中性球低下令人頭痛的地方 (Troubles in the Management of Neutropenia)...

化療 (chemotherapy) 真的蠻痛苦的，細胞毒性藥物帶來身體上的痛苦，標靶治療藥物的費用帶來經濟上的痛苦..

中性球低下 (neutropenia) 是細胞毒性藥物甚至部分標靶治療藥物幾乎是不可避免的一個副作用..

就像龍眼與時鐘的故事一樣，有些患者可能低潮過後血球就回來了，有些原本體質就不太好的，就不斷進出醫院..

我們對於這些中性球低下患者，除了"儘量"避免感染之外，在藥物上實在還有很多可以改進的空間..

預防一定是勝於治療，過去接受化療已經發生過中性球低下，甚至是發燒 (febrile neutropenia) 患者，是不是應該多一些預防措施..

這些預防措施包括:

(1) 修改之後化學治療藥物劑量: 許多高細胞毒性藥物是需要根據患者血球反應調整劑量的 (就像我們每天在搞的肝腎功能不全患者劑量調整)

(2) 投與預防性抗生素

(3) 投與預防性血球刺激藥物

事實上，早已有相關研究顯示，針對高風險群患者投與預防性Levofloxacin (500 mg/day) 可以減少化學治療引起中性球低下相關的發燒與菌血症機率..

- 中性球低下時發燒比例 65% 與 85% (ARR 20% NNT 5人)

- 細菌培養證實感染比例 22% 與 39% (ARR 17% NNT 6人)

- 菌血症比例 18% 與 34% (ARR 16% NNT 7人)

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 977-87.

就算是自己出錢，在本院Levofloxacin 500 mg 143元/顆，在中性球低下那7天使用，一個週期頂多1001元 (意思一下還可以去個尾數) 比起發燒甚至菌血症住院，那可是蠻划得來的..

另外一個經常漏掉的點是抗黴菌藥物，目前的指引建議，如果3天抗生素治療後，病況仍沒好轉，就應該要"經驗性"地使用抗黴菌藥物..

Adapted from Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 5): v252-6.

藥物選擇方面，主要為Amphotericin B (或Liposomoal Amphotericin B)，Micafungin或Caspofungin，Fluconazole或Posaconazole..

Amphotericin B已經被證實可以降低這些患者的死亡率 [RR 0.69 (0.50-0.96)]

Adapted from Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000026. DOI: 10.1002/14651858.CD000026.

Caspofungin與Liposomal Amphotericin B的臨床效果則是相當，整體成功率為33.9%與33.7%，但在這項研究中，Caspofungin的副作用顯著少於Liposomal Amphotericin B (腎臟毒性2.6%與11.5%)..

Adapted from N Engl J Med. 2004; 351: 1391-402.

至於我們常用的G-CSF，很可惜的，雖然可以縮短中性球低下的時間 (從平均4天縮短到2天) 以及住院時間，但是並不能改善死亡率..

Adapted from Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD003039. DOI: 10.1002/14651858.CD003039.

不過，常常會有個疑惑，就是G-CSF能夠提供什麼幫助? 是的，如您所想的，他並不能夠增加最低點的數目，但是可以加速從最低點恢復需要的時間..

意思就是，颱風還是會來，威力也不會減弱，但是就是提早離開了....

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一次到位搜尋法 (Predefined PubMed Filters)...

很快的，醫策會的比賽過已經過了兩個月..

為什麼會講這話，是比賽過後本來想整理一下技巧提供參考，但是最近身體不佳一直拖到現在..

這次比賽中，有使用一個技巧，叫做"一次到位"搜尋法，其實這只是一個很簡單的搜尋技巧，稱為"篩選器 (filter)" 不是捕鼠器..(冷)

預先設定的篩選器可以節省非常多的時間，大大提升搜尋效率，去年的比賽中，搜尋效率這一項我們是以搜尋各式文獻所需時間來呈現，當時搜尋約花了15分鐘..

但是以這個"一次到位"搜尋法，花的時間只需要5秒 (1秒按ENTER，4秒讀取頁面) 確確實實是一次到位..

怎麼做呢? 簡單的說就是先把搜尋語法寫到PubMed裡面，讓他同時搜尋..

舉例來說，如果我鍵入(Dabigatran) AND (atrial fibrillation)，我想要搜尋有哪些系統性綜論 (systematic) 哪些隨機分派研究 (RCT) 哪些有全文 (fulltext)..

首先，先登入MyNCBI，點選"search filters"，你可以看到"My filters"這邊就是你預設的篩選器，你可以點選PubMed預設的，也可以自己輸入語法自訂篩選器..

以剛剛的關鍵字，經過我設定的篩選器，總共找到91篇全文，9篇系統性綜論，8篇RCT，2篇經濟效益研究與3篇亞洲文獻..

是不是很快呢? 5秒見效喔..

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Dantrolene用於惡性高熱症 (Dantrolene in Malignant Hypertheremia)...

這個之前寫過了，在這裡，那時候很丟臉的是講錯這個藥物的作用機轉 (但是現在我機轉記起來了，劑量卻忘記了..)

為什麼會這樣? 因為這個藥實在太少用了..(找藉口)

惡性高熱症 (malignant hyperthermia; MH) 絕對是麻醉科醫師的夢饜，因為不容易事前得知，卻又發生在最要命的時候 (開刀時，夠要命了吧!)

MH與"ryanodine receptor gene 1"這個基因有關，因為這個基因會解碼骨骼肌在收縮時與鈣離子釋放有關的受體，這個受體也會與dantrolene結合，發生MH的患者，約有一半都有這樣的基因突變..

