相信這幾天報章雜誌連番砲轟，大家都知道他已經掛了..
說真的，他的演唱會還真的蠻有看頭的，13年與16年前那兩次在台灣的演唱會，我都有去參一腳，印象中排了老一整天的隊進場，但是開始後，所有的辛苦都是值得的..
真的是讚!..
拋開那些種族，整形，虐童的負面印象，他真的是個成功的藝人..至少在製造新聞上..
現在各方對於他的死因多所揣測，目前的消息還是指向打了Demerol (Pethidine) 後不久就心跳停止 (Cardiac arrest) 了..
同時他服用了多種藥物，包括BZDs類藥物助眠，SSRIs類藥物，NSAIDs類藥物止痛 (據說排練時受傷)..
這些藥物混在一起，會讓我們聯想到甚麼?
就是血清素症候群 (serotonin syndrome)，他所使用或服用的藥物中，Demerol與Sertaline都會增加血清素 (serotonin) 的量，嚴重的話可能造成自律神經不穩定，心博過速，血壓偏高，甚至也有死亡的病例..
根據美國毒物中心 (American Association of Poison Control Centers) 於2005發表的文獻，在美國48,204件使用SSRIs類藥物病例中，有8187位病患發生程度不等的疑似血清素症候群，其中103位病患死亡..
Adapted from Am J Emerg Med. 2005; 23: 589-666.
當然最終的驗屍報告還沒出來，只是仍然要一再提醒使用這些藥物的安全性，深夜問題多，平安回家最好；身體問題多，藥物少吃最好..(遜..)
之前有關血清素症候群的文章 這裡
加護病房的一天，是異常的忙碌..進進出出不下上百人..
有家屬，有病人，有送藥的，送餐的，送尿布的，送禮的，送公文的，送器材的，送...
送字輩的，煩請自行補上..
在這樣一個瀰漫肅殺氣氛的環境下，吵雜的機器聲 (早已習慣)，病患的拍打聲 (因為大部分插管，不能講話)，護理人員的嘶吼聲 (真的會有)..真的很難專心想事情..
就像以前，台大醫院外科加護病房的柯文哲主任，每次看他查房的時候，就是站在病床前面，雙手插腰，一句話也不講，在幹嘛? 就是在想阿..
好好想想你的病患的問題，有時候我們就是埋在一堆數字跟一堆追著跑的雜事..都忘了到底這位病患為什麼躺在這裡..
花了很多時間解決了許多問題，但是病患躺在這裡的原因，還是賴給"underlying disease"這個原罪..
停下你的筆，想一想現在做的這件事情，到底是為了甚麼?
這還得了! 我們在加護病房裡面常常使用到這個藥物，Cefepime (Maxipime)..
如果我告訴你，用了這個藥，可能會增加死亡的風險，那該當何罪?
美國食品藥物管理局 (FDA) 在前年就已經發表一篇警訊，有關於這個藥物與死亡風險之間的關係..
請看 這裡
後續呢? FDA自己佛心來的 (但是其實廠商也捐了不少錢給FDA) 做了一項大型分析，發現使用這個藥物並不會顯著增加死亡風險..
但，這這這..那當初那樣講的依據是什麼? 事實上是根據一篇發表在Lancet Infectious Diseases (這是感染領域排行第一的期刊) 的綜合分析 (Meta-analysis) 結果..
這項研究收納了38項臨床研究，發現使用Cefepime與死亡風險增加有關 [RR, 1.26 (1.08-1.49)]..進一步分析，發現因為中性球低下使用這個抗生素的病患，風險更高 [RR, 1.42 (1.09-1.84)]..
於是，FDA幹了那一件事情，他繼續收集了額外的55篇研究，換個姿勢再來一次，結果綜合分析之後，發現..沒差..
這..當初講可能有問題，發警訊的也是FDA，之後再依樣畫葫蘆，結果發現沒差的，也是FDA，頗有自導自演嫌疑..
當然實際上是不可能這樣做，但是問題到底在哪裡?
除了2007~2009年之間發表的研究之外，如果還有高達55篇研究是之前的Meta-analysis沒有收納到的，那很顯然的，他有很嚴重很嚴重的發表誤差 (publication bias)..
