Indocyanine Green (ICG) 這個東西，老實說我認識他很久了，但是他跟我不熟..查了Wiki後得知這是一種青色染料，在醫學上主要用於測量心輸出率，肝臟功能，與眼微血管攝影..使用這個東西後，他會快速地與血漿中的蛋白質結合，你就可以在特殊波長的光下看到他 (約800 nm)，好處是這個東西的半衰期很短，約150~180秒而已..今天來了一位病患，在眼科看診後使用這個診斷用藥，才站起來走出診間，就倒下昏迷不醒，當場開始CPR..經過緊急搶救後，使用了Hydrocortisone，Epinephrine，插管後送到加護病房來，事實上，使用這個診斷藥物造成過敏性休克的病例也不算少了..問了PubMed大神後，可搜尋到的因為使用ICG造成過敏性休克的病例報告就有9篇以上，大都發表在2000年前，靜脈注射或稀釋後局部使用的病例報告都有..幸好，致死的病例仍然屬於非常少數..複習一下過敏性休克的處理，根據ACLS建議，除了ABC下列東西會有幫助:- IM Epinephrine 0.3~0.5 mg，如果反應不佳每15~20分鐘可重複投與- IV Diphenhydramine 25~50 mg- IV Ranitidine 150 mg或Cimetidine 300 mg- 吸入性支氣管擴張劑 (albuterol或ipratropium)- IV注射類固醇Adapted from ACLS Resource Text for Instructors And Experienced Providers ...

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相信大家都有看到這則新聞，藥局買安眠藥 送驗裡頭竟摻毒 誇無副作用孕婦也能吃 竟有毒 女控長期服用 導致行為異常 消費者指控 藥局喊冤..這麼長的標題是怎樣? 講了三百次，處方用藥就是處方用藥，又是管制藥品，到最後賣了就是有這一堆問題..文中提到這些"假的"安眠藥物化驗後內含"四級毒品" (新聞畫面寫出Loazepam與Diazepam)..果然是語不驚人與不休，原來我們每天調配發出的是"毒品"，嚇死人了，那我們不是每天在販毒，病人把這些藥帶回家是運毒囉..Diazepam，Lorazepam與Zolpidem (Stilnox；史蒂諾斯) 都屬於"四級管制藥品"是醫師處方用藥，正當理由使用，攜帶並沒有犯法喔!!附註: 根據毒品危害防制條例 (98年5月20日修訂)，上述三種藥物稱為"四級毒品"，但一般我們並不會稱這為毒品，所以在不同法條上的用語確實有差異第4條: 製造、運輸、販賣第四級毒品者，處三年以上十年以下有期徒刑，得併科新臺幣三百萬元以下罰金第8條: 轉讓第四級毒品者，處一年以下有期徒刑，得併科新臺幣十萬元以下罰金第11條: 無正當理由持有或施用第三級或第四級毒品者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並應限期令其接受四小時以上八小時以下之毒品危害講習。少年施用第三級或第四級毒品者，應依少年事件處理法處理，不適用前項規定。謎之音: 賺的不夠罰...... ...

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隨著心導管介入技術的進步，確實，做冠狀動脈繞道手術 (CABG) 的人越來越少了..但是有些特殊位置的病灶，之前已經放過支架但是成效不彰，還是需要轉介心臟外科進行繞道手術..一個很老梗的問題，現在只要是急性冠心症 (acute coronary syndrome)，大家都會來個低消 (最低消費)，aspirin與clopidogrel..這個議題已經吵了很久了，陸陸續續有一些研究顯示，似乎不需要停藥太久，進行CABG也是安全的，並不會增加病患輸血需求或是出血機率..但是根據今年11月更新的美國心臟醫學會STEMI治療指引，仍然建議第一級建議: Clopidogrel應該停藥至少5天 (證據等級LOE C)，Prasugrel應該停藥至少7天 (LOE C)當然他有但書，如果評估後使用藥物的好處大於出血風險，仍然是可以使用的 (LOE C)沒錯，你看到了，今年11月更新的STEMI治療指引大篇幅地加入了有關Prasugrel的建議，包括最佳使用時機與clopidogrel的比較等等..有興趣的請參考，這裡Adapted from Circulation published online Nov 18, 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192663 ...

