10月 2009

預測呼吸器相關肺炎 (Predictors of Ventilator-Assocaited Pneumonia)..

晚上9:59:00

針扎後預防HIV感染 (Postexposure Prophylaxis for HIV Infection)..

晚上9:49:00

不知道有沒有保險公司願意承保針扎險..在加護病房裡面各種大大小小的針都有..

醫療人員照顧病患的同時，自己也處於被傳染疾病的高風險..

唉..................(仰天長歎一聲)............

明天的NEJM上刊登了一篇如果不幸暴露在HIV感染風險後的藥物預防策略..

從這裡面為各位整理出幾個要特別的事項:

(1) 執業時因為針扎感染HIV風險為0.3% (95% CI為0.2~0.5%)，換算約1000次針扎事件中就會有3件..

2009/10/29 更新: 網友來函詢問有關針扎感染機率，根據四篇文獻分析結果，健康照護人員因針扎接觸到"HIV感染者"血液，受感染HIV的機率約為0.3%

Adapted from Ann Intern Med. 1993; 118: 913-9; Ann Intern Med. 1990; 113: 740-6; J Infect Dis. 1994; 170: 1410-7; Arch Intern Med. 1993; 153: 1451-8.

(2) 哪些針扎種類是HIV感染的危險因子，包括被用來植入血管的針扎到，病患本身是HIV感染患者，扎得很深，針上可以看到病患的血液..(這些要在加護病房全都收集到並不困難..)

(3) 怎樣的針扎建議使用藥物預防? 根據美國CDC的指引，他們將來源病患 (source patient) 分成幾種:

- 已知感染HIV，且病毒量高 (大於1500 copies/ml)
- 已知感染HIV，但病毒量低 (低於1500 copies/ml)
- 病患是否感染HIV未知
- 已知未感染HIV

目前的建議是，除非已知來源病患未感染HIV，否則都建議考慮進行預防性投藥..

美國CDC的指引這裡

(4) 預防性投藥的時間與療程長度? 根據研究顯示，暴露後36小時內投藥，相較於72小時內投藥，之後仍然感染HIV的機率顯著較低，因此目前建議越早投藥越好，一旦開始投藥，建議持續28天

(5) 預防性投藥選擇有哪些?

- 兩種藥物合併: Tenofovir-Emtricitabine (Truvada) 或 Zidovudine-Lamivudine (Combivir)

- 三種藥物合併: Ritonavir-Lopinavir (Kaletra 腳在抖) 或 Ritonavir + Atazanavir 或 Ritonavir + Darunavir，這些藥物要再加上上述前兩個藥物之一

(6) 針扎後該接受的檢驗有哪些?

除了對來源病患進行HIV ELISA檢驗之外，HBV與HCV檢驗一樣是不能少的..即使投藥療程結束，在後續追蹤的4~6週，12與24週都應該接受HIV抗體ELISA檢驗..

雖然台灣HIV盛行率並不如非洲與歐美，但隨著社會越來越複雜，未知的風險是所有醫療人員都不願面對的..辛苦了，各位..

Adapted from N Engl J Med. 2009; 361: 1768-75.

插管的併發症，假牙不見了 (Unusual Complications of Endotracheal Intubation)..

晚上9:09:00

你必須知道的狂牛症 (Something You Have To Knoew about BSE)..

晚上7:38:00

狂牛症 (Mad cow disease)，正式名稱應該是牛隻海綿樣腦病變 (Bovine spongiform encephalopahy)..

這是一種由Prion蛋白造成的神經退化性疾病，到目前為止都是無法治癒且必死無疑的..

在人類身上，這樣的疾病稱為庫賈氏症 (Creutzfeldt-Jakob disease; CJD)..

Prion蛋白並非只有存在於牛隻，事實上在鹿，羊都有類似的疾病發生..

Prion蛋白早就是一個熱門的研究課題，科學家們致力於研究其致病機轉，希望找出解藥，當初發現Prion蛋白的科學家已經拿了一座諾貝爾獎，相信如果可以解開謎題，找出解藥，一定又是另外一座..

