所有糖尿病患者都應該使用Aspirin預防心血管疾病嗎 (Use of Aspirin in the Primary Prevention of CVD in DM Patients)...

所有糖尿病患者都應該使用Aspirin預防心血管疾病嗎?

那可不一定 (雖然刻版印象好像是)..

事實上，美國糖尿病醫學會 (ADA) 已經"悄悄地"修改了建議..

詳情請見附圖

使用藥物預防疾病，一般可以分為初級預防 (primary prevention) 與次級預防 (secondary prevention)，分界點就在於你有沒有發生你想要預防的那件事..

Aspirin與其他抗小板藥物，在初級預防方面的證據一直以來，都還有爭議..

一來初級預防的臨床研究並不容易執行，花的時間長，事件率低，樣本數目也大..二來Aspirin這種已經過了專利期很久的藥物，不會有廠商加注..

ADA 2010年的建議，看得起來比之前的都還要保守了很多，初級預防方面，建議男性大於50歲，女性大於60歲，且有重大心血管危險因子的一，二型糖尿病患者..

且清楚地寫出，40歲以下，沒有重大危險因子的糖尿病患者，使用Aspirin是不被建議的..

根據發表在BMJ上的一篇系統性綜論 (SR)，收納6篇 (共10,117位受試者) 前瞻性隨機分派研究，比較以aspirin作為初級預防心血管疾病的效果..

結果發現，aspirin並不能顯著降低發生重大心血管事件機率 (RR 0.90; 95% CI 0.81-1.00)，心血管死亡率 (RR 0.94; 95% CI 0.72-1.23)，以及所有原因死亡率 (RR 0.93; 95% CI 0.82-1.05)..

換算起來，使用aspirin作為這些病患的初級預防，當病患心血管事件率較低時 (低於10~20%)，與付出的副作用代價，是划不來的..

因此，ADA"悄悄地"調整了使用aspirin作為初級預防的建議..

Adapted from BMJ. 2009; 339: b4531.

2010/5/27更新: 美國心臟醫學會 (AHA) 日前已經發表使用Aspirin作為糖尿病患者初級預防指引，欲知詳情請看這裡

Metformin引起的乳酸中毒 (Lactic Acidosis Associated with Metformin)...

"你很酸ㄟ"..這句話很常出現..

自古以來，降血糖藥物Metformin一直"被認為"與乳酸中毒 (lactic acidosis) 有關..

真的嗎?

來囉，我們的臨床問題是，使用metformin (I)的第二型糖尿病患者 (P)，相較於使用其他藥物或安慰劑 (C)，發生乳酸中毒的機率 (O) 會不會比較高?

這方面的資訊不虞匱乏，發表在Cochrane Library的一項系統性綜論 (SR)，共收納347項隨機分派或世代研究..

結果發現70,490病人年 (person-year) 使用metformin，與55,451病人年使用其他藥物或安慰劑，並沒有發現任何一件致命與非致命的乳酸中毒事件..

以Poisson統計估計，每10萬位使用metformin患者發生乳酸中毒事件數為4.3件，相較於非metformin組的5.4件..

就目前可取得最佳證據，第二型糖尿病患者使用metformin相較於其他藥物或安慰劑，並不會顯著增加乳酸中毒發生率..

當然，這樣的研究有許多限制，多數研究排除被列於"禁忌症"的患者 (這可以理解，不然IRB這關一定過不去)..限制了探索特殊高風險群患者發生乳酸中毒風險的能力..

所以，目前並無證據顯示使用metformin相較於其他藥物或不服藥，會增加乳酸中毒機率..

那..那一堆使用metformin時，發生乳酸中毒的病例報告怎麼辦?

謎之音: 使用metformin時發生，不代表沒使用metformin的患者不會有...(冏)

那列在仿單跟黑盒子警訊 (black-box warning) 的說明該怎麼辦?

沒有改之前 (或許也不會改)，照著做 (除非你想拿石頭砸自己腳)，因為第二型糖尿病的治療並非僅有metformin一途..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD002967

放射線治療引起的肺損傷 (Radition-Induced Lung Injury)...

在Dr. House影集裡面，只要有人躺進這個"隧道"，必定會出事..

最常見的莫過於癲癇發作 (seizure)，其他包括喪失意識，心跳停止，大吼大叫..(夠了..)

放射線是許多癌症治療的方法之一，但是放射線也可能引起許多問題，其中一個就是肺損傷 (lung injury)..

放射線治療相關肺炎 (radiation pneumonitis)，經常發生在接受放射線治療的肺癌，淋巴瘤，乳癌患者，這些患者的共同特色就是接受胸中隔放射線治療 (mediastinal radiation)..

發生率隨著使用放射線劑量，時間，是否同時進行化學治療，腫瘤腫類不同而有差異，一般而言，肺癌患者介於5-15%，淋巴瘤患者為3%，乳癌患者則是不到1%..

放射線治療相關肺炎屬於亞急性 (subacute) 反應，通常發生在放射線治療後1-3個月，僅有少數病患會惡化成肺纖維化 (fibrosis)，時程約需6-24個月..

Adapted from J Clin Oncol. 2007; 25: 3991-4008.

病患經常以咳嗽，呼吸困難，胸痛，肋膜疼痛，全身倦怠等非特異性症狀表現，通常還是靠病史與影像學檢驗診斷..