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對..就是他..這個藥物存在於大街小巷，每個醫院都可以看得到他的存在..他就是Nifedipine (Adalat) 而且是長這樣的，膠囊的..為什麼呢? 這個藥物是少數幾個口服投與作用快速的降血壓藥物..他也可以用於緩解心絞痛，尤其是冠狀動脈收縮引起的心肌缺血..但是，真的有用嗎?事實上，美國食品藥物管理局，早在1985年就已經不建議使用Nifedipine處理急性高血壓或是心絞痛..舌下咬破Nifedipine膠囊有效嗎? Nifedipine膠囊咬破後，藥物吸收比例非常的低，幾乎可以說是"可忽略"的程度..Adapted from Lancet 1987; 2: 1363-5.如果用吞服的，Nifedipine的作用起始時間很快，約5~10分鐘，最大作用約30~60分鐘，效果達8小時..早期研究顯示，急速下降血壓後，隨之而來的是腦部，腎臟與心臟的缺血，對於老年或是原本器官功能就已經不好的病患，更可能造成嚴重低血壓..再加上實在沒什麼證據證實這個藥物在高血壓治療上扮演重要角色，因此一堆文獻都不建議使用這個藥物來治療高血壓..Adapted from JAMA. 1996; 276: 1328-31.上面那一堆口沫橫飛不知所云..發現在查證這個藥物的時候，資料並不多，更別說大型的隨機分派研究或綜合分析..已經過了專利期，進入價格戰，卻是最常使用的藥物，這才是真的發表誤差 (publication bias) 之所在.... ...

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又來囉..美國食品藥物管理局 (FDA) 在11月17日再次發佈有關Clopidogrel (Plavix) 與PPIs類藥物交互作用的安全性資訊..從年初到現在我深深地相信大家已經意興闌珊了..看到這個標題已經無法讓你停留超過5秒了..不過給FDA一次機會，看看他目前做出的結論是什麼? 根據FDA，併用Clopidogrel與PPIs類藥物，尤其是Omeprazole (Losec)，會顯著下降Clopidogrel的抗血栓作用達47%..就算隔開12個小時投與，仍然無法避免這樣的問題..這次FDA有清楚地寫到，並不建議對正在使用Clopidogrel的病患投與Omeprazole或Esomeprazole (Nexium)，文中也寫到，並不是其他PPIs類藥物就可以偷笑，不是，目前並沒有足夠證據證實其他PPIs類藥物沒有這樣的問題..雖然一直不斷有一些小型研究指出Pantoprazole或許是個不錯的替代選擇，但勝負仍然未定之天..Adapted form J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1149-53.當然也有研究認為這些交互作用並沒有顯著作用Adapted from Lancet 2009; 374: 989-97.除了這兩個PPIs類藥物之外，FDA還提到如果併用其他CYP2C19強抑制劑，包括cimetidine，fluconazole，ketoconazole，voriconazole，etravirine，fluoxetine，fluvoxamine與ticlopidine都應該特別注意心血管事件的發生..FDA安全性資訊 這裡延伸閱讀Clopidogrel與PPIs類藥物交互作用再登場 (Interaction Between Clopidogrel and PPIs Revisited)Drug Interaction Between Clopidogrel AND PPIsBad Company..PPIs and Clopidogrel ...

