1月 2011

我感覺被卡車撞到 (I Feel Like a Truck Ran Over Me)...

上午11:23:00

為提升我們殘破不堪的醫用英文，這學期我們舉辦了" Pharmacotherapy Casebok "的導讀.. 這本書共有155個病例，以最精簡的方式讓讀者評估有什麼藥物相關問題 (drug-related problem) 並設計治療計畫 (therapeu...

上午11:23:00

為提升我們殘破不堪的醫用英文，這學期我們舉辦了"Pharmacotherapy Casebok"的導讀..

這本書共有155個病例，以最精簡的方式讓讀者評估有什麼藥物相關問題 (drug-related problem) 並設計治療計畫 (therapeutic plan)...

一學期下來，學了很多以前不知道怎麼表達的句子，今天的導讀內容，患者的主訴是:

"I feel like a truck ran over me"...我感覺被卡車撞到 (輾過)...

其中還有一些很簡單但是或許在寫病歷或是製作病例報告時會卡關的句子...

壓力大時會抽菸，偶而在社交場喝會喝點小酒 (卡關指數兩顆星)

"He smokes occasionally when really stressed or in a social setting; drinks alcohol in social a setting."

病患抱怨忽冷忽熱 (卡關指數四顆星)

"Patient complains of alternating between being too cold or sweating."

戴假牙 (卡關指數一顆星)

"wears dentures"

入院前12個小時因為食欲不佳，都沒有吃東西 (卡關指數兩顆星)

"He has not had anything to eat in the past 12 hours due to loss of appetite."

天冷還是要不斷學習..~

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實證醫學國際經驗交流研討會...

下午4:13:00

今天，真夠冷的..台北的氣溫只剩12度了..(白天) 台灣實證醫學會 (TEBMA) 與國家衛生研究院 (NHRI) 今天在本院舉辦了一場名為"實證醫學國際經驗交流"的研討會.. 難得本院可以舉辦類似研討會，內容主要是去年參加一些與實證相關國際會議的心得分享與...

下午4:13:00

今天，真夠冷的..台北的氣溫只剩12度了..(白天)

台灣實證醫學會 (TEBMA) 與國家衛生研究院 (NHRI) 今天在本院舉辦了一場名為"實證醫學國際經驗交流"的研討會..

難得本院可以舉辦類似研討會，內容主要是去年參加一些與實證相關國際會議的心得分享與交流..

研討會請參考這裡 (TEBMA官網)..

這次聽到的會議包括GIN (Guidelines International Network) 與國內比較知名的考科藍 (Cochrane) 年會..

義大醫院實證醫學中心侯文萱主任分享的是參加GIN的心得，去年GIN年會在芝加哥舉辦，著名的ACCP (美國胸腔醫學會) 一直是GRADE的愛用者，近年來的許多指引 (guidelines) 都是用GRADE證據等級評比方法，會中也有談到AGREE第二版的相關訊息...

今年 (2011年) 的GIN年會將在韓國首爾舉辦，會中已經有許多專家學者摩拳擦掌準備參賽，不，是準備參加..

附註: 可以自費參加嗎，但摘要截止日期是2/14..剩兩個禮拜...

今年GIN年會相關資訊請參考這裡

之後還有國衛院的邱亞文博士與高雄長庚刁茂盟醫師分享參加考科藍年會的經驗，共同的特色就是強調了陳杰峰主任高山症的事件...

附註: 高山症 (mountain sickness)，因為高緯度海拔氧氣分壓下降引起的一連串症狀，在MeSH資料庫裡又稱為"Altitude Sicknesses"

今年考科藍年會相關資訊請參考這裡 (今年在西班牙)

國內許多專家學者正埋頭苦練，準備要在考科藍發表一些系統性綜論，很可惜的還是類似兄弟登山各自努力的態勢，除了推廣大家來用考科藍之外，怎麼樣如火如荼地進攻考科藍可能是除了參加年會以外下一步目標了...

