新年快樂 (Happy New Year!!)

再過幾個小時就是2011年了，回顧今年的成績，感謝18萬人不小心點錯或被Google誤導到這裡來，平均花了各位2分35秒的時間，當然我的收入是零..

新的一年裡面，希望有時間跟體力繼續整理更新，誰說醫學一定要搞得這麼複雜! 新年快樂阿! (101跨年煙火順利阿!)

抗生素預防中性球低下時感染 (Antibiotics to Prevention of Infection During Neutropenia)...

一年過去了，回顧今年，你遇過多少個施打化療後中性球低下 (neutropenia) 住院，感染，住進加護病房，開始多重器官衰竭，甚至死亡的病例..

當然待在加護病房會有選擇性誤差 (selection bias)，看到的都是這樣的例子 (病情惡化的才會轉入加護病房)..

但，常常都在想，到底化療是救了他? 還是提早結束他的生命 (加尚在加護病房受苦)?

如果是後者，那有辦法避免嗎?

根據NCCN癌症相關感染預防及治療指引 (這裡)，中高感染風險的接受化療患者是建議接受抗生素預防感染的..

根據NCCN指引定義，中高感染風險群包括特定血液腫瘤，接受骨髓幹細胞移植，預期中性球低下時間超過7天患者..

根據兩項隨機分派研究，接受化學治療且預期中性球低下時間超過7天患者，使用Levofloxacin 500 mg PO QD預防感染，相較於安慰劑..

- 下降發燒比例 65% 比上 85% (RR 0.76 ARR 20% NNT 5人)
- 下降微生物檢驗診斷感染 ARR 17% NNT 7人
- 下降菌血症發生率 ARR 16% NNT 7人

但未影響死亡率 (但事件數目不多，統計力量不足)..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 977-87.

另外一篇針對固體腫瘤與淋巴瘤患者進行的研究，同樣有類似結果..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 988-98.

當然，很多專家學者認為"預防性"使用抗生素的利益與壞處很難平衡 (包括增加抗藥性或費用)..

但看到NNT 5人的效果 (Aspirin再次預防心血管疾病NNT 67人)，還是覺得很心動..

附註: 不同疾病不同介入，甚至研究設計不同，NNT的比較務必特別小心，容易被誤導

在這兩項研究中"短期" (平均介於兩個到四個星期) 預防，可以獲得這樣的成效..難道會比等到病患發燒，住院，開始諾曼第登陸 (Piperacillin/Tazobactam + Amikacin 甚至 Imipenem + Vancomycin) 後來得好嗎?

那時怎麼沒有人擔心或考慮到所謂抗藥性的問題，因為自己已經先把自己逼到懸崖了，哪還考慮那麼多..

實證的檢討總是沒完沒了，到時候的建議不外乎:

- 因病患實際狀況決定，要做好風險與利益考量
- 研究數目不夠多，需要更多研究確認

附註: 上面那兩句話我早就打好，每次都複製貼上而已

來一點病患價值 (patient value) 吧! 如果是我哪天得了癌症，接受化學治療發生中性球低下，我會要求要使用抗生素預防..

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巴特氏症候群 (Bartter's syndrome)...

巴特氏症候群 (Bartter's syndrome) 是一種罕見疾病 (疾病分類0606)，常見:

行政院衛生署資料，財團法人罕見疾病基金會資料

- 低血鉀代謝性鹼中毒 (hypokalemic metabolic alkalosis)
- 低血鉀 (hypokalemia) 與低血氯 (hypochloremia)
- 醛固酮過多症 (hyperaldosteronism)

是低血鉀一個鑑別診斷之一，只是以前都只有在書上看到，經常有意無意就把它忽略掉了 (故意的)...

今天來了一個罹患巴特氏症候群的青少年，有趣的是，因為這個疾病在"成人單位"並不常見，所以大家對他的"詮釋"都不一樣..

有趣的是，同樣一個病名，有人是詮釋為"Batter syndrome (麵糊症候群)"，有人是詮釋為"Barter syndrome (換貨症候群)"..再下去可能會有更多排列組合出現了..

你看，真的不常見阿!! (小兒科醫師或腎臟科醫師可能會比較熟一點)

這是一種自體隱性 (autosomal recessive) 疾病，另外一種經常相提並論的疾病是吉德曼症候群 (Gitelman's syndrome)，但前者更為罕見..

根據大型世代研究估計，巴特氏症候群發生率約為"百萬分之一"，吉德曼症候群為"四萬分之一"

Adapted from Nat Genet. 2008; 40: 592-9.

這個疾病會造成這麼多電解質異常的原因在於"亨利式環與遠曲小管氯化鈉運送子 (transporter) 異常"，這些病患的血壓經常偏低 (這點可以與高群固酮症區分)，偏低的原因是

- 電解質流失
- 血管擴張性前列腺素 (PGE2與prostacyclin) 分泌過多

曾經有一個藥物被認為會引起與巴特氏症候群類似的症狀，那就是再普遍不過的Gentamicin，想不到吧，他就跟食神一樣，真是令人猜不透阿..

大部分是台灣發表的病例報告，包括三總腎臟科，高雄榮總腎臟科都有發表過類似的例，請看這裡與這裡..

