綜合分析與隨機分派研究的大戰 (Meta-analysis versus Randoized-Controlled Trial)...

去年是很豐富的一年,除了年初的 Clopidogrel 與 PPIs 類藥物交互作用的事件外.. 還有 Rosiglitazone 餘波盪漾 (一直到現在還在盪).. 還有一個就是長效型抗膽鹼激性吸入劑可能增加COPD患者心血管死亡率的問題.. 後面兩個問題都是從"...


去年是很豐富的一年,除了年初的ClopidogrelPPIs類藥物交互作用的事件外..

還有Rosiglitazone餘波盪漾 (一直到現在還在盪)..

還有一個就是長效型抗膽鹼激性吸入劑可能增加COPD患者心血管死亡率的問題..
後面兩個問題都是從"綜合分析 (meta-analysis)"開始的..

附註: 當然這些消息傳開了之後,就會有許多人跳出來說,他"早就"觀察到了 (馬後炮)...

綜合分析在找尋罕見的不良反應上似乎是個好工具,他可以增加樣本數目,增加看到罕見不良反應的機率..

長效抗膽鹼激性吸入劑 (Tiotropium) 這個例子,到底綜合分析可信,還是單一,長期追蹤,且執行較為嚴謹的隨機分派研究可信?

如果這時候你回到實證醫學最喜歡的金字塔,你會發覺系統性綜論/綜合分析的等級是高於隨機分派研究的..那這樣還需要比嗎?


FDA代表性官員近日再度發表了一篇文章在NEJM上,是他們後續召開專家會議與檢視這些研究數據後的"角力"結果..

重點不外乎三方面:

(1) Singh等人進行的綜合分析 (JAMA. 2008; 300: 1439-50.)

(2) UPLIFT隨機分派研究 (N Engl J Med. 2008; 359: 1543-54.)

(3) Singh + UPLIFT的綜合分析 (Respir Res. 2010;11:56.)

到底要相信哪一個?
FDA的看法跟去年我們討論的相同,Singh等人所進行的綜合分析有諸多限制,且這些限制"會"影響結論..

這些限制包括:

(1) 僅選擇有"心臟血管預後"的研究: 選擇性誤差,但這個並不容易解決,除非能夠做到病患層次數據 (patient-level) 的綜合分析

(2) 綜合分析中收納許多小型研究,在"maintenance" 上差異很大,包括退出率,後續追蹤的時間長短等等

附註: 吃安慰劑而又可以一直留在安慰劑組的,通常是比較身強體壯的,相對的在評估"傷害"的研究中,就比較容易比出差異..

因此,還是應驗了一句話,即使把那些常用的評讀工具都勾完了,還是看不出什麼所以然捏..

FDA的投票結果是一面倒的,認為這項有諸多限制的綜合分析並沒有比單一大型,追蹤時間較長的隨機分派研究來的有說服力..

CEBM的證據等級區分,綜合分析還是高於隨機分派研究,但如果以GRADE的證據等級,這篇綜合分析可能會被扣蠻多分的,扣到"弱" (low) 都有可能..

那如果換個想法,我把這些研究全部都合併起來,那會如何? 老實說,不覺得更亂嗎? 如果真的要做傷害的綜合分析,病患層次 (patient-level) 的數據將會是黃金法則..(但是難阿,除非你是大頭中的大頭)..

FDA的結論是: 目前的證據並不支持COPD患者使用長效膽鹼激性吸入劑會增加心血管事件發生率,但另一種劑型 (Respimat) 仍在研究中..

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