發表誤差一直是綜合分析的致命傷，但是FDA自己做的分析，根本沒有相關的數據發表，也無從查證比對..這..FDA......
FDA警訊 死亡風險沒差版 這裡 顯著增加死亡風險版 那裡 昏倒..
美國食品藥物管理局 (FDA) 前幾天發了一則很有趣的訊息..
在美國，有一批Levemir胰島素被偷了，看來是不小的一批貨..FDA提醒各位使用Levemir的病患確認自己拿到的是不是贓貨..
如果你手上的Levemir胰島素批號為XZF0036，XZF0037或XZF0038..
可能你就中獎了，因為這些被偷來的胰島素可能沒有經過適當的保存，很有可能使得藥物變質..
印象中，這樣的災情好像都是出現在偷高級車用電腦，出廠的電腦有問題，好像是第一次看到有人幹了一批胰島素繞跑的 (用詞不雅)..我咧..
詳情請參考 FDA通訊 這裡
滑石方，螢磷長，石英黃玉剛金剛，沒背過這個的，鐵定是70年次之後的，不小心暴露自己的年齡層..
大氣還是自然有背過這個礦物的硬度，其中滑石 (Talc) 可以用於肋膜硬化 (Pleurodesis)..
對於很快又淹起來的肋膜積水 (Pleural effusion)，除了不斷地放水 (throcentesis) 之外，以化學物質硬化肋膜 (Chemical pleurodesis) 是一個比較持久的做法..
常用的藥物包括:
- Talc (滑石): 2.5~10 gm
- Doxycycline: 500 mg
- Minocycline: 300 mg
- Bleomycin: 15~240 U
- Mitomycin: 8 mg
附註: 各項研究用量不一，但我們會遇到大部分是Minocycline與Bleomycin
其他還有一些抗癌藥物，例如Doxorubicin，Cisplatin，但這些就不太會使用於非癌症相關的嚴重肋膜積水..
進行化學肋膜硬化最常見的副作用就是疼痛，因此泡製的時候，經常會加入Lidocaine進行麻醉 (但是他沒有止痛作用，且Lidocaine半衰期短，藥效退掉之後會更疼痛)..
成功率方面，以滑石最高，90%以上，其他藥物成功率約70~80%之間..
要注意的是，進行化學肋膜硬化前，要先停用類固醇製劑，因為類固醇會降低發炎反應，而使用這些化學物質就是要使肋膜發炎，進一步達到硬化的目的..
一般是於注射前1~2天停用，以免降低肋膜硬化成功率..
Adapted from Uptodate and Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002916.
好累喔..連日來的征戰，加護病房內外的人都累翻了 (病人+ 家屬)..
敗血性休克 (Septic shock) 我承認已經被炒爛了，所以讓我看到倒頭就睡..
有關於敗血性休克的研究，就是一整個大起大落..絕佳的理論不等於實際寫照..
在上一次的SSC (Suriving Sepsis Campaign) 治療指引中，有許多很有潛力的做法與研究結果，在2005年後陸陸續續看起來並不是那樣..
1. 嚴格控制血糖: 在外科加護病房很正面的研究結果後，陸陸續續後面幾項研究都是失敗的，包括最近發表的NICE-SUGAR
2. 低劑量類固醇: 由Annane等人於JAMA上發表的研究，是第一個較為大型 (300未受試者) 使用低劑量類固醇成功的例子，但是之後更大型的CORTICUS研究，卻未能顯著地降低死亡率
3. Dretrocogin alfa: 撇開PROWESS研究的許多限制 (其中改變研究方法，次組分析，使用劑量等等)，ADDRESS頂多證實了低死亡風險病患使用並沒有好處..接下來就..無聲無息了..
4. Vasopressin: 使用於治療反應不佳的敗血性休克，在VASST研究中，針對敗血性休克病患，與norepinephrine比較，並無法降低死亡率
這期的JAMA上，發表了一篇針對類固醇使用於敗血性休克病患的綜合分析 (Meta-analysis)，收納了目前為止所有前瞻性隨機分派研究..