治療方面，還是以類固醇為主，prednisone (60 mg/day) 持續治療2週，接下來的3-12週內，逐漸降低劑量..

這樣的做法並沒有太多證據，甚至只是動物模式中看到可以降低發炎，減少發炎物質釋放等等..

還有很多藥物據說可以降低放射線治療，包括pentoxifylline (400 mg TID)，colchicine，pencillamine，captopril (?) 但請注意，大部分仍然在動物實驗階段..並沒有太多使用在人類身上的經驗..

乙醯胺酚每天服用至4克可以連續用多久? (Is Long-term Use of Therapeutic Dose of Acetaminophen Harmful?)...

我自首...我很少看藥師周刊，今天等電梯的時候無聊翻了一翻..

有篇廣告 (?) 讓我多看了兩眼..

它的標題是"乙醯胺酚每天服用4克可以連續多久?"

副標題是"數個嚴謹的臨床研究結果顯示，乙醯胺酚是止痛藥的第一線用藥，在每日4克長期服用是安全的且不會傷肝"

參考文獻有三篇，最後還有現在最流行的專家背書 (endorsement)，那是大家都認識的...學長..

不是要互相漏氣求進步，只是我比較雞婆，喜歡人肉搜尋..

先看一下內文，"第一篇Kuffner等人的研究是將七個乙醯胺酚的臨床實驗，綜合比較，人數達到1530位，因為人數眾多，相當有證據力.."

ㄟ，傳說中的數大便是美，印象中，各大證據等級評分系統 (Oxford CEBM，SIGN，GRADE等等) 似乎都沒有把"樣本人數"當作證據等級判斷標準..

Oxford CEBM LOE

SIGN LOE

GRADE working group

我們來看一下Kuffner等人這篇研究，看他到底有沒有等到人 (冷)，這篇文獻的出處為:

Retrospective analysis of transient elevations in alanine aminotransferase during long-term treatment with acetaminophen in osteoarthritis clinical trials. Curr Med Res Opin. 2006 ;22: 2137-48.

摘要連結

第一作者Edwin K. Kuffner，來自McNeil Consumer Healthcare公司是McNeil-PPC的子公司，這家公司同時也是著名藥廠Johnson & Johnson分公司..

剛好，這家公司在美國也生產一個藥物，叫做乙醯胺酚 (Acetaminiophen，商品名為Tylenol) 這裡

看到這裡，我已經想去睡覺了..不行，要有實證的精神繼續探索下去..

這篇研究設計為回溯性研究 (retrospective study)，分析的資料庫是McNeil骨關節炎資料庫 (也就是傳說中的未發表數據，不過現在發表了)..

共有7項鎖在櫃子裡面 (data infile) 的研究數據，2項研究是acetaminophen (APAP) 與安慰劑比較，其他5項與各種不同藥物比較 (ibuprofen，naproxen或aspirin)..

這年頭還有APAP與"安慰劑"比較用於骨關節炎患者的隨機分派研究，確實令人意外..

研究期間最短4周，最長不過13周 (3個月又1個禮拜)，使用的APAP劑量包括每天1950 mg，3900 mg與4000 mg..

這種研究相當狠心，因為你根本看不到這些研究是怎麼進行的 (?) 你不會看到他如何隨機分派 (randomization) 的，也不會知道他怎麼保密 (concealment) 的，更不用說他是不是真的雙盲 (blinded)，也不會知道資料如何分析，怎麼報告 (reporting)..

我可以稱他為黑盒子研究嗎..

你會看到的，是他最想表達的東西，在摘要 (abstract) 結果 (results) 的第一句話，"There were no reports of hepatotoxicity or hepatic failure in any acetaminophen treated patients (n = 1530)"..

剩下的，我可以不要看了嗎....(生氣了!)

第二篇與第三篇研究的第一作者是同一個人，Temple AR先生，同樣是McNeil公司的員工 (怒)..

第二篇文獻 這裡 第三篇文獻 這裡

第二篇研究標準的"先講究不傷身體，再講究效果"，一般的研究大都先探索效果 (effectiveness)，不良反應通常是次級試驗終點，這項研究反其道而行，對副作用部分大書特書，效果方面，只在結果的最後一小段，寫著，吃藥前與吃藥後相比，WOMAC下降-21.6%，與其他藥物比較，沒有差別..(不是我偷懶，他真的沒有數據)..

這項研究我覺得最有趣的，是樣本數目與統計檢力計算，通常為了取信於人，還是得算一算，尤其是前瞻性隨機分派研究..

在統計分析 (stistical analysis) 的第一段，"With -100 completed patients per group, there would be -95% power to detect >1 adverse event if its true underlying event rate was 3.0%."

如果我沒有理解錯誤的話，他的意思是如果要偵測一件以上的不良事件，要達到95%統計檢力，每組需要有100位完成 (治療) 的病患..

結果，研究做完，兩組不良事件率為71.8% (acetaminophen) 與73.6% (naproxen)，請問一下，是在估什麼阿 (差太多)..

剩下的，當然就是沒有付廣告費的廣告了"No patient in either treatment group experienced hepatic failure, hepatic dysfunction, aminotransferase levels >2 the upper limit of the reference range, renal failure, or serum creatinine levels >1.5 the upper limit of the reference range."