MH的特性是在暴露於特定藥物後，包括插管或誘導麻醉使用的succinylcholine或全身性吸入性麻醉劑halothane，sevoflurane或isoflurane等等，短時間內就發生許多討厭的症狀..

發生率很低，成人約1/100,000，兒童約1/5000~1/10,000 (萬中取一)，但一旦發生確是非常麻煩..

典型表徵包括:

- 突發性體內二氧化碳升高 (肌肉過度代謝)

- 心跳加快 (與腎上腺素釋放有關)

- 體溫過高 (可以超過41C)

- 全身肌肉僵硬，甚至橫紋肌溶解

鑑別診斷包括 (通常可以依病史區分):

- 甲狀腺風暴 (thyroid storm)

- 嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)

- 嚴重敗血症 (severe sepsis)

- 嗑藥

沒有發現就繼續惡搞的話，很短時間內就會進展到血管內瀰漫性凝血 (DIC)，甚至是死亡..

處理原則首要之務當然是停止使用相關麻醉劑，但這時候就會變成外科醫師的夢饜，因為不可能在沒有麻醉劑的情況下繼續開刀，開了都開了，這時候除了混亂之外，還要趕緊收工..

投與100%純氧，因為此時全身組織耗氧量非常大，使用鎮靜安眠藥物，再來就是dantrolene (dantrium)了..

Dantrolene 20 mg/vial使用方法如下:

劑量: 1 mg/kg IV快速注射 (因為非常緊急)*

配製方法:
- 以60 kg患者為例，1 mg/kg x 60 kg = 60 mg (要取3 vials)，每一個vial以60 ml無菌注射用水 (不可以使用含糖或生理食鹽水) 配製，最終濃度為0.33 mg/ml

- 配製後需檢視是否澄清，如果混濁或是有沉澱物則不能使用，配製好的溶液室溫可保存6個小時

大部分患者在總劑量達2.5 mg/kg (60公斤約180 mg) 時體溫會恢復正常，最高總劑量為10 mg/kg (60公斤約600 mg，30 vials)..

附註: 有教科書使用2.5 mg/kg的起始劑量，請注意!

48小時內需持續追蹤DIC與橫紋肌溶解的問題，要特別注意的，使用dantrolene的患者，如果心搏過速，請勿使用鈣離子阻斷劑控制心跳，因為會拮抗dantrolene的作用..

附註: 這個藥物索價昂貴，1個vial 5000元，且為專案進口藥物，一次就要買一盒 (36 vials = 180,000元)，效期又短，如果沒用到，就全部報廢...這...要不要乾脆像特定解毒劑一樣由國家控管會來得有效率一些..

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新版ACLS濃縮精華版 (2010 Guidelines of CPR and ECC)..

你沒有時間看那幾百頁的指引 (guidelines) 嗎?

這裡提供你各種語言版本的指引濃縮精華版..

美國心臟醫學會 (AHA) CPR與ECC指引重點:

英文版

中文版，包括繁中版，簡中版

附註: 皆為PDF檔，需要Adobe reader喔..(不過應該沒人沒有吧..)

他真的是全中文化的喔，對於不想看英文的人來說是項福音..

摘要內容包括:

- 影響所有施救者的重要問題
- 非專業人員施救者成人CPR
- 醫護人員BLS
- 電擊治療
- ACLS
- 急性冠狀動脈症候群
- 中風
- 小兒BLS/ALS/新生兒復甦
- 道德倫理問題
- 教育，施行與團隊
- 急救

想要訂購紙本指引還有新的口袋版，請至這裡 (趁現在美金跌的時候快買..)

延伸閱讀: ACLS常用藥物 2010年更新版 (ACLS Core Drugs: An Update)

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偽膜性結腸炎的抗生素治療 (Antibiotic treatment for Pseudomembrane Colitis)...

大腸鏡 (colonscopy) 是中年人的夢饜，因為做這個真的不太舒服..

除了腫瘤之外，大腸鏡還可以協助診斷許多大腸病灶，包括偽膜性結腸炎 (pseudomembrane colitis)..

這是一種由梭胞桿菌 (C. difficle) 造成的感染性腹瀉，在中年老人，尤其是住院或是安養機構的患者比較常見..

它的特色就是難治，經常復發，相當討厭的..

沒有人不知道標準治療就是vancomycin或metronidazole，且vancomycin要用口服的 (這個梗夠老了)，但現在已經沒有vancomycin膠囊了..

常常被問到兩個問題 (或許您也會遇到)..

(1) 沒有vancomycin膠囊，如果要使用vancomycin怎麼辦?

(2) 病患如果不能口服，怎麼使用metronidazole?

第一個問題，簡單來說，就是vancomycin注射劑還有沒有其它妙招，有的，可以使用浣腸 (enema) 方式給藥 (500 mg/NS 1 L 注入後留滯1小時 Q6H重複一次)

Adapted from Clin Infect Dis. 2002; 35: 690-6.

當然這種給藥方法是不得已的，因為其實並不舒服，且價格比起口服vancomycin抗生素貴的多..

第二個問題，如果不能口服，靜脈注射metronidazole一樣有效嗎?

會有這個問題是因為用功的醫療人員們知道老師都有教，靜脈注射vancomycin是沒效的，因為研究證實靜脈注射vancomycin在糞便裡面偵測到的濃度非常低，但metronidazole也是這樣嗎?

