急性冠心症 (Acute coronary syndrome; ACS)，通常指的是不穩定性心絞痛 (Unstable angina) 加上非ST段上升心肌梗塞 (NSTEMI)..
在加護病房裡面約佔了3~4成，所有的治療除了小幅度的變更之外，幾乎都已經確立了，有成千上萬的研究與治療指引不斷地重複宣達這些跟聖經一樣的條文..
急性冠心症的治療，主軸就是最佳的藥物治療 加上 經皮冠狀動脈介入 (PCI)..
最近有一項大型研究針對ACS病患，早期機急性治療 (在住院24小時內進行PCI) 與慢一點 (住院後平均50小時) 進行PCI..
兩組之間在急性心肌梗塞，死亡與中風的綜合試驗終點，並無顯著差異
Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 2165-75. (TIMACS研究)
這些病患要使用的藥物實在有夠多，抗血小板藥物與抗凝血藥物，讓我們在加護病房裡面最擔心的，就是出血，今天要報告的，就是一項大型註冊型研究，稱為CRUSADE (英文原意為"聖戰"，真是佩服這些人的巧思)..
根據這項目前數一數二大型的註冊研究，所發展出的一套計算ACS病患出血風險評估系統，稱為CRUSADE bleeding score
已經被確認的危險因子包括:
1. 治療前血比容 (Hct)
2. 腎絲球廓清率 (GFR)
3. 住院時的心跳速率
4. 住院時的收縮壓
5. 過去是否有血管疾病病史
6. 糖尿病
7. 住院時是否有心臟衰竭病徵
8. 性別
附註: 竟然沒有年齡..這個幾乎所有危險因子計算模式都有的..
我以印象中常見的加護病房病患資料，約略算了一下，分數為60分，住院時出血風險為16.7%，不算低了..
有興趣的朋友，請至 這裡 試算看看
Adapted from Circulation 2009; 119: 1873-82.
美國心臟醫學會 (AHA) 於5月28日的中風 (Stroke) 期刊發表了有關於使用t-PA於缺血性中風的建議..
這次的建議將早期使用rt-PA (Alteplase) 的三小時黃金時間，延長到四個半小時..
當然，並不是說，面對這樣的病人，大家可以泡杯茶看個報紙慢慢來..
這種使用通樂來治療的阻塞性疾病，一向都是時間就是黃金的，但是黃金買不回時間的..
AHA這次的建議主要是根據去年發表的ECASS-3研究結果，這是項隨機分派雙盲控制組控制研究..
針對缺血性中風病患，由其是症狀發生已經超過黃金時間三小時到四小時的病患 (後來將這個間距拉大到四個半小時)，使用rt-PA相較於安慰劑，主要試驗終點是神經功能預後..
結果發現以modified Rankin分數 (這是一種評斷神經功能的分數，分數越低越好) 評估的主要試驗終點，在90天後，t-PA組維持在0~1分的病患為52.4%，相較於安慰劑組的45.2% (OR 1.34 [1.02-1.76]; P=0.04)
看起來有些微但顯著的差異，增加的比例為7.2%，當然我們也可以明顯地看出，這項研究收納的病患是嚴重度比較低的病患 (這項研究排除NIHSS分數大於25分的病患)
Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 1317-29.
根據這項研究歐洲中風醫學會，與美國心臟醫學會，先後都變更了使用t-PA的建議，將黃金時間拉長到四個半小時，但要特別注意，這項研究中排除了:
(1) 年齡大於80歲以上的老年病患
(2) 原本就在使用warfarin，且INR大於1.7以上病患
(3) NIHSS分數大於25分以上病患
(4) 同時有中風與糖尿病病史的病患
如果您的病患有上述病史，並未在這項研究中獲得證實，如果沒有這項排除條款，則AHA的建議等級達到Class I (LOE B)，算是相當高的建議等級了..
LOE僅給到B的原因在於這僅來自單一隨機分派研究
Adapted from Stroke DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.192535 published online May 28, 2009
不要誤會這項建議就是大家卯起來慢慢來了，根據綜合三項大型研究的結果分析顯示，下列是神經預後的勝算比 (odds ratio)，越高代表機率越高
0~90分鐘: 2.8 (CI 1.8-9.5)
91~180分鐘: 1.6 (CI 1.1-2.2)
181~270分鐘: 1.4 (CI 1.1-1.9)
271~360分鐘: 1.2 (CI 0.9-1.5)
仍然是一分錢一分貨阿，不是，是千金買早知道阿..不是..(語無論次)
Adapted from Lancet 2004; 363: 768-74.