我可以直接幫你翻成"絕對不傷肝" (這不是應該出現在購物台嗎?)

呼..調整一下心情，我們來看一下美國食品藥物管理局 (FDA) 對OTC acetaminophen的說明..

Acetaminophen and Liver Injury: Q & A for Consumers

其中一個問題，如果服用"太多"acetaminophen是否會有風險?

答案想當然爾，"是"，服用過多的acetaminophen會造成嚴重肝臟損傷，後續內容大部分照本宣科沒有什麼特別新意，但是整篇說帖中並沒有提到"長期使用多少劑量的acetaminophen不會傷肝"..

老話一句，深夜問題多，平安回家最好，藥物廣告多，隨便看看就好 (那你那麼認真幹嗎)..

當然，角度不同咩..藥師週刊上的這一篇，是廣告 (是的，他是!)

種子與憩室炎之間的關係 (Relationship Between Seeds AND Diverticulitis)...

憩室 (diverticulosis) 經常在大腸鏡時被意外發現，他是出現在大腸向外突出的孔洞..

自"古"以來，就有許多說法指出，如果你吃太多有子 (seed) 的水果或食物，種子掉到了憩室裡面就會引起發炎，造成所謂的憩室炎 (diverticulitis)..

真的是這樣嗎? (我感覺會受到蔬果聯合公會的舉牌抗議)

看了UpToDate上的一句話，讓我笑了出來..

"The commonly heard advice to avoid small undigestible foods (such as seeds) because they may theoretically become lodged in a diverticulum is completely unproven and is probably little more than an old wives' tale. The authors have seen tens of thousands of diverticula and never seen a single seed! "

看到了吧..我們看過上千個憩室，從來沒有看過裡面有"子"的!

妙....(語氣鏗鏘)..

新版MGH PM (The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 4th Edition)..

這真是實習醫師 (intern) 與住院醫師 (resident) 閒暇無聊的時候最好的夥伴 (?)

麻州總醫院 (MGH) 無人不知無人不曉，這本麻州總醫院內科 (背書的?) 的小本更是暢銷排行版總冠軍..

現在，他即將出第四版了 (拍手!)

這版的封面變成綠色的，印象中有看過 黑 (第一版) 藍 (第二版) 紅 (第三版) 綠 (第四版)..

目前得到的資訊並不多，Amazon上的資訊為:

Paperback: 256 pages (什麼! 比上一版少了32頁!! 地上打滾中)
Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; 4 Lslf edition (September 13, 2010)
Language: English
ISBN-10: 1608319059
ISBN-13: 978-1608319053

現在要大家買書並不容易，預售價為49.95 USD約合1650 NTD (當然台灣如果有IE版的，價錢都會便宜許多)..

根據過去經驗，這本書大約落在700~800元之間，說貴不貴，卻很實用，海賊版複印版的卻滿街都是，大家不支持原版 (相較於專科教科書動輒5000~10000元的天價) 以後可能就沒有MGH小本了..(剩SKH小本..我不要買)..

放射線治療引起的口乾 (Dry Mouth Caused by Radiotherapy)...

很乾，這幾天很熱，讓人口乾舌燥的，一般正常還可以擠點口水出來滋潤一下..但是接受放射線治療的癌症患者就沒那麼好過了..

口腔癌，頭頸部癌或甚是舌癌患者，接受放射線治療之後，因為唾腺 (salivary gland) 被破壞了，經常有超級口乾舌燥的問題..

這時候該怎麼辦呢? 有一些"撇步"可以讓這些病患的口腔獲得一點滋潤..

最常使用的藥物就是膽鹼激性 (muscarinic) 藥物，尤其是 Pilocarpine (Salagen)，這個老藥可以使用於Sjögren's syndrome也可以用於放射線治療引起的口乾..

使用方法為5-10 mg PO TID，最多一次不要超過10 mg，這個老藥副作用不少，包括升高血壓，造成支氣管收縮，視力模糊甚至影響視野等等..

不能口服的患者，可以使用眼藥水的方式投與，不過可能會有點苦就是了，以2% (2 mg/ml) 的眼藥水來說，每次大概點個4滴左右 (要視容器而定，有的一滴很大滴)..

另外一個經常使用於治療Sjögren's syndrome的藥物是Cevimeline (Evoxac)，這是一種專一性較高的膽鹼激性藥物，主要作用於外分泌腺..

根據一項系統性綜論，目前共有3篇隨機分派研究，共298位患者，接受pilocapine或安慰劑，結果顯示，pilocarpine比安慰劑有效，且至少與人工唾液一樣有效，反應率介於42-51%..但是約6-15%c患者會因副作用而停藥..

ps. 這三項研究因為差異性大，所以並未進行綜合分析 (meta-analysis)

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003782.

另一個藥物，Cevimeline，也有研究試著使用治療放射線治療後的口乾，2項隨機分派研究共收納470位接受放射線治療的患者，使用Cevimeline 30 mg PO TID相較於安慰劑，結果發現未經刺激的唾液量顯著增加，但經刺激的唾液量則是沒有顯著差異..

研究中最常見的副作用是一直冒汗，整體來說耐受性還算良好..