事實上，一項非常小型的研究顯示，不論是口服或是靜脈注射metronidazole，在患者糞便裡面以HPLC偵測到metronidazole或其代謝物的濃度，都有達到殺菌濃度..

Adapted from Gut. 1986; 27: 1169-72.

另一項僅收納10位病患的回溯性分析顯示，靜脈注射metronidazole患者的症狀 (發燒，腹痛) 都在治療開始後緩解，除了噁心之外，並無太嚴重副作用，這10位患者也沒有惡化成巨結腸症 (toxic megacolon) 或其他併發症..

Adapted from Dis Colon Rectum. 2001; 44: 1176-80.

如果要實證建議的話，這樣的研究品質與結果一定是非常不足的，但如果臨床上走到那步田地，也沒有太多選擇了..(這步田地在臨床上很常見，相信我..)

附註: 逐漸有人開始使用tigecycline治療C. difficle感染，但目前大多是根據活體外敏感性測試與少數病例報告，值得後續追蹤

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可以"IV push"的藥物 (Intravenous Push Medication List)...

許多護理人員常常會問這個問題，"xxx可不可以IV push?"

很多醫療機構都訂有那些藥物可以靜脈推注 (intravenous push) 的政策..

這邊提供一些可以靜脈推注的藥物，請特別注意，請根據各醫療機構政策為主，施打的護理人員需根據標準作業流程執行..

原則上，靜脈推注藥物並非常規，可能會發生預期外的副作用，施打時請務必觀察患者反應..

文獻與教科書中標示可靜脈推注的藥物包括:

- 5-HT3 receptor blockers (Dolasetron, Ondansetron, Granisetron)

- Alteplase (適用於導管阻塞)

- Atropine

- Bumetanide

- Butorphanol

- Calcitriol

- Cephalosporin類抗生素*

- Chlorpromazine

- Codeine

- Desmopressin (DDAVP) 小劑量 (1-2 mg) 可以靜脈推注，超過此限請以50 ml NS稀釋後滴注30分鐘

- Dexamethasone

- Dextrose 50% 高警訊藥品

- Diazepam

- Dihydroergotamine

- Diphenhydramine

- Erythropoetin

- Esomeprazole

- Famotidine

- Fentanyl 高警訊藥品

- Flumazenil

- Fosphenytoin

- Furosemide

- Glucagon

- Glycopyrrolate

- Heparin 高警訊藥品

- Hydralazine

- Hydrocortisone

- Hydromorphone

- Insulin, Regular 高警訊藥品

- Ketorolac (劑量不可超過30 mg)

- Labetalol 高警訊藥品

- Levothyroxine

- Lorazepam 高警訊藥品

- Mannitol

- Meperidine 高警訊藥品

- Methylprednisolone

- Metoclopramide

- Morphine 高警訊藥品

- Nalbuphine

- Naloxone

- Neostigmine

- Orthoclone (OKT-3)

- Pantoprazole

- Paracalcitriol

- Penicillin類抗生素*

- Pentobarbital

- Phenobarbital

- Phenytoin

- Phystostigmine

- Prochlorperazine

- Promethazine

- Protamine Sulfate

- Sodium Bicarbonate

高警訊藥品 (high-alert medication) 清單請參考ISMP網站，這裡

附註: 大分類中個別藥物是否可以靜脈推注請視當地藥劑部門提供資料決定

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肝素引起血小板低下的梗 (Management of Heparin-Induced Thrombocytopenia)...

肝素 (Heparin) 用的比我們想像中的頻繁..

各式各樣的阻塞，各種原因的不通，都要靠這個老藥來解決..

肝素引起的血小板低下 (heparin-induced thrombocytopenia; HIT) 其實並不罕見..

國外的建議都是 (1) 評估還要不要用抗凝血藥物 (2) 如果不要，那就停藥 (因為HIT通常在停藥後會恢復) 如果要，那就換藥

有大把大把的實證建議跟治療指引，請參考ACCP的治療指引，這裡

這些建議提到了許多藥物，包括:

(1) Danaparoid (ACCP Grade 1B)

(2) Lepirudin (ACCP Grade 1C)

(3) Argatroban (ACCP Grade 1C)

(4) Fondaparinux (ACCP Grade 2C)

(5) Bivalirudin (ACCP Grade 2C)

上面講的這些，我們都沒有，就算有，也多是臨床試驗或是什麼秘密管道取得的，今天參加一場在台大舉辦的研討會，就有聽眾請教演講者，如果我們面臨HIT，該怎麼辦?

我們可以先參考一下，什麼都有什麼都不奇怪的美國，如果遇到HIT，他們會怎麼做?

以(heparin-induced thrombocytopenia) AND (cohort study [mh]) 搜尋，找到一篇在美國進行的前瞻性世代研究，可以提供我們一些訊息..

這項研究稱為CATCH註冊試驗，目前共收納3536位來自美國48家醫院的患者資料，這些受試者分為三群，分別是:

- 接受heparin治療超過96小時 (2420位)

- 心臟加護病房接受heparin治療且發生血小板低下患者 (1090位)

- 接受PF4檢驗患者 (449位)

接受較長時間heparin治療患者，36.4%發生血小板低下的問題，但研究結果發現，這些患者通常沒有被發現，直到他們發生栓塞事件，這些患者發生栓塞事件的風險是顯著較高的 (OR 1.5 [1.2-1.9])..

除此之外，就算被懷疑中HIT，這些病患接受的處置大都是繼續使用heparin，僅有不到三成患者接受DTI (direct thrombin inhibitor)..