自從5/20的第一例後，現在已經搞到草木皆兵了..
醫院裡面上上下下都動起來是好事，但相關的動作卻也搞得人仰馬翻的..
相信最累且壓力最大的一定是急診，不管什麼發燒篩檢，撤退動線，都是經由急診，光今天一天就搞了兩次..
看到急診護理人員超級全套兩層防護衣加N95加面罩，不說還以為要上外太空了..想到以前SARS那一次，真的是慘絕人寰的恐怖..
大家都說，料敵從嚴，這是很好的，但過與不及真的不容易拿捏..
口罩，殺菌洗手液，這些醫院必須用到的物資，似乎好像也開始蠢蠢欲動，不是叫不到貨就是價高者得..
到時候就算病毒打不倒人類，自己也把自己搞死吧..
今天中午突然接到一通電話，加護病房內有 一名"疑似"肺栓塞 (pulmonary embolism) 病患想要打血栓溶解藥物 (Alteplase; rt-PA)..這個已經被問過不下10次了，正當嘴巴要吐出100 mg IV 2個小時的公式時..
"等等..我是要從導管裡面直接注射到肺動脈喔.."
"算你狠.."
那位病患是個老病號了，呼吸衰竭使用呼吸器很久，其中懷疑過很多東西，自體免疫疾病 (因為他一個很不具專一性的類風濕因子比較高)，藥物引起的肺纖維化，ARDS (超級大垃圾桶) 等等..
現在因為FiO2一直調不下來，且D-dimer很高，又說他是肺栓塞，且Enoxaparin已經打了好幾天了..今天終於要證實一下，做個肺動脈血管攝影 (pulmonary angiogram) 看看吧..
這個從導管注射Alteplase的劑量並不難，50 mg IV 注射2個小時，基本上就是原本的劑量減半而已..
我就是愛插花，插花插到導管室去看看，想看看導管注射Alteplase是怎麼搞法的，注射局麻，導管插入後，很快就到了肺動脈，注射顯影劑後，第一次看左邊的肺動脈灌流地很好，真的不像有塞住的樣子..
導管喬下面一點，讓顯影劑可以順利流到右邊的肺動脈，一打，灌流同樣很好，沒甚麼問題..
可惜沒有見證導管注射Alteplase，但是更好的，幸好這位病患沒有肺栓塞，Enoxaparin可以停掉了吧..
之前有關靜脈注射Alteplase治療肺栓塞的文章，請看 這裡
朱門酒肉臭，路有凍死骨，現在的經濟應該是還沒有到這樣，但是自殺的情況在加護病房仍然是十分常見..
今天又轉來一個自殺病例，從之前的Valproate + Lithium + Felodipine後，接著是太陽牌清潔劑，現在改為氰化物 (cyanide) 中毒..
事實上，這類的中毒已經不是第一次遇到了，之前的沼氣中毒，還記得嗎? 在這裡
這次是個家裡開合金廠的男性，吃了漠迷的粉末加喝酒之後，不省人事就送到這裡來了..
中間經過許多波折，他的症狀包括乳酸中毒 (lactic acidosis)，高氧氣飽和度 (narrowed AV O2 gradient) 與代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)..
其他非特異性的症狀包括肺水腫 (pulmonary edema) 與呼吸衰竭..
除了永遠不變的毒物處理原則ABC之外，放了很久的Cyanide Antidote終於又重見天日..
Cyanide Antidote Package裡面有:
(1) Amyl nitrite: 這是吸入型藥物，打開後放在病患的鼻前，或是從氣管內管吸入，每分鐘吸30秒，共吸3分鐘
也就是30秒吸，30秒休息，30秒吸，30秒休息，30秒吸，30秒休息，之後我就累了..
(2) Sodium nitrite: 這是注射型藥物，劑量為10 mg/kg (成人最多使用到300 mg)，緩慢IV滴注 (每分鐘2.5~5 ml的速度)
(3) Sodium thiosulfate: 這也是注射型藥物，劑量為1.65 ml/kg (最多使用到50 ml)，緩慢IV滴注 (請滴注超過10分鐘)
使用順序就是上述的 (1) (2) (3)
(1)與(2)的作用主要是要引發變形紅血球血症 (MetHb) 吸入Amyl nitrite約可引發5%的MetHb，因此一般只是作為暫時的處理方式，在醫院內一般是可以直接使用Sodium nitrite，可以增加25%的MetHb
要特別注意，請務必監測MetHb，成人一般約維持在25~30%之間，使用nitrite可能造成低血壓 (hypotension) 與心搏徐緩 (bradycardia)..
