拔管相關的喘鳴 (Post-extubation Stridor)...

插管容易拔管難，大部分病患在拔管之後多多少少會遺留一些後遺症.. 剛拔完管，最怕的就是 喘鳴 (stridor) ，病患一發生喘鳴後，很可能因此再度插管.. 研究中，許多與喘鳴有關的危險因子，包括: - 女性 (對，妳沒看錯 ，可能女性咽喉黏膜較不能抵抗外傷有關) - 插管時間長...


插管容易拔管難，大部分病患在拔管之後多多少少會遺留一些後遺症..

剛拔完管，最怕的就是喘鳴 (stridor)，病患一發生喘鳴後，很可能因此再度插管..

研究中，許多與喘鳴有關的危險因子，包括:

- 女性 (對，妳沒看錯
，可能女性咽喉黏膜較不能抵抗外傷有關)
- 插管時間長度 (並非所有研究都認為是，但更可能跟不同研究使用的標準有關)
- 病情嚴重度

要預測病患拔完管之後是否會喘鳴，一直是所有人的痛，我們最常使用的"cuff-leak test"，在預測拔管後喘鳴 (post-extubation stridor; PES)，專一度 (specificity) 達99% (代表) 偽陰性機率低，陰性預測值 (negative predictive value) 為98%..


附註: 這項研究中以110 ml做為判斷標準

麻煩的是，如果病患檢測結果為陰性，仍然有2/3患者會發生PES，且如果檢測為陽性，錯誤機率低，但不代表病患就不能拔管 (也就是說與拔管失敗率並沒有太好的關聯性)..

接下來，如果病患為高風險群，許多方法在臨床研究中被用於預防PES，包括類固醇，吸入型腎上腺素，與氦氣 (helium)..

類固醇方面，相關研究已經一大把了，分為多次劑量 (multiple dose) 與單一劑量 (single dose)..

根據一項系統性綜論，共收納6項成人研究 (1953位病患)，發現預防性類固醇可以顯著降低PES發生率 (RR 0.47; 95% CI 0.22-0.99)，但無法顯著降低再插管機率 (RR 0.48; 95% CI 0.19-1.22)..

但這些研究中有顯著的差異性 (heterogeneity)，當然與使用劑量，時間，病患基礎風險等因子有關..


次組分析中，多次劑量比單次劑量效果好 (請注意! 這是間接證據，並沒有直接比較的研究)..

到底是劑量 (dose) 是關鍵，還是時間 (time) 是關鍵?

學過藥理學都知道，根據類固醇的作用機轉，作用起始時間並不會那麼快，確實，也有研究顯示，要7個小時以上，才有顯著效果 (以"cuff-leak volume"評估)..


目前最常使用的 (但並不代表證據最佳的) 方法是methylprednisolone 20 mg IV在預計拔管前12小時開始使用，每4小時注射一次 (共4次)..

除了類固醇外，腎上腺素 (epinephrine) 刺激血管平滑肌細胞，造成血管收縮且降低血流，因此達到"消腫"的功效 (這一段好像廣告)..

很可惜的，目前並沒有隨機分派研究檢驗腎上腺素使用於預防PES的效果，常用的方法為1 mg稀釋在5 ml的NS..

要注意的是反跳性水腫 (rebound edema)..

氦氣 (helium) 也是另一個選擇，氦氧混合後可以減少氣體帶來的阻力，少數針對氣喘患者進行的研究顯示可以減緩咽喉水腫..


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