Adapted from Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68: 1102-9.

除了口乾之後，口腔癌或頭頸部癌症患者，也經常有臭味的問題，除了以漱口水維持口腔清潔外，抗生素，例如metronidazole或clindamycin漱口也會有部分幫助..

沒事多喝水，多喝水沒事..維持口腔滋潤，有時候也是很難的一件事..

Ibuprofen用於治療動脈導管閉鎖不全 (Pharmacological Treatment of PDA)...

新生兒動脈導管閉鎖不全 (patent ductus arteriosus; PDA) 發生機率並不如想像中低..

根據研究統計，出生體重非常輕 (低於1500 gm) 的新生兒 (VLBW)，PDA發生率達30%..

動脈導管閉鎖不全指的是連接肺主動脈 (pulmonary artery) 與主動脈 (aorta) 的通路未在出生後癒合..

嬰兒在母親體內，依靠的是母親的氧氣供給，但是離開了母體，他那小小的肺就要開始努力工作了..這時，如果動脈導管閉鎖不全，就會造成呼吸窘迫的問題..

動脈導管會受到一些因子的影響，例如血液氧氣飽和度，前列腺素E2 (prostaglandin E2) 與一氧化氮等等..

今天會有這篇的原因，是因為一直以來使用的PGE2抑制劑，我們的老朋友，indomethacin停產了..專案進口了另一個新朋友ibuprofen..

PDA的標準治療還是以indomethacin為主，ibuprofen為替代選擇..

直接比較這兩者藥物使用於早產兒PDA的研究，想也知道一定不多，根據Cochrane Library裡發表的一篇系統性綜論 (SR):

Ibuprofen讓早產兒PDA閉鎖的效果與Indomethacin相當，綜合15項研究，共740位嬰兒的分析，Ibuprofen與Indomethacin的失敗率分別為24.7%與24.8%..

副作用方面，Ibuprofen較Indomethacin不會影響腎臟功能，但後續發生肺臟疾病的機率較高 (52.1%比上42.7%)..

Adapted from Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub4.

Ibuprofen (Pedea) 10 mg/2 ml/amp 使用於早產兒PDA的建議劑量為:

- 第1劑: 10 mg/kg 1000 gm的早產兒約使用10 mg (1 amp)
- 第2與第3劑: 5 mg/kg 1000 gm的早產兒約使用5 mg (1/2 amp)

可直接未稀釋注射15分鐘，也可以稀釋於NS或D5W中..施打完後，建議以1.5-2 ml的NS，D5W或WI沖洗管路..

副作用方面，常見的包括血液 (血小板低下，中性球低下)，神經系統 (腦室出血)，肺部 (支氣管肺臟生長異常，肺臟出血)，腸胃系統 (壞死性腸炎，腸穿孔)，腎臟 (寡尿，血尿，肌酐酸濃度上升)

在使用有一點要特別注意的，不要用含chlorhexidine的溶液做施打這個藥物時的無菌操作，因為兩者不對盤 (不相容)，要消毒，用一般酒精就可以了..

沒有注射劑型的Indomethacin與Ibuprofen怎麼辦? 沒關係，還可以用喝的喔!

Adapted from Pediatrics 2008; 122: e1256-61.

華盛頓"菜單"33版 (The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition on iPhone)...

醫學生人手一本的華盛頓菜單 (Washington Manual of Medical Therapeutics)，第33版早已不是新聞..

Amazon與台灣的書店已經上架一陣子了..

在醫院，人手一台iPhone/iPad早已見怪不怪，只是大部分人可能是拿來打打電動，照照相，聽聽音樂，真的要想在上面做些功課的人，還真的是少之又少 [來源請求] <--學wiki的

很快地，你手上那厚厚的一本已經完整移植到iPhone上了，已經在阿婆商店 (AppStroe) 上架，要價59.99 USD (= 1909 NTD)..

除了簡配的索引搜尋，章節搜尋之外，附帶常用醫學計算機，圖表都可以在上面清楚顯示..

想到10年前，還在用palm IIIc的時候 (應該是第一台彩色PDA，256色，我超愛這台的)，第一次把ovid ebook上面的華盛頓菜單，一個一個章節抓下來，再用超連結串成一本電子書的時代..

後來我做的那本華盛頓菜單電子書，還廣為流傳，真令人懷念....

話說回來，59.99 USD..看到台灣紙本書籍的售價，再加上我喜歡在書上塗塗寫寫，還是買紙本的好了 (那不就白介紹了..)

AppStore Washington Manual of Medical Therapeutics 33th Edition

利他能用於癌症相關疲倦 (Methylpgenidate in the Management of Cancer-related Fatigue)...

我累了，我承認我是懶病...

癌症病患經常有疲倦 (fatigue) 的問題，根據研究顯示，75%罹患固體腫瘤患者，以及80~99%接受癌症治療患者，表示有疲倦的問題..

Adapted from J Clin Oncol. 2008; 26: 3886-95.

這些患者之所以疲倦，不論是罹患癌症帶來的壓力，還是誌療引起的副作用，都足以讓人身心俱疲..

一些可治療的問題包括貧血，以及藥物副作用，或是失眠，疼痛與憂鬱，對症下藥就可以獲得些許的緩解..

