2010年6月18日星期五

拔管相關的喘鳴 (Post-extubation Stridor)...


插管容易拔管難,大部分病患在拔管之後多多少少會遺留一些後遺症..

剛拔完管,最怕的就是喘鳴 (stridor),病患一發生喘鳴後,很可能因此再度插管..

研究中,許多與喘鳴有關的危險因子,包括:

- 女性 (對,妳沒看錯
,可能女性咽喉黏膜較不能抵抗外傷有關)
- 插管時間長度 (並非所有研究都認為是,但更可能跟不同研究使用的標準有關)
- 病情嚴重度

要預測病患拔完管之後是否會喘鳴,一直是所有人的痛,我們最常使用的"cuff-leak test",在預測拔管後喘鳴 (post-extubation stridor; PES),專一度 (specificity) 達99% (代表) 偽陰性機率低,陰性預測值 (negative predictive value) 為98%..


附註: 這項研究中以110 ml做為判斷標準

麻煩的是,如果病患檢測結果為陰性,仍然有2/3患者會發生PES,且如果檢測為陽性,錯誤機率低,但不代表病患就不能拔管 (也就是說與拔管失敗率並沒有太好的關聯性)..

接下來,如果病患為高風險群,許多方法在臨床研究中被用於預防PES,包括類固醇,吸入型腎上腺素,與氦氣 (helium)..

類固醇方面,相關研究已經一大把了,分為多次劑量 (multiple dose) 與單一劑量 (single dose)..

根據一項系統性綜論,共收納6項成人研究 (1953位病患),發現預防性類固醇可以顯著降低PES發生率 (RR 0.47; 95% CI 0.22-0.99),但無法顯著降低再插管機率 (RR 0.48; 95% CI 0.19-1.22)..

但這些研究中有顯著的差異性 (heterogeneity),當然與使用劑量,時間,病患基礎風險等因子有關..


次組分析中,多次劑量比單次劑量效果好 (請注意! 這是間接證據,並沒有直接比較的研究)..

到底是劑量 (dose) 是關鍵,還是時間 (time) 是關鍵?

學過藥理學都知道,根據類固醇的作用機轉,作用起始時間並不會那麼快,確實,也有研究顯示,要7個小時以上,才有顯著效果 (以"cuff-leak volume"評估)..


目前最常使用的 (但並不代表證據最佳的) 方法是methylprednisolone 20 mg IV在預計拔管前12小時開始使用,每4小時注射一次 (共4次)..

除了類固醇外,腎上腺素 (epinephrine) 刺激血管平滑肌細胞,造成血管收縮且降低血流,因此達到"消腫"的功效 (這一段好像廣告)..

很可惜的,目前並沒有隨機分派研究檢驗腎上腺素使用於預防PES的效果,常用的方法為1 mg稀釋在5 ml的NS..

要注意的是反跳性水腫 (rebound edema)..

氦氣 (helium) 也是另一個選擇,氦氧混合後可以減少氣體帶來的阻力,少數針對氣喘患者進行的研究顯示可以減緩咽喉水腫..


相關文獻


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1 則留言:

  1. 剛剛拜讀此篇 學到不少
    但是有點地方有所疑惑,所以想請教一下
    NPV的意思不就是代表
    "當出現為negative(有leak)的時候,實際上就是沒病(不會出現PES)"嗎?
    為什麼前面NPV寫98%,後面卻說當negative時,有2/3仍會發生PES...
    這邊我不太了解,懇請解釋一下

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