誰該打新流感疫苗? 全民接種? 還是特定人士?
到現在還是吵個不停，有人打死要打，有人寧死不打，有人寧願屯克流感也不要打，有人克流感跟疫苗傻傻分不清楚..
這是個自由的社會..(我只能這樣說..)
美國疾病管制管理局 (CDC) 已經發表H1N1新型流感疫苗的接種建議..
根據CDC表示，美國的流感疫苗將於10月中開始施打 (比台灣預計的11月中早一個月)..
CDC建議下列族群應該接種疫苗:
(1) 孕婦
(2) 與小於6個月的嬰兒同住或直接照護者
(3) 健康照護者與緊急照護者
(4) 6個月到24歲的兒童，青少年與成人
(5) 25-64歲有流感感染風險的成人
至於台灣呢? 還是一堆人吵來吵去..人打死要打，有人寧死不打，有人寧願屯克流感也不要打，有人克流感跟疫苗傻傻分不清楚..(我承認我copy上面的)
美國CDC ACIP新型流感疫苗建議
"阿.." 乖，趕快來吃藥..吃克流感要注意是甚麼?
再次提醒: 克流感為醫師處方用藥，請依醫師處方服用
克流感的常見問答 (FAQ) 更新版:
Q1: 克流感跟流感疫苗有甚麼不同?
A1: 克流感可以用於"治療"以及"預防"新型流感，新型流感疫苗僅能"預防"，克流感的預防用途目前大都用於群聚感染的接觸者或高風險患者預防使用
Q2: 這個藥物如何殺死病毒?
A2: 這個藥物是一種神經胺酶抑制劑 (neuraminidase inhibitor) 可以抑制病毒顆粒釋放
Q3: 他對每一種流行性感冒病毒都有效嗎?
A3: 他對感染人類流行性感冒病毒A與B (influenza A，B) 都有效，對新型流感病毒也是有效的，但已經有部分地區的病毒對該藥物產生抗藥性
Q4: 這個藥物的藥物動力學? (給專業人員的)
A4: 口服吸收後生體可用率為75%，該藥物為原性藥，在體內代謝為Oseltamivir carboxylate，原型藥物的最高血中濃度 (Cmax) 為65.2 ng/ml，活性代謝物的Cmax為348 ng/ml，該藥物並非CYP450酵素系統的受質或是抑制劑，排除方面，原型藥半衰期為1~3小時，相較於活性代謝物的6~10小時，幾乎完全從腎臟排 除
Q5: 這個藥物的使用劑量 (請參照下面一篇給藥劑量建議)?
A5: 治療性使用為75 mg (1個膠囊) 每天兩次口服治療5天，且應該在流感症狀開始2天內投與，預防性使用劑量為75 mg (1個膠囊) 每天一次口服服用10天，研究中曾經預防使用長達6周
Q6: 我有在吃其他藥物，可以一起吃嗎?
A6: 請安心服用，目前並未發現會顯著影響Tamiflu藥效的藥物交互作用 (該藥物既不經過CYP450酵素系統，蛋白結合率也低，很少見有這麼好良好體質的藥物)
Q7: 吃這個藥物的當中，還可以接種流感疫苗嗎?
A7: 如果你接種的是減毒疫苗 (live attenuated influenza virus vaccine)，除非特殊醫療需要，否則不該於開始服用克流感48小時內接種
Q8: 懷孕/泌乳的女性可以吃這個藥物嗎?
A8: 該藥物懷孕風險分級為C，代表只有在好處遠大於壞處的情況下，通常為醫師指示下才能服用，目前並無相關研究數據證實該藥物是否會分泌至乳汁中，容許的情況下，建議服用該藥物的女性勿哺乳
2009/8/28 更新: 根據LactMed資料庫內容，克流感分泌到乳汁裡面的量並不多，目前並不認為會對嬰兒造成不良影響，根據一位分娩後女性使用克流感所進行的研究，分泌至乳汁的量，約為使用劑量的0.5%
Q9: 新生兒也可以吃這個藥物嗎?
A9: 該藥物適用於1歲以上的兒童，因為目前並沒有使用於1歲以下兒童的研究報告，且有鑑於1歲以下兒童的腦部發育尚未成熟，並不建議使用於此族群
2009/5/4 更新，北美感染醫學會 (IDSA) 於2009年發表的流感預防與治療指引中表示，"有鑑於嬰兒感染流感病毒經常引發重症，罹患此類流感嬰兒可能因為使用這些藥物而受益"，因此該學會仍然提供了新生兒使用劑量的建議
Q10: 如果吃了藥物沒效，該怎麼辦?
A10: 若病毒對於該藥物產生抗藥性，目前已經有相關研究證實，使用另外一種藥物 (Zanamivir; Relenza) 或合併其他抗病毒藥物治療目前看起來是有效的..
Q11: 這個藥物常見的副作用有哪些?
