驚奇與失望連連的iPad..

蘋果 (Apple Inc.) 拖死人不償命，終於發表新的平板電腦，叫做iPad (之前誰喊iSlate喊半天阿!)..

官方網站，這裡

iPad的詳細規格如下 (引用自Engadget)

處理器：Apple A4 1GHz
螢幕：9.7吋 IPS 面板，1024x768 解析度
容量：16-64GB SSD 固態硬碟
續航力：鋰聚合物電池，使用10小時，待機1個月
重量：1.5磅（約700公克）
厚度：0.5吋（約1.3公分）
觸控螢幕：電容式多點觸控螢幕
藍牙：2.1 + EDR
I/O：麥克風、揚聲器、30pin接頭、耳麥3.5mm
無線網路：WiFi 802.11n，部份版本內建3G
價格：16GB/32GB/64GB 分別為 499/599/699 美元
週邊：兩種基座，一種當數位相框用；一種是附鍵盤的基座。
軟體：有專屬的SDK
語言版本：英文、法文、德國、日本、荷蘭、義大利、西班牙、簡體中文、俄國
其他：數位羅盤、A-GPS

當然有人褒有人貶，簡單的說，如果你要拿這台機器取代你手上的筆電，那你可能會失望，因為他連插各隨身碟的地方..更別說可能無法相容現在市面上一堆周邊..所以也有人評論這根本是iPhone或iPod touch放大版..

但是在醫藥上的應用呢? 我想在教育市場的發展會大的很多，當然以現在這個價格仍然稍高，如果可以有個教育版的，價錢低於10000元，說不定到時候上課用的教科書，例如Harrison's Principles of Internal Medicine，全部用電子版的，學生上課每人一台 (夢想!?)..

iPad的規格老實說看起來並無太大新意，但蘋果一向賣的就不是硬體，而是恐怖的後勤支援，出版商，跨國唱片公司，容易讓人按下"BUY (敗)"按鈕的平台..才是他真正賺錢的地方..

NEJM發行iPad版，上網自動更新最新一期的內容，讓你可以坐在沙發，躺在床上看，指日可待了..

諾美婷禁用於心血管疾病患者 (Sibutramine Contraindicated in Patients with Cardiovascular Disease)..

 

有沒有這麼高興阿? 減肥成功確實值得高興，不過我還是得抱怨一下我的運氣，全院九百多個獎項，我一個都沒抽到，連電影票票根都有..嗚...

言歸正傳，相信大家都已經看到報紙頭條，Sibutramine (Reductil; 諾美婷) 禁用於心血管疾病患者..

不只是歐盟 (EMEA)，美國食品藥物管理局 (FDA) 也已經公告同樣的聲明，在FDA的公告中，是用"禁用 (contraindicated)"的字眼..包括有冠狀動脈血管疾病，缺血性腦中風，心律不整，鬱血性心衰竭，週邊血管疾病與未獲控制的高血壓 (高於145/90 mmHg)..

當然這項結論還是根據SCOUT研究結果， 這項研究發現使用Sibutramine病患，相較於安慰劑，顯著增加綜合試驗終點 (包括心肌梗塞，中風，突發性心跳停止與死亡) 的發生率 (11.4%比上10.0%; P= 0.023)..

也就是說每72人使用這個藥物，相較於安慰劑，多出一位病患發生上述不幸事件..

看來使用這個藥物減重的成果，並沒有給你帶來健康，甚至增加死亡風險..

FDA MedWatch網站

EMEA聲明

Medscape新聞

利他能會被毒物篩檢誤認為安非他命嗎 (False-Positive Result of Toxic Screen)..

近來，Methylphenidate (Ritalin 利他能) 這個管制藥物經常出現在電視新聞上..

不管是被用來"管教小孩子 "，還是被用於"解釋毒物篩檢結果"..

問題來了，不管因為什麼原因使用利他能，自願的也好，處方的也好，到了醫院檢驗後會出現安非他命 (amphetamine) 陽性嗎?

如果是善男信女可能還有解釋的空間，如果是我，可能直接送入大牢..

一滴到底有多少 (The Drop)..