(3)的作用在於提供硫基 (sulfur donor) 這是給代謝氫化物的酵素，rhodanese，使用的，它可以將氰化物代謝成毒性較低的硫氰化物 (thiocyanate)
沒有在Cyanide Antidote Package裡面的，還有一個神器，就是Hydroxcobalamin (Vit. B12)，它可以快速地將氰化物轉化為cyanocobalamin，研究指出，合併Thiosulfate使用效果更好..
使用的劑量為5 gm IV 滴注超過30分鐘，研究中最高曾經使用到20 gm，可能發生的副作用包括噁心嘔吐，高血壓，輕微的肌肉抽蓄..
Adapted from Poisoning and Drug Overdose 5th Edition
台灣終於出現第一名境外移入病例，沒甚麼好高興也沒甚麼好難過的..
全世界的確定病例已經累計接近一萬大關，雖然許多醫療專家一再強調死亡率非常低，或是稱這次的H1N1流感病毒為弱毒性，但是相信同樣是得流感 (influenza)，你得的是"新型"流感，那個壓力就是非常的不一樣..
疾病管制管理局 (CDC) 已經防疫等級提升至第二級 (出現境外移入病例)，誰也不希望這個等級不斷攀升，希望大家都要加強衛生習慣，多洗手，若有類流感症狀應立即戴上口罩，且僅快就醫..
就算是"新型"流感，還是有藥物可以治療的..!
話說TTP的病例 (詳見前篇)，還真的是TTP，標準症狀與病徵，幾乎全部都符合..
血小板低下 (thrombocytopenia) 有
溶血性貧血 (hemolytic anemia) 有，他的LDH已經破千，Haptoglobin還沒回來，Coomb's test陰性，血液抹片都是Schistocyte (fragmented RBC)
神經學症狀 有，她已經癲癇發作 (seizure) 好幾次
腎衰竭 (renal failure) 有，她的尿液已經所剩無幾..
今天已經是第三天的血漿置換 (plasma exchange; PE) 了，昨天PE的時候突然癲癇發作，讓我們懷疑到是否血漿置換也把抗癲癇藥物給排除掉了..
大家都知道我們使用的抗癲癇藥物絕大多數都是高蛋白結合率的，以常用的phenytoin與valproaic acid來說，蛋白結合率都是95%以上的..
更不用說midazolam與propofol了，但是血漿置換是否會把藥物移除的另一個決定性關鍵是分佈體積 (volume of distribution; Vd)..Vd越大，一般來說較不易被移除..
有沒有蛋白結合率比較低的好物呢?
事實上，一些比較新型的抗癲癇藥物，例如Topiramate (15%)，Gabapentin (0%)，Levetriracetam (<10%)..可以看到並沒有我們喜歡或常用的..
因此還是建議，不要在PE前投與這些藥物，文獻中發表的病例報告或是研究非常非常地有限，已經有好心人把它整理出來，請參考 Pharmacotherapy 2007; 27: 1529-49.
栓塞性血小板低下紫斑 (TTP)，的另外一個朋友是溶血尿毒症候群 (HUS)..
這兩個兄弟的表徵相似，但好發的年齡與族群不一樣..
TTP主要發生在成人，HUS主要發生在兒童..
今天轉來了一位據說是TTP的患者，ITP偶爾會遇到，TTP倒是比較少出現在加護病房..
我們看一下要診斷TTP的標準有哪些:
(1) 血小板低下 (thrombocytopenia): 這是當然的，但是這些血小板都去哪裡了? 都形成栓塞塞到各個器官去了
(2) 溶血性貧血 (hemolytic anemia): 且要特別強調的是，非自體免疫性溶血 (non-autoimmune)，因為這樣的病患Coomb's test (DAT) 是陰性的
(3) 神經學症狀，例如癲癇發作，或是短暫的神經功能缺陷
(4) 腎臟衰竭: 不一定會有，尤其是先天性 (idiopathic) 的TTP，腎臟衰竭反而是比較少見的
(5) 發燒: 這個麻煩，因為也可能跟另外一個也會造成血小板低下的原因，敗血症 (sepsis) 產生混淆
在血液抹片 (peripheral blood smear) 上就會看到像上圖的一樣，有破裂的紅血球 (fragmented red blood cells) 還有網狀紅血球 (reticulocyte)，以及，你會找不到血小板的蹤跡阿..