但是整體而言，癌症相關的疲倦還是需要多方介入，包括心理，精神，與藥物，甚至是宗教與信仰，才有可能戰勝他..

藥物方面，中樞神經刺激藥物，例如經常用於兒童過動的Methylphenidate (Ritalin) 與Dexmethylphenidate (Focalin) 也可以用於這個問題..

目前共有4項隨機分派研究 (見下圖) 使用上述兩種藥物用於治療癌症相關疲倦..

這些研究都有顯著限制，包括樣本數目，提早結束，退出試驗人數過多 (幾乎常見問題都有了)..

可想而知，這方面的研究並不容易進行，且不容易得到結論..

因此，目前仍然不具確切證據支持使用Methylphenidate或Dexmethylphenidate用於癌症相關疲倦..

我討厭150 bpm的心搏過速 (Management of Supraventricular Tachycardia in LV Dysfunction)..

70歲左右男性，罹患急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS)，做完PCI後轉入加護病房..

心臟超音波顯示，左心室射出分率 (LV ejection fraction) 僅有23%，合併左心房，心室肥大，心尖處有一個動脈瘤 (aneurysm)..

從昨天開始，心跳突然飆到150 bpm以上，昨天值班醫師的處置是Amiodarone IV一天，些微好轉，但今天又跳到155 bpm左右..

我..最討厭..150 bpm左右的心跳了，因為這個速度要快不快要慢不慢的..

還沒發作之前的12導程心電圖，就是一般你在心肌梗塞患者會看到的..

ST-segment elevation (anterioseptal myocardial infarction) + Q-wave V1-V4與LAFB (所以在lead III看起來要寬不寬，要窄不窄的)..

以前上ACLS時，老師們都教我們，血行動力學穩定的SVT (通常指窄的QRS複合波)，除了迷走神經刺激之外，請愛用Adenosine..

所以今天蔡10兄，也現場打了3 mg->6 mg->6 mg的Adnosine，Adenosine是個好物，肩負診斷與治療的功效，實在是居家常備良藥..

隨機分派研究顯示，使用Adenosine，SVT停止的機率分別為:

- 6 mg: 60~80%: 10個SVT患者約有7個有效，3個無效
- 12 mg: 90~95%: 10個SVT患者約有9個有效，1個無效

除此之外，打完Adenosine的節律，也可以給我們許多線索 (見上圖)..

狀況一 AVNRT或AVRT: 短暫心跳停止 (long pause)，之後跳回正常竇性節律 (normal sinus rhythm)

狀況二 AT: 短暫房室阻斷 (AV block) 且心跳速率下降，需注意的是，如果是AT，Adenosine的效果不如用於AVNRT或AVRT好

Adapted from Circulation 1999; 99: 1334-40.

狀況三 Atrial flutter: 是的，150 bpm的天敵出現了，就是心房撲動 (atrial flutter)，Adenosine此時會揭開 (unmask) 其神秘面紗，使一堆撲動波現形..

這位病患打完Adenosine的結果為狀況三，出現許多撲動波，

根據ACC/AHA的建議，罹患冠狀動脈血管疾病 (CAD) 或心臟衰竭 (HF) 患者，維持竇性心律建議藥物為Amiodarone，Sotalol與Dofetilide，因此仍然選擇了Amiodarone..

Adapted from Circulation 2006; 114: 700-52.

一個150 bpm的心搏過速，蘊含了許多問題，所以..我討厭他....

高劑量PPIs並不能顯著降低上消化道出血再出血機率 (High-dose PPIs May NOT More Effective)..

中 (夾到了) ! 上消化道出血目前的標準治療 (除了輸液) 是內視鏡治療 (endoscopic therapy)..

除了像我老爸那種超級嚴重的病例之外，一般內視鏡配合PPIs類藥物都可以顯著降低再出血機率..

今年初由國際上消化道出血共識團隊 (the International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group) 發表的上消化道出血治療指引..

他們針對高劑量質子幫浦組斷劑 (PPIs) 的建議是:

"intravenous high-dose PPI therapy after successful endoscopic hemostasis decreases both rebleeding and mortality in patients with high-risk stigmata."

臨床上，較為嚴重 (Forrest grade I~IIB) 的病灶，可能就會使用高劑量靜脈輸注的方式來降低再出血機率..

Adapted from Arch Intern Med. 2010; 152: 101-13.

但是，事情真的是這樣嗎 (我也一直以為是這樣) ? 前兩天，由台大急診部團隊所發表的系統性綜論 (systematic review)，針對上消化道出血患者 (P)，使用高劑量PPIs類藥物 (I)，相較於非高劑量PPIs類藥物 (C)，是否可以降低再出血/死亡率 (O)?

搜尋MEDLINE，EMBASE，CINAHL，BioMed Central與Cochrane等資料庫，共找到7篇符合臨床問題的隨機分派研究..

在短期再出血方面，高劑量PPIs類藥物，相較於非高劑量，並不能顯著降低再出血發生率 [OR, 1.30 (0.88-1.91)] 甚至有增加的趨勢..

需要開刀機率 [OR, 1.49 (0.66-3.37)] 與死亡率 [OR, 0.89 (0.37-2.13)] (僅有三篇研究數據) 皆無顯著差異..