Adapted from Am Heart J. 2009; 157: 651-7.

在我們執業的環境中，要持續長時間使用heparin的情況並不常見，但是加護病房患者卻有很多危險因子，包括其他可能血小板數目藥物，使用IABP，甚至是疾病本身等等..

要確認或懷疑HIT本身就已經令人頭痛，因為HIT不可以輸注血小板，但其他狀況，例如敗血症，嚴重時必須輸注血小板..

更別提沒有藥物可以完全取代heparin，所以我們過去的做法都是最古老的"等著瞧"，因為第一型的HIT通常比較輕微，不見得需要停藥，對ACS接受PCI患者，大都是繼續使用並密切監測血小板數目，且見好就收..

對於一般重症患者，尤其是那種共病超多的，一但有感染病徵，敗血症引起的可能性可能遠高於使用heparin造成的..

很抱歉，超不實證的做法，好了，又要開始上課囉..~

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綜合分析的NNT怎麼算 (Calculation of Numbers Needed To Treat from Results of Meta-abalysis)?

很久沒有寫寫有關EBM技巧的東西了，今天討論一個很難解也很重要的問題..

綜合分析 (meta-analysis) 的需治人數 (numbers needed to treat; NNT) 該怎麼算?

附註: NNT = 1/ARR，代表實驗組與控制組發生某個事件機率差 (即ARR) 的倒數，臨床上代表要避免某件事情發生所需治療人數

目前計算綜合分析NNT有兩種方法 (斯斯也有兩種):

(1) 當做一個研究 (treat-as-one trial) 法: 顧名思義，把綜合分析收納的每一個研究事件數加總，當做單一研究計算，這個方法非常易懂且簡單

(2) 比值法: 這個方法是利用綜合分析結果，如果結果是以"比值"呈現，例如相對風險 (relative risk)，則配合特定基礎風險 (baseline risk)，很容易就可以計算出NNT

到目前為止，參加那麼多場的EBM比賽，各路好手都很喜歡使用綜合分析的數據，但在計算NNT方面，所有的參賽者都是使用第一個方法 (因為簡單阿..)

但是第一種方法有一個很大的問題，稱為辛普森矛盾 (Simpson's paradox)..

附註: 辛普森矛盾，並不是辛普森這個人很矛盾，指得是，數據分開看時，與合併在一起時的結論是相反的..

Wiki上有非常容易懂的一個例子，舉例來說，假設碎石 (腎結石) 有兩種治療方法，這兩種治療方法對於較大與較小石頭的碎石效果如下:

治療A: 小石頭成功率 (93% 81/87) 大石頭成功率 (73% 192/263)
治療B: 小石頭成功率 (87% 234/270) 大石頭成功率 (69% 55/80)

怎麼看都是治療A的成功率比較高，不管石頭大小 (沒錯吧，除非我眼睛有問題)..

但是如果你把它加起來，治療A 碎石成功率 (78% 273/350) 治療B 碎石成功率 (83% 289/350)，卻是治療B比較有效喔!!

這就是辛普森很矛盾了，這樣瞭解了吧，為什麼會這樣，原因是數據的不平衡 (imbalance)，剛好綜合分析常常有這樣的問題..

因此，如果你把各項研究數據加總，當做一項研究來看，就很容易有這樣的問題，我們以上面那張森林圖結果來計算看看..

使用ARB患者新發生癌症機率為7.2%，控制組為6.0%，如果把這5項研究加總當一個看，那ARI = 7.2% - 6.0% = 1.2%，NNH為88人 (65人-134人)..

這項綜合分析的合併估計值 (fixed-effect model) 為RR 1.08 (1.01-1.15)，另一個方法是，先取得一個基礎風險，基礎風險可以是一般大眾發生這件事情的機率 (例如這項研究中就是引用60-65歲成人，新診斷罹癌機率為2240.5/100,000人來計算)..

再用NNH = 1/[ACR x (1-RR)] 的公式計算，就可以得到143人 (76人-793人) 的結果，是不是不太一樣呢?

當然，不管黑貓白貓，好用的就是好貓，但除了好用之外，至少要是正確的，引用錯誤的估計值可不是實證的精神喔!!

別再讓辛普森矛盾了~

Adapted from BMC Med Res Methodol. 2002; 2: 3
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用Adenosine區分寬QRS複合波心搏過速 (Differentiation of Stable Wide-Complex tachycardia)...

這是什麼!? 一秒鐘兩秒鐘，相信9成以上的人會認為是心室心搏過速 (ventricular tachycardia; VT)..

但是寬 (超過0.12 sec) QRS複合波心搏過速可不是只有VT一種..

在之前的ACLS EP教科書中就有提到寬QRS複合波心搏過速的兩大定律:

(1) 不穩定，請以VT處置 (treat as VT)

(2) 別忘了第一條

嚴格講起來是只有一條啦..不過在這版的ACLS中，對所謂穩定型寬QRS複合波心搏過速有更多的描述與處理原則..

(1) 寬還是窄 寬! (自問自答)

(2) 穩不穩定 穩定! (自問自答) 不穩定請愛用去顫器

(3) 規不規律 規律! (自問自答) 不規律請忘記Adenosine

所以答案是，建議以Adenosine使用於"穩定"且"規律"的"寬"QRS複合波心搏過速..