一滴 (drop) 到底有多少? 我想很多人看到這個標題直接跳過..

以前實驗課常常用到這個東西，一滴出來的量到底應該怎麼換算呢?

Wiki上整理的"一滴"如下:

(1) 公制 (metric) 的一滴為1/20 ml

(2) 醫藥 (medical) 的一滴為1/12 ml

(3) 英制 (imperial) 的一滴為1/10 ml

所以看起來有很多不同的規格，不過臨床上最簡單的，你從容器中擠出來"一滴"就是那一滴了..不管你擠出來的是大滴小滴捏..

昏倒..

Esomeprazole用於消化性潰瘍出血 (Use of Esomeprazole in Peptic Ulcer Bleeding)..

我承認大家更有興趣的是Esomeprazole (Nexium) 與其他質子幫浦抑制劑的比較..

Esomeprazole與Omeprazole在胃都會轉換成相同的活性藥物，高劑量使用於再出血高風險群病患的效果仍然未知..

為了回答這個臨床問題，去年發表了一項隨機分派研究，臨床問題為:

P: 急性上消化道出血成人，且內視鏡檢查為高風險病灶 (根據Forrest標準)病患..

I: Esomeprazole 80 mg IV滴注30分鐘，之後以8 mg/hr持續輸注72小時，接下來口服esomeprazole 40 mg QD治療27天..

C: 安慰劑

O: 72小時內再出血 (主要)，7天，30天內再出血，需要開刀，再次內視鏡治療，輸血，住院等終點

D: 多中心隨機分派雙盲研究

用SPSS計算相對風險 (How to Calculate Relative Risk on SPSS)..

啥!? 算相對風險 (relative risk; RR) 竟然要用到SPSS，用個Excel就搞定了阿..可是如果你還要計算95%信賴區間，還要順便檢定一下..

那還是交給專業的 (程式) 來好了..今天要試試看用SPSS計算這些惱人的東西

Tiotropium不會增加中風風險 (Tiotropium Do Not Increase Risk of Stroke)!?

之前一篇發表在JAMA上的綜合分析 (Meta-analysis) 指出，使用抗膽鹼激性吸入劑治療慢性肺阻塞疾病 (COPD) 會顯著增加心血管疾病發生風險..

其中中風風險OR為1.46 (0.81-2.62)，雖然沒有答顯著差異，但時著讓一堆人留下冷汗..

這篇研究請參考，這裡

之後陸陸續續一堆人進行一堆綜合分析，當初的那篇文獻並未將目前為止最大型的UPLIFT研究納入，原因很多，但是後面一堆人還是把他納入了..

Critical Appraisal And Systematic Review Workshop (實證研討會 Part N2)..

第二天，今天主要介紹的是專為Cochrane Review設計的程式，Review Manager (RevMan) 目前最新的版本已經到第五版了..

官方網站在這裡

這個軟體最廣為人知的好處就是不用錢，相較於其他需付費軟體 (不是我不付，是我付不起阿..) 這個模式是最容易推廣也最親民的..

使用這個軟體並不需要高深莫測的程式撰寫技術，不用懂甚麼程式語言，也不需要甚麼資料庫技術，就是下載，安裝，使用，沒了..

這裡，有許多有關RevMan的文件，有使用者說明，裡面使用的統計方法等等，一樣，還是不用錢的..

Critical Appraisal And Systematic Review Workshop (實證研討會 Part N)..

風和日麗的星期天，我又來到熟悉的萬芳醫院，今天參加的是台灣實證醫學會辦的工作坊 (Workshop)，這是個兩天一夜 (回自己家睡覺) 的工作坊，主要是練習EBM一些基本的技巧，順便介紹一下對我們可能比較容易上手的RevMan還有GRADE Profiler..

詳細課程表在這裡

這兩天的講師是新加坡考科藍 (Cochrena) 分局的主席，Edwin Chan (Chan SY)，想必他在系統性綜論 (Systematic review) 上一定多所著墨..

PubMed人肉搜尋了一下，只找到一篇綜合分析 (Meta-analysis) 有掛他的名字的，請看這裡

流感疫苗引起的血小板低下 (Immune Thrombocytopenia Associated with Influenza Vaccination)..