研究品質方面，以Jadad score評比至少三分以上才納入分析，很遺憾地，高劑量PPIs類藥物並沒有比非高劑量來得有效..

老實說，腦中的印象還是停留在高劑量PPIs比較有效阿..但是實際上相關證據卻相當有限..腦中兩篇發表在NEJM的文獻，都沒納入這篇研究分析..

原因是第一篇是拿高劑量PPIs類藥物與安慰劑比較，第二篇是內視鏡治療前投與速效劑量，相較於未投與速效劑量的差異..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1631-40; N Engl J Med. 2000; 343: 310-6.

次組分析方面，不管對手強弱 (口服PPIs類藥物，或是低劑量靜脈注射等等) 都沒有太大差異 (看到主要結果後，並不意外)..

在這個議題上，DynaMed上的建議比較準確，內視鏡後使用PPIs類藥物可已下降再出血機率 (level I evidence)，高劑量PPIs類藥物並不能下降再出血機率，但可能縮短住院天數 (level II evidence)..

Adapted from Ann Intern Med. 2010; 170: 751-8.

老爸我又出賣你了，你的內視鏡照片又被我丟到網路上了..

惡性腫瘤引起的腸阻塞 (Malignant Bowel Obstruction)..

今天的現場從加護病房拉到一般病房來，一位罹患肺腺癌 (lung adenocarcinoma) 患者，因為腹痛，噁心嘔吐入院..

腹部超音波與腹部X射線攝影，有腹水 (ascites) 且腸子脹得很..

腹部用摸的就可以摸到一顆一顆的硬塊..

之後的診斷為肺癌轉移 (metastasis)，TNM分期為T4N2M1..

因為腸阻塞的緣故，目前僅能喝些湯湯水水，體重已經下降到29 kg..

今天我們的角色為安寧照護 (hospice care)，站在這個立場上有什麼可幫她的呢?

惡性腫瘤引起的腸阻塞，可能有許多腸胃道的症狀，包括噁心嘔吐 (通常在腹痛後幾小時發作，完全阻塞的話可能讓糞便從嘴裡吐出來"feculent vomitus")，腹脹 (尤其是有腹水的時候)，腹痛 (脹痛，絞痛)，因阻塞引起的腹瀉 (overflow diarrhea)，口乾，甚至是血便，直腸出血等等..

處理方面:

- 如果完全阻塞，請暫時不要經口進食 (NPO)
- 症狀緩解藥物:

Octreotide (Sandostatin) 150-300 mcg SQ BID，可緩解許多腸胃症狀，且比hyoscine butylbromide有效..[level 2 (mid-level LOE)]

Adapted from J Pain Symptom Mange. 2007; 33: 217-23.

Dexamethasone 8-16 mg SQ (最高到每天60 mg)，可緩解腸胃道水腫，但是文獻中建議先試3天，如果3天後效果不佳，則須停用..[level 2 (mid-level LOE)]

Adapted from Palliat Med. 2000; 14: 3-10.

使用止吐藥物時須特別注意，Metoclopramide不可使用於完全阻塞的患者，但對於沒有絞痛的部分阻塞患者，則可以發揮止吐作用，但是一般還是建議改用其它較不影響腸胃道蠕動的藥物，例如Haloperidol與Prochlorperazine..

今天訪視時，一進病房，就被請出來 (我這麼不受歡迎喔)，當然，家屬並不希歡病患本人太過瞭解自己的病情，甚至是隱瞞她的病情..所以拉我到外面去談..

國內緩和醫療推了很久，實際做起來，大家須要先洗洗腦，在這裡英雄主義似乎派不上用場，同理心跟耐心可能才是主角.....

最後，資訊部，可以不要再當機了嗎，那些插頭還是網路線的請收好，手寫藥袋....很累!!

增長睫毛的新利器 (Eyelash Lengthening Effect of Bimatoprost)...

睫毛不夠長不夠濃密嗎，你有許多選擇，包括刷睫毛，假睫毛，還有點眼藥水..

啥!? 眼藥水也可增長睫毛? 是的，又是一個典型瞎貓碰上死耗子的例子..

繼Viagra事件後這應該是另一個市場很大的副作用..

用來治療青光眼 (glaucoma) 的藥物很多，前列腺素 (prostaglandin) 類藥物是其中一種..

這類藥物透過增加眼房液外流來降低眼壓，市面上常見的藥物主要為PGF2α相似物，包括latanoprost，travoprost，unoprostone與bimatoprost，這些藥物主要適應症為原發性開角性青光眼 (primary open-angle glaucoma; POAG)..

其實使睫毛變長變多的"副作用"，在當初針對青光眼患者進行的研究中就已經發現，根據仿單記錄，這些"副作用"會使睫毛亂長，新生許多柔毛，在停藥後會恢復原狀..

正式研究這個"副作用"的文獻並不多，以 (eyelashes OR Hypertrichosis) AND (latanoprost OR travoprost OR unoprostone OR bimatoprost) 關鍵字搜尋，隨機分派研究共有6篇..

符合這個"副作用"的隨機分派研究僅有1篇，這篇還是一篇讀者來函 (Letter)，這篇研究針對斑禿 (Alopecia areata) 患者 (這是一種免疫疾病，攻擊全身的毛囊，造成大部分體毛掉光)，進行了為期16週的隨機分派研究..