謎之音:
A: 點數怎麼算? 是"review"還是"original article"?
B: 唉呀，別談這些掃興的事..高證據強度比較重要啦..
A: ................................

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同時使用多巴胺與類固醇患者死亡率較高 (Steroid-Dopamine Combination May Be Associated with Higher Mortality in Septic Shock)...

上午9:17:00

在加護病房中，對血管收縮藥物 (例如多巴胺或正腎上腺素) 反應不佳的患者.. 可以使用類固醇來增加血管收縮藥物反應，增加從休克恢復的機率.. Adqpted from Crit Care Med. 2008; 36: 296-327. 所以在加護病房裡面，同時使用多巴胺 (dop...

上午9:17:00

在加護病房中，對血管收縮藥物 (例如多巴胺或正腎上腺素) 反應不佳的患者..

可以使用類固醇來增加血管收縮藥物反應，增加從休克恢復的機率..

Adqpted from Crit Care Med. 2008; 36: 296-327.

所以在加護病房裡面，同時使用多巴胺 (dopamine) 與類固醇 (steroid) 的患者並不在少數，但現在有一項研究的次組分析顯示，這樣做與較高的死亡率有關..

這是來自一項稱為SOAP隨機分派研究結果的次組分析 (subgroup analysis)，SOAP研究主要在探討多巴胺或腎上腺素，使用於休克重症患者，何者比較有效?

Adapted from N Engl J Med. 2010; 362: 779-89.

這項研究結果發現，使用多巴胺與正腎上腺素患者的死亡率並無顯著差異，但使用多巴胺患者較容易發生心律不整 (24.1% 與 12.4%)...

請參考休克了!! Dopamine與Norepinephrine哪一個好

在次組分析中，研究者們發現，併用多巴胺與類固醇患者的28天死亡率顯著高於未併用患者 [55.8% 與 48.8%; OR 1.33 (1.01-1.74); NNH = 15人]..

老調重彈的是，次組分析最好視為一個警訊，而非最終答案，比利時布魯塞爾大學的研究者De Backer醫師說，"多巴胺不應該再用於血管收縮 (治療低血壓)" 但是他後面補了一句，"這是我個人意見"..

這項次組分析發表在目前正在舉行的2011年重症照護醫學會年會..

Steroid-Dopamine Combination May Be Fatal in Septic Shock

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公費克流感擴大使用對象...

下午4:21:00

看來，存貨真的不少.. 疾管局已經發文告知各醫療院所，公費，也就是政府採購的克流感 (Tamiflu; Oseltamivir) 擴大使用對象.. 撇開克流感到底可不可以有效治療季節流感/新型流感的爭議 (吵得很兇，詳情請見 BMJ ).. 即日起到 100年2月28日止，...

下午4:21:00

看來，存貨真的不少..

疾管局已經發文告知各醫療院所，公費，也就是政府採購的克流感 (Tamiflu; Oseltamivir) 擴大使用對象..

撇開克流感到底可不可以有效治療季節流感/新型流感的爭議 (吵得很兇，詳情請見BMJ)..

即日起到100年2月28日止，除原有條款外，新增:

- 高燒持續48小時
- 流感患者之共同居住成員有類流感症狀者

原有條件為:

- 符合H5N1流感調查病例定義者 (本土目前應該沒有)
- H5N1流感疑似病例，可能病例或確定病例的密切接觸者
- 流感併發重症通報病例
- 孕婦經評估需及時用藥者
- 伴隨危險徵兆之類流感患者 (呼吸急促，呼吸困難，發紺，血痰，胸痛，意識改變，低血壓)
- 重大傷病或具心血管疾病，肝腎，糖尿病之類流感患者
- 過度肥胖的類流感患者
- 經傳染病防治醫療網正/副指揮官認可之類流感群聚事件

整理一下常見問題:

Q1. 快篩陽性才能使用公費克流感?
A1. 不需要，只要符合上述條件之類流感患者或密切接觸者均可使用

Q2. 公費克流感要錢嗎?
A2. 不用，政府買單，但不含就醫費用喔! (掛號費，診療費與其他藥物費用)

Q3. 每個流感患者都要使用克流感嗎?
A3. 不是，絕大多數流感會自行痊癒，將由醫師針對個人情況決定是否使用

衛生署新聞公費流感抗病毒藥劑儲量充足-民眾出現流感危險徵兆，應及早就醫治療

延伸閱讀
中了流感到底該怎麼辦
克流感終極給藥指引
服用克流感應該知道的事
克流感防重症，英踢爆"無依據"
如果克流感也不克流感了

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NNT的愛恨情仇 (Clinical Applications of NNT)...

晚上10:02:00

上禮拜在國泰醫院的課程中，許多聽眾對需治人數的計算有興趣.. 熟悉EBM的朋友們一定知道需治人數 (number needed to treat; NNT) 的概念.. "預防或減少一件事件發生所需治療人數" ，大家都可以朗朗上口，不過一個"成功...

晚上10:02:00

上禮拜在國泰醫院的課程中，許多聽眾對需治人數的計算有興趣..

熟悉EBM的朋友們一定知道需治人數 (number needed to treat; NNT) 的概念..

"預防或減少一件事件發生所需治療人數"，大家都可以朗朗上口，不過一個"成功"的需治人數不僅僅只有"1/ARR"而已..

除了需治人數之外，你還要有"時間" "基礎風險"與"精準度"

"時間" 不同的治療時間，需治人數也會不同，理論上，時間越長，NNT人數越少..

以JUPITER研究，2年時的NNT為95人，推估4年時為31人..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2195-207.

"基礎風險" 患者個別的基礎風險會大大地影響NNT人數，理論上，基礎風險高的患者，NNT人數較少，相對的，基礎風險低的患者，也比較不容易從治療中得到好處 (NNT人數多)...

可以藉由基礎風險計算出不同的NNT，再看患者的風險介於哪裡，決定是否進行治療..也就是所謂的治療閾值 (treatment threshold)...

基礎風險的觀念非常重要，因為早期我們常比較類似藥物用於不同患者研究的NNT，基本上是很危險的，因為不同研究患者，基礎風險很有可能是顯著不同的..

僅直接比較NNT人數，風險很高，儘量不要這樣做..那該怎麼辦呢? 請投入間接比較 (indirect comparison) 的懷抱..

附註: 如果有人對間接比較有興趣，我們可以再詳細討論一下這些方法..

最後一個是"精確度" 也就是NNT的95%信賴區間，是的，你沒看錯，NNT也要計算95% 信賴區間，因為NNT = 1/ARR，所以就會有所謂無限大的問題..

Adapted from BMJ. 1998; 317: 1309-12.

所以一個完整的NNT不只有數字而已，還有這些必要元素，你的NNT有嗎?

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奇美藥丸子，奇美包子我吃過..

晚上10:16:00

"奇美包子有吃過，奇美電子也聽過，那您奇美藥丸子就一定要認識" "奇美藥丸子" 是奇美醫院柳營分院藥劑科的部落格.. 奇美包子我常常吃阿，早餐來不及買就是它了.. 每個醫院的藥劑部門都有專屬網站，但是這個網站是我最喜歡的.. 一反一般網站硬...

晚上10:16:00

"奇美包子有吃過，奇美電子也聽過，那您奇美藥丸子就一定要認識"

"奇美藥丸子"是奇美醫院柳營分院藥劑科的部落格..

奇美包子我常常吃阿，早餐來不及買就是它了..

每個醫院的藥劑部門都有專屬網站，但是這個網站是我最喜歡的..

一反一般網站硬邦邦的感覺，柔和的配色讓人看了非常舒服，內容除了一般藥劑部門會有的藥品介紹之外，也會有藥師撰寫的一些疾病用藥說明..