處理與治療方面:

- NSAIDs (抑制前列腺素合成) indomethacin 5 mg/kg/day 最高150 mg/day + H2RA或PPIs類藥物預防潰瘍
- 留鉀藥物 (阻斷遠曲小管分泌鉀離子) 包括高劑量spironolactone (15-100 mg/kg/day)
- ACEIs (抑制腎素與醛固酮作用) 但要注意低血壓

在我們這個病例，血鉀低於可偵測低限 (1.5 mEq/L)，12導程心電圖除了T波躺平，跑出U波之外，也有病例報告指出可能會有QT段延長 (但T波躺平了，要算QT段比較困難，應該是QU段延長了)..

這類患者在鉀離子的補充上，經常要用到蠻大量的，配合其他藥物例如NSAIDs或保鉀利尿劑可以降低鉀離子補充量，也是一個需要注意的重點..
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ACLS常用藥物 2010年更新版 (ACLS Core Drugs: An Update)...

收到"耶誕禮物"後，很快地瀏覽了一下，流程部份改變較多，用藥部分還好..

趁這幾天下雨天氣很差，趕快根據新版指引更新了ACLS常用藥物建議..

內容包括常用藥物的劑型，適應症，常用劑量以及臨床上使用需要注意的事情..

如果有後續需求也可以客製化提供相關資訊，例如建議的醫囑型式等等..


如果你一時想不起來:

- Adenosine從中央靜脈投與的劑量?
- Amiodarone每日最大累積劑量?
- Vasopressin到底什麼時候給?

請服用此表，之後也會推出口袋單張列印版 (傳統)...

檔案在這裡 或 搜尋"ACLS常用藥物"

請注意! 這些資料90%以上根據美國心臟醫學會建議，但實際臨床狀況仍需視個案診治，並不能取代臨床判斷

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追求頂尖，卓越的背後...

昨天在電視上，台大醫院神經科吳瑞美教授接受訪問，但是卻是問到台大醫院醫師猝死家中的新聞..

老師人很親切 (指甲油也很漂亮)，還記得在神經科實習時，老師讓我們跟教學門診，雖然時間很短，但是到現在還是印象非常深刻..

這幾年來，醫療環境不斷在改變，現在工作已經不是只有臨床工作而已，教學，研究，品管，行政，一個醫療人員要會的東西好多好多，輪值班不說，各種課程學分要拿齊，三不五時還要不斷更新，真的是累死人了..

醫院的品質還沒提升，許多字眼先提升了，就像老師接受訪問時說的，現在除了"卓越"之外還要追求"頂尖"，更要"突破"，似乎是個無止境的循環..

有時候，很想問問病患，你真的感覺到這些了嗎? 還是那些"成果"都收藏在那成堆的"檔案夾"裡了..

辛苦了，各位，白頭髮又多了一些..

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耶誕節快樂 (Merry Xmas)..

今天晚上就是平安夜了，雖然沒有信教，但是今天從耶誕老人寄來了耶誕禮物..

之前從美國訂的"2010 Handbook of Emergency Cardiovascular Care"在"丟掉不管"的運送下寄來了..

這次的改版是前所未有的，不論是BLS或ACLS部分，流程上都有一些修改..因此，值回票價阿..

很快就會有根據最新指引做出的ACLS藥物整理更新版，敬請期待..

肌肉鬆弛藥物用於成人呼吸窘迫症 (Neuromuscular Blockers in ARDS)...

這種背離現實的圖片看起來還真不習慣..

成人呼吸窘迫症 (adult respiratory distress syndrome; ARDS) 是加護病房中使用肌肉鬆弛藥物最常見的原因..

這些患者因為肺保護通氣策略 (lung-protection strategy)，低潮氣容積 (low-tidal volume)，容許性高二氧化碳 (permissive hypercapania) 等等..經常需要使用這些藥物來"完全放鬆"..

但是臨床上我們也曾發現使用較長時間 (超過48小時) 肌肉鬆弛藥物患者，停藥後發生肌肉癱軟，肌肉病變等不良反應..

所以昨天哈醫師 (又出現了) 就問，這些患者 (ARDS患者) 使用肌肉鬆弛藥物，發生肌肉癱軟甚至肌肉病變的機率有多高?

要回答這個問題的標的研究，希望可以找到大型隨機分派研究，或是世代研究..

一項前瞻性世代研究，收納5183位接受呼吸器治療成人患者，其中68%使用鎮靜安眠藥物，13%使用肌肉鬆弛藥物..

使用肌肉鬆弛藥物患者中，相較於未使用患者，接受呼吸器治療的時間顯著較長 (7天 比上 3天)，脫離呼吸器所需時間同樣顯著較長，死亡率也比較高 (OR 1.39; 95% CI 1.08-1.79)..

Adapted from Chest. 2005; 128: 496-506.

阿娘威，這篇研究告訴我們接受呼吸器治療患者使用肌肉鬆弛藥物死亡率更高嗎? 那幹嗎用?

事實上並不是這樣，這項研究除了沒有辦法告訴我們之間的因果關係，也步是在控制的狀況下使用這些藥物，有很嚴重的選擇性誤差 (病情嚴重患者不得不使用，而狀況較好的患者，自然而然不需要使用)..

那我們看看使用於ARDS的前瞻性隨機分派研究，這項研究收納340位ARDS初期患者，隨機分派後接受肌肉鬆弛藥物 (cisatracusium) 或安慰劑..

結果發現..