使用的藥物為latanopros與bimatoprost，每天一次塗抹在上下眼瞼，一邊塗，一邊不塗 (作為控制組)..

結果發現，以數位相機照相比對11位病患左右兩邊睫毛生長，發現並無顯著差異..

當然這項研究僅是非常非常粗淺的"嘗試"，作者也認為，沒有效果的原因很多，包括塗抹，跟直接點入眼睛的效果是否會有差異? 最佳的劑量應該如何投與? 都還是問號一大堆..

Adapted from J Am Acad Dermatol. 2009; 60: 705-6.

FDA確實核准了bimatoprost (Latisse) 促進睫毛生長的適應症 (2008/12/24核准)，建議以專用器具塗抹於上下眼瞼，使用的規格為0.3 mg/ml..

在興高采烈塗下去之前，要特別注意，就跟用於青光眼時一樣，使用這些眼藥水可能會造成眼睛周圍皮膚色素沉著，虹膜變色 (可能是永久的)..

在仿單中的臨床研究結果 (多中心，隨機分派研究)，278位成人使用16週後，bimatoprost相較於控制組，眼睫毛長度增長25% (控制組為2%)，眼睫毛厚度增加106% (控制組為12%)，但顏色變淺了 (-18%相較於-3%)..

PS. 完了，很像廣告詞..

但是，停藥4週後，灰姑娘回到家裡，一切歸為平淡，睫毛生長會回到治療前的狀況..(意思是要一直點嗎..)

我想最近應該會蠻多人衝到眼科自費買這些眼藥水的..

FDA bimatoprost仿單

Latisse官方網站 (廣告為主請注意)

增長睫毛的利器不是只有它而已，還有Erlotinib (Tarceva) 但是你不會為了增長睫毛去買它的 (因為也買不起)..

用條碼(貓)提升病患安全 (Barcode Technology AND Patient Safety)...

滴滴..看一家便利商店生意好不好，聽這個聲音響起的頻率就知道..

條碼 (barcode) 已經應用在商業與工業很長一段時間了，醫療業的導入倒是落後了一段距離..

國外許多醫院已經完全條碼化，從開立電子處方 (CPOE) 開始，後續的藥物調配，運送，給藥都是仰賴條碼科技..

陸陸續續已經有許多國外藥廠導入二維條碼 (QR code) 作為藥品標示 (label) 的一部份..

本週的NEJM上刊登了一篇應用條碼科技提升病患安全的研究，其實相關研究已經很多，國內外都有許多成功的例子..

這次刊登出來的文章是以MGH為例，當然，條碼應用的成敗關鍵，就在於與電子給藥記錄 (eMAR) 的結合完成度了..

在給藥部份，到了給藥時間，護理人員以無線條碼讀取機 (wireless barcode reader) 掃描病患手圈 (wristband) 來確認藥物，劑量與病患正確..

如果流程中出現錯誤，則條碼讀取機就會發出 (惱人的) 警告聲響..

在國外有一點跟台灣不一樣的，醫師開立處方後，會由藥師確認 (verify) 該筆處方後才開始調配..

當然，能夠登上NEJM的電腦系統想必具有相當深厚的功力，除了給藥時確認正確性之外，電腦還會即時顯示相關的實驗室檢驗值，可以直接輸入給藥時病患的生命徵象，如果無法完成給藥也可以勾選原因，即時查詢病患所有給藥記錄等等..

甚至連許多特定給藥流程，例如PCA，sliding scale都可以在電腦上直接操作給藥，也會即時提醒你外觀或藥名相似的藥物..

頭與止痛藥物時，也可以直接記錄痛覺分數，簡單來說，他幾乎可以取代所有你現在看得到的表單 (相信我，那些表單多得驚人!)

在試驗期間，發生給藥相關錯誤的機率為6.8%，相較於實施條碼之前的11.5%，相對下降了41.4%..

你可能會問，這樣的系統下，為什麼仍然有錯誤? 再嚴格的系統，也無法排除"人"的因素，最常見仍發生的錯誤是口服藥物與鼻胃管投與的給藥路徑錯誤..

電腦並無法偵測你實際的給藥路徑，電腦告訴你從口服，你卻從鼻胃管投與..那..(怪誰阿..)

大家還是每天埋首於成堆的表單中，這篇文獻告訴我們這樣的策略是可行且可以降低給藥錯誤的..

一件醫療疏失，賠上的不只是金錢，是聲譽，更重要的是病患的健康..

護士圖方便給錯藥 小傷變命危

Adapted from N Engl J Med. 2010; 362: 1698-707.

Rivaroxaban用於預防深部靜脈栓塞 (Rivaroxaban Thromboprophylaxis after Hip and Knee Arthroplasty)..

今天新上了一個藥物，Rivaroxaban (Xarelto)，這是一個專攻凝血因子Xa的抗凝血藥物.. 市面上的抗凝血藥物百百種，到底他有什麼優缺點，請繼續看下去..

目前使用於預防深部靜脈栓塞，尤其是骨科手術後，例如髖關節或膝關節置換，的藥物選擇有限.. Heparin絕大部份已經被低分子量肝素 (LMWH) 取代，而LMWH須皮下注射，還是沒有口服方便..