治療原則主要以血漿置換 (plasma exchange) 為主，血漿置換可以將太多的大塊vWF換掉，換成新的血漿..
註: TTP的病因被認為與ADAMTS 13缺乏有關，這個酵素專門切割血管內皮細胞所釋放出的vWF，如果缺乏ADAMTS 13的話，血液中會有很多很大塊的vWF，將會不正常地誘發血小板凝集..
輔助治療為類固醇甚至是免疫抑制劑 (cyclophosphamide或cyclosporin等等)，例如Prednisone 1 mg/kg PO QD或Methylprednisolone 125 mg IV Q12H
有少數藥物可能造成TTP，他們是:
- 癌症化學治療用藥: Mitomycin C，Gemcitabine，Cisplatin與Bleomycin
註: 近來因為單株抗體使用地越來越多，有使用Bevacizumab以及Sunitinib造成TTP的病例報告
- 抗血小板藥物: Ticlopidine (較常見)，Clopidogrel (從未看過)
- 其他: 例如Quinine (啥，沒有看過這個藥物..因為我們這裡沒有本土性的瘧疾阿..)
血漿置換的效果良好，研究中已經證實可以降低TTP病患死亡率，請記得追蹤血小板數目與LDH..以上報告..
Adapted from N Engl J Med. 2006; 354: 1927-35.
說到上次那個一次吞下Lithium，Felodipine與Valproic acid (VPA) 的病患可真是一日數變..
Lithium (後來檢驗結果濃度才2點多) 與VPA使用體外移除的方式蠻有用的..但是鈣離子阻斷劑 (Clacium channel antagonist) 就蠻麻煩的..
我們現今使用的鈣離子阻斷劑大該都是長效劑型或本身半衰期就較長，例如Amlodipine (Norvasc)，Felodipine (Plendil) 或是Nifedipine (Adalat OROS) 等等..
過量產生低血壓或是抑制心臟收縮能力時..除了基本的支持治療之外，可以考慮下列撇步..
(1) 鈣鹽 (Calcium salt)，可以逆轉心臟收縮抑制作用，但對於心跳徐緩沒有幫助，可使用:
- Ca chloride (含鈣量較高) 10% 10~20 ml
- Ca gluconate (含鈣量為上述1/3) 10% 20~60 ml 注射5分鐘，可每15分鐘注射一次，總共3~4次
要特別注意，如果病患同時疑似毛地黃 (digitalis) 中毒，不可以使用鈣鹽!!
(2) Atropine，對心搏徐緩有效，該一般處理心搏徐緩類似，0.5-1 mg IV可每3~5分鐘注射一次，最多到3次劑量，但想也知道，效果是很短暫的..
(3) 高胰島素-正常血糖療法 (Hyperinsulinemia-Euglycemia Therapy; HET)，過多的鈣離子拮抗劑會降低胰島素分泌，造成病患高血糖，進一步減少能源的利用..
有點類似GIK (Glucose-Insulin-K) 溶液，如果血糖偏低 (低於200 mg/dl) 或低血鉀，先補充葡萄糖與鉀離子，再注射RI (1 U/kg) 與輸注D10W/HS，一開始每20分鐘測一次血糖，之後視情況監測..(4) Glucagon，這個藥現在都不務正業了，都拿來治療Beta-blocker中毒比較多，其作用機轉主要為活化心肌細胞裡面的cAMP，常用劑量為3-10 mg IV注射1~2分鐘，可每3分鐘重複注射一次，或卯起來直接持續輸注 (1-5 mg/hr)(5) 直接刺激交感神經，給一堆Norepinephrine或是Dopamine，刺激交感神經逆轉CCB帶來的壞處..怕一再忘記，故整理起來，相關資料請參考N Engl J Med. 2006; 355: 602-11.
我的耳朵很靈，除了罵我的話我聽得到之外，常常會聽到一些有的沒有的聲音..
這陣子最常聽到的就是死小孩在玩藥物查詢機的"De..De..De.." (是哪個天才想到藥物查詢機要做按鍵聲的，偏偏又特別大聲)
今天聽到的是，"救人喔!救人喔!"不斷的呼喊..
你一定也跟我想的一樣，這在醫院裡面是非常常見的一種呼喊 (在路邊就不一定了，在路邊似乎是一種催促著你加速離開的聲音)..
我承認我愛管閒事，上次摔在路邊流了一堆血的我都湊過去了，我還是丟下我的工作過去看看..