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紅血球生成素 (erythropoetin) 在這個Blog出現的次數已經不算少了..看起來有屢戰屢敗的輝煌記錄，明天的NEJM上，將會刊登一篇名為TREAT的研究..這是一項大型隨機分派雙盲控制組多中心研究，他想問的臨床問題是:P (病患): 罹患糖尿病的慢性腎臟疾病貧血病患I (介入): 以Darbepoetin alfa治療貧血，且血紅素維持在13 g/dL以下C (控制): 安慰劑，但當血紅素低於9 g/dL時可補充Darbepoetin alfaO (預後): 心血管疾病發生率，死亡率等終點研究後續追蹤進行了約29.1個月，結果發現:- 主要試驗終點 (心血管事件或死亡) HR 1.05 (0.94-1.17)- 次級試驗終點 - 死亡或演變為末期腎病變 HR 1.06 (0.95-1.19) - 致命或非致命性中風 HR 1.92 (1.38-2.68)看到了吧..中風機率顯著增加..這項研究中，因為試驗設計的關係，所以仍然有一些影響因子，例如46%的控制組病患最終至少接受過一次Darbepoetin alfa治療，但這可能也只是縮小兩組的差異..另外一個飽受爭議的地方，就是當時CHOIR研究的發表，這是另外一項於類似病患身上進行的研究，使用Epoetin alfa比較兩種血紅素值對心血管預後的影響..那篇研究因為期中分析時發現實驗組發生心血管事件的機率顯著增加，因而提前結束..Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 2085-98.當時就有許多人提議，TREAT研究也應該中止，但是一堆大頭開會後，變更受試者同意書後硬著頭皮繼續進行..(真好奇變更同意書後收納速度是否顯著變慢)..看來TREAT TREAT還真的沒怎麼TREAT到....Adapted from N Engl J Med. 2009; 361: 2019-32.同場加映 (還真的蠻多的)紅血球生成素引起的PRCAEPO可能促進腫瘤生長EPO增加中風病患死亡率重症病患使用EPO低不見得好喔癌症病患使用紅血球生成素 ...

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有看到今天的蘋果咬一口的應該有看到這則新聞，10歲童新流感命危 新藥搶救，Peramivir從之前由美國食品藥物管理局緊急通過使用在流感重症病患後，在台灣第一次已非臨床試驗的方式使用於治療..Peramivir與Oseltamivir (Tamiflu; 克流感) 同樣屬於神經胺酶 (neurominase) 抑制劑，不同的是，他不用口服投與，以靜脈注射..根據美國食品藥物管理局緊急核可的範圍，這個藥物適用於:- 懷疑或實驗室確認2009年H1N1新型流感病患，不可以使用於季節性流感，且在住院的情況下使用- 成人病患:(1) 無法使用口服或吸入性抗病毒藥物治療者 或(2) 沒有其他途徑投與藥物，例如腸胃道出血無法以肛門給藥患者(3) 經臨床醫師判斷靜脈注射為最佳途徑時- 兒童病患:(1) 病患對於口服或吸入性治療反應不佳(2) 靜脈注射以外的途徑不可行時Peramivir建議劑量:- 成人劑量: 600 mg IV QD 5~10天- 兒童劑量: 同樣治療5~10天Peramivir劑量調整:- 成人腎功能不全劑量調整:- 兒童腎功能不全劑量調整建議請注意! 目前還沒有兒童病患使用Peramivir的臨床研究數據發表，因此官方所提供的建議劑量尚未獲得最終確認..藥物配置方法:Peramivir (200 mg/20 ml)，請以60 ml NS或HS稀釋，抽出後注入無菌空瓶或輸液套，再以40 ml NS或HS稀釋，使總體積為100 ml，最終濃度為6 mg/ml..藥物儲存方法:- 未稀釋前室溫儲存- 稀釋後請冷藏，最多放置24小時Peramivir常見副作用 (根據目前可取得的臨床研究數據):- 腸胃道系統: 噁心嘔吐，腹瀉 (13%)- 血液系統: 中性球低下- 其他副作用並不常見，詳情請見參考資料參考資料 美國疾病管制管理局 (CDC) 建議，這裡台灣疾病管制局 (CDC) 在99年6月後已經引進了日本鹽野義藥廠生產的Peramivir (Rapiacta) 供專案申請，因為該藥物在台灣沒有許可證，因此必須透過疾病管制局申請，並通報當地指揮官後才能領取藥物詳細流程請看這裡 疾管局Rapiacta使用方案 ...

