的在於引流過多的腦脊髓液 (CSF)..

常見的引流裝置可以將這些多餘的液體引流到腹部 (V-P shunt)，到肋膜腔 (V-PL shunt) 或是到心房 (V-A shunt)..

當然啦..放置這些外來物，相對地就容易引發感染，因此我們常常看到這類病患因為引流裝置感染進到加護病房來..

根據文獻，引發感染的菌種還是以皮膚表面的菌種為主，包括Coagulase-negative Stapylococci，S. aureus，Gram-negative bacilli (包括P. aeruginosa)，甚至是少見的Propionibacterium acnes..

因此，經驗性療法還是以傳統的Vancomycin + Cefepime/Ceftazidime (為了P. aeruginosa)..

但是如果真的不幸治療失敗，或是過去已經接受廣效性抗生素治療，還有一招，就是所謂的腦室內給藥 (intraventricular administration)..

常用的藥物與劑量如下:

Vancomycin 5-20 mg/day
Gentamicin 1-8 mg/day
Amikacin 5-50 mg/day (通常用30 mg)
Colistin 10 mg/day
Teicoplanin 5-40 mg/day

但是要注意的，這些大都是來自病例報告，或是小型研究的結果，並沒有隨機分派研究證實有效，所以都是治療無效或是失敗後的其他考量..

文獻中，建議下次給藥前抽取CSF濃度進行藥物血中濃度監測，並且計算所謂的"抑制商數" (inhibitory quotient)，其實就類似以前的血中濃度與MIC比值..

只是他用的是波谷濃度 (trough)，不是一般的波峰濃度 (peak)..

這個常數或是比值須達10~20倍，舉例來說，如果S. aureus對這個藥物的MIC為2 mg/ml，那抽取出來的波谷濃度最好要達到20 mg/ml以上，才能達到治療效果..

Adapted from Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267-84.

感謝更正，"quotient"應該翻成"商"數，非"常"數，我就說我數學不好..糟

Looking At the Patients...

A: 慢性肺阻塞疾病 (COPD)，不會吧..這麼老梗的題目..

B: 真的老梗嗎? 那你知道不抽菸的病患也會得COPD嗎?

A: .......

事實上，高達20%的COPD患者是從來沒有吸過菸的，除了吸菸之外，還有其他造成COPD的病因，例如alpha-antitrypsin deficiency..

缺乏A1AT這個酵素會使得血液與肺部A1AT這個酵素活性不足，使得許多異常結構的蛋白堆積在肝臟..A1AT在肺部的作用主要是避免中性球彈性酶 (neutrophil elastase) 的傷害..因此缺乏這各酵素容易造成肺部長期的傷害..

以前大本的教科書都會寫到，COPD病患的臨床表徵主要可以分為所謂的"pink puffer"與"blue bloater"就像圖中的一樣..

"Pink puffer"的病患通常很"纖細"，呼吸急促，沒有發紺的現象，聽診的呼吸音比較小聲，主要是以肺氣腫 (emphysema) 為主

"Blue bloater"的病患通常比較"大支"，但這個大支或許是肥胖，或許是水腫，聽診的呼吸音主要是以咻咻聲 (wheezing) 為主

當然，現今大家都是以客觀的檢查為主，所以要做呼吸功能檢查 (PFT) 還有許多神奇的檢驗，但我們好像變得不太看病人了..都是看病歷..那新進的醫學生或是藥學生也都有樣學樣..到最後...有點恐怖..

Adapted from N Engl J Med. 2004; 350: 965-6.

2009/5/4 Updated: 感謝來函更正，是PFT (pulmonary function test)不是LFT (liver function test)喔..

Valsartan for Prevention of Recurrent Af...

這個藥..想幹嗎? 難道要蒐集10種不同的適應症嗎?

血管張力素受體抑制劑 (Angiotensin receptor blocker; ARB) 已經上市好長一段時間了..使用於大大小小不同的適應症..

現在，有人挑戰到心律不整的領域，拿原本設計來降血壓的藥物預防心律不整，倒是比較少人嘗試過得新鮮事..

