口服還是靜脈注射Nimodipine (Route of Nimodipine in the Management of SAH)...

蜘蛛膜下腔出血 (subarachnoid haemorrhage; SAH) 來得是那麼突然..卻又奪走了無數人的生命.. 現在不是悲傷的時候, Nimodipine (Nimotop) 這個最常使用於處理SAH後血管 痙攣的藥物,他是一種鈣離子阻斷劑,特別作用在腦血管....


蜘蛛膜下腔出血 (subarachnoid haemorrhage; SAH) 來得是那麼突然..卻又奪走了無數人的生命..

現在不是悲傷的時候,Nimodipine (Nimotop) 這個最常使用於處理SAH後血管
痙攣的藥物,他是一種鈣離子阻斷劑,特別作用在腦血管..

今天被問到了一個問題,請問一下,口服的Nimodipine比較有效? 還是靜脈注射的?

從小時候,媽媽就教我們,要是生病吃藥沒有好,就要到護士阿姨 (正妹?) 那邊注大叢的 (台語很爛抱歉..)

意思就是要去打針了 (還記得小時候打完針,護士小姐都會給我一顆糖,現在可能是給我一巴掌,叫我出去吧..)

想像中,理論上,靜脈注射沒有口服吸收的問題,除此之外,可以提供更穩定的血中濃度,照理說應該只會更有效不會更沒效...

接著,住院醫師就拿出了一篇考科藍圖書館 (Cochrane Library) 的系統性綜論,告訴我說,上面寫口服有效,靜脈注射的沒效也不建議ㄟ...

果然是練家子,好個考科藍圖書館,竟然砸我招牌...難道我媽媽跟我講的是錯的? (誤)

確實,根據這一篇系統性綜論,收納使用口服nimodipine的隨機分派研究 (共4項,853位受試者),使用口服nimodipine相較於控制組,可以顯著降低神經預後不佳的機率 (RR 0.67; 95% CI 0.55-0.81)...

相較於靜脈注射nimodipine,只有1項研究,收納886位患者,這項研究在神經預後方面,並沒有顯著差異 (RR 0.97; 95% CI 0.78-1.20)...

因此,看起來,口服的nimodipine是比靜脈注射有效的..(媽媽我錯了...)

但,怎麼可以這樣就算了,間接證據 (indirect evidence) 在GRADE裡面可是扣分項目之一,不同研究之間結果差異性 (inconsistency) 再扣一分,收納研究的設計與執行多多少少都有嚴重的限制 (limitation) 可能也拿不到分..

所以,證據等級 (LOE) 是還是只能歸到" (low)"了...

那怎麼辦? 挑人家毛病總是不難,EBM並不是訓練我們挑毛病的功力,而是要解決問題阿...

間接證據一直讓我們很頭痛,我比A帥,A又比B帥,就代表我一定比B帥嗎...

(結果是我們都不帥...)

如果有直接比較口服與靜脈注射nimodipine的RCT該有多好..(EBM之神阿..!)

有的,一項在瑞典進行的RCT,收納171位SAH患者,在48小時內投與口服nimodipine (60 mg PO Q4H) 或 靜脈注射 (2 mg/hr IVF)...

試驗終點為DIND (delayed ischemic neurological deficit) 定義為新的局部神經功能缺損或24小時內GCS下降超過1分...

結果發現,兩種劑型是沒有顯著差異的 (28%相較於30%),其他包括MCA內的平均血流速度,維持在120 cm/sec以上的天數,都沒有差異...

Adapted from J Neurosurg. 2009; 110: 58-63.

所以這個故事告訴我們..

(1) 媽媽告訴我們"注大叢"會比較有效不見得是對的

(2) 間接證據失效的機率非常高

附註: 事實上,美國食品藥物管理局 (FDA) 是對於靜脈注射nimodipine是很毛的,因為陸續接到因為醫療疏失,將口服膠囊內的液體以針筒抽出來,接著靜脈注射的病例,造成心跳停止,嚴重低血壓甚至是猝死,因此在2006年就明文嚴禁這樣的行為,但是問題並沒有解決,在2010年又發佈了一次警訊...

FDA警訊

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