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可惜，這不是整本的教科書..但是如果是整本的教科書，那檔案可能會恐怖地大..有玩過Palm系統的先進們一定看過iSilo這套軟體..這個由MedHand公司所出品的軟體畫面，是不是很像iSilo的電子書嗎?幾乎各種平台上都可以找到Harrison's的蹤跡，不論是Palm，Windows Mobile，iPhone，Blackberry，但目前最火紅的Android似乎還沒有太多醫學軟體..(要不然又是一個敗家的理由)這套軟體在iPhone上是採用第17版的資料，要價54.99美金，折合台幣將近1850元，比起國際版 (international edition) 書800元還可以打九折的價錢..確實是高了很多很多，看來，要減輕自己白袍的重量，是要付出不少的代價的.. ...

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慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease) 病患，在開始進行透析 (dialysis) 的時候如果癲癇發作 (seizure)，第一個想到的就是失衡症候群 (dialysis disequilibrium syndrome)..這個症狀主要是因為血液透析時移除尿素 (urea) 使得滲透壓快速變化造成癲癇發作..滲透壓的快速變化會造成許多神經症狀，例如噁心，嘔吐，肌肉抽蓄，意識狀況混亂甚至是癲癇發作..(請見上圖)Adapted from Semin Dial. 2008; 20: 431-9.可惜，要診斷這個症候群仍然是依靠豐富的臨床經驗，將其他可能原因排除，這些原因包括:- 尿毒症腦病變 (但通常不會發生在已經接受透析病患)- 鋁中毒引發的腦病變 (易發生在長期使用含鋁降血磷藥物病患)- 高血壓引發的腦病變 (前提是血壓很高)- 顱內出血- 毒素 (例如之前提過的楊桃症候群)- 代謝異常 (低血鈣，高低血鈉)- 透析相關併發症造成的低血氧 (例如心律不整，過敏反應，嚴重低血壓，栓塞)Adapted from Handbook of Dialysis 4th EditionDDS的處理原則是千金難買早知道 (早知道就洗慢一點)，目標下修一些，Kt/V抓0.6~0.7就好了，別太貪心，逐漸地增加透析效率會是比較保險的做法..還有一些專家使用葡萄糖濃度較高的透析液來降低滲透壓的快速改變，但對於血糖已經控制不佳的患者就不好用了，更有人在透析時注射mannitol (1 gm/kg/次透析)，這些都是可以考慮的方向.. 更新 2017/6/19：讀者來函，Mannitol用於DES的建議劑量應為「1 gm/kg/次透析」，資料來源 Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin Dial. 2008 Sep-Oct;21(5):493-8.有關腎衰竭病患抗癲癇藥物的考量，下回分曉.. ...

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皮質類固醇 (Corticosteroid) 這兩天吵地非常火紅，這個東西就是這樣，成也類固醇，敗也類固醇..這幾天應該會有非常多人來問"我吃的藥裡面有沒有類固醇?"兒童氣喘病患經常使用這些類固醇，不過不太一樣的地方在於是用吸入的..吸入型類固醇到底有多少會被吸收? 提供幾個數字做為參考..(1) 即使吸入方法正確，仍然只有不到20%的藥物到達氣管(2) 被你吞下去的類固醇，絕大部份都在肝臟經過首渡效應 (first-pass effect) 代謝光光在中低劑量的使用下，臨床研究中幾乎沒有觀察到顯著的長期不良反應..但是在高劑量使用下，確實會增加皮膚瘀青，白內障機率，增加眼內壓，甚至是加速骨質流失..研究中使用到Beclomethasone超過1000 mcg，發生長期不良反應的機率顯著增加..在小朋友身上，使用類固醇最大的擔憂在於對生長發育的影響，過去的流行病學研究結果顯示，使用吸入型類固醇的兒童，在開始使用的第一年，相較於沒有使用的兒童，身高平均下降1公分，但隨著時間，最後的身高並沒有差異..Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1002-14.有關吸入型類固醇對兒童發育影響，請見N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63; N Engl J Med. 2000; 343: 1064-9. ...