A11: 服用克流感常見的副作用包括噁心嘔吐 (2~15%)，腹痛 (2~5%)，皮疹，過敏，肝功能異常等副作用並不常見 (小於1%)
Q12: 我該甚麼時候吃這個藥物?A12: 飯前飯後吃都可以，並無限制，一天固定一個時間 (通常是早餐後) 服用即可Q13: 如果我吃藥後仍然很不舒服，發燒也沒有退，該怎麼辦?A13: 請趕快帶著你的口罩就醫分享
快快快，看過來，克流感的話題不斷延燒，門診病患來劈頭就問有沒有克流感?
但是你真的會用克流感嗎? 在此為大家製作克流感終極給藥指引!
先強調幾件事情:
1. 克流感投與劑量分為"治療"與"預防"，劑量大不同，但治療劑量是預防的兩倍!
2. 克流感不是疫苗，請不要跟我說要打克流感
3. 克流感為處方用藥，需要醫師開立處方才能取得，請不要問我去哪裡買
克流感使用劑量整理如下，治療用途後面註明 (治)，預防用途後面註明 (防)
QD (一天一次) BID (一天兩次) TIW (一週三次) QW (一週一次) QOD (兩天一次)
1. 腎臟功能尚可成人 (定義為腎絲球廓清率GFR大於50 ml/min): 75 mg BID (治) 75 mg QD (防)
2. 嬰幼兒病患:
(1) 嬰兒:
- 小於3個月: 12 mg BID (治) 目前並不建議 (防)- 3~5個月: 20 mg BID (治) 20 mg QD (防)- 6~11個月: 25 mg BID (治) 25 mg QD (防)(2) 幼兒至兒童 (1~12歲):- 小於15 kg 30 mg BID (治) 30 mg QD (防)- 15~23 kg: 45 mg BID (治) 45 mg QD (防)- 23~40 kg: 60 mg BID (治) 60 mg QD (防)- >40 kg: 比照成人劑量(3) 青少年 (大於12歲): 比照成人劑量3. 特殊族群病患:(1) 老年人: 比照成人劑量(2) 腎功能不全患者: GFR 10~30 ml/min 75 mg QD (治) 75 mg QOD (防)(3) 接受透析患者: HD 30 mg AD [每次透析後投與] (治) 透析後給與 CAPD 30 mg QW (治)附註: FDA最新公布的仿單中，並沒有對透析病患得給藥劑量建議，CDC的建議中也沒有，目前僅有兩篇文獻寫到有關透析病患的研究Adapted from Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 2556-62. (4) 肝臟功能不全患者: 輕中度不須調整劑量，重度肝臟功能不全無相關資料(5) 孕婦: 75 mg BID (治) 目前不建議 (防)附註: 克流感懷孕分級為C，代表沒有足夠臨床研究證實其安全性，但懷孕女性容易因為流感造成併發症，目前美國疾病管制局 (CDC) 的看法仍然認為治療的好處大於壞處請注意! 目前市面上的克流感只有兩種，就是羅氏藥廠的30 mg與75 mg膠囊，國外還有45 mg與口服溶液，但台灣目前僅有兩種膠囊..以下要告訴你如何配置克流感溶液..如果醫師指示您非一顆膠囊的劑量，你可以依照以下方法處理:(1) 1顆膠囊可以加水或糖漿5 ml，讓最終濃度為15 mg/ml (15 mg/ml x 5 ml = 75 mg)(2) 如果醫囑30 mg就是2 ml，45 mg就是3 ml，60 mg就是4 ml以此類推(3) 配置好的溶液在室溫 (約25C) 下可保存5天，而在冷藏 (約5C) 下可以保存最高達35天附註: 研究中使用的配置溶液為櫻桃糖漿 (cherry syrup)，我並沒有找到使用水配置穩定度的資料Adapted from J Am Pharm Assoc 2007; 47: 747-55.[2012/1/11更新] 克流感給藥指引 (點小圖可看大圖)
現在大家各個醫療人員都在一高，二高，三高 (高血壓，高血脂，高血糖)..
身為一個醫療人員，身邊帶著血壓劑聽診器也沒有什麼奇怪的..(就像修車的帶板手一樣..)
但是你真的會量血壓嗎? 現在大都是電子血壓計，非常方便..但是沒電的時候..
NEJM上特別有一個告訴你如何"正統"量測血壓的影片..內容非常詳細，包括聽診時會有4個分期的脈搏音，都非常清楚..
如果妳還不確定你是不是真的會量血壓時，請看 這裡
這幾天災區變成疫區，相繼有新型流感群聚感染與鉤端螺旋體 (Leptospirosis) 感染事件..
鉤端螺旋體，顧名思義，在顯微鏡下就是扭扭曲曲的，這類疾病在台灣早就已經是見怪不怪的..
他是一種螺旋體 (spirochete)，一隻大概會轉個18圈左右，老實說蠻像中午便當盒的橡皮筋..