- 90天時粗死亡率 31.6% 與 40.7% (HR 0.68; 95% CI 0.48-0.98)
- 不用使用呼吸器天數 10.6±9.7天 與 8.5±9.4天; P=0.04
- 未發生肌肉無力比例 70.8% 與 67.5%; P=0.64

附註: 這項隨機分派研究中，以"Medical Research Council (MRC) 評比"做為評估上臂與腿肌力的方法，這項評比已經經過確效

Adapted from N Engl J Med. 2010; 363: 1107-16.

這項研究中，使用肌肉鬆弛藥物反患者，使用呼吸器天數反而更短，且發生肌肉無力的機率與安慰劑組無顯著差異 (不論28天或是住在加護病房時)..

以隨機分派研究來抓不良反應有一些好處與缺憾..

(1) 這些患者在"控制"的環境下接受治療與評估，比起觀察性研究更為嚴謹，可以以統一或已確效標準評估這些不良反應或安全性預後

(2) 在偵測較少見或長期併發症上，經常沒有足夠的敏感度，但是以肌肉無力或肌肉病變來說，臨床上經驗並不是那麼罕見或需要一段時間後才會發生..

(3) 統計力量不足，未能偵測到可能的差異，但已發生肌肉無力比例29.2%與32.5%，3.3%的差異 (1000人差異為33人) 統計上沒有顯著意義，但臨床上就見仁見智了..

回到臨床，加護病房裡面造成患者肌肉無力的原因太多，不論是疾病本身，營養，藥物，電解質，內分泌，有一拖拉庫原因會造成患者肌肉無力..

如果看到黑影就開槍，這項研究的結果反而是違反我們的認知 (肌肉鬆弛藥物造成患者肌肉無力有什麼奇怪的?)

這就是臨床與研究的差異 (最近這句話常常出現)..

結論: 根據目前一項隨機分派臨床研究，ARDS患者使用肌肉鬆弛藥物，發生肌肉無力機率並未顯著增加

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界面活性劑用於新生兒呼吸窘迫症 (Surfactant Treatment of Respiratory Dsitress Syndrome)...

早產兒 (premature infant) 經常因為肺部發育不全造成呼吸窘迫症候群 (respiratory distress syndrome; RDS)...

附註: 26-28週的早產兒，發生RDS比例為50%，30-31週的發生RDS比例低於30%

除了支持性療法外，經常使用介面活性劑 (surfactant) 來打開塌陷的肺泡..

臨床上使用的介面活性劑 (不是浴廁專用的) 主要是來自哺乳動物，包括自人類羊水萃取的，小牛 (calf) 肺部的活性張力素等等..

另外一種研究中的是合成的介面活性劑，但目前仍有一些蛋白還沒有辦法完全合成，大部分還在臨床研究中..

市面上用於RDS的介面活性劑包括Poractant alfa (豬的)，Calfactant (小牛的)，以及Beractant (成牛的)...

以我們醫院的Beractant (Survanta) 200 mg/8 ml/vial 吸入劑，建議劑量為4 ml/kg，價格為13787元/vial..

臨床研究中使用效果如何? 根據一篇考科藍系統性綜論，比較動物取得的介面活性劑用於RDS的效果..

這項綜論收納13項隨機分派研究，其中10項研究有死亡率數據，結果顯示..

- 死亡率: 19.5% 與 28.4% (NNT 12人)
- 出院前死亡率: 18% 與 28.4% (NNT 10人)
- 漏氣 (air leak): 14.7% 與 31% (NNT 6人)
- 氣胸 (pneumothorax): 12.5% 與 29.7% (NNT 6人)

但是仍有許多嚴重併發症發生率無顯著差異，包括壞死性結腸炎 (necrotizing enterocolitis)，腦室出血 (intraventricular hemorrhage)，支氣管肺部發育不全 (bronchopulmonary dysplasia)，甚至是敗血症 (sepsis) 等等..

Adapted from CDSR. 2009, Issue 2. Art. No.: CD007836. DOI: 10.1002/14651858.CD007836.

這些藥物經常以單一劑量或多次劑量投與，也有許多研究者試著增加給藥次數，希望可以增加效果..

同樣是考科藍系統性綜論，比較單一劑量給藥與多次給藥對預後影響..

僅有3項隨機分派研究符合這個問題，結果顯示，多次給藥相較於單一給藥..

- 顯著降低氣胸風險 RR 0.51 (0.30-0.88) 降低49%風險
- 死亡率未達顯著差異 RR 0.63 (0.39-1.02)

Adapted from CDSR. 2009, Issue 1. Art. No.: CD000141. DOI: 10.1002/14651858.CD000141.pub2.

今天聽實習同學的報告還蠻不錯的，同學們認真地報告也能刺激我們的學習動力..~

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iPhone上的醫學人名字典 Medical Eponyms

只要是醫學生，應該都有這個困擾，就是用人名組成的病名或症候群，真是何其多阿!!

所以早在Palm OS階段，這個軟體就已經是"不可或缺的"..

Medical Eponyms (相信很多人都用過了)..

這也是少數橫跨幾乎所有手持裝置OS的醫學軟體..

各種OS列表請看這裡..

使用上非常簡單，就是至少你記得第一個字就好，然後用搜尋的..

比如說，今天哈醫師問到，癲癇發作 (seizure) 後短暫時間肌肉無力的病徵叫做什麼?

如果你至少還記得一個"T"開頭的，那你可以找找看，結果很快就找到，叫做"Todd's paralysis"..