上個禮拜的NEJM (又是上禮拜，我上個禮拜到底都在幹些甚麼事情?) 發表了一篇名為GISSI-AF的研究結果，這項研究要問的臨床問題是:

罹患心房顫動 (atrial fibrillation; Af) 的病患，使用Valsartan，相較於安慰劑，是否可以顯著降低Af再發的機率?

在這項多中心隨機分派雙盲研究中，共收納了1442位病患，治療了一年後，Af再發的機率並無差異 (51.4%比上52.1%，你甚至不用知道HR多少，一看就知道沒有太大差異)..

分別有26.9%與27.9%的病患，發生超過一次以上的Af (當然也是沒有差異)..

這篇研究在NEJM上面刊登的摘要，實在是平淡到不行，或許真的是已經掛掉了，抱著悲傷的心情寫道，可是還是登NEJM阿!! 還不知足..

最後的結論裡，只是淡淡地寫了"以Valsartan不能降低心房顫動再發率"..沒了..好可憐喔..

但是如果這樣就完了，就沒意思了，確實，過去有許多學者針對使用ACEI與ARB對第一次發生Af影響進行研究..

目前已經有兩項綜合分析 (Meta-analysis) 檢驗目前所有的研究結果..

兩項分析都顯示，使用ACEI或ARB可以顯著降低第一次發生Af的機率..

Adapted from J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1832-9; Am Heart J. 2006; 152: 217-22.

當然，比較起來，過去的研究大都是針對"首發團"，第一次發作Af的機率進行研究，這項研究主要是針對已經發生過Af的病患，在病患發作機率上原本就不同..

你或許會問到，那為什麼不像其他研究做"首發團"呢? 原因是所需要的樣本數目可能會更大，後續追蹤的時間要更長..

有興趣可以比較一下過去分析的研究，收納的族群確實與GISSI-AF不同..ARB在這個族群確實是敗下陣來..

Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1606-17.

Electronic Medical Recoed in the US...

哇!..好炫喔..很多醫院早就已經引進所謂的電子病歷系統 (Electronic Medical Record; EMR)..

以台灣的網路普及度與個人電腦的普及率，要做這些事情相對地較不難..

但以我們醫院為例，都還在古老時代的手抄手寫，或是舊式的終端機系統..

在號稱已開發國家的美國，這種系統普遍嗎?

在上個禮拜的NEJM (看我多懶，現在才看到..) 發表了一篇針對全美國急性照護醫院所進行的普查..

這份普查主要是要調查醫院使用EMR的普及率與模式，結果發現，在全美國3049間有回應問卷的醫院中，只有1.5%有全面性的EMR系統，7.6%的醫院只有最基本的系統或是僅有部分部門有這樣的系統..

瞎米!!

除此之外，所謂的電子醫令系統 (CPOE) 也只有17%的醫院採用，當然，普查中發現，較大的醫院，在城市的醫院，以及教學醫院，比較可能有這樣的系統..(這一點都不令人意外)

這反映了甚麼? 不是美國太遜，而是跟我們一樣的，醫療資源的分布不均，已經有很多研究指出，利用這些資訊科技，可以降低許多醫療疏失，進一步提升醫療品質..但相對的，這要花錢阿..老大..不過相較於發生醫療疏失，就算是花錢，也是應該的..

原文出處

Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1628-38.

Medical Writing Tips - from "CHEST"

這個期刊大家一定不陌生，他是美國胸腔醫學會 (ACCP)的官方刊物，在胸腔科領域裡面絕對是翹楚..

內容包羅萬象，從實驗室研究到臨床研究，病例討論，甚至是治療指引的發表等等..一個著名的例子，就是ACCP對抗血栓形成藥物的治療指引，幾乎每一本書都會引用這些文獻..

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines

這本期刊的官方網站 (請自行練習念念看，至少我講的不順..) 今年做了許多創新與突破 (訂期刊很貴阿，總是要做點事情)..

首先，變得很"新奇"多了很多功能，但是也變得好複雜..開一個PDF檔要開好幾個窗格..不喜歡..