這類原蟲主要有L. interrogans與L. biflexia兩種，後者被認為造成人類疾病，因為這種原蟲引起的疾病名很多，包括Weil's disease，Swineherd's disease，rice-field fever，cane-cutter fever，swamp fever，mud fever， hemorrhagic jaundice，Stuttgart disease與Canicola fever (夠多了吧..)
如何傳染? 主要傳播途徑為受傷的傷口，被動物的尿液，汙水，土壤，受到感染動物的組織，非常少數病例是透過食入受到汙染的動物組織..
臨床表徵是有分期的，可分為潛伏期 (2-20天)，急性期 (1週)，消退期 (2~3週)，之後可能會留下一些後遺症，例如腎炎 (nephritis) 等等..
圖片取自Harrison's Principles of Internal Medicine 15th Edition
被感染病患經常有突發性的發燒，頭痛，肌肉疼痛與肌肉強直 (70-100%病患)..
鉤端螺旋體可能侵犯肝臟造成黃疸，也可能鑽到腦裡，變成腦炎..因此在臨床上確實是個很討厭的傢伙..
在台灣的研究中，若病患有以下特徵，則比較傾向為鉤端螺旋體感染，包括:
- 出血體質 Hemorrhagic diathesis (odds ratio [OR], 10; 95% CI, 1.1-90.8)
- 肌肉疼痛 Myalgia (OR, 8.0; 95% CI, 1.4-45.8)
- 雙側腎臟腫大 Bilateral enlarged kidneys (OR, 7.5; 95% CI, 2.5-22.7)
- 無菌菌尿症 Sterile pyuria (OR, 6.3; 95% CI, 1.4-27.8)
- 低血鉀 Hypokalemia (OR, 5.0; 95% CI, 1.1-22.3)
- 血小板數目低下 Thrombocytopenia (OR, 4.8; 95% CI, 1.1-21.1)
Adapted from J Nephrol 2005; 18: 45-53.
在治療方面，以penicillin G (6 MU daily) 或doxycycline (100 mg PO BID) 為主，但使用penicillin G有引發Jarisch-Herxheimer反應的病例報告..
附註: Jarisch-Herxheimer反應為使用抗生素殺菌，使得病原體大量放出毒素，可能會有發燒，肌肉疼痛，冷顫等病徵..
病情較嚴重的住院病患可能需要使用到ceftriaxone (1 gm IV QD) 或 cefotaxime (1 gm IV Q6H)..
有辦法預防嗎? 在少數研究中，曾使用doxycycline (200 mg PO QW) 於預防鉤端螺旋體感染..但大規模投藥預防，是沒有相關證據的..
今天來萬芳醫院聽用藥總歸付的研討會，健保局北區分局經理已經說了..馬上只要臨床醫師懷疑為新流感，不論快篩結果，都可以開立克流感..
只是快篩結果陽性 = 健保局付錢；快篩結果陰性 = 疾管局付錢..
當然，放寬投藥基準後，隨之而來的就是抗藥性 (resistance) 的問題..
計畫永遠趕不上變化，從早期因致死率不高，所以冷處理，到後來陸陸續續有重症流感死亡，群聚感染的病例..
克流感的用法與投與範圍不斷地在變，相信大自然一定會戰勝人類的，根據美國疾病管理局的統計，美國地區檢測出對Tamiflu產生抗藥性的病毒株僅有4例，且所有病毒株都對Relenza具有敏感性..
資料來源
但大規模使用使用的情況下，誰也不能保證流感病毒不會神經氨酶 (neuroaminase) 的突變..只有時間可以證明一切..
越來越多的新型流感群聚感染，在這個熱死人的季節，實在感到格格不入..
自從克流感健保給付後，大家拼了就是要看流感快篩 (Influenza Antigen Detection Test; IADT或稱Rapid Influenza Diagnostic Test; RIDT) 結果如何..
但是很少有人知道，到底目前市面上有幾種流感快篩試劑? 每一個廠牌的試劑都一樣準嗎?
目前健保給付流感快篩點數為300點，市面上的流感快篩試劑一套約為250~300元之間..但是不同廠牌之間的敏感度 (sensitivity) 與專一度 (specificity) 確是不太一樣..
到底哪一種流感快篩試劑是最準的..誰也不想錯過48小時的最佳投藥時間..
根據刊登在MMWR (美國疾病管制局死亡率與發病率周報) 8月7日發表的文章，目前收集的數據表現..與RT-PCR相比，市面上常見流感快篩的敏感度..
- Binax NOW A+B (Inverness medical): 新型流感40%，季節性流感 (H1N1) 60%，季節性流感 (H3N2) 80%
- Directigen EZ Flu A+B (BD): 新型流感49%，季節性流感 (H1N1) 75%，季節性流感 (H3N2) 83%
- QuickVue A+B (QUIDEL): 新型流感69%，季節性流感 (H1N1) 80%，季節性流感 (H3N2) 80%
這樣應該可以看出其中差異，我們醫院用的...是Binax NOW A+B.....