事實上，寬的QRS複合波心搏過速除了VT之外，它還可以是:

(1) 脫軌的SVT (SVT with aberrancy)

(2) 抄捷徑的SVT (associated with an accessory pathway)

(3) 節律器打出的波形 (ventricular paced rhythm)

這次的改版中，對Adenosine做了更清楚的定位:

之前: 穩定的窄QRS複合波心搏過速診斷用，過去認定為SVT的規律寬QRS複合波心搏過速

目前: 用於區分穩定且規律的寬QRS複合波心搏過速

原因在於發表於Crit Care Med上的一篇回溯性研究，這項研究收納197位使用Adenosine患者，使用Adenosine區分這種節律的效果:

- 如果有反應，之後證實為SVT的勝算比為36

- 如果沒反應，之後證實為VT的勝算比為9

如果真的是VT，打了Adenosine之後並不會有變化，如果是SVT則會有短暫的心房心室阻斷..

看來，又有一個藉口可以逃脫高深莫測的EKG判讀技巧了 (ㄟ，SVT with abberancy不容易看阿)..

Adapted from Circulation. 2010; 122: S729-S767.

延伸閱讀 Adenosine用於PSVT (Adenosine for Narrow QRS-Complex Tachycardia)

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藥師在急診幹嗎? (Role of Pharmacist in Emergency Department)...

我是看急診室的春天 (ER) 長大的，從第一季到現在，急診室就是很多的驚鴻一瞥 (snapshot)，需要高超的危機處理技術..

藥師在急診可以幹嗎阿?

老實說，我也很懷疑，事實上，在美國，正有一群人默默地在急診室裡面耕耘..

大概是這五年來，有關於藥師在急診室角色的文獻開始出現...

美國醫院藥師學會 (ASHP) 於2008年發表了一篇相關聲明..內容主要描述藥師在急診室能做些什麼?

Adapted from Am J Health Syst Pharm. 2008; 65: 2380-3.

這篇聲明中提到，藥師在急診室的角色，不外乎行政 (協助建立藥物使用準則)，諮詢 (提供醫療人員或病患藥物諮詢)，照護 (直接提供病患照護)，急救 (參與緊急復甦團隊)，教育 (醫療人員與病患教育)，研究 (這不用說了)..

但急診醫學這塊領域，除了專業之外，更多了一份能力，如果來的是一個慢郎中，我看很難玩下去..如果動作很快，但一問三不知，或腦子空空，我看也是個定時炸彈..

急診的思維與一般藥師所想的完全不一樣，至少與目前台灣藥師的思維有很大不同，醫院裡的藥師已經逐漸朝向慢性照護這塊，急/重症看起來並不是發展重點或方向..

但不代表藥師在急診這一塊沒有發揮空間..各項研究已經證實，多了一個藥師在急診可以減少不良藥物反應，藥品花費，提供各項介入 (毒理諮詢，過敏藥物確認，審核處方)..

只是，總是這句話，我們準備好了嗎? 要去急診闖天涯，至少具備頭腦吧，以現在的訓練跟教育，可能不是以鴻溝可以形容的..

接下來，要跟現有的醫療團隊們，進行很好的溝通，隨時有病患需要衛教，隨時有醫療人員需要藥物相關諮詢，隨時有病患要進行訪談用藥史，隨時有ACLS要進行，就找我..讓你自己存在於現場，而不是躲在房間裡...

或許有一天真的可以看到藥師在急診室穿梭著，那應該是很大的成就感 (跟很大的壓力)...

相關資訊:

根據2009年在美國對135個急診部門進行的問卷調查 (回收率73%)，8%表示有藥師24小時提供服務，22%表示有但不是24小時，70%表示沒有這樣的服務，其中，藥師在那邊的工作大部分是藥物管理相關，藥物諮詢以及不良反應通報..

Adapted from Am J Health Syst Pharm. 2009; 66: 576-9.

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新 心跳停止流程 (New Cardiac Arrest Algorithm)...

現在會有兩種人會有情緒異常的問題...

高興的是剛考完ACLS的人，因為這次改版幅度比較大..

難過的是剛買MacBook的人，因為出了新的MacBook Air..

我上述兩者都沒有，所以心情平靜地看這個新的心跳停止流程 (Cardiac Arrest Algorithm)..

這個流程開始繞圈圈了，圈圈代表的意思當然是"依此要領反覆操作"..

除了從一直線變成圈圈之外，還有其他跟之前流程不同的地方嗎? 講求CPR品質，電擊，給藥，5H5T..

注意看! 給藥那邊是不是少了什麼東西? 是的，Atropine被幹掉了..

為什麼? 為什麼? (躺在地上打滾踢腿中)

因為目前證據顯示，常規使用Atropine不太可能有治療上的好處，因此 (他們) 把Atropine踢掉了..

詳細的理由包括沒有前瞻性臨床試驗檢驗Atropine用於這類患者的好處，且品質較差的研究結果不一，所以，很抱歉..掰了Atropine，不用管什麼最大劑量0.04 mg/kg了..

Adapted from Circulation. 2010; 122: S729-S767.

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ACLS的第五個圈，心跳停止後照護 (Post-Cardiac Arrest Care)...

2010年新版ACLS出現了第五個圈，就是心跳停止後照護 (Post-Cardiac Arrest Care)..

這次的更新特別強調不是只有"ROSC"而已，還要能夠延續之前的成果..(否則還是會變成植物園)..

流程圖其實並沒有很複雜，但執行起來卻不是那麼的單純..