經過一番天人交戰後，合併出來的結果顯示，使用低劑量類固醇 (Hydrocortisone 200 mg/day) 顯著降低敗血性休克病患28天死亡率 (37.5%相較於44%; ARR 6.5% NNT 15人; RR 0.84)
使用類固醇也會增加高血糖風險 (51.6%相較於46%)，與高血鈉 (31.4%相較於19.2%)，但並未顯著增加感染，腸胃道出血，肌肉無力風險..
作者 (就是Annane本人) 的結論很有趣，"Corticosteroid therapy has been used in varied doses for sepsis and related syndromes for more than 50 years, with no clear benefit on mortality."
當然後面還有，只是前面這句話，好像戲劇化了一點，廢話不多說，到底該用不該用?
首先，煩請慎選病患，您的病患是否與這些研究相符? 已接受足夠的輸液復甦，已經使用血管收縮藥物，ScvO2足夠，但仍然低血壓的敗血性休克患者..
不是加護病房裡面動不動掉一下血壓的病患喔，請排除出血，心因性休克，心律不整等其他一拖拉庫原因
其次，請使用低劑量類固醇，研究中使用較多的仍然是Hydrocortisone，慢慢地降低劑量，請不要一次全部拿掉，太暴力了..(這是形容)
Adapted from JAMA. 2009; 301: 2362-75.
這個問題好像永遠都吵不完，Aspirin已經上市超過100年了，有關於Aspirin預防心血管疾病的爭議每隔一段時間就會又跑出來..
ATT (Antithrombotic Trialists) 這個團隊已經發表過使用Aspirin預防心血管疾病的Meta-analysis..
現在，匯集更多的研究後，於這個月的Lancet上又發表了一篇研究結果..
這次在初級預防研究方面，共有6項大型研究，超過95,000位受試者；次級預防方面，共有16項研究，17,000位受試者..
結果發現，在預防心血管疾病方面
- 初級預防: 0.51% 相較於 0.57%; ARR 0.06% NNT 1667人
- 次級預防: 6.7% 相較於 8.2%; ARR 1.5% NNT 67人
在出現重大出血或腸胃道出血方面
- 初級預防: 0.10% 相較於 0.07%; ARI 0.03% NNH 3333人 (真的有這麼低..?)
為什麼都沒有列出大家最關心的P值，我討厭P值，由其在樣本數目這麼大的情況下，即使NNT高達1667人，因為樣本數目這麼大，怎麼搞都很容易達到顯著差異..
每天一顆Aspirin在次級預防上面看起來是比初級預防符合效益的，初級預防上還是要好好計算病患的心血管風險，再決定是否使用Aspirin..
Adapted from Lancet 2009; 373: 1849-60.
請參考USPTF對使用Aspirin初級預防心血管疾病的建議 這裡
Adapted from Ann Intern Med. 2009; 150: 405-10.
美國醫學會期刊 (JAMA) 是內科排名非常前面，且歷史悠久的期刊..
最近JAMA踩到了一根釘子，去年 (2008年) 對岸山東大學的研究者們發表了一篇文獻，名稱為"Chemoembolization and RFA for Hepatocellular Carcinoma"..
這是一篇隨機分派研究，在ClinicalTrials.gov上也有註冊 (NCT 00479050) 這裡
但是這篇文獻發表以後，遭到讀者投書內容有問題，包括研究設計以及數據，因此，JAMA展開了內部調查，將這項文獻當初呈交的稿件與作者的回應綜合起來..
同時要求山東大學醫學院與附設醫院必須進行調查，結果在今年4月終於出來..
調查結果發現，這項研究設計並未經由該機構審核，簡單來說，高層表示不知道有這個東西..
其次，他們也承認這項研究的設計，進行與數據分析有很大的問題，因此建議JAMA撤銷這項研究的發表，並將從MEDLINE上除名..
最後，這篇文章就從JAMA上除名了，歷史上這樣的例子不勝枚舉，有名的包括以前南韓的幹細胞研究大醜聞，NEJM上面也有好幾次這樣的例子 (請自行搜尋"Retraction")..
這類事件真的是對個人甚至是整各學術界影響很大 (當然前提是你要發表在很好的期刊上啦..)，不可不千萬小心..