不斷地，新聞台已經取代不良反應通報系統，每天都有新的病例發表，從打完疫苗後抖腳，無力，口水流滿地，嚴重到敗血性休克，血管內瀰漫性凝血..

今天又有新的疑似不良反應，我必須強調，是疑似..

那就是血小板低下 (thrombocytopenia)..

流感疫苗，不管是國光，諾華還是季節流感疫苗，到底會不會造成血小板低下? 詢問PubMed大神後，目前僅有7篇文獻提到流感疫苗造成的血小板低下..

產生的血小板低下種類包括血栓性血小板低下紫斑症 (thrombotic thrombocytopenic purpura; TTP) 與先天性血小板低下紫斑症 (idiopathic thrombocytopenic purpura; ITP)..

目前僅有非常少數的病例報告，但要強調的，不只是流感疫苗，其他種類的疫苗，甚至是子宮頸癌疫苗，都曾有造成血小板低下的病例報告..

疫苗引起的血小板低下，文獻記載通常是短暫的，發生在接種疫苗後數周，一旦發生，可以考慮使用類固醇，免疫球蛋白，或是進行血漿置換 (plasma exchange)..但要注意的是，並沒有太多證據證實這些處理方法是有效的..

新聞台的不良反應通報中心不知道甚麼時候開張..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 357: 580-7.

使用氣化支氣管擴張劑可能增加呼吸器肺炎機率 (Aerosolized Bronchodilator May Increase Risk for VAP)..

因為呼吸衰竭 (respiratory failure) 接受呼吸器治療的病患，經常使用支氣管擴張劑..

這類病患可能使用乾粉吸入劑嗎? 當然不可能，所以哪些海鮮類的，甚麼胖胖魚，瘦瘦魚的，一概不准進入加護病房..

在密閉的管路中使用支氣管擴張劑，現在有研究顯示，可能增加呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 的風險..

敗血性休克貧血病患需要輸注紅血球嗎? (Red Blood Cell Transfusion in Septic Shock Patients)..

這張圖各位應該熟悉到不能再熟了，自從EGDT (early goal-directed therapy) 被提出來後，這張圖不斷出現在跟敗血症 (Sepeis) 有關的文獻與教科書上..

在輸液復甦後，如果ScvO2還沒達到70%以上目標，這張圖的建議是輸注紅血球 (如果Hct低於30%) 或投與強心藥物dobutamine..

敗血性休克或嚴重敗血症病患，這樣做真的會比較好嗎?

愛瘋氣喘醫師 (AsthmaMD)...

好久沒有吃好到相報了，今天要分享的這個愛瘋 (iPhone) 軟體可說是物超所值..

忍不住一定要先講的是，這個軟體是不用錢的..

這是個讓氣喘病患記錄症狀，使用藥物，肺功能等重要資料的軟體..

他可以根據你所輸入的年紀，身高，性別計算出相對應的尖峰呼氣流速 (PEFR)，再比對你所輸入的，判斷你的嚴重度，你也可以每天記錄你的症狀，使用的藥物等等..

儼然就是一部氣喘日誌 (asthma diary)..不知道有沒有人有興趣，用這個軟體來評估是否會改善氣喘介入的遵從性，減少病患疾病發作的次數，讓病患及早就醫..

不過，先決條件要先有一台愛瘋 (iPhone) 或是愛趴 (iPod)...

軟體介紹請看這裡

雌性激素用於尿毒症病患血小板功能異常 (Conjugated Estrogen in Uremic Patients)..

雌性激素 (estrogen) 經常被用於治療尿毒症病患血小板功能異常..

造成這類病患血小板功能異常的機轉很多，包括:

(1) 血小板本身功能異常，主要與活化機轉有關，例如ADP與cAMP
(2) 血小板與血管壁功能異常，例如vW因子異常
(3) 一氧化氮 (nitric oxide) 製造異常
(4) 尿毒素影響凝血功能
(5) 其他，例如貧血與使用抗凝血或影響血小板功能藥物

Adapted from Semin Dial. 2009; 22: 279-286.