結果是一個氣衝衝的阿嬤，坐在輪椅上，不停地叫著救人..(台語中的畫ㄍㄧㄩˋ郎)..
奇怪，這裡不就醫院了，什麼樣的人都救了，幹嗎還喊救人?
原來是輪椅後面的那一位，她是一個..嗯..應該是菲律賓吧，應該說是看護..
很年輕，我問他會不會說中文，她生硬地回答"一點點"，我又問她"Do you speak English"..她跟我搖搖頭..
難怪，阿嬤死命跟他說台語，最好她是聽得懂..當然雞同鴨講一堆..
原來是阿嬤今天要來看急診，沒人跟她來，派了一個無法溝通的看護，或是外傭我也搞不清楚..就跟她來醫院了..
結果一陣手忙腳亂後，就出現在我們醫院大廳"畫ㄍㄧㄩˋ郎"..
奇怪，來來往往少說也幾百人了，就是沒人理她..讓我想起上禮拜在大廳抓狂狂罵的那個女的，也是看戲的人超多的，就是沒人要制止她..或是安撫她..
醫院真是個奇怪的地方，許許多多的人希望來這邊得到身體上的治療與心靈上的慰藉..但是在"趕趕趕"快快快"的就醫流程，好像每個人都在賽跑一樣..
旁邊落了一個人跌倒了，他可能是路邊喊痛，不過其他人還是一直拼命地往前跑..到底在追逐什麼?
病患們拼命地趕趕趕，催催催，搞著醫療人員們也繃緊神經地趕趕趕，催催催..
從外面看來，這個醫院就好像一個大型的洗車廠一樣..一邊不停進來還沒洗好全身泥濘的車子，一邊連滾帶爬地刷刷洗洗，另一邊就趕快把這些外表好像光鮮亮麗，裡面亂七八糟的車子再推出去..
停一下吧..醫療不只是看病拿藥而已吧..
又一個抓了一把猛吞的病例，前幾天來了一個58歲男性，在家被發現時就已經昏迷不醒..
手邊還有一堆已經空的藥罐 (怎麼劇本好像都是一樣的)..
這裡面包括了Lithium，Valproic acid與Felodipine..
彷彿就是教科書上面的病例練習，因為這三種藥物的中毒我們已經耳熟能詳了..
1. Lithium: 別笨到用activated charcoal，如果合併腎臟衰竭的話，可以考慮用透析或是吸附的方式，可以快速排除Lithium
2. Valproic acid: 通常毒性不強，好佳在我們可以測血中濃度，這位病患的Valproic acid為272 mg/L (治療範圍50-100 mg/L)，沒有專一解毒劑，因為蛋白結合率高，且相對分佈體積較小，透析可能效果有限..
3. Felodipine: 這個比較麻煩，雖然大家都會打Calcium salt，Glucagon，Alpha-stimulation agent或是胰島素加糖水療程，但這個藥物可是相當頑強的..
有關於鈣離子阻斷劑中毒相關處理，請參考 這裡
今天要報告的，是我們使用了一個好玩的東西，叫做L-carnitine來治療Valproic acid中毒，主要是要避免肝臟的毒性與減少對大腦的傷害..
這個東東用在這裡的劑量為50~100 mg/kg/day，我們使用的是1 gm/amp IV Q8H，在許多古老文獻中就已經發現，Valproic acid的代謝會用到L-carnitine這個東西..
當急性中毒的時候，可能造成carnitin急性缺乏，因此補充這個東西可以減少Valproic acid對肝臟的傷害，甚至在研究中發現可能加速病患甦醒的速度..
Adapted from Crit Care. 2005; 431-40.
不過，這個東西也不算便宜，原本是用在透析的病患，外面藥局要價1 amp 500元，買5支2450元 (貴..)..只好先請病患家屬自己出錢買了..
Statins類藥物，已經被講到爛了三番還是有人要講..
我光看到這個標題就快寫不下去了..
一位MCA (middle cerebral artery) 梗塞的病患，過去有慢性腎衰竭已經接受透析的病史..
打完Ateplase (tPA) 後有些小出血，到了我們加護病房持續觀察..
大家都知道，次級預防 (secondary prevention) 可以用上許多藥物，這次之前的文章中也已經向各位報告過，請看 這裡
所有的指引都有提到使用抗血小板凝集藥物，新版的AHA/ACC次級預防指引中有提到Statin類藥物可以降低再次中風與其他心血管事件的發生率..