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慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 患者經常有貧血的問題，隨著腎功能越來越差，貧血機率越來越高也越來越嚴重..使用紅血球生成素 (erythropoetin; EPO) 是最常見的治療方式，但是，好景不常，非常少數的病患在使用EPO後，會出現中和紅血球生成素的抗體 (anti-EPO antibody)..造成所謂的PRCA (pure red-cell aplasia)，這在過去的許多研究中已經報告過..Adapted from N Engl J Med. 2004; 351: 1403-8.目前為止，除了輸血，與少數研究使用免疫抑制藥物之外，並沒有被證實有效的治療方法..這期的NEJM上，英國的研究者們使用了一種全新的紅血球生成素受體致效劑 (erythropoetin-receptor agonist) 稱為Hematide，用於治療PRCA..這是個不常見的併發症，因此即使這項研究中只有14位病患，更不用說什麼雙盲或是控制組了，這14位經由骨髓切片染色證實罹患PRCA的CKD患者..在使用Hematide治療平均28個月後，平均血紅素濃度從9.0 g/dl上升到11.4 g/dl，且其中13位病患不再需要輸血..網狀細胞 (reticulocyte) 數目也顯著上升..但其中一位病患最後仍然出現對抗這個藥物的抗體 (真是恐怖)..這位病患即使在增加劑量後，仍然沒有起色..這14位病患過去曾經使用Epoetin alfa，Epoetin beta或Darbepoetin，都產生抗體，有少數報告指出，休息一段時間不用後，這些抗體會變少，但隨著在次使用後，數量又再度增加..人類的身體真的是無窮盡的秘密，醫學永遠在跟這些疾病奮戰..Adapted from N Engl J Med. 2009; 361: 1848-55. ...

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痛!! 一旦天氣開始轉涼後，心肌梗塞 (myocardial infarction) 的病患就會越來越多..大家都知道，從2000年以來，隨著心導管技術的進步，心肌梗塞的治療有非常多重大突破..美國與歐洲心臟醫學會也紛紛發表治療指引，這些指引都已經變成標準作業流程，甚是評鑑的指標..美國心臟醫學會 (AHA/ACC) 最近更新的治療指引發表於2007年，而歐洲心臟醫學會 (ESC) 的是2008年..這兩項更新的指引，除了強調早期再灌流 (early reperfusion) 策略的重要性之外，更新了許多輔助藥物治療的建議..在抗凝血藥物方面，除了我們目前使用的Enoxaparin之外，治療指引中也提到Fondaparinux (OASIS-6 study)，Reviparin (CREATA study)與Bivalirudin (下圖)附註: 話說那個Reviparin的劑量也太沒人性了吧..在國外，因為幅員遼闊，且可進行心導管的醫療院所並不像台灣普及..因此針對STEMI患者，仍然會使用血栓溶解藥物 (Fibrinolytics)，但是在台灣，清一色幾乎都是以心導管作為再灌流治療選擇..所以我們會看到國外指引有很大篇幅在寫有關血栓溶解藥物，甚至較新的研究也指出，早期注射血栓溶解藥物，之後再進行心導管介入，對特定病患是可能有好處的..在次級預防方面，美國與歐洲的治療指引大同小異，但是在ACEIs類藥物的使用有比較不同的見解..美國: 心肌梗塞後心臟收縮功能不佳病患，應該使用ACEIs類藥物歐洲: 所有心肌梗塞後病患都應該使用ACEIs類藥物其他對於運動，飲食，戒菸，血脂肪的控制並沒有太大不同..或許，下一次的更新時，除了納入更多更新的心導管介入裝置與藥物之外，統整兩大醫學會的治療指引應該是大家更想看到的..這兩項指引詳細比較，請參考 Am Heart J. 2009; 158: 695-705. ...