許多藥物被用於處理這個問題，包括desmopressin (DDAVP；促進vW因子釋放)，輸注cryoprecipitate (直接提供vW因子，纖維蛋白酶原)，曾經有人使用基因重組的活化第七凝血因子 (rFVIIa)，最後就是雌性激素..

目前有7篇前瞻性人類臨床試驗針對這個問題進行研究，其中三項為隨機分派研究，但樣本數目都非常非常的少 (一組從6人到15人)，使用的藥物包括:

(1) Conjugated estrogen 0.3~0.6 mg/kg IV治療5天

(2) Conjugated estrogen 50 mg PO直到凝血時間正常或達9天

(3) 17beta-estradiol 50~100 mcg/hr持續釋放貼片

會扯到這個問題是因為，一般書本或資料庫上寫到的Conjugated estrogen (Premarin)，醫師錯開成Premelle Lite (medroxyprogesterone/estrogen)..

我承認"Fu"是有一點像啦..不過還是相當驚險，差一點就給病人補各HRT (hormone-replacement therapy)了..

UpToDate上的建議，0.3 mg/kg以下劑量的效果並不顯著，且作用起始時間緩慢，緊急時仍然需要搭配其他藥物治療..

相關研究比較請見下表

接受內視鏡檢查需要停止使用抗凝血藥物嗎 (Anticoagulant AND Elective GI Endoscopy)?

不知道你有沒有這樣的經驗，這根細細長長的東西，要嘛從你的嘴巴，要嘛從你的屁屁，進行所謂的內視鏡 (endoscopy) 檢查..

長期使用抗凝血藥物或抗血小板凝集藥物，例如Warfarin，Aspirin或Clopidogrel，需要在進行檢查前停藥嗎?

紫質症病患不適合使用的藥物 (Drugs Should NOT Be Used in Acute Porphyria)..

紫質症 (porphyria) 是一種遺傳疾病，主要是缺乏血基質 (heme) 合成所需酵素，臨床上經常將紫質症分為肝臟型 (hepatic porphyria) 與紅血球生成型 (erythropoietic porphyria)..

肝臟型紫質症主要以腹痛，神經病變與精神狀況異常表現，因為症狀不具特異性，經常被誤診..

實驗室檢驗數值可以透過監測尿液delta-aminolevulinic acid (ALA) 與porphobilinogen (PBG) 診斷..

肝臟型又分為許多亞型，其中一種稱為急性間歇性紫質症 (acute intermittent prophyria; AIP)，缺少的HMB合成酶這個酵素..

罹患這種疾病的病患，一拖拉庫藥物不能使用，這些藥物可能會促使紫質症發作，其他可能誘發紫質症的包括酒，低卡飲食等等..

我們整理了一些有用的網站，提供哪些藥物不適合，哪些藥物使用於這些病患是安全的..

The Drug Database for Acute Porphyria

提供歐洲幾個國家學名藥與俗名藥的搜尋資料庫，將這些藥物分為六個種類，優點是非常詳細，缺點是需要一個一個藥物搜尋..

European Porphyria Network

以英文字母方式排列，資訊沒有那麼完整，僅列出哪些藥物是安全的，哪些藥物可能不適合

Prophyria Africa

提供不同適應症適合與不適合的藥物，優點是可以不用一個一個藥物找，可以根據醫療問題直接選擇藥物..

American Prophyria Foundation

個人最推這個資料庫，可以選擇的項目最細，可以根據藥理分類，學名，商品名，或是安全性來搜尋，所列出來的表格也最詳細，包括參考文獻..

請多加利用!

抗生素降低金黃色葡萄球菌感染 (Decolonizing Nasal Carriers May Reduce Staphylococcus aureus Infections)...

千萬不要輕視這些小蟲，我們人類是與許多細菌共存的，但是在一些情況下，他們會成為你的致命關鍵..

以局部塗抹抗生素降低帶菌量來預防感染，這招很久以前就有人用了，但是一直沒有很確切的證據證實有效..

今天的NEJM上發表了一篇以抗生素 (mupirocin) 與清潔劑 (chlorhexidine) 降低帶菌量，對之後感染金黃色葡萄球菌的影響..