軟體裡面的解釋是:

"Transient hemiparaesis in postictal period, resolves over a period of 0.5-36 hrs, suggests focal brain lesion as cause.."

是不是很方便呢? 你也可在他的網站下載pdf檔的，狠狠海K一下，到時候滿口人名症候群 (看起來會厲害一點..)

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懷孕用藥速查 (A Quick Look of Drugs in Pregnancy)...

如果你是藥師，或是婦產相關醫療人員，你一定常常被問到懷孕婦女用藥問題..

突然就來個大哉問，"我們醫院哪些降血壓藥物孕婦可以使用?"

"我想用CCB (鈣離子阻斷劑)，有哪些可以用的?"

我咧，在頭腦已經邁入中年，記憶力不如往年時，我需要快速工具..

所以我根據"Drugs in Pregnancy and Lactation 7th Edition"這本書提供的資料，整理了這一個小小的速查資料庫..

使用方法非常簡單，點選這個網址後，第一欄是"主要藥理分類"，第二欄是"次要藥理分類"，第三欄是"藥物"，第四欄就是"懷孕風險"

直接點選下拉式選單，找尋你要的藥理分類，或配合適當的次要要理分類..

例如我要降血壓藥物 (Antihypertensive agents) 中的鈣離子阻斷劑 (CCBs)..

很快地我就可以得到這些CCBs類藥物的懷孕分級..

是不是比較快呢?

當然，你也可以直接按下"Control + F"，搜尋某個藥物的懷孕分級..

附註: 因為原文書籍裡面提供的多為學名，沒有辦法一一條列商品名，請使用者注意

附註二: 本資料庫提供的為最基本的懷孕風險分級，臨床上仍然需要專業人員判斷，請特別注意這點

這本書採用的懷孕風險分級如下:

A級: 隨機分派研究顯示對懷孕第一期婦女的胎兒無顯著風險，造成胎兒傷害的風險很低

B級: 動物實驗未顯示對胎兒有風險，但沒有人類臨床試驗確認

C級: 動物實驗顯示對胎兒有風險 (致畸胎性或是造成胚胎傷害)，但沒有人類臨床試驗確認，臨床上只有在潛在好處大於傷害才使用

D級: 對胎兒有風險，但是在特定情況下 (例如 危及生命 或 較安全的藥物但是效果不佳)

X級: 不用說了，禁用...

好用的話，請給讚...不好用的話...(那就算了...)

2010/12/26 更新 懷孕風險分級後有註記"M"的代表是由廠商標定的分級

網址在這裡

短網址為 http://4fun.tw/m55v







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住在高速公路附近的孕婦，小孩比較容易得自閉症 (Autism More Likely in Kids Whose Moms Live Near Freeways)...

挑房子時的重點，就是"位置 (location)，地點 (location)還有風水 (location)"...

今天看到一則醫療新聞值得我們注意..(在買房子時)

一項病例控制研究結果顯示，這項研究分析304位確認診斷自閉症兒童，以及259位正常發育兒童資料..

結果發現，懷孕時期，尤其是第三期時，母親居住在高速公路附近(定義為1000英呎，約300公尺)，產下的兒童發生自閉症的機率，比住在距離高速公路遠遠的，高出2.2倍..

即使在控制相關可能變項後，這個結果仍然顯著..

Adapted from Environ Health Perspect :-. doi:10.1289/ehp.1002835

但是為什麼會這樣? 高速公路有什麼神奇力量提高自閉症風險? 可能的一個解釋是空氣汙染，但確切的因果關係目前還看不出來..

這篇研究告訴我們，挑房子時，除了捷運站，風水，請注意距離高速公路多遠..

電子報 MedWatcher: Drug Safety Reporting

如果你是醫療人員的話，你有通報過藥物不良反應 (adverse drug reaction; ADR)嗎?

根據藥物不良反應通報中心的資料，國內通報者大部分是藥師與醫師..

這一點跟美國的狀況很不一樣，美國絕大多數是由藥廠通報的..

美國食品藥物管理局 (FDA) 的藥物安全窗口稱為MedWatch，肩負接受ADR通報的責任...

iPhone/iPod上現在有一款稱為MedWatcher的軟體，除了可以提供你第一手FDA安全警訊 (safety alert) 的資訊，上面也會教你如何通報ADR..(當然是通報給MedWatch啦)..

這款軟體是免費的，歡迎試用看看..這裡

附註: 這個軟體並非FDA官方軟體，主要是截取MedWatch網站上的資料

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電子書 AACN Essentials of Critical-Care Nursing Pocket Handbook...

現在iPhone/iPod或iPad可以說是人手一機了..

在捷運上不論老人小孩都是大家緊盯著小小螢幕在那邊點點點戳戳戳的...

除了生氣小雞之外，其實還有很多工具蠻好用的喔..

AACN (美國重症護理協會) 一段時間就會更新這本小小的口袋書..現在可以塞到iPhone/iPod與iPad裡面囉..

紙本的書籍原價可是69.95美金 (相當於2100元台幣喔!) 電子版的只要34.99美金 (約1050元台幣)..

這本書的內容大都是身為一個加護病房護理人員所需具備的基本知識...

包括氣管插管的定位，中央靜脈導管的定位，相關血液檢查的判讀，還有基本重症的知識，常用的藥物，還有醫學計算機 (這就是紙本沒有辦法提供的功能)...