但，這位病患適用嗎? 這可真是個難題..
首先，AHA/ACC指引中廣泛引用的SPARCL研究，他收納的病患是已經發生中風或是TIA的病患，發生事件後約90天才進入這項研究，因此跟我們病患的急性期不太一樣..
接下來，這項研究收納的病患絕大多數是缺血性中風的病患 (約67%)，只有不到2%的病患是出血性中風..
在這項研究中，雖然看到高劑量Atrovastatin可以顯著降低再次中風與其他心血管事件的發生率 [11.2%相較於13.1%；HR 0.84 (0.71-0.99)]，但第一幅度真的非常有限，其次進一步分析卻發現增加了出血性中風的發生機率..
Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.
從那之後，一堆人開始研究，Statin類藥物是不是不應該用於出血性腦中風的病患身上?
當然，相關的研究就會變得一拖拉庫的多..這個問題可以分為兩個層面..
1. 原本沒用，出血性中風後開始用?
2. 原本有用，出血性中風後要不要繼續用?
當然，在SPARCL研究中，排除了納入前30天曾使用Statin類藥物的病患，因此沒有辦法回答原本有用的這個問題..
如果原本沒用，那還是蠻麻煩的，就像我們這位病患，他是原本梗塞，打了血栓溶解藥物後來出血，那SPARCL研究裡面發現的，是缺血性中風與TIA佔絕大多數的病患，長期使用Atrovastatin，可能會使腦出血機率些微增加..
阿!!!我亂了...不管怎樣，不論如何，目前並沒有研究或是指引告訴我們中風後立即使用Statins類藥物可以降低再次中風的風險..先不要用好了..昏倒..
隨著股市上衝下洗，我看大家已經把這個東西給忘了..
一來是台灣並沒有確定病例，二來是是世界各地除了美國與墨西哥之外，也都維持在境外移入與散發個案為主..
不過NEJM還是整理出了目前以來已經經過同儕審查 (Peer-reviewed) 的相關科學文獻..
都在 NEJM H1N1 Influenza Center 中..
裡面包括了線上發表於NEJM的文章，有美國最早發現的幾個病例的流行病學調查，與基因序列等等..
如果你還有興趣的話..請連結至NEJM上看看..
繼前篇，NICE-SUGAR研究發表之後，許多人 (包括在下敝人我) 都覺得對嚴格控制血糖的信心度大降..
早期的Leuven研究，一項在外科ICU一項在內科ICU進行的，以同樣的方法與治療目標，得到的結果就不太一致..
這很奇怪嗎? 可能並不奇怪，答案很清楚地就寫出來，兩個病房的病患族群可是天差地遠阿..
但是接下來的Glustrong與NICE-SUGAR研究，既不strong也不NICE..
到底問題出在哪裡? 嚴格控制血糖已成過去式? 還是一切歸零，我們又回到蠻荒的時代..
以最大型的NICE-SUGAR而言，嚴格控制相較於傳統控制，90天時的死亡率顯著上升 [OR, 1.14 (1.02-1.28)]..
同樣的，發生嚴重低血糖的機率也是顯著較高的 [6.8%相較於0.5%；OR, 14.7 (9.0-25.9)]
當然研究中並未提出死亡原因的分析，若能把多出來的死亡人數，應該是講說可能不但抵銷了好處甚至越搞越糟的原因給找出來，或許就可以有解決之道..
回到我們臨床的角度來看，胰島素幫浦 (Insulin pump) 在加護病房中是控制血糖的利器，但是讓大家感到痛苦的，是嚴重低血糖..
目前傳統的血糖監測方式，還是以定時監測為主，頻繁地採血，與護理人力的耗費，是執行嚴格血糖控制的難處..
因此，現在許多廠商都致力於提供即時監測血糖 (real-time) 的裝置，就是要減少突然發現嚴重低血糖，且為時以晚的遺憾，這種裝置在皮下植入一個探針，以無線傳遞訊號的方式，主動回報血糖..
就像一個古老時代的BB Call一樣，但是是一個要價10~20萬的BB Call....
除了即時監測血糖及早得知低血糖之外，嚴格控制血糖的理論基礎，也被重新拿出來檢討了一次..
事實上，在加護病房高血糖的病患，很多是沒有糖尿病病史的，就像NICE-SUGAR研究裡面的病患一樣..
糖尿病與無糖尿病史病患的比例約為1:4，代表了許多病患是壓力性高血糖 (stress hyperglycemia)..
