加護病房使用抗凝血藥物的凝血時間監測 (Anticoagulation Monitoring in ICU)..

大抱怨一下, 氣象局 可以再不準一點,昨天說下雨今天就會出太陽,明天說出太陽後天我就變落湯雞.. 加護病房裡面使用最多的抗凝血藥物莫過於 肝素 (Heparin) .. "一般"的使用下,所謂的一般,包括心肌梗塞,肺栓塞,深部靜脈栓塞,缺血性中風,導管塞...

大抱怨一下,氣象局可以再不準一點,昨天說下雨今天就會出太陽,明天說出太陽後天我就變落湯雞..

加護病房裡面使用最多的抗凝血藥物莫過於肝素 (Heparin)..

"一般"的使用下,所謂的一般,包括心肌梗塞,肺栓塞,深部靜脈栓塞,缺血性中風,導管塞住..(舉凡各式各樣塞住)..目前大都是監測aPTT作為治療指標..

附註: aPTT為"activated partial thromboplastin time"縮寫,與批踢踢無關..

在一些情況下,另一個東西會派上用場,是的,他就是ACT (activated clotting time) 今天的主角..

aPTT與ACT都是著眼於內在路徑 (intrinsic pathway),跟aPTT不一樣的,當heparin濃度較低 (anti-Xa活性0-0.7 U/ml) 時,通常指的是使用較低劑量的heparin,ACT反而是不準的..

相對的,在使用大劑量heparin時,ACT的關聯性較佳,因此,上述"一般"使用以外的狀況,包括

- 葉克膜先生 (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO)
- 心肺體外循環 (cardiopulmonary bypass; CPB)
- 心導管介入 (cardiac catheterization)
- 放置主動脈氣球幫浦 (intra-aortic ballon pump; IABP)

時,需要使用大劑量的heparin,ACT反而是比較好用的..

再附註: 想到心肺體外循環,就不能不想到朝田龍太郎..

使用ECMO的患者,體內的凝血與抗凝血機轉是很"掙扎"的,監測這些病患的ACT或aPTT,不只反映出heparin的濃度,更可能代表纖維蛋白酶原 (fibrinogen) 與凝血因子 (clotting factor) 的減少..

雖然ACT在這些情況下,與heparin濃度之間的關連性並不是太好,但臨床上,仍然是最常用的監測指標..不同狀況下的ACT建議標準差異很大..

- ECMO: 170-220 sec
- CPB: 400-480 sec
- PCI: 250-350 sec (未使用GP IIB/IIIa antagonist情況下)

再再附註: 這些建議會隨著使用的ACT監測儀器,試劑不同而有差異,請特別注意!

Heparin並非萬能,更別提ACT了,文獻中提到,重要的是一系列ACT監測值與ECMO運作功能之間的關係,而非單一數值,更不要只治療數字 (treat the number)..

Adapted from Artif Organs. 1999; 23: 979-83; Ann Pharmacother. 2005; 39: 1275-85.

附註N: 千金難買早知道,早知道以前在台大外科加護病房的時候,應該好好跟著柯大教授學著ECMO的..真是年少不懂事阿..

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