重點在於:

(1) 最佳化 (硬碟重組嗎?) ROSC後心肺與主要器官功能

(2) 轉送到有心跳停止後照護能力的醫院或重症單位

(3) 找出並治療急性冠心症 (ACS)

(4) 控制體溫以最佳化神經功能預後

(5) 預期，治療並預防多重器官衰竭

新的指引全文中，除了基礎生命徵象穩定外，還有每個重要器官功能異常的處理指引，也有就一些特殊議題進行討論，詳情請看這裡

附註: 這兩天除了新版ACLS之外，眼睛也一直飄到新版的Macbook Air，眼睛阿~眼睛你要乖一點阿..

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叫叫ABC! 錯! 是叫叫CAB (2010 Guidelines for CPR)

我連作夢都會做CPR (心肺復甦術)，但是我在做夢裡面都會背的叫叫ABC，以後要改了..

附註: 連作夢都很累捏..

2010年新版的CPR與ECC指引已經出來了 (2010/10/18發表於Circulation上)..

這裡 (不用錢的)

叫叫ABC它變了，變成叫叫ㄅㄆㄇ嗎? 不是，它的新名字是叫叫CAB了..(冏)

C (compression 體外心臟按摩) A (airway 維持氣道暢通) B (breathing 人工呼吸)，為什麼要從已經刻在我腦裡ABC變成CAB呢?

(1) 增加成功機率，心跳停止 (cardiac arrest) 中，實施CPR成功救活機率最高的是無脈搏VT/VF，而這類心律最重要的就是按壓與早期去顫

(2) 暢通呼吸道與吹氣耗費太多時間，壓比較簡單，暢通呼吸道與吹氣比較困難，因此先壓一個循環 (30下或約18秒) 再暢通呼吸道與吹氣

(3) 增加路人願意做CPR的機率，CPR人人學過，會做，願意做，又真的去做的，萬中選一，如果把順序從C開始，或許會增加路人做CPR的機率 (難)

還是有例外的時候喔，對於溺水上岸沒有反應的，還是維持傳統方法，先給5個循環的CPR..

叫叫CAB的影片請看AHA官方YouTube網站，這裡

附註: 我覺得我做夢時的CPR還是會做錯..

2010/10/24 更新: 補充說明一下，叫叫CAB，的叫叫中還是需要去評估患者反應 (responsiveness) 與評估是否仍有呼吸 (breathing)，但BLS中已經不強調觸摸頸動脈脈搏了，因為準確率不高，病患只要沒有呼吸或是僅有瀕死呼吸 (agonal respiration) 幾乎都是因為心跳停止，腦部沒有足夠氧氣，之後再給一個循環 (30下) 的壓胸

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PT延長到底會不會怎樣 (Clinical Impacts of Prolonged PT in ICU)...

凝血酶原時間 (prothrombin time; PT) 太長的病患每天都有..

除了少數有服用特定藥物患者之外，老實說，大部分還真不太能夠想到什麼原因..

要理他嗎?

要回答這個問題，可以分為兩個層次，四個可能，八個方向 (喜劇之王嗎...)

這些PT (或INR) 過長重症患者，預後比較差嗎?

最近刊登在Critical Care Medicine期刊的一篇前瞻性研究，這項研究收納英國29個成人加護病房資料，共1923次住院資料，其中30%患者INR大於1.5，但其中73% INR延長程度不嚴重，介於1.6-2.5 (這才麻煩..)

研究結果發現，INR超過1.5 (異常) 重症患者，在迴歸分析矯正可能的病況影響因子後，死亡率仍然顯著較高 (35%與12%; OR 2.62 [1.92-3.59])..

INR異常患者，更可能接受FFP輸注 (可以理解)，最常使用FFP的原因為出血 (45.9%)，侵入性措施前預防 (16.7%)，跟??? (既沒出血也不預防的有37.0%)..

根據這項研究結果，INR異常重症患者死亡率是否較高? 答案是的，但許多疾病進程，藥物，併發症都可能影響凝血功能，INR異常有時候也是反映病況的一部分..

回到基本面，是不是看到INR異常就應該矯正?

這項研究並沒有給我們答案 (他的目的也不是這個，外插的有點遠)，有顯著出血，不用說當然需要矯正，但沒出血，只是數字難看，目前並沒有很好的介入型研究支持這樣的做法..

附註: 過去僅針對數字矯正的"理論"，失敗機率比成功高..

Adapted from Crit Care Med. 2010; 38: 1939-46.

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甲狀腺素加上抑制甲狀腺功能藥物 (Block-and-Replace Regimen in Grave's Disease)...

甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 最常見的病因是葛瑞夫茲病 (Grave's disease)..

許多藥物用於抑制甲狀腺功能，這些藥物統稱為抗甲狀腺藥物 (antithyroid agent)..

有時候，新陳代謝科醫師會併開抗甲狀腺藥物與甲狀腺素，這在藥理學上就很容易讓我們藥師當機..

事實上，這樣的做法稱為"阻斷與補充治療 (block-replace regimen)"..作法是先固定抗甲狀腺藥物劑量，調整甲狀腺素劑量，以維持FT4濃度在正常範圍 (0.8-2.7 ng/dl) 內..

這種作法的理論基礎是，透過投與甲狀腺素來回饋抑制促甲狀腺素 (thyrotropin; TSH) 讓整個甲狀腺停擺..通常使用於較嚴重或甲狀腺腫 (goiter) 較大患者..

Adapted from Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Ed.