這本期刊有一個很不錯的系列，推薦給大家收藏，是"Medical Writing Tips"

這是一群已經受不了一堆人亂寫文章，格式亂七八糟，語句難以理解，基本架構毫無章法 (好像是我的寫照)，這些人跳出來現身說法..如何寫一篇好的文獻..

目前已經有的內容如下:

On the Table

The Proof of the Pudding: How to Report Results and Write a Good Discussion

Handling Manuscript Rejection

When Does Previous Disclosure Become a “Prior Publication” Problem?

Ethical and Legal Guidance in Biomedical Publishing

Abstracts for Professional Meetings

The Role of In-House Medical Communications Centers in Medical Institutions in Nonnative English-Speaking Countries

Development of International Standards for Medical Communications in English

At a Glance

數量有點多，請各位慢慢服用..

熱病2009的報價已經出來了，漲到720新台幣一本........這..

Management of Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction..

在我們還在念書的時候，老師都教我們心臟衰竭 (Heart failure) 的病患主要是以心臟收縮功能變差造成的..

當時聽的並不太懂..一定要心臟收縮功能不好才有可能造成心臟衰竭的症狀嗎?

事實上，仍然有一部分的病患，有著心臟衰竭的症狀與病徵，但是他的收縮功能確實正常的..

這種病患我們叫做收縮功能正常的心臟衰竭 (HFnlEF; Heart failure with normal ejection fraction)..

為什麼為這樣呢? 原因有很多，其中，舒張功能不佳 (diastaloic dysfunction) 被認為扮演部分角色..

甚麼樣的病患容易有這個問題，與收縮功能不佳病患不同的是，絕大多數病患都是老年人，尤其是年齡大於80歲以上的病患，且女性會多於男性..

使病患收縮功能正常，但是仍然有心衰竭症狀一個很重要的因素是有誘發因子，例如心跳過快，或是心律不整，尤其是心房顫動 (atrial fibrillation)..

因此這類病患應該避免心跳過快，或是不規則的心跳 (附註 但是並沒有研究證實這樣做的好處)..

在藥物治療方面，基本原則與一般心臟衰竭差異不大，根據美國心臟醫學會的建議 (2009年更新)

1. HFnlEF病患應該控制心跳速率與心房顫動 (Class I; LOE C)
2. 使用利尿劑控制肺水腫與周邊水腫的問題 (Class I; LOE C)
3. 經評估若心肌缺血造成心臟功能異常，應該進行血管重建的治療 (Class IIa; LOE C)
4. 矯正病患心律可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
5. 使用降血壓藥物 (包括ACEI，ARB，CCB等) 控制血壓可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
6. 可能可以考慮digitalis藥物用於改善症狀 (Class IIb; LOE C)

看得出來，這個領域的研究並不多，且證據都蠻薄弱的..

除了拼命專牛角尖研究文獻之外，是不是應該回到臨床上想想，會不會病患的心臟衰竭 (但是收縮功能正常) 根本是場美麗的誤會?

HFnlEF病患可能的鑑別診斷包括:

- 根本診斷錯誤
- 以心臟超音波測量LVEF錯誤 (這有可能..真的..)
- 瓣膜疾病
- 心肌病變 (DCM，RCM，HCM)
- 嚴重高血壓，心肌缺血影響心臟功能
- 高心輸出量心臟衰竭 (貧血，甲狀腺功能亢進)
- 肺心症，右心衰竭
- 肺高壓
- 肥胖

基本上上面一長串落落長，都會遇到，至少這幾年裏面，加護病房病患把上面那一拖拉庫全部都出現過了..

因此教科書裏面也告訴我們，一定要先排除上面那些，再下定論..

最近許多研究，包括I-PRESERVE，PEP-CHF與CHARM-PRESERVED等等，都針對ACEI或是ARB使用於這類病患的療效..

雖然研究結果不盡人意，但是這些研究總是感覺已經很擁擠的空間裡面，希望殺出一條血路..

造成這些研究的原因很多，當然可能本來就沒有效果，其他甚麼樣本數目不夠 (就算夠，差異可能也已經很小)，收納病患發生試驗終點機率太低 (難道希望咒人死嗎)，可能都已經不是理由了..

