院內EBM競賽 Part II..

一年一度的查資料比賽又來了,去年的這個時候我也在幹一樣的事情.. 但是今年沒有了..(弱).. 此時此刻 正在競賽中,在電腦的另一端,我們也來同步練習一下吧! 現在是 9:26 AM 這次的問題是: CC: 46歲華裔,陳先生,昨天開始上腹越來越痛,而且伴隨噁心...

一年一度的查資料比賽又來了,去年的這個時候我也在幹一樣的事情..

但是今年沒有了..(弱)..

此時此刻
正在競賽中,在電腦的另一端,我們也來同步練習一下吧!

現在是9:26 AM

這次的問題是:



CC: 46歲華裔,陳先生,昨天開始上腹越來越痛,而且伴隨噁心嘔吐,於是到急診求助
PI: 前天晚上吃大餐,喝了5到6杯高梁酒
Hx:
- Smoking
- Alcohol
PE:
- Stable, no fever, no jaundice, soft abdomen with epigastric tenderness
- Lab:
Hb 14; WBC 19.1 k Cr 1.4 Gluc: 280 Lipase: 2211 (0-60) GOT: 89 Ca: 7.9 (8.4-10.2)

LDH >170 IU/L
Echo: minimal ascites, no GB stone, no CBD dilatation
CT: diffuse enlargement of the pancreas
住院治療
- NPO, IV glucose-saline hydration

第二天,primary care 之 intern 問
:學長, 病人剛剛又痛起來,到底打morphine還是打Demerol比較好?學長,給 FOY 治療會有效嗎?

很可惜地,這位台商不好好愛護自己的身體,罹患了急性胰臟炎 (acute pancreatitis),沒有膽結石,但有
大吃大喝的壞習慣..

出題的張志華醫師相當好心,把Ranson score都幫我們算好了..

來破題一下吧:

臨床問題一: 罹患急性胰臟炎患者,
以morphine止痛,相較於使用meperidine,止痛效果是否更好?

臨床問題二: 罹患急性胰臟炎患者,使用FOY (gabexate) 相較於不使用,是否可以改善預後?

這兩個問題應該不那樣艱澀,容易形成PICO,關鍵字也相當清楚,更重要的是,這兩個問題已經被問過蠻多次
了..

先看第二個臨床問題,在DynaMed與UptoDate裡,這個藥物屬於蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor) 使用急性胰臟炎的建議是

DyanMed [mid] LOE,可能降低中重度急性胰臟炎患者死亡率 (引用自Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16: 12
87)

UpToDate 並未提供實證建議等級,但內文中提到,根據兩篇綜合分析結果,一篇顯示gabexate無法降低死亡率,但可以降低併發症發生率,另外一篇綜合各種蛋白酶抑制劑則是看到somatostatin可以些許降低死亡率,gabexate則是可以降低併發症發生率 (引用自Dig Dis Sci. 1995; 40: 734-8
Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12
: 237-45.)

顯然兩邊講得不太一樣,且並非最更新的資訊..

免不了該自食其力了,搜尋過後..

共得到13篇SR,符合臨床問題的僅
5篇,事實上很多是用於治療與預防ERCP引起的胰臟炎..

因此我加了一個"NOT ERCP" (用ERCP可以擋掉100%無相關文章)

扣除剛剛UpToDate與DynaMed已做出結論的3篇,剩下2篇..

Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms.
Heinrich S, Schäfer M, Rousson V, Clavien PA.
Ann Surg. 2006; 243: 154-68.

Gabexate mesilate and acute panc
reatitis: an experience of evidence based drug information for improving rational drug use.
Banfi R, Borselli G, Cappelletti S, Mari L, Aiazzi M, Taddei V.
Pharm World Sci. 2005; 27: 121-3.

第一篇剛好前幾天有看過,這項SR的PICO與我們相符..

搜尋資料庫: PubMed與Cochrane library
收納研究: 使用aprotinin,lexipafant,gabexate mesylate與octreotide 的RCT
證據評讀:
Sackett等人使用的證據評讀方法
統計分析: 傳統meta-analysis使用的random-effect或fixed-effect模式
研究結果: 僅納入2篇等級A (前瞻性隨機分派控制組研究) 的RCT,結果是gabexate並不能顯著下降死亡率 (
26.9%相較於22.7%; P= 0.46),也不能降低之後必需開刀的機率 (17.9%相較於14.2%; P= 0.46)

這項綜合分析並未提供每個臨床問題的Forest plot,在gabexate的問題上也未提供風險比值 (RR或OR)..實在是..


當然可能是因為"報告誤差",反正統計上沒有顯著差異,也這有納入兩項研究,I2值就算計算出來,檢力也不夠 (自由度=1)..

癢了一下,自己用ReviewManager看看事實真相到底如何,結果,收納為 等級A的2篇研究樣本數目都非常小,合併起來之後,這兩項結果差異相當大..

因此,看起來這個臨床問題的證據級相當地低,雖然是SR,但採用的研究數量,品質都不堪理想..

因此臨床上我無法建議使用Gabexate用於治療急性胰臟炎..

現在是10:10 AM,不行了,我要去工作了..

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