它們的臨床問題是，對住院病患 (P)，以抗生素 (I) 降低帶菌量，相較於安慰劑 (C)，是否可以降低金黃色葡萄球菌院內感染機率 (O) ?

實驗設計為隨機分派，雙盲，安慰劑控制研究，共篩檢6771位住院病患，其中1251位RT-PCR快篩陽性 (對金黃色葡萄菌，不是H1N1啦)..

918位接受隨機分派 (ITT族群)，治療組每天塗抹兩次mupirocin藥膏，以及chlorhexidine肥皂洗澡，一次治療療程為5天..

結果發現，治療組受試者發生住院金黃色葡萄球菌感染顯著低於控制組 [3.4%相較於7.7%; 相對風險 (RR) 為0.42 (0.23-0.75)]..

次組分析方面，因為這項研究收納的受試者絕大多數接受外科手術，在預防手術部位感染方面的效果是最顯著的 [RR, 0.21 (0.07-0.62)]..

事實上，臨床上確實有許多人在手術前一天給病患用chlorhexidine肥皂洗澡，普遍來說算是個便宜又有效的措施，當然，這項研究收納的是經過RT-PCR快篩金黃色葡萄球菌陽性病患，也不是大家都有RT-PCR隨時可以做這件事情，因此限制了這項研究的應用..

另外，我們更想在金黃色葡萄球菌的大本營，加護病房試試看這個方法，事實上早在2005年就有類似文獻發表，在加護病房使用mupirocin與chlorhexidine相較於安慰劑，同樣可以顯著降低院內感染機率..

Adapted from N Engl J Med. 2010; 362: 9-17; Crit Care Med. 2005; 33: 307-14.

按摩治療動暈症 (P6 Acupressure for Motion Sickness)..

話說爸爸緊急送醫前一天，我的Mazda2小車發生了全世界最窘的車禍..

就是在停車場裡面被撞，所以俗話說的好，喝涼水都會塞牙縫，車不開都會被人撞..

今天把車子送修，為了省點錢決定坐公車回家，猛然一算，要到我家1公里外的站牌，總共要經過37站 (好樣的..)

說到上次坐公車，已經是整整400天前了，一停一開，一開一停，配合著車上瀰漫的雞排味道，還有天殺的誰發明的逆轉座位，我發覺我開始暈了..

到了約15站之後，彷彿進入北宜公路，配合台北市特有的拉力賽道，狀況越來越嚴重，剛剛吃的餅乾彷彿已經到了食道，隨時想要出來見人..

怎麼辦? 我知道我暈車了，下車嗎? 還是繼續撐? 外面10度的低溫配合小雨，讓我繼續低頭試圖穩定我的三半規管..

腦子飄過抗組織氨，抗膽鹼藥物的藥名，但是現在去哪裡找藥? 這時候，突然想到已經好像看過一招，穴道按摩法 (P6 Acupressure) 請伸出你的左手 (如果你是右撇子) 距離手掌3指的位置 (見上圖) 就是那一點，開始施壓按摩穴道..

真的假的? 這樣也行? 確實，目前共有3項隨機分派研究以P6 Acupressure治療動暈症，樣本數目都很小 (分別為25人，36人與64人)，研究結果差異很大，測試商業產品的研究，都報告可以顯著減少動暈症症狀 (包括噁心嘔吐與胃部不適)..

這些研究在這裡，這裡，還有這裡

想當然，證據相當相當薄弱，死馬當活馬醫，我還是繼續按按按，下次不要坐公車了....

附註: 近來已經沒有針對動暈症的研究了，而是開始研究P6 Acupressure對於術後嘔吐 (PONV) 以及眩暈症 (BPPV) 的效果，令人期待..

以Pro-BNP評估心臟功能不全患者 (Measurement of Pro-BNP in Patients with Heart Failure)..

在急診跟加護病房裡面，許多醫師會利用腦利鈉胜肽原 (pro-brain natriuretic pepeitde; pro-BNP) 來評估病患呼吸相關問題是哪裡來的?

當心房壓力升高時，會刺激心房 (ANP) 與腦利鈉胜肽 (BNP) 的釋放..