在這個領域裡面的突破，目前仍然相當有限..現實還是要顧，這時候，好像又回到沒有實證的蠻荒，病人還是要顧，臨床經驗這時又變得重要了..

Adapted from Circulation published online Mar 26, 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192065

2009年AHA/ACC Focused Updated of Guidelines of the Management of HF

Acyclovir for the Treatment of Viral Encephalitis..

26歲女性，主訴頭痛一個禮拜，伴隨噁心嘔吐，等到住到加護病房的時候，已經是全身無力家亂吼亂叫..

家人都說，這不是原來的她..(說不定真的是這樣，只是家人沒看過這樣的她..)

有經驗的朋友們下一步應該會問到腦脊髓液 (CSF) 的檢查結果..

CSF檢驗結果如下:

- Gram stain: 全部無，包括GPC，GPB，GNC與GNB
- India ink: 陰性
- Acid-fast stain: 陰性
- Latex Cryptococcal test: 陰性
- RBC 3 WBC 181/mm3 其中絕大多數是淋巴球 (lymphocyte) 97%
- Glu 53 mg/dl 正常範圍中 Total protein 98 mg/dl 稍高
- CSF HSV-1/2 PCR 正在進行中

看到這裡相信有經驗且普羅的朋友們會猜想到病毒引起的腦炎 (Encephalitis) 可能性較高..

是的，腦膜炎與腦炎，在定義上是不一樣的，腦膜炎顧名思義侷限於腦膜，以標準的腦膜炎症狀，例如頭痛，發燒，頸部僵硬等症狀為主，腦炎除了腦膜發炎之外，腦實質同樣受到影響，經常會有精神狀況的改變，例如人格異常，局部或是全身的神經學症狀..

當她不斷地大喊"姊姊 + 阿!!"我就知道這鐵定怪怪的..更何況，她可能根本沒有姊姊..

病毒引起的腦炎或是腦膜炎，並沒有太多很好的藥物治療，除了HSV引起的腦炎可以使用Acyclovir，CMV引起的腦炎可以使用Ganciclovir之外，似乎沒有其他藥物可以用了..

Acyclovir使用於腦膜炎與腦炎的標準通用劑量為10 mg/kg IV Q8H (50 kg約500 mg)，要記得使用這個藥物的一些小叮嚀..

- 稀釋濃度不可超過7 mg/ml，一般是抓500 mg至少要以100 ml生理食鹽水稀釋
- 輸注時間要超過1個小時，以避免Acyclovir形成的結晶沉積在腎小管中對腎臟造成傷害
- 最後就是一旦證實跟Herpesvirus家族無關 (包括HSV VZV甚至是EBV)，請記得要停藥

治療療程為最少14天，14天後重複進行CSF檢驗，若PCR檢驗仍然呈陽性，必須再治療7天..(等我們醫院PCR結果回來，可能就..)

罹患腦炎的病患，偶有失憶的狀況，這樣也好，在加護病房的記憶最好越少越好..

Adapted from Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

Pharmacological Treatment of Syphilis..

遠古時代在念"自然"的時候，課本上就有佛萊明 (Alexander Fleming) 發明青黴素的事蹟..

距離當時 (1928年)，到現在已經80年了，青黴素這個藥物我們還是用得很高興..

這個藥物使用於梅毒 (Syphilis) 的劑量整理如下..

(1) 梅毒初期 (原發，繼發或潛伏期一年內): Penicillin G Benzathine 2.4 MU (百萬單位) IM 一次 或 Doxycycline 100 mg PO BID治療14天

(2) 梅毒後期 (超過一年): Penicillin G Benzathine 2.4 MU (百萬單位) IM 每周一次，共使用三周 或 Doxycycline 100 mg PO BID治療4周

(3) 神經性梅毒: Penicillin G 3~4 MU IV Q4H 或 Ceftriaxone 2 gm IV QD治療10~14天

要注意，Penicillin G Benzathine與Penicillin G不一樣喔! 加了Benzathine的，作用時間可延長到1~4周，因此用法與一般的Penicillin G是完全不同的..