CDC MMWR Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of Novel Influenza A (H1N1) Virus - United States, 2009
吵吧! 吵吧! 大家不停拼命地吵，有人說寧可吃藥也不要打疫苗，寧可錯殺一百不可放過一個..
8/15號克流感 (Tamiflu) 健保給付上線後，馬上，立刻，克流感存貨清空地很快..
政府當局到現在還是沒有一個標準的做法，有人贊成只要有症狀就投藥，以預防快篩偽陰性的可能性..
不管怎麼做，都有人不滿意 (就跟救災一樣)..畢竟，怎麼做都沒有證據..
Annals of Internal Medicine將於10月發表一篇檢閱以克流感預防季節性流感的安全性..
總共收納了7項隨機分派研究，共7021位受試者，使用克流感或樂瑞莎"預防"可以顯著降低流感症狀發生機率 [RR 0.26 (0.18-0.37)]，換算下降74%風險..
安全性方面，整體不良反應發生率並沒有顯著增加 [RR 1.01 (0.94-1.08)]，但噁心嘔吐機率顯著增加 [RR 1.48 (1.86-2.33)]..
到底該怎麼做，沒人知道，畢竟未發生前一切都是推測..大規模預防性投藥還是不如接種疫苗方便..也沒有研究比較服藥與接種流感疫苗的效果與安全性..
繼續吵下去..到最後又要道歉了..文章連結
上一篇提到iPhone AppStore上有關於加護病房常用藥物的流速計算程式..
他的壞處，也是最大的壞處，就是你要先花錢買一台"阿婆" (Apple) 的產品..還一定要iPod touch跟iPhone系列的才可以..
第二個，他有許多藥物的劑量跟規格可能與本土不合，畢竟他是外國人寫的程式..
第三個，他要錢..雖然僅僅0.99美金，但在這全力救災的時刻，你把0.99美金放大10倍100倍捐出去吧..我給你免費的..
我用excel將一些加護病房常用的藥物寫了進去，只要輸入一個體重，就可以帶出常用總共30種藥物的建議流速..
除了這樣，還有建議稀釋液，常用配置方法，建議劑量，建議流速..
還可以直接輸入你現在的流速計轉換成劑量..更狠的，還加上了藥價，可以自動帶出使用這樣劑量的每日藥費要多少錢 (為了讓我們吃米知道米價..)
目前有的30種藥物包括:
- Aminophylline
- Amiodarone
- Cisatracurium
- Dexmedetomidine
- Diltiazem
- Dobutamine
- Dopamine
- Drotrecogin alfa
- Epinephrine
- Esmolol
- Fentanyl
- Heparin
- Isoproterenol
- Isosorbide mononitrate
- Labetalol
- Lidocaine
- Lorazepam
- Midazolam
- Milrinone
- Nicardipine
- Nimodipine
- Nitroprusside
- Norepinephrine
- Nitroglycerin
- Octreotide
- Propofol
- Rocuronium
- Thiopental
- Tirofiban
- Vasopressin
最重要的，不用錢不用錢不用錢....需要的醫療人員請到這裡下載..
2009/8/27 下載連結仍然有效喔，進入"便當狗"頁面後，右邊的識別碼填一下，再等一下秒數就可以下載了..
附註: 此程式僅供學術使用，請再三確認您使用藥物的劑量
Hartford Method..給你三秒鐘回想這是什麼東東?
年紀比較大的 (像我這樣的) 就會想起來這是Aminoglycosides類藥物每天一次高劑量投與的一種方法，因為他有一個血中濃度圖表 (monogram) 可以對照，所以相當的方便..
這個方法最早在1995年的時候於AAC (Antimicrob Agents Chemotherapy) 上發表，引起很多人引用..這裡
Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, Ross JW, Quintiliani R. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:650-5.
這位作者就是感染藥物相關研究領域上的大頭，David P. Nicolau..
我搜尋到在PubMed上的文獻，有他掛名的就有將近300篇，目前他是Hartford Hospital Center for Anti-Infective Research and Development的主任..
臺大醫院藥劑部將於8/31再度邀請他來台北演講，有興趣看一下他廬山真面目的請趕快到這裡報名，以免向隅..
抱歉，我掃描的功力可能比阿龐還差..
陣發性心室上心搏過速 (paroxysmal supraventricular tachycardia) 在加護病房是很常見的，其特徵並不難分辨，包括:
- 突然開始，突然結束
- 節律規律 (RR間距都是相等的)，QRS波是窄的
- 心跳速率大約介於150~200 bpm，甚至更快
在醫院裡，這類心律不整處理方式還是以注射藥物為主，因為PSVT的病理機轉牽涉到房室竇 (AV node)，因此，使用阻斷房室竇的藥物就可以終止PSVT..