這些物質的生理角色是利尿 (diuresis)，促進鈉離子排除 (natriuretic) 與降低血壓 (hypotensive)，同時會抑制許多物質與系統功能，包括RAS (renin-angiotensin system)，交感神經活性，以及內皮素 (endothelin) 的釋放..

已經有很多研究證實這個檢驗在區分呼吸困難原因上的好處，這裡不再贅述，但是，常常面臨到的是偽陽性 (false-positive) 的問題..

常見造成pro-BNP檢驗偽陽性的原因包括:

(1) 腎臟疾病
(2) 心房顫動
(3) 高齡
(4) 肺動脈高壓合併肺心症
(5) 急性肺栓塞

腎臟衰竭患者接受pro-BNP檢驗仍有爭議，一項針對599位腎臟功能不全患者進行的研究顯示:

- 腎絲球廓清率 (GFR) 大於60 ml/min，年齡小於50歲，以NT-pro-BNP 450 pg/ml當作閾值，年齡大於50歲，以900 pg/ml當作閾值，敏感度為85%，專一度為88%

- GFR小於60 ml/min，以1200 pg/ml當作閾值，敏感度為89%，專一度為72%

且NT-pro-BNP顯著與這些病患的死亡率有關 [HR 1.57 (1.20-2.0); P=0.0004)..

Adapted from J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 91-7. JAMA. 2005; 294: 1944-56.

在DynaMed上，作者群認為pro-NT-BNP仍然可以作為預後指標，但是否可以作為心臟衰竭病患治療指引，仍然沒有相關研究..腎臟衰竭會增加這個指標濃度，但效應顯然不大..

延伸閱讀: BNP-Guided or Symptom-Guided Heart Failure Therapy?

ADA建議以HbA1c診斷第二型糖尿病 (HbA1c As a Diagnostic Tool of T2DM)...

過去，大家都知道用空腹血糖 (fasting sugar) 當作診斷第二型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus; T2DM) 的主要標準之一..

每年美國糖尿病醫學會 (American Diabetes Association; ADA) 都會在年底的時候更新糖尿病診斷與治療指引..

今年的指引在這裡

過去我們一直都認為糖化血色素 (glycosalated hemoglobin A1c; HbA1c) 主要的角色在於評估病患服用藥物或生活型態改變後，追蹤的指標..

今年ADA修正了糖尿病診斷建議，將HbA1c納入診斷標準之一，以6.5%作為閾值，而5.7~6.4%視為糖尿病前期 (prediabetes)..

根據ADA醫學與科學總裁Richard M. Bergenstal醫師表示，除了研究支持之外，過去空腹血糖檢測需要餓上一個晚上，降低了許多人接受糖尿病篩檢的意願，HbA1c不需空腹抽血，將可以大大提升糖尿病，甚至糖尿病前期的篩檢率..

相關新聞請看這裡

新年快樂 (Happy New Year 2010)...

送走了2009年，想必很多人選擇的是與一群人狂歡倒數..

今年，在醫院裡陪著仍然稱不上穩定的爸爸一起渡過..

今天中午鼻胃管反抽出現好多天再也沒看到的鮮血..

看到我都快暈了，解便又出現之前的深褐色奶昔，一看就知道又在出血，只是量，持續的時間，說真的抓不準..

Pantoprazole (Pantolac) 又換回高劑量 (8 mg/hr)，補上Tranexmic acid 250 mg IV Q8H，誰知道下午抽的生化檢驗值，Na 113 mEq/L K 7.1 mEq/L..

是的，你沒看錯我也沒打錯，他就是這麼巧，加上T-Bil 4.7 mg/dl，大家一致點頭，溶血 (hemolysis) 了..

這支生化抽得實在有問題，趕緊換一個地方再抽一次，順便送ABG，與做12導程EKG，在lead V3的地方確實T波較高，但老實說真的不像高血鉀..

此時只好祈求上天保佑菩薩顯靈，拜託那支是溶血..

過了一個小時，果然...溶血....

阿娘喂，是要嚇死人嗎?

2009年12月31日，這個絕對不平凡也不安靜的一天，雖然我只看到天空一陣藍一陣綠的101煙火，但至少我看著爸爸打呼睡著，是現在最大的幸福..