紙本的內容可以在Amazon上找到，包括內頁與目錄，這裡

電子版的好處在於隨手可查，可以用"搜尋"的方式快速找到你要的，但總缺少了那份在書上畫畫塗塗的"感覺"...

所以現在有許多紙本書籍為了造福大眾，購買紙本書籍時，會"附送"電子版的軟體，倒是一個很好的方法..

你的iPhone或iPad，除了打發時間外，為你的生活帶來了什麼變化呢?

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FDA表示打算移除Avastin用於乳癌適應症 (FDA Notified Removal of the Breast Cancer Indication for Avastin)...

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈一則訊息，提醒相關健康照護人員與病患，目前FDA已經開始移除Bevacizumab (Avastin) 使用於乳癌的適應症...

當然這個流程絕對不是一兩天可以完成的，所以先提醒這個流程已經啓動..

Bevacizumab (Avastin) 是一種標靶治療藥物，抑制血管內皮生長因子 (VEGF) 作用..

目前衛生署核可的適應症為大腸直腸癌 (colorectal cancer) (資料來源行政院衛生署)..

會有這個動作的原因是，較大型第三期臨床研究顯示，使用這個藥物並無法延長病患存活時間，或延緩癌症惡化時間..

除此之外，使用這個藥物已經有許多廣為人知的副作用，包括高血壓，出血，器官穿孔，甚至是增加心血管疾病風險..

因此FDA目前並不認為這個藥物使用在乳癌患者，提供的好處多於壞處...

但FDA也強調，這封訊息並不代表需要立即停用bevacizumab (Avastin) 或要求這個藥物下架，屆時FDA會做出最後聲明...

FDA: Avastin (bevacizumab): Process for Removal of Breast Cancer Indication Begun

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醫療品質獎頒獎典禮 (HQIC Award Ceremony)...

第11屆的醫療品質獎 (HQIC) 頒獎典禮昨天順利完成...

本次的頒獎典禮在雙和醫院美輪美奐的國際會議廳舉行..

該場地應該可以容納到250~300人，相當的大...

今年的頒獎典禮流程與去年的差不多，獎座也一樣，但是多了很受歡迎的"合唱團座"..(左圖中那個樓梯)

因為HQIC除金銀銅獎之外，還有潛力獎與創意獎 (新!)，說不定明年會有"人氣獎"...

當得獎人數一多時，這個"合唱團座"就配上用場了，這次領取的獎項是文獻查證組的，頒獎人是醫策會大家長謝博生董事長...(下圖)

躡手躡腳地領完獎項後，回到台下一看，怎麼醫院的名字變長了?

變成"台北市...委託...萬芳醫院"..咦..拿錯獎座了..(冏)

當然整個頒獎典禮不是只有文獻查證與實證醫學應用獎項而已，還有難度很高的品質促進 (品管圈) 獎項..

會場外面也有張貼幾張得獎的優秀海報..

這次的頒獎典禮就在驚濤駭浪中結束了 (最後是我們派出小尖兵在會場中巡視，幸運地找到萬芳醫院的代表，把獎座換回來了..呼..)

恭喜各項獎項得主，醫策會榮譽榜，這裡

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2010新版 ACLS口袋書 (Handbook of Emergency Cardiovascular Care For Healthcare Providers)...

昨天台幣兌換美元匯率一度跌破30元大關..結果我就敗家買了一本書..(藉口)...

根據2010年新版ACLS整理而成的"ACLS口袋書"..

內容除了有新版CPR環型流程，還有各種流程的縮小版..

更有每一種ACLS核心藥物 (core drug) 的表格，有買過的應該知道我在說什麼..

這本書從11月初就開始預購，12月初上市，美金售價25美金 (約750元台幣)

說貴不貴，送禮自用兩相宜，實在是居家常備良好書籍..

如果你也跟我一樣因為美金匯率而心動，請點這裡

附註: 25美金不加運費喔，如果你點的是UPS等級以上，運費就會比書還貴囉! 所以我只選了標準運送 (掉了不理你的那種)

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討厭的Dipeptiven (Administration of Dipeptiven)...

討厭的Dipeptiven (L-Alanine N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine)，常常被問到，卻又不容易解釋清楚..所以決定狠下心來整理一下..

這個東西屬於高濃度雙胜胺，內含:

- L-Alanine N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine 82 g/L
- L-Glutamine N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine 134.6 g/L

胺基酸濃度為0.2 gm/ml，一罐 (100 ml) 就是20 gm..

建議最大量為2 gm/kg (不會有人用超過這個量，請放心，因為很貴)..

臨床上還是以一天補充一罐 (100 ml) 居多，輸注方法請看:

- 有中央靜脈導管 (不管你是拿來幹嗎的): 不用稀釋直接自中央靜脈導管輸注
- 只有周邊靜脈導管:
方法一: 400 ml的NS或D5W (拿一袋500 ml的放掉100 ml)，加入100 ml的
Dipeptiven後從周邊靜脈輸注
方法二: 400 ml的胺基酸溶液，加入100 ml的Dipeptiven後從周邊靜脈輸注

附註: 重症患者，拜託請由中央靜脈導管輸注，否則很可能毀了很不容易建立的周邊管路..

輸注時間請超過8小時 (輸注幫浦請設定62.5 ml/hr)，這個東西這麼貴，請不要混合其他藥物一起輸注了..