每個醫院都會有的特殊藥物衛教，則是直接用內嵌影片的方式 (類似YouTuBe) 直接在網頁中就可以瀏覽..

經過測試，在iPad跟iPhone上都可以很順利地觀看，流暢度方面沒有問題..

拍攝的也還不錯，配合大大的字幕，跟簡單的轉場，一整個就是很輕鬆舒服..

除了這些專業資訊之外，內容還包括藥師旅遊的遊記，工作之外不忘休閒更多了一點點人文的感覺..

其實，許多醫院的網站已經過時，採用的是古老的設計..

沒有辦法與觀眾互動，親和力低，只是為了"有"個網站而做，造訪一次後就謝謝再連絡了，利用部落格容易維護的概念，配合社群網站無遠弗屆的效應..

這是個成功且具有感染力的做法，推薦給各位..

奇美藥丸子藥物外觀查詢系統 (這個很強!)

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哈里遜內科學第18版 (Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition)...

下午2:09:00

是的，你沒看錯，手頭上的17版還沒融會貫通， 18版已經要出版了.. 哈里遜內科學 (Harrison's Principles of Internal Medicine) 一直是醫學生的最愛.. 雖然他又大又重，但拿來當酒足飯飽後的讀物倒是不錯..(加上飯後高血糖，...

下午2:09:00

是的，你沒看錯，手頭上的17版還沒融會貫通，18版已經要出版了..

哈里遜內科學 (Harrison's Principles of Internal Medicine) 一直是醫學生的最愛..

雖然他又大又重，但拿來當酒足飯飽後的讀物倒是不錯..(加上飯後高血糖，馬上就睡著了)..

第18版的哈里遜新增共53個章節收錄在DVD中，新增加的章節如下:

紙本教科書新增章節:

- World Demographics of Aging
- The Biology of Aging
- Clinical Problems of Aging
- The Human Microbiome
- Acinetobacter Infections
- Antiphospholipid Antibody Syndrome

DVD收納的新增章節:

- Primary Care in Low and Middle Income Countries
- Neoplasia During Pregnancy
- Fluid and Electrolyte Imbalances and Acid-Base Disturbances: Case
- Less Common Malignancies of Lymphoid Cells
- Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome
- The Schilling Test
- War-Related Neuro-Psychiatric Illness
- High-Altitude Illness
- The Clinical Laboratory in Modern Healthcare

主編也世代交替了，大家熟知的Eugene Braunwald老伯伯，正式告老還鄉 (他已經82歲了)，主編群包括:

- Dan L. Longo, MD
- Anthony S. Fauci, MD
- Dennis L. Kasper, MD
- Stephen L. Hauser, MD

不用懷疑，上述那些人的頭 (銜) 絕對是我們無法想像的大，自己Google一下就知道了..

18版預計2011年8月5日上市 (日本據說是8月3日，不過這種教科書不會引起像哈利波特那樣的排隊熱潮，所以沒差啦..)

Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

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12:00 AM到底是半夜12:00還是中午12:00 (Confusion at Noon and Midnight)...

上午11:51:00

醫療人員在寫病歷時，為求慎重，經常會填寫書寫時間，那12:00 AM到底是半夜 (凌晨) 12點還是中午12點呢? 根據Wiki上對於 " 12小時制 (12-clock) " 的討論: - AM = ante meridiem 指得是"午前 (b...

上午11:51:00

醫療人員在寫病歷時，為求慎重，經常會填寫書寫時間，那12:00 AM到底是半夜 (凌晨) 12點還是中午12點呢?

根據Wiki上對於"12小時制 (12-clock)"的討論:

- AM = ante meridiem 指得是"午前 (before noon"
- PM = post meridiem 也就是"午後" (after noon)

遍尋個官方組織與字典，都得到類似的結論，12:00 AM指得是"半夜 (凌晨) 12:00"而12:00 PM是"中午12:00"喔!