Adapted from BMJ. 2007; 334: 143-7.

2009/4/7 更新: 提到梅毒 (syphilis) 就會想到"Tuskegee Study"，這個非常惡名昭彰的研究，這是由美國公共衛生服務 (US PHS) 這個單位的一個研究團隊所進行的..

在1932~1972年總共進行了長達40年的研究，找了399位感染梅毒的黑人男性，糟糕的是，在1940年代證實青黴素 (Penicillin) 可以有效治療梅毒後，這些人昧著良心，並沒有對這些病患進行治療，甚至隱瞞資訊，不但禍及這些受試者，他們的孩子與妻子，都因此而感染梅毒..

與染有梅毒的病患進行性接觸，約1/3~1/2也會感染梅毒，這項研究到目前為止雖然是前無古人後無來者，提供了非常珍貴的研究數據，但是徹底地違反倫理道德，促成了今日的臨床研究倫理規範..

Wiki of Tuskegee Study

Evidence-Based Medicine Lecture at SKH..

20090403藥劑部CME

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今天的持續教育檔案，有需要的同仁請服用，點進去之後可以下載..煩請引用的朋友標明出處..感謝!

裡面寫到沒有辦法在日常工作中時時整合實證精神的原因，就是我的寫照..

(1) 書太厚了，文獻太多
(2) 上班很累阿..沒有精神
(3) 要花很多時間
(4) 一打開書就想睡症候群

Critical Care Medications (Lecture at NTCN)..

加護病房常用藥物 護理學院版

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同學反應，希望將投影片放到網路上，我把投影片放在Slideshare這個網站的伺服器上，以上投影片僅供學術討論使用，如有雷同，那就雷同 (冷..)

Statins Offer No Cardioprotection Benefit for Patients Undergoing Hemodialysis..

Statins類藥物是不是所向披靡呢?

在殺聲震天的美國心臟醫學會的年會中..已經發表了好幾項成功的研究..

包括之前提到的Rosuvastatin用於預防DVT與PE的研究結果..

昨天，statins類藥物的觸角正式伸到了另一個相當大的族群，那就是接受透析的病患..

其實之前就有針對接受透析病患使用statins類藥物對臨床預後的影響進行研究，同樣是發表在NEJM上面..

那是一篇德國的研究，對接受透析的第二型糖尿病病患使用atorvastatin或是安慰劑，結果發現，追蹤到4年後，並不能顯著下降心血管事件的發生率..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 238-48.

同時也有研究指出，接受透析病患的死亡率，與膽固醇的關係是呈現U型的，也就是說，膽固醇越高，死亡率越高，相對的膽固醇越低，死亡率不降反升..

Adapted from JAMA. 2004; 291: 451-9.

但美國腎臟醫學會對慢性腎臟疾病 (CKD) 與透析病患 (CKD-HD) 血脂肪的控制建議，仍然是沿用NCEP ATPIII的指引，將LDL控制在100 mg/dl以下..但確實沒有足夠的證據..

昨天發表的這項稱為AURORA的研究，就是希望進一步釐清這個難解的問題..

這是相隨機分派研究，針對2776位年齡介於50~80歲接受血液透析的病患，一組接受Rosuvastatin 10 mg另一組接受安慰劑，後續追蹤達3.8年..

這些病患在使用藥物之前平均LDL濃度約為100 mg/dl，使用Rosuvastatin病患LDL濃度很快地下降了42.9%，而安慰劑組的LDL變化僅1.9%..

但很可惜的，在試驗終點方面，無論是主要試驗終點，或是整體死亡率，都沒有顯著的差別..

確實，在這個族群，"Lower is better"並不適用，到底為什麼會這樣呢? 當然事後諸葛，穿鑿附會的理由會很多，但是這真的讓我們好好思考，膽固醇，即使是"壞的" (這是人說的) 膽固醇，對我們人體的意義是甚麼?

膽固醇很低，就一定代表對身體很好嗎? 在這個族群，會不會變成是營養不良(malnutrition) 的代表?

Adapted from Published at www.nejm.org March 30, 2009 (10.1056/NEJMoa0810177)