最常使用的藥物就是腺苷酸 (Adenosine)，大家耳熟能詳的6，12，12 mg (你看我知道你記得..)
注射完Adenosine跟"舉手答有"之後，你就會看到跟上面那張心電圖一樣的事情，原本很快的心跳，突然停止 (pause) 後又重新跳出正常竇性節律..
此時，恭喜你，成功了一半..
另外一半是，Adensoine的半衰期很短，所以他很快又會再發..此時，除了6，12，12 mg之外，你還有選擇，趕快找一找哪裡有Diltiazem或Verapemil吧..
附註: 曾經有打完Adenosine後直接心跳停止 (asystole) 的病例，打完後請勿立即收槍收腿繞跑，務必站在monitor前好好看一下..
有關於Adenosine的相關文章 這裡 還有 這裡
你一定有過肌肉突然亂抽動的感覺，小到跳眼皮，大到腳抽筋，醫學上，我們把短暫的，不自主的，像電到一般的肌肉抽動叫做肌躍症 (myoclonus)..
造成肌躍症的原因非常的多，從心理生理到病理都有可能..
藥物方面，許多藥物可能造成肌躍症，它們包括:
- 巴金森氏症藥物: Levodopa
- 抗憂鬱藥物: MAOI，SSRI，TCA
- 鴉片類止痛藥物: Meperidine，Morphine
- 抗癲癇藥物: Phenytoin，Carbamazepine
- 抗生素: Quinolones，Penicillins，Cephalosporins
- 心臟血管藥物: 鈣離子阻斷劑，抗心律不整藥物
- 停用鎮靜安眠藥物引發的戒斷症候群 (withdraw syndrome)
幸好，這些藥物引起的肌躍症在停藥後通常可以恢復，或是可以使用其他藥物處理 (Levetiracetam，Valproic acid或Clonazepam)..
皮蛇來了，中年人最怕帶狀皰疹 (Herpes zoster) 感染，因為..很痛阿!!
這小小的一條，幾乎讓你忘了任何事情的存在，因為整天都在那邊坐立難安..
更討厭的，那些紅紅小小的顆粒開始癒合後，隨之而來的就是像針一樣的刺痛..
今天一位中年病患，診斷敗血症住到加護病房來，腰間順便帶了一條皮蛇來，痛得半天叫不出來..
帶狀皰疹感染的主要目標在於 (1) 加速傷口癒合，縮短感染時程 (2) 預防疼痛 (3) 處理疼痛..
許多藥物已經被證實可以加速傷口癒合以及預防疼痛，包括:
(1) 抗病毒藥物: Famciclovir (750 mg PO QD)，Valaciclovir (1 gm PO TID) 治療7天
(2) 三環抗憂鬱藥物: Amitriptyline (25 mg PO QD)，Imipramine (10 mg PO QD)
(3) 抗癲癇藥物: Gabapentin (300-900 mg PO QD)
(4) 止痛藥物: Tramadol (50-100 mg PO Q4-6H)，Lidocaine patch等等..
值得注意的，抗病毒藥物在研究中仍然以症狀發生後的72小時內使用最為有效，但仍然有專家認為，若病患持續有新發生的病灶，即使超過72小時仍然有幫助..
Adapted from JAMA. 2009; 302: 73-80.
如果你已經開始疼痛了，就像我們這位廟公 (確實是他的職業)，三環抗憂鬱藥物與一些抗癲癇藥物確實是他的好選擇..
傳統上，Imipramine一直是大家的最愛，但是嗜睡與抗膽鹼激性等副作用，加上治療區間狹窄，在加護病房摧枯拉朽病患使用起來，實在是提心吊膽..
相較於Imipramine，Gabapentin在臨床研究中的表現可以算是優等生了，兩項隨機分派研究中，治療效果的NNT分別為2.2人與5.3人 (與安慰劑比較)..
Adapted from BMJ 2007; 334: 1211-5.
副作用方面，比較討厭的就是頭暈嗜睡，還有，別再讓病患去抓那條蛇了，皮一破感染後，可是一發不可收拾..
颱風走了好久，台灣人也忙了好久，CNN上連續好幾天都報導台灣南部水災的慘況..
下的標題一面倒地不認為政府做的很好..或者是說還有很多進步的空間..
許多醫院有過921的經驗後，也都陸續投入災後相關整建工作，提供藥品，醫療人員協助災區的衛生與疾病醫療..
今天已經在整理如果要出動，要帶哪些藥品，除了不能斷的慢性病疾病藥物之外，感冒，外傷，腸胃道疾病，外用藥膏，眼藥水等等..
這時候，大家都有愛心，都想出力，只是如果有了921的經驗，還是多頭馬車，沒有政府單位主導統合..真的會浪費大家的愛心..
效率效率效率..趕快拿出來阿..(生氣了)
P.S. 對不起感染科陳小胖，我只備了一個抗生素，你還想有Imipenem，那是不可能的..不過想辦法再給你加一些必須的啦..