Prion蛋白會促進蛋白質異常堆疊，變成可能對身體有害的構型 (conformation)，這些異常堆疊可能會造成細胞功能失調甚至死亡..也因為這樣獨特的致病機轉，目前並沒有藥物被證實有效..

罹患CJD的病患，會出現許多神經學病徵，包括癡呆，記憶力減退，個性異常甚至出現幻覺..

除此之外，病患可能出現言語異常，肌躍症，肢體運動障礙，癲癇發作等等..最終，這些異常蛋白堆疊會造成腦部細胞死亡，在電腦斷層上看起來就會有一個一個空洞..因此有海綿狀腦病變的封號..

CJD可以分為幾種:

1. vCJD: 後天得到的，也有可能是醫源性的 (例如移植了罹患CJD病患的移植物)
2. sCJD: 散發型的，原因未明
3. fCJD: 家族遺傳型

這種疾病有哪些傳染管道? 空氣會散播嗎? 至今仍然不是很清楚，但有一個駭人聽聞的傳染管道，就是人吃人，食人族 (Cannibalism) 在研究中被證實可能經由食用人肉感染這種疾病..稱為Kuru..

因此，食人族會，吃人夠夠 (台語) 不會..冷..算了..

曾經有一些藥物被認為可以破壞Prion蛋白，我自己也有遇過一個病例，被診斷罹患CJD，他是一位交大教授，當初到印度進口這個藥物用來治療CJD..

這個藥物稱為Quinacrine，這是一種用來治療瘧疾的藥物，所以台灣當然沒有..在活體外研究看到這個藥物可以清除Prion蛋白..但是目前僅有非常少數的臨床研究數據..

以上這些都跟吃不吃某國牛肉無關，因為那已經快要超越科學問題了，變成政治，甚至是外交問題..

有關CJD的資料，請參考這裡

Quinacrine用於治療CJD的臨床研究，請看這裡

如果克流感也不克流感了 (Resistance of Oseltamivir to H1N1 Influenza Virus)..

晚上9:19:00

新型流感疫苗即將開打 (Debut of H1N1 Influenza Vaccine)..

上午11:02:00

相信大家當已經知道這則消息了，國內的H1N1新型流感疫苗即將於11月開始施打..

這時候就鐵定會出現兩個問題:

(1) 要不要打?

(2) 要打外國的? 還是打本土的?

這兩個問題實在太難了，不過依照台灣CDC的建議，災民 (不知道他們的接種比例會是多少?) 與前線醫療人員是"優先"施打的..

我想，這已經不是醫療問題，而是心理問題..甚至是政治問題了..

甚至有許多人討論到國光生技公司的董事長是誰? 董事會成員有哪些? 這..已經脫離科學能夠解釋的領域了..

要不要接種一個疫苗，第一個要看的應該是我所暴露的風險有多高?

我們目前知道的:

(1) 因為H1N1新型流感住院病患，絕大多數是年輕與中年人

(2) 肥胖，罹患慢性疾病患者，住院死亡率較高

(3) 接觸H1N1患者的第一線醫療人員容易被感染，但症狀通常不嚴重

政府的政策目前是採免費，自願性接種，並不強制，接種的排序如下:

11月1日: 受災地區安置場所住民
11月2日: 第一線醫護人員開打
11月9日: 嬰兒 (6個月以上未滿1歲) 開始接種
11月16日起: 若國光疫苗取得使用許可，則第二、第三、第四位順位 (孕婦、1歲以上至國小入學前的幼兒、重大傷病者) 將同時開打
12月1日起: 國小、國中生、高中生等學生族群，在校施打，

希望於學生期末考及放寒假前完成接種工作。其它順位者亦隨疫苗到貨期程，陸續開放，計劃農曆春節前能開放至第11順位，並完成1,200萬劑的疫苗接種，以達到最大的集體免疫效果，降低春節期間返鄉人潮南北交流所造成的散播風險..