要避免這樣的錯誤，最快的方法就是使用24小時制 (24-hour clock)，0:00就是凌晨，12:00就是中午12點了..

也有人建議以12:00 noon與12:00 midnight來區分..

差之毫釐，可是失之千里的...別再叫我半夜12點前要去領春節禮卷了!
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類固醇預防拔管失敗 (Corticosteroids to Prevent Extubation Failure)...

下午2:24:00

插管容易 (沒有意外的話)，拔管難阿!! 加護病房迴診時，詢問率最高的問題莫屬於 "什麼時候可以拔管?" 何時拔管這個問題一直是大家心裡的痛，不論何種評估何種測試，都還是會發現一些問題.. 有些患者狀況明明看起來很爛，但 (自拔) 後卻一點事情也沒有.. 但有...

下午2:24:00

插管容易 (沒有意外的話)，拔管難阿!!

加護病房迴診時，詢問率最高的問題莫屬於"什麼時候可以拔管?"

何時拔管這個問題一直是大家心裡的痛，不論何種評估何種測試，都還是會發現一些問題..

有些患者狀況明明看起來很爛，但 (自拔) 後卻一點事情也沒有..

但有些人在天時地利之下，卻還是拔管失敗..

這一來一往之間，有沒有什麼方法可以減少拔管後併發症，或是提升拔管成功率?

根據一篇系統性綜論，臨床問題是"拔管前使用類固醇是否可以降低拔管失敗率?"

共收納了14篇隨機分派研究，2,600位受試者 (有兒童有成人)，結果發現，拔管前使用類固醇可以顯著降低再插管機率 OR 0.56 (0.41-0.77)..

而拔管前12小時使用類固醇的效果比較顯著 [OR 0.41 (0.26-0.64)]..

綜合分析或系統性綜論的精髓不在於研究數據，而是收納的研究品質..

這些研究中，使用的藥物多為dexamethasone (拔管前24小時5 mg Q6H，拔管後繼續使用24小時) 或 methylprednisolone (拔管前24小時40 mg一次或拔管前24小時Q6H，拔管後Q4H 3次)...

該篇系統性綜論的中，以GRADE證據等級評比拔管失敗這項的證據等級為"強 (Strong)"..

附註: GRADE是對每個終點進行評比，而非對整體

但事實上沒那麼強啦，還是有許多研究有設計/執行的缺陷，包括ITT分析，維持雙盲甚至是隨機分派保密等等..

人算不如天算，要精準預測明天一定可以拔管，不會天有不測風雲，對重症患者來說有時候是很困難的..

實際上，拔管前使用類固醇配合"Cuff-leak test"確實發現有些患者原本是完全沒風的，打了一天類固醇後，開始 (走路) 有風了..

Adapted from Intensive Care Med. 2009; 35: 977-86.

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現身說法的魔力 (Storytelling to Improve Blood Pressure)...

上午10:08:00

其實這已經是一種推銷手法了，每天電視一打開，就有一堆代言人現身說法，不論是大明星還是市井小民.. 這種說故事 (storytelling) 的方法現在已經被運用在勸說頑固的患者 (誤).. 早期的衛教就是威脅恐嚇加利誘，但慢慢的，隨著醫病關係的惡化，你會發現醫療人員說的話，...

上午10:08:00

其實這已經是一種推銷手法了，每天電視一打開，就有一堆代言人現身說法，不論是大明星還是市井小民..

這種說故事 (storytelling) 的方法現在已經被運用在勸說頑固的患者 (誤)..

早期的衛教就是威脅恐嚇加利誘，但慢慢的，隨著醫病關係的惡化，你會發現醫療人員說的話，病患並不放在心上..

但是如果今天是看診時，隔壁一個患病多年老伯，一把鼻涕一把眼淚地訴說他悲慘的故事，即使他是OSCE演員因為現在沒有場次來客串的，同樣會引起病患的"同理心"..