就在電視台全天候24小時報導災區慘況時，大家逐漸淡忘這個可能會與我們再度見面的壞朋友..
今天的NEJM上終於發表的由墨西哥研究者整理出來的流感重症病患記錄..
基本上這只是個病例整理，在這18個確診新型流感重症中，其中一半為青壯年(介於13~47歲)..
這些病患都有流感症狀，包括咳嗽，發燒，呼吸急促或呼吸困難，且他們都有雙側肺浸潤 (bilateral infiltration)，一個與感染比較沒有關係的LDH (lactic dehydrogenase) 也都是升高的..
除此之外，大部分病患有淋巴球低下 (lymphopenia) 與CK (creatine kinase) 濃度升高的現象..
這18個病患中，12位 (67%) 需要插管接受呼吸器輔助，7位 (39%) 最後死亡..
更重要的，照顧這些病患的醫療人員，共有22位被傳染，幸好在治療下並沒有任何人需要住院..
秋天就要到了，除了中秋節烤肉外，偉大的政府要準時搞定流感疫苗，否則，今年真的是台灣人痛苦的一年..
Adapted from N Engl J Med. 2009; 361: 680-9.
加護病房中，造成病患拉不停的其中一個主要原因，就是抗生素引起的腹瀉 (Anitbiotics-associated diarrhea; AAD)..
因為使用廣效性抗生素會引起腸內菌叢失衡，讓很多平常無法出頭的細菌，例如C. difficle竄出頭來..
文獻中，有許多益生菌被用來預防AAD，包括Saccharomyces boulardii及Lactobacilli菌屬等等..
根據一項綜合分析 (meta-analysis) 結果，收納了25項隨機分派研究，其中6篇被認定符合標準評估益生菌的效果..
結果發現，益生菌可以顯著降低AAD的發生率 [RR 0.43 (0.31-0.58); P值小於0.001]
最有用的兩個菌種為S. boulardii與L. rhamnosus..
在治療AAD方面，益生菌可以降低41%風險 [RR 0.59 (0.41-0.85); P=0.005]..
在治療方面，研究中僅有S. boulardii有效..
Adapted from Am J Gastroenterol. 2006; 101: 812-22.
當然，益生菌並非完全沒有風險，雖然名叫"益生"，但他仍然是細菌..文獻中仍然有S. cerevisiae菌血症與Lactobacillus肺炎的報告，雖然罕見，但免疫功能不全，器官移植，AIDS，使用免疫抑制劑病患，並不適合使用益生菌..
Adapted from Chest 2007; 132: 286-94.
星期六下午加上颱風天，仍然要出席一個PGY住院醫師訓練的EBM比賽..
今天的題目與急診比較有關，倒也蠻實用的，"到底要救多久?"
對於院外跳停止病患，在沒有人目擊他倒下的情況下，急救人員到場之外，才開始實施心肺復甦術 (CPR)，且沒有回復心跳..
這樣到了醫院仍然值得急救下去嗎?
撇開醫學倫理，忠孝節義，十二生肖 (沒這個) 不談，在實證上面有這樣的證據嗎?
列出我們的PICO:
P: 院外心跳停止成人病患
I: 有旁人目擊倒下，且開始實施CPR
C: 沒有旁人目擊倒下，當然也沒有人給他CPR
O: 存活率，尤其是到院前存活率
最重要的，我們一定要先知道我們想要得到什麼? 這是個預後型 (prognosis) 的問題，所以答案很可能是什麼預測率 (prediction value) 或敏感度 (sensitivity) 或專一度 (specificity)..
我下的關鍵字為(cardiac arrest) AND (termination OR withdraw) AND (cardiopulmonary resuscitation OR life support) eng [la] (原諒我偷懶..)
限制english (我唯一比較看得懂的外文) 與human (我對人比較有興趣)..得到98篇..還算差強人意..
偷偷用了一個filter後，發現NEJM有7篇文章，再原諒我偷吃步先從這7篇開始..
7篇中6篇為讀者來函，最終那一篇如下:
Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, et al: Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):478-87.
這篇研究主要針對院外心跳停止成人，以幾個指標評估是否可以在院外就停止急救，減少緊急運輸成本 (國外地大物博，每個心跳停止病患都一定要運送到醫院可能耗費龐大成本)..
這是項前瞻性世代研究 (perspective cohort study)，總共收納了1240位病患資料，結果顯示..
如果病患符合下列條件:
(1) 在開始運送到醫院前，都沒有恢復自發性心律
(2) 在運送前，病患都沒有接受任何一次電擊 (當然是適用於可電擊節律)
(3) 急救人員或消防員沒有目擊病患心跳停止
基本上來說，連送都不建議送了，符合上述三項標準的病患，776位病患中僅有4位存活 (0.5%)
這些預測因子在預測病患送到急診仍然能夠存活的專一性達90.2%，當流程建議不要運送病患到醫院時，預測死亡的陽性預測值 (PPV) 高達99.5% (相信我這很高..)
