顱骨切開術是否改善頭部外傷患者預後? (Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury)

顱骨切開術 (craniectomy) 是嚴重頭部外傷患者,合併顱內壓過高時,除了藥物治療以外的一種治療方法.. 通常是由神經外科醫師進開刀房取下一塊頭骨來達到減壓的目的.. 但是,這樣的做法真的能夠改善患者的預後嗎? 今天的 NEJM 線上發表了一項隨機分派研究結果,...


顱骨切開術 (craniectomy) 是嚴重頭部外傷患者,合併顱內壓過高時,除了藥物治療以外的一種治療方法..

通常是由神經外科醫師進開刀房取下一塊頭骨來達到減壓的目的..

但是,這樣的做法真的能夠改善患者的預後嗎?

今天的NEJM線上發表了一項隨機分派研究結果,這項稱為DECRA的研究,收納嚴重頭部外傷患者 (GCS分數介於3到8分),且有顱內壓過高的問題 (顱內壓高過20 mmHg超過15分鐘以上)..

這些患者被隨機分派接受緊急顱骨切開術 (雙側額骨切開術) 或標準照護 (根據腦部外傷基金會 [BTF] 發表的治療指引)..

BTF的治療指引,如果是醫療專業同仁一定不陌生,請看這裡

主要試驗終點為傷後6個月後的神經功能預後..

研究結果發現,
接受顱骨切開術患者:

- 顱內壓顯著較低 (平均14.4 mmHg比上19.1 mmHg)
- 住加護病房時間顯著較短 (平均13天比上18天)
- 神經功能預後較差 (eGCS分數介於1到4分) 的比例顯著較高 (70%比上51%)

一整個弔詭,進行緊急減壓的目的達到了 (降低腦壓),患者也恢復地較快 (早點出加護病房),但6個月時的神經功能預後較差 (且兩組間死亡率並無顯著差異)..

那這件事情到底是成功還是失敗?

當然,作者們對這樣的研究結果有許多解釋,包括:

- 顱骨切開術讓腦部減壓,但洩壓後的大腦因為牽扯的關係 (壓力由大往小跑) 而受傷
- 術式的問題,小型非隨機分派研究顯示,雙側顱骨切開術比起單側,併發症更多 (那還用這種!)

附註: 本研究使用的是Polin醫師於1997年提出的"雙側顱骨切開術' (Neurosurgery. 1997; 41: 84-92.)

除此之外,這項研究還有一些問題值得注意的..

1. 只要是介入性的研究,臨床應用時,一定要考慮"我們也是這樣做嗎?" 沒錯! 要先比較一下當地或是普遍來說,研究中的做法與現實差距多少?

這項研究對治療反應不佳的顱內壓過高 (定義為大於20 mmHg 15分鐘以上) 就拖 (請) 進去開刀,這與現實是否相符?

其次,這項研究排除有"團塊"病灶 (mass lesion) 的患者,因為這些患者可能還需要進一步的外科手術取出血塊,也限制了這項研究的應用性..

2. 重症研究常見的一個問題,"患者精挑細選"..

當然,這樣的病患可遇不可求,尤其在外科領域,經常是神經外科醫師決定是否開刀,在他們的經驗可能早已深根蒂固哪些患者接受顱骨切開術的預後會比較好,加上患者願意參加研究的意願普遍較低,才會造就了3,478位患者符合條件,但最後僅納入155位 (4.5%) 患者..

這同樣限制了應用性..

不過我想神經外科醫師們很可能不同意這樣的研究結果,除了術式不同外,"技術"也是有好與壞的 (秘)...

附註: 我們還是回歸實證比較和平..(逃)

Adapted from N Engl J Med. Published Online: March 25, 2011 (DOI: 10.1056/NEJMoa1102077)

附註: 下星期如果有空的話 (很難) 想好好研究一下基因研究應該如何評讀..

分享

You Might Also Like

0 意見