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這是何等慘狀，無數的幫浦與輸液，大大小小不同機器，醫護人員忙進忙出的..更不用說危在旦夕的生命..葉克膜 (ECMO) 是一種體外循環裝置，他能夠暫時取代你肺臟或是心臟的功能..幫你爭取時間度過難關，但是他並非萬能..今天的美國醫學會期刊 (JAMA) 上，發表了澳洲使用葉克膜處理H1N1新型流感重症病患的經驗..這項研究收集了15個加護病房，共68位因為H1N1新型流感併發成人呼吸窘迫症 (ARDS) 的病患..這些病患中男女各占一半，年齡約莫介於26.6歲~43.1歲之間，這些病患接受葉克膜的主要原因還是對治療反應不佳的低血氧..這些病患PaO2/FiO2比值 (代表氧合能力) 為56，急性肺損傷分數為3.8分，使用葉克膜時間長度約為10天..截至撰稿為止，這些病患的ICU存活率為71%，整體死亡率為21%..這些嚴重到必須接受葉克膜的種症病患，除了葉克膜之外，還接受了其他ARDS的治療策略，包括:- Lung recruitment maneuvers (67%)- Prone position (20%)- Inhaled NO (32%)- Prostacyclin (22%)因為這些病患主要的問題還是在呼吸系統，因此絕大多數 (97%) 還是採用靜脈-靜脈模式 (veno-venous mode)..對於這些重症病患，投與克流感 (Oseltamivir; Tamiflu) 的藥物動力學至今沒有人研究過，不過在美國，FDA已經用特別核准的方式，讓類似克流感的注射劑型Peramivir上市..相信很快就會有相關研究報告發表..Adapted form JAMA. 2009; 302: 1888-95. ...

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鑑別診斷 (Differential diagnosis) 對大師來說是門藝術，通常在丟球或羞辱他人時會靈機乍現..但對於我們一般醫療人員來說，就是項痛苦..不過，"No pain no gain"，現在網路上有許多協助鑑別診斷的工具..Diagnosis Pro 這個網站就是其中一，他有幾項特點，第一個是免費的 (這很重要)..第二個，他蠻詳細的，雖然沒有厲害到你直接把你面前的病歷掃描一下，他就會告訴你答案是甚麼..但是可以幫你把可能的鑑別診斷列出來，點進去後還可以看到可能的症狀與病徵..例如我手癢，找了深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis) 可能的鑑別診斷有哪些..他幫我列出了這張圖..如果他能夠幫我們把發生頻率做個排序，那就更好了..有興趣的朋友們請自行服用.. ...

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這類的心電圖軟體，從隨身裝置醫學軟體始祖Palm系統上就有了，那時候當然沒有像現在的高解析度螢幕 (早期的Palm或是CLIE都還是160 x 160)..這款iPhone上的心電圖軟體The ECG Guide算是進階版的，適用對象為醫學院的學生或實習醫師..武林高手們可以跳過這一篇了他有幾個特色值得我們介紹:(1) 心電圖受惠於多點觸控，你可以用兩隻手指頭隨意放大縮小(2) 多達將近200張高解析心電圖，可以讓你躺在床上睡不著時練習一下..(然後很快就睡著了)(3) 內容配合美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 的指引編寫(4) 一般的ECG軟體著重判讀，因只會告訴你判斷的要領是什麼，這款軟體還有列出造成這些節律常見的病因 (etiology)(5) 他會持續更新，這也是AppStore的特色，如果有新的內容，線上就可以直接更新，目前已經到3.6版了喔!雖然這款軟體算不便宜了，要價5.99美金 (約200台幣)，且已經打了六折，如果對ECG不熟的你，可以考慮按下"BUY"這個按鈕喔.. ...

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