當然這在國外的數據，在台灣地狹人稠，都市醫院密度又高，除非當場就已經四分五裂或是已經過世多時，基本上都還是會送..
因此要拿這篇國外文獻，可能還是難以回答台灣的問題..
動了一點手腳後，我找到了台灣類似的文獻..這是台大醫院急診部進行的一項研究..主要針對台北市院外心跳停止成人，比較接受BLS-D (basic life support - defibrillator) 或ALS (advanced life support) 的預後..
共收納了1423件院外心跳停止病例，接受ALS病患相較於BLS-D病患，恢復自發性節律機率較高 [OR 1.51 (1.15-2.00)]，但存活率並無差異 (7%比上5%)..
在這項研究中有幾個很有趣的地方，首先..有人目擊到心跳停止的比例約37%，旁觀者進行CPR的比例約4%..
在多變項迴歸分析中，有人看到他倒下與旁觀者進行CPR，病患恢復自發性節律的機率都有比較高的趨勢，但未達顯著差異 (因為這樣做的人太少，95% CI一定會很寬)..
當然這項研究結果沒有告訴我們什麼時候或是甚麼樣的狀況下可以不用救了，但是卻也反映出國內外院外心跳停止病患的狀況是大不同的..
Adapted from Resuscitation 2007; 74: 461-9.
要完全拿國外的數據套，我看絕大部分鐵定被告翻...
繼每天都要吃早餐後，下一首不知道會不會是每天都要刷牙..
加護病房，實在是很難比照五星級飯店服務，有看過加護病房裡面洗澡的盛況就知道..
有人發現，刷牙也是很重要的，一天不刷牙，你的嘴巴裡面將會佈滿了噁心的細菌，這些細菌對於免疫力不好的人來說..
根本就是顆定時炸彈，所以很多研究已經使用具有滅菌功能的漱口水來清理口腔..
且部分研究已經證實可以降低呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 的發生率..
Adapted from Crit Care Med. 2007; 35: 595-602.
現在，配合時代的進步，進一步地應用電動牙刷於這些病患身上，這期的胸腔醫學 (Chest) 上發表了一項有趣的隨機分派研究..
針對使用呼吸器超過48小時的重症病患，一組接受標準漱口水 (chlorhexidine 0.12% Q8H)，另一組使用電動牙刷加上漱口水..
總共隨機分派了147位病患，但結果發現，兩組發生VAP的機率是差不多的 (20.3%相較於24.7%; P= 0.55)..
在校正可能的影響因子後，細菌學檢驗證實為VAP的發生率同樣沒有顯著差異 [HR, 0.84 (0.41-1.73)]..
雖然這項研究並沒有成功，但是我想類似的研究仍然會持續進行下去，可是可能換個不同電動牙刷或是甚麼的...
下次可能連舌苔一起刮一刮了...
Adapted from Chest 2009; 136: 433-9.
你是不是已經厭煩PubMed那千篇一律的介面?
如果你也跟我一樣是電腦的重度使用者，或是喜好文獻搜尋的怪人..你應該要有幾個PubMed以外的其他選擇..
當然，我們的宗旨還是要把持住，就是他要是免費的..
其中，GoPubMed與Vivisimo PubMed就是兩個性質類似的搜尋網站..
這兩個網站都是以PubMed做為資料來源，多的地方在於他們可以直接將搜尋出來的文獻進行分類..
例如，你鍵入關鍵字"hypertension"進行搜尋，他就會直接把相關的其他關鍵字列在畫面的左邊，讓你進一步縮小你的搜尋範圍，直到找到你要的東西..
相較於PubMed..如果你是關鍵字高手或搜尋高手，那這類網站對你的幫助可能不大..
但是如果你苦於不知道要下什麼關鍵字，可以從他列出來的建議，進一步地去篩選..
除了上述功能外，GoPubMed還可以提供許多額外資訊，例如依照作者搜尋，依照發表國家，發表年份，作者團隊進行分類..倒是蠻有趣的..
廢話不多說，直接試用看看吧 GoPubMed與Vivisimo PubMed
莫拉克颱風來了..現在颱風的名字越來越奇怪，想念小時候那些本土化颱風的名字..
每次颱風來，不能像那些停止上班上課，衝去電影院發現沒開的，很大的一群就是醫療人員..
好幾次被強風吹到倒退嚕..整條褲子被雨淋到濕透..還是要去上班..
祈禱每個在颱風天仍然要爬起來上班的醫療人員們，交通平安..
小問題大寓意..今天在聽晨會時，雖然心不在焉的..但是這個問題確實值得研究一下..
大家都知道雙磷酸鹽藥物 (biphosphonate) 被用來治療骨質疏鬆症 (osteoporosis) 已經是老梗中的老梗了..