附註: 建議最大輸注速率為0.1 g/kg/hr，這裡保守以0.05 g/kg/hr，50公斤病患推算，因此建議大於8小時

那到底有沒有效? "理論上"，可以加速腸道修復，甚至避免腸道細菌轉移變成敗血症，針對外科術後患者的研究結果比較顯著..

在一項系統性綜論中，14項隨機派研究 (共587位患者)，靜脈輸注Glutamine可以縮短住院天數約4天 (WMD -3.84天，95% CI -5.40~-2.28天)，且降低術後感染併發症風險約30% (RR 0.69，95% CI 0.50~0.95)..

Adapted from JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34: 521-9.

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沸沸揚揚的庫賈氏症 (Creutzfeldt-Jakob disease)...

這是啥?

這就是最近沸沸揚揚的庫賈氏症 (Creutzfeldt-Jakob disease; CJD) 患者的腦部切片..

庫賈氏症怎麼發音?

"horits-felt ya-kob" 資料來源

有夠難念..但是念起來會突然變得有學問一點..

這個疾病網路上非常多資料，包括:

衛生署疾病管制管理局 (CDC) 傳播性海綿樣腦症 (中文) 這裡
美國疾病管制管理局 CJD網頁 (英文) 這裡
世界衛生組織 (WHO) CJD網頁 (英文) 這裡
英國CJD監測機構 (NCJDSU) 網頁 (英文) 這裡

CJD非常罕見，且目前無法根治 (甚至可以說沒有治療方法)，主要分類如下:

- 散發型 (spordic) sCJD
- 家族型 (familiar) fCJD
- 變異型 (variant) vCJD 也就是這次吵得很兇的新型庫賈氏症

過去發生在台灣的病例都是散發型CJD，以前在台大醫院也遇過一例，當時還從"印度"拿到一個全世界沒幾個地方找到的藥物，叫做"quinacrine"，因為當時有動物研究顯示這個藥物可以避免致病蛋白 prion 變性..

當時還有個花絮是，因為只有動物實驗，日本有一個團隊進行人體試驗，根本不知道該給多少劑量，因此，以藥物動力學模式推算腦脊髓液中足以避免蛋白變性的最低濃度，反推出劑量，最後跟該團隊發表的臨床研究劑量差不多..

目前世界上的新型庫賈氏症病例幾乎都集中在英國，截至2010/12/6的資料，共有2719個病例，其中170個是新型庫賈氏症..

雖然發生率到百萬分之幾，但這種疾病的死亡率非常高，幾乎無一倖免..目前確診患者，僅有4位仍然存活，其他..全部往生了..

新型庫賈氏症不斷被認為與食用感染狂牛症牛隻的產品有關，雖然非常不容易證實 (因為潛伏期可能長達數十年)，但目前的看法是這樣..

要診斷這種疾病並不容易，除神經症狀外，腦電波 (EEG)，核磁共振 (MRI)，扁桃腺切片 (14-3-3蛋白)，都是目前主要診斷工具..

其他可能都要等到身後了，才有辦法進行，例如腦部切片化驗變性 prion 蛋白等等..

治療方面，別想太多了，目前並沒有太多進展，根據一篇系統性綜論，目前共有14種藥物曾經在人類上使用，除了quinacrine之外，另外一個被用於纖維肌痛 (fibromylagia) 的藥物flupirtine也被認為可以減緩認知功能惡化..

Adapted from Neurology. 2008; 70: 1272-81.

這件事情已經變成政治事件 (臭) 了，說不定到時候又開始扯牛肉了..
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類固醇治療突發性失聰 (Steroids for Sudden Sensorineural Hearing Loss)...

我最喜歡的冷笑話..神燈巨人..

神燈巨人: 阿拉丁，我可以給你三個願望..
阿拉丁: 什麼，你說什麼?

神燈巨人: 阿拉丁，我可以給你三個願望..

阿拉丁: 什麼，聽不清楚..
神燈巨人: 阿拉丁，我可以給你三個願望..(不太耐煩)

阿拉丁: 什麼，你再講一次..

神燈巨人: 算了，掰..

突發性失聰 (sudden sensorineural hearing loss) 的發生率約介於每年每10萬人5~30件，通常發生在50~60歲，但年齡層很廣，沒有性別傾向..

常見病因包括感染 (腮腺炎病毒，泡疹病毒等等)，血管性 (與心血管疾病的關連仍有爭議)，還有其他一堆奇奇怪怪的原因..

但大部分患者的病因仍然是未知的，少數病因包括血管炎 (vascularitis)，藥物 (penicillin，estrogen，sildenafil等等)，還有Cogan's症候群..

今天的問題是，這類罹患突發性失聰的患者，類固醇是否有效?

很可惜的，雖然幾乎是標準治療了，但並沒有太多研究，一篇考柯藍系統性綜論 (僅搜尋到2004年12月，但更新過)，僅兩項隨機分派研究，共164位受試者..

實驗組使用prednisolone 1 mg/kg PO QD，控制組接受"各式各樣"的治療..

但這兩項研究都有許多誤差風險 (risk of bias)，例如隨機分派方並沒有保密..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003998.

附註: 有關誤差風險判定標準，請參考這裡

另外有人接受每週耳膜注射dexamethasone 0.5-0.7 ml (12 mg/ml)，在一項小型隨機分派研究中，合併耳膜注射與口服類固醇患者，恢復速度較僅使用口服類固醇患者快..

Adapted from Otol Neurotol. 2008; 29: 453-60.