壓力性高血糖原為體內對抗疾病的代償機轉，我們快速地且大力地壓抑這個機轉，到底是不是幫倒忙..
因此，嚴格控制血糖，可能並非過去式，而是還有更多的問題需要回答，例如嚴格控制的程度，速度，與時機..
以及配合新科技的幫忙，減少低血糖相關併發症甚至是死亡事件的發生..
Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1283-97; N Engl J Med. 2009; 360: 1346-9.
他又來了，這鐵定不算個新藥，而是老藥中的新藥，位什麼呢? 因為他已經冰在藥庫好久了..
趁在今年12月過期前，他終於有重見天日的一天了..(真為他高興，夠了stop!)
Drotrocogin alfa (Xigris) 這個藥物使用於治療高死亡風險的嚴重敗血症 (Severe sepsis) 或敗血性休克 (Septic shock)..
什麼叫做高死亡風險，在ICU來說，常見的是以APACHE II分數做為評斷基準之一，當然有評過的人大家都知道，怎麼會每一個人評的都不太一樣，沒辦法，有人在就會有人為誤差..
更何況APACHE II分數哩哩雜雜幾十大項，評完都有點累了..
除了APACHE II分數之外，另一個蠻推薦的就是SOFA分數，這是用來判斷器官衰竭數目的評分系統，之前做研究的時候評了60幾個病患，評起來並不會很花時間，且好處是SOFA分數可以用於評估治療成果..
有興趣的請參考 SOFA score 以及 JAMA. 2001; 286: 1754-8.
今天這個病患是一個辛苦的阿嬤，過去有慢性C型肝炎病史，到我們ICU時已經有好幾個器官衰竭，分別是:
1. 中樞神經系統: GCS分數快速變化 (但病患可能合併肝性腦病變)
2. 腎臟衰竭: 符合急性腎衰竭標準，且有急性寡尿 (尿袋全空)
3. 肝臟衰竭: T-Bil/D-Bil上升至4.0與3.0 mg/dl以上，且有明顯黃疸 (但這可能與慢性C型肝炎甚至肝硬化有關)
4. 心臟血管衰竭: MAP維持在65 mmHg左右，但是是在高劑量血管收縮藥物之下..
5. 凝血系統: 血小板數目為53,000/mm3
算起來的SOFA分數為18分 (滿分為24分)
根據EGDT與SSC的治療建議，我們搞了一大套東西，把原本有點弱的Oxacillin與Ceftriaxone換成Imipenem (血液培養已經長出GNB)..
輸液灌注，高劑量的Dopamine與Norepinephrine，血糖控制，壓力性潰瘍藥物預防等等..
好像漏了什麼東西，難怪他會在藥庫冰箱冷凍了這麼久..就是Drotrecogin alfa啦..
感染科陳大醫師打電話給我的時候，恍然大悟，好像少了什麼，就是少了他..
Drotrecogin alfa的定位，就像公牛隊以前的Dennis Rodman (洩漏自己的年齡)，超不想派他上場的，因為他管不住，且風險很高，動不動可能跟自家人就幹起架來了，但是上場後，卻又很管用，所有苦工他一手包辦..
常用劑量為24 mcg/kg/hr使用靜脈輸住幫浦持續輸注96小時 (4天)，肝腎功能不全患者不調整，一路到底靠北騎..
我們這次使用的劑量是2 vials (共10 mg)溶於100 ml的生理食鹽水，使最終濃度為0.1 mg/ml，以17 ml/hr的輸住速度輸注，100 ml可輸注6小時..
因此計算下來，一天需要8 vials，以1 vials約11,000元計算，打完4天後就幹掉352,000大洋 (換算為352張小朋友)..
這個藥物到底屬於哪一類藥物? 作用機轉是什麼?
這個藥物嚴格說起來，應該算是抗凝血藥物，因為他是基因重組的活化蛋白C (activated protein C)，這個藥物在體內對於敗血症的作用機轉可以分為兩部分:
1. 抗發炎作用: 他可以透過NFkB的訊息傳遞路徑，降低許多與發炎有關媒介物的表現，包括TNF-alpha，眾家interleukin，以及VCAM，selectin等等..
2. 抗栓塞作用: 抑制凝血因子Va與VIIIa，減少因為栓塞引起的併發症
輸注的時候一定要單獨一條靜脈管路，且經由中央靜脈輸注，特別特別需要注意出血相關的病徵..
沒錯..你看到的就是今天醫院發生火警了..