資料來源台灣CDC

本次諾華藥廠生產的疫苗名為Focetria (歐盟) Fluvirin A (美國)，屬於新型流感單價疫苗 (monovalent vaccine)，輔劑為MF59，一劑內含7.5 mcg病毒抗原，目前建議為9歲以下施打一劑，9歲以上需施打兩劑..

附註: MF59為不含汞的輔劑，成分包括5%鯊烯 (Squalene), 0.5% Tween80與0.5%三油酸聚山梨脂的水包油乳液

問我打還是不打? 打，因為我們是暴露在受感患者的高危險群，為了保護自己，也免於自己傳染給家人或朋友..

2009/10/25 更新: 網友來信表示，H1N1流感疫苗Focetria接時程應為9歲以上打一劑，9歲以下打兩劑；事實上，根據EMA (European Medical Agency) 公布的建議，Focetria建議接種時程為6個月以上接種兩劑，兩劑之間間隔3個禮拜，6個月以下嬰兒接種一劑

資料來源這裡

台灣CDC的建議從原本新聞公布的9歲以上打一劑，9歲以下打兩劑，後來變更為18歲以上接種一劑，18歲以下接種兩劑 (不論是諾華藥廠或是國光的疫苗)

資料來源這裡 CDC於2009/10/23公布

感謝來函!

毒蠻牛事件 (Cyanide Poisoning in Taiwan)..

晚上10:57:00

TPN裡面應該加Heparin嗎 (Heparin in the Prevention of Catheter Occulsion)..

上午11:56:00

小兒科常見的做法，將Heparin加入接受全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN) 以避免管路阻塞..

這樣做真的有用嗎?

實證一下吧..

我們的臨床問題 (PICO) 是:

P: 接受全靜脈營養的小兒病患
I: TPN內加上Heparin
C: 未加Heparin
O: 導管阻塞率

實際搜尋PubMed (新版)，TripDatabase，Cochrane Library與NGC後，我們得到下列資訊:

(1) 美國胸腔醫學會 (ACCP) 對小兒病患使用抗凝血藥物的建議

1. 對於長期使用居家全靜脈營養小兒病患，建議使用warfarin預防血栓 (建議等級2C)，並維持INR介於2.0-3.0

但是並未對住院，由其是使用TPN的重症小兒病患做出建議..

Adapted from Chest 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S.

(2) Cochrane Library中，針對小兒病患使用導管阻塞的系統性綜論 (systematic review)..

這篇研究最後一次更新在2005年，他總共找到10篇相關隨機分派研究，這些研究中，Heparin的使用方式有兩種，一是用作沖洗導管用，二是直接加在TPN中..

這些研究中，加入TPN的Heaprin劑量從0.1 U/ml到10 U/ml都有，使用的導管也有所不同，做出來的結果更是大相逕庭，所以實在非常難應用..

這篇研究作者們並沒有進行綜合分析 (meta-analysis)，原因就在於研究之間的結果差異實在太大..

因此，目前並沒有設計嚴謹與證據品質良好的研究證實這是有效的..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002774.

(3) PubMed中其他系統性綜論

在一篇發表於JPEN的系統性綜論中，他們主要想研究造成接受TPN小兒病患導管阻塞的危險因子與可能的介入有哪些..

在發生率 (incidence) 方面，總共有13項研究進行類似的分析，接受長期靜脈營養的小兒病患，發生導管阻塞的機率介於1.8~75.0%，端看於你怎樣的儀器或是條件判斷阻塞，平均發生率為9.2%

在預防這樣病患的導管阻塞方面，研究主要分為三個主軸，分別是Heparin，Warfarin與Urokinase (又出現囉)..

很可惜地，這篇系統性綜論並未詳細整理出各篇文獻的比較，甚至做出建議..

Adapted from JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Jan-Feb;32(1):88-93.

(4) 還有嗎? 有一個漏網之魚，DARE裡面有一篇報告，針對接受週邊靜脈營養的小兒病患，將heparin加到營養劑中，並不能顯著降低發生栓塞的機率 [RR 0.77 (0.11-5.48)]，進一步將使用heparin沖洗管路的研究排除後，不但沒有顯差異，連趨勢都沒有了 [RR 1.00 (0.06-17.09)]

當然，各位一定看得出來，研究之間的異源性 (heterogeneity) 確實很高..