發表在Lancet上的一篇綜論 (narrative review) 建議突發性失聰患者可以考慮接受短期 (2週) 的口服類固醇治療 (prednisolone 1 mg/kg PO QD)，並排除其他可能危及生命的病因 (例如血管栓塞或腫瘤)..

Adapted from Lancet 2010; 375: 1203-11.
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5% Minoxidil與2%之爭 (5% vs. 2% Topical Minoxdil in the Treatment of Androgenetic Alopecia)...

你看，就算是胸肌大塊的猛男，也會有這樣的煩惱..

超過30歲之後，雄性禿 (androgenetic alopecia) 就會是男性朋友一個很大的困擾..

常常面對鏡子做這樣的動作..

除了換顆頭跟戴假髮之外，很少有醫學證實的方法是可以有效治療雄性禿的..

廣告詞我們就不多講了，市面上目前"主打"濃度較高的 5% Minoxidil，相較於以前使用的2% Minoxidil，是不是更有效呢?

以(topical minoxidil) AND (alopecia OR hair loss) eng[la] 的關鍵字，在PubMed搜尋到4篇系統性綜論，26篇隨機分派研究..

在檢視搜尋結果時，看到另外一個關鍵字，"alopecia areata" (圓形禿)，很抱歉我不是這方面的專家，我還是先把他納入重新搜尋，但結果是一樣的..

有一篇系統性綜論針對圓形禿進行分析，在最後一次更新時 (2007/12/4)，僅有少數幾篇隨機分派研究，Minoxidil相較於安慰劑，以臨床醫師判斷毛髮生長狀況..

- 短期結果 (6個月內) RR 0.96 (0.44-2.12) 僅有兩篇研究
- 長期結果 (6個月以上) RR 3.00 (0.35-25.68) 僅有一篇研究

很抱歉，這樣的證據實在沒有辦法做出任何結論..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004413.

在圓形禿這裡我們並沒有得到滿意的答案，看看雄性禿，共有3篇隨機分派研究符合我們的問題..

第1篇僅收納36位受試者，還要隨機分派成4組，平均一組只能有9個人，這項研究看的是頭髮密度與頭髮重量，最後有32位受試者完成整個120星期的後續追蹤..

- 平均頭髮重量變化 (與試驗前相比): 5%與2%無顯著差異，5%與安慰劑達顯著差異
- 平均髮量變化 (與試驗前相比): 與上述相同

Adapted from J Am Acad Dermatol. 1999; 41(5 Pt 1): 717-21.

第2篇直接比較5%與2% Minoxidil用於雄性禿患者，這項隨機分派研究收納393位男性 (18-49歲) 後分成三組 (5% 157人，2% 158人，安慰劑 78人)，追蹤48週後發現..

- 平均髮量 (與試驗前相比): 5%顯著高於2% (P=0.25)
- 頭髮覆蓋面積: 5%顯著高於2% (P=0.002)

這兩項主要試驗終點都有看到劑量反應 (dose-response) 效應..

不良反應方面，使用5% Minoxidil受試者有騷癢或皮膚炎的比例高於2%或安慰劑組 (6% 2% 3%)，另外一個指標，因為無法耐受副作用而退出的比例也同樣較高 (4.5% 0.6% 0%)..

Adapted from J Am Acad Dermatol. 2002 ;47: 377-85.

最後一項是在日本進行的隨機分派研究，收納300位20歲以上男性，隨機分派成兩組 (5% 150人，1% 150人)..

24週後發現:

- 整體髮量 (相較於試驗前): 5%顯著高於1% (P=0.020)，且不論5%或1%都顯著高於試驗前

其他由研究者或病患自行評估的就不多看了..看起來確實5%的效果優於較低濃度 (1%或2%)..但局部塗抹的副作用增加仍然是不可避免的..

Adapted from J Dermatol. 2009; 36: 437-46.

附註: 不要寫信來問我買哪一種的..(逃)
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中山大學實證醫學競賽 (EBM Contest @CSMU)...

上星期六不知道是什麼好日子，各種婚喪喜慶，迎娶開光都在那一天..

當天從9:00 AM開始，在"高速"公路上一路從台北塞到台中，再從中港路塞到文心路..

再迷路一下，繞過羅馬柱之後，到達中山醫學大學已經是12:00 PM了..

第一次到中山醫學大學，實在沒有多餘時間給各位校園導覽，因為今天參加的是他們的實證醫學競賽..

參加過蠻多實證醫學競賽的，包括敝院自己舉辦的，醫策會，亞東醫院等等，深深覺得，要辦好一個這樣的比賽，"是很難的!!"

從經費 (二次金庫)，人員，場地，設備 (需要很多電腦)，出題，評審，獎金..

每一項都是大問題，更重要的還有"人算不如天算"的意外..

這次的競賽共有15隊參加，評審團包括:

- 義大醫院的侯文萱醫師 (恭喜，今年刊登一篇Meta-analysis在J Clin Psychiatry上，這裡)
- 中山大學醫學院院長林隆堯教授
- 實證醫學中心主任蔡崇弘教授
- 中山醫學大學公衛系系主任翁瑞宏教授

還有我..(上面都是教授級的，所以要小聲一點)，這次的題目主要有兩個梗..

- SVC (superior vena cava syndrome) 患者，詢問放置支架，相較於醫師建議的放射線治療，是否可以提供更多好處?
- 停經婦女因為停經症候群使用荷爾蒙療法，擔心增加子宮肌瘤風險，詢問是否有其他治療方式?