這真的比較有效嗎? (又開始問問題了)

根據考柯藍資料庫一篇文獻，臨床研究中這些療程相當複雜，包括:

- "block and replace" 同時投與抗甲狀腺藥物並補充甲狀腺素，維持甲狀腺功能正常

- "titration block" 先使用較高劑量抗甲狀腺藥物，一段時間後補充甲狀腺素維持甲狀腺功能正常

各項研究使用的藥物 (包括抗甲狀腺藥物與甲狀腺素)，劑量，時間長短都不太太一樣..

共有12項研究比較"block-replace"與"titration block"給法，結果發現，兩組之間甲狀腺功能異常再發機率並無顯著差異 (51%比上54%; OR 0.86 [0.68-1.08])..

但副作用機率顯著較高，包括紅疹 (10%比上6%)，以及因為副作用停藥 (16%比上9%)機率..

Adapted from Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD003420. DOI: 10.1002/14651858.CD003420.pub4.

看來這樣的做法並沒有很強的實證基礎，但在理論上或許是可行的 (後面的廢話我就不再重複了，"還需要更大型.."那句話，你知道的..)

在DynaMed上則是建議以"titration block"的方法給藥，因為效果沒有比較差，且副作用發生率較"block-replace"低..

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加護病房的上沖下洗 (Acute Colonic Pseudo-Obstruction in ICU)...

加護病房真的很常發生這些上沖下洗的問題，不是上面塞住了，就是下面狂瀉..

對病患與醫療人員都造成很大的壓力..

有時候狂塞的時候真的是硬的跟顆球一樣，狂瀉的時候真的是一瀉千里..

這時候真的叫天天不應叫地地不靈阿..

臨床上病患腹脹難耐，沒有辦法便便，KUB照起來，就看到大腸脹的跟氣球一樣，CT排除了阻塞..

這樣的問題學者們稱為急性大腸假性阻塞 (acute colonic pseudo-obstruction) 或是另一個比較熟悉的名稱，Ogilvie氏症候群 (Ogilvie's syndrome)..

這個問題嚴重的話可能會導致大腸穿孔 (perforation) 那就不是開玩笑的了..如果延遲處理的話，整體死亡率可是高達25-31%，缺血或穿孔機率也高達40-50%..

在加護病房中的患者有一拖拉庫造成Ogilivie's syndrome的危險因子，包括:

- 心血管疾病: 中風，心肌梗塞，心衰竭

- 代謝: 電解質異常，肝腎功能不全

- 感染/發炎: 敗血症，帶狀皰疹感染，急性膽囊炎，急性胰臟炎

- 神經疾病: 巴金森氏症，阿茲海默症，多發性硬化症 (MM)，脊髓疾病

- 腫瘤: 白血病，腹腔內腫瘤，化放療後遺症

- 外科手術/創傷

- 藥物: 抗膽鹼激性藥物，鴉片類藥物等

隨便找都一大堆，但是處理起來卻是困難重重..

一篇文獻中刊登了一個處理流程 (點小圖看大圖)..

在藥物方面的話提到了怪客neotigimine，這個東西真的是要嗎不用，一出場就是用在很討厭的問題上..

Neostigimine本身是種可逆的抗膽鹼激酶抑制劑 (reversible anticholinesterase inhibitor)，刺激大腸運動能力以及腸排空作用..

不令人意外的，使用neostigmine於這個問題的研究不會太多，目前共有三項隨機分派研究，其中兩項以2 mg IV 1分鐘給藥，另一項以0.4-0.8 gm/hr IV持續輸注..

樣本數目非常的少，三篇研究加起來也不過44人，在第一次給藥後的成功率介於73~93%之間..

但是在使用這個藥物前，有幾件事情必須特別小心的:

- 務必排除阻塞，否則可能造成穿孔

- 給藥時可能發生心搏徐緩，一旦苗頭不對，請愛用atropine

- 流口水，冒汗是可預期的副作用 (IV給藥效果持續1-2小時，這些作用會逐漸消退)

- 腎功能不全請降低劑量 (GFR 10-50 ml/min給半量，小於10 ml/min給1/4量)

除了neostigmine，其他促腸胃道蠕動藥物，例如低劑量erythromycin 或 -pride類的藥物也可嘗試看看..

上沖下洗真是難過，通樂應該成立一個醫藥研究部門..

Adapted from Br J Surg. 2009; 96: 229-39.

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酒精引起的心肌病變 (Alcoholic Cardiomyopathy)...

阿...熱的時候喝上這一杯，真的是非常過癮..

擴張性心肌病變 (dilated cardiomyopathy; DCM) 除了先天/遺傳之外，一個常見的原因就是酗酒..

這裡指的酗酒量，可能要達到每天90 gm的乙醇，以5.5%的啤酒計算，要1636 ml (每天大概喝個4~5罐左右)..

但也不是每一個喝酒的人都會發生這樣的問題，已經有許多基因多型性被證實與較容易發生酒精心肌病變有關..

例如血管張力素轉化酵素 (ACE) 基因多型性，就被證實與較高的酒精心肌病變有關..

Adapted from Ann Intern Med. 2002; 137: 321-6.

這些病患會有典型心肌擴張所帶來的問題，結構上從心臟超音波就可以看到四個腔室都是擴張的，可能會有一些瓣膜逆流的問題..

症狀上以心臟衰竭為主，也會有突發性的心律不整，尤其在喝完酒之後，所以才會有所謂的"假期"症候群 (The Holiday Syndrome)，放假時喝多一點，隔天就出問題..

有什麼治療呢? 當然是戒酒阿，教科書上寫到，如果借酒的話，心臟功能有可能恢復，但是如果繼續喝酒，那可是一去不復返，平均存活時間可能只有3年喔..