因此，這篇研究的結論並不建議常規性地使用heparin預防導管栓塞..

這篇研究後來發表在Arch of Intern Med. 2003; 163: 1913-21.

根據以上的研究，對於小兒重症病患，將heparin加入全靜脈營養裡面來預防導管阻塞，是沒有良好證據的，且研究之間結果差異性太大..

因此，並不建議常規性地使用..但是，還是每天在用，又是一個專家意見遠大於實證的例子..冏..

評斷證據強度 (Grading Evidence)..

上午9:05:00

執行實證醫學的步驟中，我覺得較為困難的是評斷證據強度 (level of evidence)..

請注意，證據強度並不等於建議強度 (strength of recommendation)..

很多人都把這兩點搞混，一個證據強度很高的研究，並不一定能夠轉換成很強的建議..

市面上林林總總一堆判斷證據強度的工具，因為太多了，各有擁護者，我就不一一浪費大家的時間，這些東西包括:

USPTF level of evidence
AHA/ACC level of evidence
Oxford CEBM level of evidence
GRADE working group

相信我，還有很多很多..

在評斷這些證據等級之前，最重要的是，你知道你在幹嘛嗎?

為什麼要評斷這些證據等級? 目的不外乎希望做出最後的建議，因為只有證據沒有建議對病患是沒有幫助的，不是嗎?

(想想看你跟病患講說這是level I的證據，他一定會問你，"所以?")

我偏好使用GRADE working group的證據等級而不像一般人所使用的Oxford CEBM證據等級..

原因很簡單，如果你用後者，你會發現，即使這是一個執行的很爛的隨機分派研究，很可能你評出來的LOE還是1b (因為數大便就美，他的CI還是可以在你能接受的範圍之內)..

但是GRADE可以根據臨床研究執行的過程，或是設計上的缺憾，去進行加減分，就不會落到，"只要你是隨機分派研究，不管你設計的有沒有問題，做的是不是很爛，你只要信賴區間很小，你就可以拿到1b"

另外一點很重要的，"1b"然後呢? Oxford CEBM的LOE並不能直接轉換成臨床建議，或者，他可以告訴你如果有許多研究結果差不多的"1b"研究，他的建議等級叫做Garde A..

但是在GARDE分級中，他會很清楚地告訴你，如果你達到一定程度上的證據等級，且研究結果清楚顯示好處大於壞處，他會告訴你，就做吧 (just do it)..

證據等級的評斷，是門藝術，但要對研究設計，執行，甚至是評讀的高手，比較容易完成這個任務..

另外一個重點，是要利用共識 (consensus) 的方式來達成，因為人總有主觀看法，共識的方式可以降低這樣的影響因子，但並不可能絕對..

內行看門道，外行的看熱鬧，要從外行變成內行，只有靠一再練習練習再練習....

加護病房內的血小板低下 (Thrombocytopenia in ICU Patients)..

晚上9:23:00

加護病房裡的血小板低下 (thrombocytopenia) = 痛苦的開始..

為什麼，因為會很忙..

尤其是當它不給任何面子一路往下掉時，你會很緊張之後會發生甚麼事情..

一位40多歲肝硬化 (Child B級)，末期腎病變的男性病患..

腸胃道出血入院，內視鏡在食道遠端與胃看到靜脈曲張 (varices)，還有一些潰瘍病灶，但是並沒有看到顯著出血點..

病患的血小板數目很快地下降，從66,000快速下降到不到5000，且連輸了36 U的血小板後，第二天一測還是令人失望的不到5000..

這位病患在不久前，不明原因發生了一個金黃色葡萄球菌的菌血症，經由抗生素治療 (Cefmetazole) 後，這次的血液培養已經呈陰性..

這位病患發生嚴重血小板低下的原因是甚麼?