大部分的隊伍選擇第一個題目，治療型的題目一般來說比較好發揮 (但現實狀況總是出乎你意料的)..

聽完12組隊伍 (3隊棄權) 的發表後，大家的優缺點整理如下:

- 架構，實證比賽就像游泳跑步一樣，大家的架構都已經接近"標準化"代表實證推行的努力是成功的，但就是因為標準化了，比較難看出個別的特色
- 效率，不管參加哪裡的比賽，還是有未能及時完成的隊伍，除了熟練度之外，許多爭取時效的做法，日後將會在這裡介紹
- 完整度，很多隊伍醉心於背景資訊以及嚴格評讀 (CAT) 部分，導致時間分配不當，要記住，評讀再怎麼嚴格，評審也沒有辦法再加分阿! (雖然我很想)

相信很多人是第一次嘗試這麼 "痛苦"的實做，因為平常沒事除了要準備報告或被逼迫外，很少有人會實際地去做..

很多眉眉角角的地方，可以多詢問有經驗的師長或同事，很快地，新手就會變成老手了..~

這次中山醫學大學的比賽是第三屆，第一名的獎金15,000元 (哇!) 舉辦的模式 (獎金) 與規模都值得我們好好地借鏡..

辛苦了，慧瑾主任 AND (布林字元) 恩立小姐..

附註: 當天比賽有一位用功的醫學生表示也是我們的常客，繼續加油阿!
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胸腺球蛋白ATG用於再生不良性貧血 (Antithymocyte Glbulin in the Management of Aplastic Anemia)...

再生不良性貧血 (Aplastic anemia)，一種嚴重影響造血功能的疾病..

最常見的病因是先天性，少數是其他疾病 (例如肝臟疾病) 或藥物造成..

治療方面，除了輸血之外，會使用到一種稱為抗胸腺球蛋白 (antithymocyte globulin; ATG) 的藥物..

目前我們取得的ATG是取自於兔子的血清，這些血液製劑的共通特色就是"貴"，一個"vial"要價8261元，以2.5~5 mg/kg/day的劑量計算，連續使用5天大約就要25萬元左右..

幸好，健保有給付這一項用藥 (腦中響起，健保好健保妙，健保不能倒..)

ATG的使用方法為，以5 ml 無菌注射用水配置，再以NS進一步稀釋，一開始輸注需大於6個小時，記得要使用過濾器 (0.22 micrometer filter)..

給藥前經常會投與許多預防輸注反應的藥物，包括acetaminophen，diphenhydramine與methylprednisolone等等..

這麼貴的藥物，到底有沒有效?

以目前標準ATG合併cyclosporin治療，在一項隨機分派研究中，使用ATG+cyclosporin相較於僅使用cyclosporin

- 整體血液反應率顯著增加 (74%與46%) NNT為4人
- 90%患者在6個月之內不用輸血 (控制組為67%) NNT為5人

Adapted from Blood. 1999; 93: 2191-5.

除了藥物之外，骨髓幹細胞移植 (stem cell transplantation) 或骨髓移植 (bone marrow transplantation) 都是治療選擇之一，但HLA配對是個問題..

使用ATG常會有輸注反應，甚至是過敏反應，輸注過程中請特別注意患者反應 (這句話好像仿單上的老梗)..

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使用Lidocaine局部麻醉的風險 (Risk of Lidocaine-associated Adverse Events)...

Lidocaine (Xylocaine) 是局部麻醉不可或缺的藥物..

這個藥物除了有局部麻醉的作用之外，靜脈注射也可以用於治療心律不整..

在做局部麻醉之前，醫師們都會跟患者或家屬解釋可能的風險..但是，這些風險到底有多高，或是到底哪些不良反應比較常發生?

一位患者因為"complete AV block"準備植入節律器，使用lidocaine局部麻醉後，刀才劃下去，病患開始呼吸困難，心跳變慢，接著就意識不清了..

Lidocaine到底是不是禍首? 還是只是路過?

局部使用的Lidocaine也會造成這種全身性反應嗎?

根據目前最大型的藥物上市後監視研究，收集了1995年到2006年之間，通報有關局部使用Lidocaine造成藥物不良反應 (adverse drug reaction; ADR) 的資料..

結果發現，最常通報的ADR分別是:

- 神經阻斷失敗 (block failure) 27.7%
- 神經學不良反應 22.1%
- 過敏反應 19.4%
- 心血管不良反應 15.3%

這些局部麻醉藥物相關ADR中，絕大多數與Lidocaine (36.0%) 或Bupivacaine (35.4%) 有關..

神經學不良反應中，最常通報的是癲癇發作 (seizure) 佔21.2% (約五分之一)，這些病例中，還有4例併發心跳停止..

而在引起癲癇發作的局部麻醉劑中，Lidocaine佔43% (共26例)..

心血管不良反應最多以胸部不適 (25.4%)，接著是低血壓 (11.2%)，心跳停止 (10.7%)，心跳緩慢 (9.3%) 等等..

依照目前通報資料來看，局部使用麻醉藥物是否有可能造成全身性反應? 是的；有沒有可能使用後發生癲癇? 是的..

使用這樣一個隨手可得的藥物，是否要特別小心? 是的......................

Adapted from Drug Saf. 2009;32(4):345-56.

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