抗凝血藥物是必須的，因為這類患者容易發生血栓，但要特別注意，如果喝酒跌倒撞到頭，再加上抗凝血藥物，那可不是好玩的..

Adapted from Chest. 2002; 121: 1638-50.
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諾美婷下市了 (Sibutramine is Withdrawn from Market)...

一連串的研究數據與多次開會後，美國FDA昨天已經發佈警訊，美國亞培 (Abbott) 藥廠已經宣布sibutramine下市..

附註: Sibutramine在台灣以諾美婷 (Reductil) 的商品名銷售

會下市當然是千百個不願意，根據SCOUT研究結果，相較於安慰劑，使用sibutramine減重，會增加心血管疾病風險達16%..

這些風險包括非致命性心臟病發，非致命性中風，甚至是死亡..

因此FDA認定使用sibutramine的風險高於當初核准他的好處 (於1997年)..

但是在美國，遇到更大的問題是網路販賣藥物，其中有許多減重藥物沒有清楚標示內含物 (台灣也是啦)，導致消費者可能在不知情或不完全知情的情況下使用到含有這些成分的藥物..

台灣這邊可能還要等官方的最後決定，現在應該在周休二日吧..

FDA警訊 FDA Drug Safety Communication: FDA Recommends Against the Continued Use of Meridia (sibutramine)

Abbott Withdraws Sibutramine From Market

更新: 衛生署已於10:41分發佈新聞稿，自10/11 (一) 起撤銷諾美婷藥證，這裡
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早期抓到ARDS (Early Detection of Adult Respiratory Distress Syndrome)...

千金難買早知道，在加護病房裡面，常常這個早知道就是一條生命..

成人呼吸窘迫症 (adult respiratory distress syndrome; ARDS) 在加護病房是非常討厭的東西..常見的病因包括:

- 感染相關: 敗血症，敗血性休克
- 肺部相關: 嚴重肺炎，吸入性肺炎
- 外傷
- 輸血引起的肺損傷 (TRALI)
- 其他，例如急性胰臟炎

附註: TRALI通常引用24小時內輸血超過8 U的定義

死亡率很高約40%，儘管科技進步，除了呼吸器之外，並沒有太好的治療方式，在藥物方面更是掛得一蹋糊塗..

儘管我們知道這些危險因子，還是常常看到需氧量逐漸增加，胸部X光爆掉的病例..

如果可以早期發現，或是找出高危險群，或許不會那麼地措手不及..

梅約診所的研究者們研發了一個稱為LIPS (lung injury prediction score) 的方法，希望找出哪些患者，甚至是量化這些患者發生ALI/ARDS風險..

除了表中所載因子外，還有許多其他因子:

+1分的: 酗酒，肥胖 (BMI超過30)，接受化療，白蛋白過低
+1.5分的: 呼吸急促 (RR超過35)，酸中毒 (pH低於7.35)
+2分的: FiO2超過35%
-1分的: 糖尿病 (適用併發敗血症患者)

說真的，加護病房裡的患者，要符合這些因子並不難..

根據AUC分析，最佳的切點在4分 (敏感度69% 專一度78% LR+ 3.10 LR- 0.40)..

這時候又要請出一張圖，那就是likelihood ratio nomogram了，這裡

雖然LR+ 3.10並不是很強的預測因子，以試驗前機率 (pre-test probability) 10%計算，LR + 3.10計算後為25.6%，以20%計算為43.7%..

但是，最大的問題是，如果我們知道哪些人是高危險群，然後呢?

Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]
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磷酸鉀的用法 (Preparation AND Use of Potassium Phosphate in Severe Hypophosphatemia)...

我已經被問到頭痛了，磷酸鉀 (Potassium phosphate) 這個東西久久就會出現一次..

每出現一次都讓我頭痛，所以決定寫好放著之後搜尋用了..

在加護病房裡面，高血磷發生機率遠高於低血磷..

一旦發生，除了難喝的Joulie's溶液之外，嚴重的病例會使用靜脈注射的磷酸鉀..

這方面並沒有太多文獻，大都引用Lentz等人的文獻建議..

我們這邊取得的磷酸鉀為20 ml/amp (內含88 mEq的鉀，60 mmol的磷)，建議劑量如下:

- 嚴重急性低血磷 (血磷低於1.0 mg/dl): 0.08 mmol/kg IVD 2-6小時
- 嚴重慢性低血磷 (血磷低於1.0 mg/dl): 0.16 mmol/kg IVD 2-6小時

- 中度低血磷 (血磷介於1.0-2.5 mg/dl) 且使用呼吸器患者: 0.08-0.16 mmol/kg IVD 2-6小時

在Harrison's principles of internal medicine上也有另一種建議劑量比較好記:

- 嚴重低血磷 (血磷低於1.0 mg/dl): 8 mmol/hr IVD 6小時 (共48 mmol 16 ml)
- 中度低血磷 (血磷低於1.5 mg/dl): 4 mmol/hr IVD 6小時 (共24 mmol 8 ml)
- 輕度低血磷 (血磷低於2.5 mg/dl): 2 mmol/hr IVD 6小時 (共12 mmol 4 ml)

抽取所需的磷酸鉀後，稀釋滴注6小時，且嚴密監測心電圖與電解質 (磷，鈣與鉀) 即可..

附註: 請特別注意，因磷酸鉀裡面有蠻多的鉀離子 (88 mEq/amp)，儘量不要滴住過快，雖然有研究顯示滴注2小時也算是安全的，但沒事的話請不要趕那麼快..

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