- 假的 (pseudothrombocytopenia): EDTA引起的血小板結成塊，機會不高，但這個病患連抽了許多次，結果都是相同的，且周邊血液抹片沒有看到結成塊..

- 製造不足 (impaired production): 再生性不良貧血，藥物，血液腫瘤

- 破壞過多 (enhanced destruction): 免疫相關 (ITP，SLE，感染，藥物) 與非免疫相關 (TTP/HUS，DIC，血管炎，藥物，HELLP症候群，體外循環，IABP/CVVH等)

- 跑到不該跑的地方 (abnormal distrubtion): 跑到脾臟去了，體液稀釋，低體溫

我們可能沒有太多的線索，因為這位病患夾雜著腸胃道出血，肝臟，腎臟功能不佳，可能的鑑別診斷實在很多..

周邊血液抹片中看到血球大小與形狀有異，且有看到spherocyte，但沒有看到破碎的紅血球 (schistocyte)..

Coomb's test與haptoglobin可能協助我們瞭解是否有AIHA (auto-immue hemolytic anemia) 的成分，ANA可能協助我們看是否有SLE (systematic lupus erythematosus) 的角色..

藥物史能夠幫忙的實在很少，不論你使用哪種藥物引起的血小板低下，ticlopidine/clopidogrel引起的TTP也好，heparin引起的HIT也好，磺胺類藥物引起的血小板低下也好..

這些藥物都已經徹徹底地消失在目前的用藥清單裡面..除此之外，沒了..

說到這位病患的肝硬化，到底是甚麼原因? 並不能確立，喝酒喝到肝硬化的病患，且嚴重到血小板低下，胃食道靜脈曲張，白蛋白濃度僅有1.8 g/dL，大都是那些又黑又瘦的病患，實在與他不像..

這些免疫相關的疾病實在催人老，但好處是，處理原則都是差不多的，就是我們的好朋友，類固醇與洗屁屁 (PP)，在把全院的血小板輸完之前，我們的選擇並不多了..

另外一個可能的鑑別診斷，是感染性心內膜炎，還記得他之前的金黃色葡萄球菌菌血症嗎? 如果形成心內膜炎，栓塞造成脾臟腫大，也可能造成嚴重的血小板低下，請參考這篇精彩的clinical problem-solving

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2478-82.

神奇的Urokinase ("Magic Bullet"-Urokinase)..

下午1:23:00

甲狀腺素治療效果不佳的原因 (Causes of Elevation of TSH in Patients Taking Thyroxine)..

下午1:59:00

這個人是誰? 不像其他網誌一樣，其他網誌大都是尋找正妹，然後就會有很多人肉搜尋的方法出籠..

到最後都會有"神人" "尋獲"那些正妹..

我們有一位心肌梗塞女性病患，剛在榮總做完心導管，放了兩根支架，因為呼吸困難到我們醫院就診..

轉入加護病房時，這位病患白蛋白濃度超低，整個臉就腫的跟豬頭沒有兩樣..有見地的人一看就知道要不是腎病症候群 (Nephrotic syndrome)，就是甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)..

附註: 引自，風生水起，西裝革履，看你一身的IT造型..(恕刪)..真是有見地..

果不其然，測了TSH與FT4後，這位病患可是道道地地的甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)，也地地道道地造成了一堆症狀..

包括呼吸肌無力，導致她呼吸衰竭，眼皮超級水腫，更明顯的，她的皮膚皺摺，像吸了飽飽飽的水份，超級保濕...

各個地方都在積水，包括肋膜積水 (pleural effusion)，腹膜積水 (peritoneal effusion) 到處淹水..

給了左旋甲狀腺素 (levothyroxine) 加上狂裝抽水機 (給利尿劑啦~)..整個人在2~3個禮拜完全乾掉..比上圖還嚴重很多倍..

甲狀腺功能低下的治療，除了甲狀腺素之外，還是甲狀腺素..因為甲狀腺素功能要等3~6個禮拜之後才會"慢慢地"出現，因此對於猴急的加護病房工作人員真是個煎熬..