今年是怎樣? 各大醫院都犯祝融，繼台大與中國醫藥學院附設醫院後，我們醫院也來湊一腳..
好加在，之前才剛做好火災演練..
才怪!! 今天連警鈴都沒有響，正當在B4趕著禮拜五要報告的投影片時，怎麼有很重的煙味，是誰又在燒垃圾了?
結果就聽到全院綠色了..原來是B2健檢中心旁的變電箱燒起來了，濃煙越來越重，想說完蛋了，要是燒起來該怎麼辦? 要先帶什麼走? 評鑑的檔案夾嗎?
還是比較貴重的藥?
雖然只是虛驚一場，很快地火就撲滅了，也沒有驚動到病患..但是，好死不死火災就是給你禮拜日發生..所有應該要出現該出現的，都不會出現阿..
演練中的什麼滅火班，急救班，消防器材班，全都沒效..連滅火器都沒看到有人拿..
因此，證實了一件事情，演習歸演習，到最後搞起來，鐵定不堪設想..
H1N1病毒終於正式進入亞洲了，隨著香港的第一例確診病例..相對的這個藥物的詢問度一定會越來越高..
因此整理了有關於Oseltamivir Phosphate (Tamiflu) 的常見問答..
Q1: 這是醫師處方藥嗎?
A1: 鐵定是..別問我要去哪裡買..
Q2: 這個藥物如何殺死病毒?
A2: 這個藥物是一種神經胺酶抑制劑 (neuraminidase inhibitor) 可以抑制病毒顆粒釋放
Q3: 他對每一種流行性感冒病毒都有效嗎?
A3: 他對感染人類流行性感冒病毒A與B (influenza A, B) 都是有效的，但已經有部分地區的病毒對該藥物產生抗藥性
Q4: 這個藥物的藥物動力學? (給專業人員的)
A4: 口服吸收後生體可用率為75%，該藥物為原性藥，在體內代謝為Oseltamivir carboxylate，原型藥物的最高血中濃度 (Cmax) 為65.2 ng/ml，活性代謝物的Cmax為348 ng/ml，該藥物並非CYP450酵素系統的受質或是抑制劑，排除方面，原型藥半衰期為1~3小時，相較於活性代謝物的6~10小時，幾乎完全從腎臟排除
Q5: 這個藥物的使用劑量?
A5: 治療性使用為75 mg (1個膠囊) 每天兩次口服治療5天，且應該在流感症狀開始2天內投與，預防性使用劑量為75 mg (1個膠囊) 每天一次口服服用10天，研究中曾經預防使用長達6周
Q6: 我有在吃其他藥物，可以一起吃嗎?
A6: 請安心服用，目前並未發現會顯著影響Tamiflu藥效的藥物交互作用 (該藥物既不經過CYP450酵素系統，蛋白結合率也低，很少見有這麼好良好體質的藥物)
Q7: 吃這個藥物的當中，還可以接種流感疫苗嗎?
A7: 如果你接種的是減毒疫苗 (live attenuated influenza virus vaccine)，除非特殊醫療需要，否則必須於不該於開始服用Tamiflu 48小時候接種
Q8: 懷孕/泌乳的女性可以吃這個藥物嗎?
A8: 該藥物懷孕風險分級為C，代表只有在好處遠大於壞處的情況下，通常為醫師指示下才能服用，目前並無相關研究數據證實該藥物是否會分泌至乳汁中，容許的情況下，建議服用該藥物的女性勿哺乳
Q9: 新生兒也可以吃這個藥物嗎?
A9: 該藥物適用於1歲以上的兒童，因為目前並沒有使用於1歲以下兒童的研究報告，且有鑑於1歲以下兒童的腦部發育尚未成熟，並不建議使用於此族群
2009/5/4 更新，附註: 北美感染醫學會 (IDSA) 於2009年發表的流感預防與治療指引中表示，"有鑑於嬰兒感染流感病毒經常引發重症，罹患此類流感嬰兒可能因為使用這些藥物而受益"，因此該學會仍然提供了新生兒使用劑量的建議
Q10: 如果吃了藥物沒效，該怎麼辦?
A10: 若病毒對於該藥物產生抗藥性，目前已經有相關研究證實，使用另外一種藥物 (Zanamivir; Relenza) 或合併其他抗病毒藥物治療目前看起來是有效的..
資料來源: FDA官方網站公布之Tamiflu用藥資訊 這裡
美國疾病管制局 (CDC) 對於抗病毒藥物的建議 這裡