屹立不搖的長青樹，Warfarin早就已經被大家罵翻，因為太多食物，藥物交互作用，藥物動力學不易預測，且需要頻繁監測，都是他的缺點..

因此，更具專一性的抗凝血藥物陸陸續續問世，其中一個就是Rivaroxaban..

基礎的介紹請看這裡

有關Rivaroxaban的臨床研究，主要是RECORD1~4，針對膝關節置換，或髖關節置換患者，比較對象皆為Enoxaprin (E)

Rivaroxaban (R) 使用劑量皆為10 mg PO QD，隨著這些術式引發靜脈栓塞的風險與時程不同，後續時間也不盡相同.. 結果發現，Rivaroxaban相較於Enoxaparin可以顯著下降綜合試驗終點發生率 (皆為有/無症狀靜脈栓塞，非致命性肺栓塞或死亡)..

安全性終點部份，重大出血的發生率並無顯著差異..

但不同研究之間，因為控制組風險不同，所計算出來的NNT也相差蠻大的..且部分研究並未完全遵守ITT原則，有"modified ITT"也有"per-protocol"的方式，各研究詳細內容請參閱出處..

Rivaroxaban這個藥物的問世，希望不僅僅是"另一個選擇" (換句話說就是"me- too drug")，而是可能藉由更好的療效，更方便的給藥，相等的安全性來取代原本的治療模式..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 2765-75; Lancet 2008; 372: 31-9; N Engl J Med. 2008; 358: 2776-86; Lancet 2009; 373: 1673-80.

對Vancomycin具抗藥性腸球菌的治療選擇 (Therapeutic Options in the Management of VRE Infection)..

對Vancomycin具抗藥性腸球菌 (Vancomycin-resistant Enterococci; VRE) 在加護病房並不陌生，通常是一連串抗生素砲轟後的佼佼者..

就像看HBO的Pacific一樣，一陣亂槍掃射加砲彈洗禮，總是還是有人倖存下來 (戰爭是不好的，切勿嘗試)..

根據CLSI於2006年發表的標準，腸球菌對Vancomycin的敏感度分級為:

(1) 具感受性 (susceptible) 低於4 mg/L
(2) 具抗藥性 (resistant) 高於32 mg/L

介於中間的呢? 當然就是中等 (intermediate) 囉..

臨床上常見的VRE包括Enterococcus faecium (較常見) 與Enterococcus faecalis (較少見) 兩種..

根據綜合分析，感染到這些高抗藥性菌種病患死亡風險顯著較高 (OR, 2.5; 95% CI, 1.9-3.4)

Adapted from Clin Infect Dis. 2005; 41: 321-33.

誰容易感染VRE? 許多危險因子已經被證實與感染VRE有關，包括:
(1) 過去使用抗生素: 尤其是廣效性抗生素，特別是Vancomycin與Cephalosporins類藥物，其他因子包括併用抗生素數量，使用天數等等，都是感染VRE的影響因子

(2) 病患特徵: 住院超過72小時，末期腎病變/透析，器官移植，癌症患者

(3) 環境汙染: VRE已經被證實可以透過手套或是雙手傳播，曾經有一項研究指出，觸摸感染VRE患者的床欄或其他器具，之後帶有VRE的比例將近5成..

Adpated from JAMA. 2002; 287: 1400.

(4) 居住於長期照護機構: 並不是說住進去就一定會感染VRE，而是這些病患經常罹患需長期照護疾病，免疫功能，長期使用抗生素，以及相互感染等等，都使得這些病患風險上升..

治療選擇方面，早期我們只有Linezolid (Zyvox) 一枝獨秀，但近年來陸陸續續有一 些抗生素上市..整理如下:

要如何預防VRE，感控感控再感控，消毒消毒再消毒 (這個口號去參加比賽一定輸的)..問題是，真的是這些阿..!

叫Google幫你算TDM (Therapeutic Drug Monitoring on Google)..

藥物治療監測 (Therapeutic drug monitoring又稱TDM) 是小藥師們的眾多業務之一..

還記得以前在台大醫院時，藥劑部的學姐們都會帶著一台工程用計算機..劈哩啪啦地算著，看得我好羨慕..

隨著時代的進步，現在我都叫Google幫我算TDM了..事實上，Google的搜尋欄就是各計算機..

舉例來說，我要計算52歲男性，體重60公斤，Scr 1.2 mg/dl的肌酐酸廓清率 (creatinine clearance; Clcr)，只要輸入:

(140-52)*60/72/1.2 他就會算出是61.1 ml/min囉..依此要領反覆操作..

計算速效劑量，例如我希望Valproic acid的血中濃度迅速達到50 mg/L

(0.14*60)*50 = 420 mg

*Valproic acid的分佈體積為0.14 L/kg，且loading dose = C x Vd /S /F (靜脈注射為1)

若我想估計Gentamicin 80 mg IV Q8H預估血中濃度，同樣可以計算

80/(0.25*60)*exp(-0.242*1)/(1-exp(-0.242*8)) = 4.87 mg/L

*要使用這個公式要先求排除常數 (Ke)，計算出來的是開始注射後1個小時的最高濃度

只要將常用到的公式整理一下，放在Google記事本裡，他隨時都可以幫我們計算血中濃度喔..人真好..

CASIO..對不起囉...