再講下去自己都想整篇砍掉重打..但是，要用多久? 或是，可以用多久?
這類時間性的問題，在晨會裡面一直是很受歡迎的，因為答出來的比例比去7-11抽到買兩件只要一塊錢低得多..這裡
問了一下PubMed發現，使用Alendronate (Fosamax) 治療停經後骨質疏鬆的研究，早期的大都是5年以內，一直到2006年後才有真正追蹤到5年以上的..
這項研究不知道在搞什麼神秘?
前身叫做FIT，隨機分派了1099位停經後骨質疏鬆女性，分別接受Alendronate 5 mg/day，10 mg/day或安慰劑..
5年後換了另外一個名字，改叫做FLEX研究..之前使用Alendronate的病患再分成兩組，因此，實驗組共使用10年，安慰劑組使用5年後改用安慰劑..
- 主要終點 (髖骨骨密度) 安慰劑與持續用藥組: -2.4% (-2.9~-1.8%)
- 次要終點 (脊椎骨密度) 安慰劑與持續用藥組: -3.7% (-4.5~-3.0%)
但是在10年時，兩組發生非脊柱骨折風險並沒有差異 [RR, 1.0 (0.76-1.32)].. 脊柱骨折風險沒有差異的原因眾說紛紜，有一說比較接近事實的是這項研究排除了骨折風險高危險群 (T score -3.5分以下)..
這項研究告訴我們，停藥相較於繼續吃下去，可以顯著改善骨密度，但骨折風險是沒有差異的..
小問題，但是並不容易回答.
Adapted from JAMA. 2006; 296: 2927-38.
Appstore上最近有一個蠻熱門的軟體，叫做iMurmur (愛雜音，翻的真爛)..
這是一個讓你在iPhone上面假用功的軟體，或是臨時被主治醫師電時，躲起來偷惡補一下的好玩意..
操作模式主要有兩種，一個是根據診斷複習心音，二是小考模式，可以直接聽心音下診斷..
就如同畫面中展示的一樣，除了聽到心音之外，他還會把S1，S2甚至是有雜音的地方標示出來，非常清楚..
快花0.99塊美金，讓你在聽心音的時候不再霧莎莎希霧莎莎..
相關資訊，請看 這裡
秋水仙素 (Colchicine) 顧名思義，就是從秋水仙萃取出來的..
自古以來被用於許多發炎性疾病，目前最常被使用到的地方就是痛風關節炎 (gouty arthritis)..
秋水仙素 (Colchicine) Wiki 英文 中文
說也奇怪，這麼常用的藥物，美國食品藥物管理局 (FDA) 的說法是他們並沒有正式核准這些藥物使用於痛風關節炎或其他適應症 (例如Familial Mediterranean Fever; FHF)..
FDA最近發出了一項警訊，告訴各位有關於使用Colchicine的兩三事..
(1) 秋水仙素與特定藥物併用，例如P-醣蛋白 (P-glycoprotein) 或強效CYP450 3A4抑制藥物，會增加病患發生不良反應機率，甚至是死亡率
(2) 秋水仙素使用於急性痛風發作的劑量為，發作時使用1.2 mg (0.5 mg/tab或0.6 mg/tab兩顆)，1小時後再使用0.6 mg (或0.5 mg)，總劑量為1.8 mg (或1.5 mg)..
這跟傳統教科書中寫到的"吃到拉肚子"，或是最高累積劑量為"6 mg"差很大..
FDA也建議，肝臟或腎臟功能不佳患者，若使用Colchicine，不得併用上述可能引發嚴重交互作用的藥物..
若病患肝臟或腎臟功能正常，則建議使用最低劑量..
詳細資訊，請參考 這裡
降低尿酸 (uric acid) 的藥物可多了，除了教科書中標準治療allopurinol之外，甚至有人使用losartan來降低尿酸，因此也有此一說，losartan + hydrochlorthiazide的可以抵銷利尿劑引起的高尿酸血症..
但是僅有幾項小型隨機分派研究結果，並沒有獲得全面性的認同..
Adapted from Am J Hypertension. 2006; 19: 208-13.
日本人真的很會做生意，有去過日本的就知道，什麼東西都有自動販賣機，從常見的餐卷，飲料，報紙，香菸，啤酒，雜誌，還曾經看過米的，醬油的，色情DVD的..各式各樣..
日本熊本大學附屬醫院推出健檢販賣機 (検査券売機)，當然是全部自費的，讓你自己投錢自己看要做甚麼檢查，只花10分鐘抽血，一個禮拜內會將經過8位醫師共同會診的檢查結果與建議寄到你家去..
你可能只要趁中午休息的時間到醫院投錢，按鈕，抽血，接著在家裡等就可以看看自己的健康..確實是個很方便的服務...
不覺得我們的頭腦都動太慢了嗎?
項目還蠻多的喔..請看 這裡