我們能做什麼? 在答案揭曉 (TSH濃度回到正常) 之前，你可以看一下有沒有阻礙你成功的絆腳石 (不是墊腳石，那是書店)..

(1) 藥物: 舉凡影響甲狀腺素吸收的東西，全部砍掉，包括Al (尤其是Sucralfate)，Ca，Fe還有抗癲癇藥物 (phenytoin，carbarmazepine，phenobarbital)

附註: 梗在哪裡，梗在黏液性水腫昏迷 (mxyedema coma) 可能併發癲癇發作，使用抗癲癇藥物很可能影響甲狀腺素的吸收

(2) 特殊因素: 沒吃藥，配錯藥

(3) 疾病因素: 自體免疫甲狀腺炎 (體內甲狀腺素濃度會越來越低)

排除了上述因素之後，配合正確的劑量，相信成功指日可待，給點耐心吧..別吃快弄破碗..

Adapted from Lancet 2004; 363: 793-803.

別忘記，長期的甲狀腺功能低下，也可能引發粥狀動脈硬化，還記得那位病患剛發生甚麼事情嗎?

新型流感重症病例 (Critical Care of H1N1 Cases)..

晚上7:04:00

豪斯醫生定律 (Rules of "House")..

下午6:24:00

外科口罩與N95那個比較好? (Surgical Mask vs N95 Respirator)..

上午8:40:00

猝倒症 (Cataplexy)..

凌晨12:13:00

地中海型貧血的處理 (Management of Thalassemia)..

晚上8:48:00

重症病患的營養素補充 (Nutrition Supplement in Critical Ills)...

晚上8:50:00

感染感染感染..藥師的病例報告裡面非常喜歡提到這一點，其實我常常在想，似乎好像每個住院的病患，最低消費都是抗生素?

然後抗生素使用的梗，就是一直換一直換一直換，你一定會看到在病例報告 (case report) 那種製作豪華，不惜成本的巨作..

哪一天發燒，哪一天白血球數目多少，哪一天C反應蛋白 (C-reactive protein) 多高，配合使用那種抗生素..

東換西換南換北換，再配合一個哪邊出來的治療指引 (guidelines)，好像病例報告除了這些梗之外，其他都死光了!?

當然不是說這些並不重要，只是大家拼著命地去整理這些資料，除了去合理化他之外..有沒有更值得學習或是檢討的地方? (否則你不覺得聽一百次都差不多嗎?)

外科病患在動刀後，尤其是腸胃道的手術，經常會有無法進食或消化不良的問題，如果周邊靜脈營養提供的熱量不足，通常會考慮全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN)..

麩胺 (Glutamine) 是少數我們可以取得，比較有實證基礎的營養素，被證實可能可以降低外科手術後病患感染風險的藥物..

這個東西是一種非必需營養素，他可以藉由活化熱休克蛋白 (heat-shock protein) 來改變一些生理作用，例如減少一些細胞激素 (cytokine) 的釋放或降低急性期的發炎反應..

目前各大醫學會對於使用這些營養補充品的建議不一，ASPEN於2009年發表的治療指引建議，在加護病房使用靜脈營養時，可以考慮添加麩胺..

Adapted from JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33: 277-316.

但是以證據而言，由於隨機分派研究收納人數並不多，目前的研究並未證實使用這些營養素，包括麩胺，可以顯著降低這些病患的死亡率..

Adapted from Intensive Care Med. 2008; 34: 1980-90.

除了麩胺之外，也有研究試著探索其他抗發炎或是抗氧化物質對於重症病患的好處，這些東西包括魚油 (fish oil)，精胺酸 (arginine) 與高單位的維他命E (抗氧化劑) 等等..

以目前的證據而言，僅有魚油是最有希望的，因此，著名的ARDSNet研究團隊也嘗試使用魚油降低這類病患發炎反應，看是否可以影響病患臨床預後..

但很可惜的，在他們的網站，於8/13公佈了一項消息，這項大型研究可能必須因為沒有顯著好處而中止..

請參考這裡