這期的Ann Intern Med上刊登了一篇隨機分派研究，以病患現身說法錄製的DVD，在診間播放，看與沒有播放DVD的診間患者比起來，追蹤高血壓控制的狀況..

結果發現，試驗前血壓控制不佳患者，在播放DVD診間，相較於沒有播放DVD的診間，試驗後3個月，6到9個月的收縮壓/舒張壓都顯著較低 (分別下降11.21與6.43 mmHg; P=0.012)...

附註: 請注意這項研究有一重要限制為未能完整追蹤患者 (退出率23%)

現在很多診間外等候區都有液晶電視，當然有時候有重要比賽的時候被我們偷偷拿來看 (例如奧運阿，世界杯阿，NBA總冠軍賽阿..噓)

但適當地撥放量身訂做的"教材"，真的會比整天政令宣導疲勞轟炸好得太多阿!

Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 77-84.

附註: 你不覺得圖中那個大叔現身說法會比我去口沫橫飛老調重彈好嗎..

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重症患者血糖控制 (Blood Sugar Control in Critical Ills)...

晚上8:33:00

這個梗已經爛了...經過十年的努力，看起來又回到原地... 記得還在實習時， NEJM 上刊登了著名的 Leuven研究，在外科加護病患患者身上證實嚴格控制血糖可以改善預後.. 之後陸陸續續有許多隨機分派研究發表，直到 NICE-SUGAR 之後，人們開始變得保守.. 前幾期的...

晚上8:33:00

這個梗已經爛了...經過十年的努力，看起來又回到原地...

記得還在實習時，NEJM上刊登了著名的Leuven研究，在外科加護病患患者身上證實嚴格控制血糖可以改善預後..

之後陸陸續續有許多隨機分派研究發表，直到NICE-SUGAR之後，人們開始變得保守..

前幾期的NEJM上刊登了一篇綜論，"檢討"了這十年來對重症患者血糖控制的策略，也整理了各大醫學會對重症患者血糖控制的建議..

分為NICE-SUGAR前後時期，NICE-SUGAR前，血糖控制目標多介於90-140 mg/dl之間，但NICE-SUGAR後，不約而同的，各醫學會都把建議提高到150 mg/dl、140-180 mg/dl甚至是180 mg/dl..

因為嚴格控制血糖策略被發現造成太多低血糖病例，越來越多人開始討論什麼指標是比較好的? 比較多人討論的是血糖變化 (blood glucose variability)，例如血糖變化標準差，曲線下面積 (AUC) 等等..但仍須要更多研究..

在GRADE證據等級評比上，Leuven研究的等級就是"MODERATE"，代表日後的研究仍然可能改變目前這個結論..(真的改變了)..

Adapted from N Engl J Med. 2010; 363: 2540-6.

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PICU計算機 (PICU Calculator)...

下午1:07:00

PICU中住的小朋友與小小朋友，因為體重變化地很快，許多藥物用量與輸液都要經過計算.. iPhone上這類的計算機雙手數不完，但是針對鄒嬰兒/兒童病患設計的卻很少.. 介紹一款軟體 "PICU Calculator" 價錢為 7.99美金 (約230元).....

下午1:07:00

PICU中住的小朋友與小小朋友，因為體重變化地很快，許多藥物用量與輸液都要經過計算..

iPhone上這類的計算機雙手數不完，但是針對鄒嬰兒/兒童病患設計的卻很少..

介紹一款軟體"PICU Calculator"價錢為7.99美金 (約230元)..

內容包括各種PICU常見藥物流速計算，急救藥物劑量計算 (急的時候應該來不及吧)，抗生素劑量計算，應付一日所需應該沒問題了..

這款軟體適用於iPhone/iPad，請看這裡

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兒童中耳炎需要使用抗生素嗎? (Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media)

晚上8:30:00

家裡的小朋友們是否也有這個毛病? 常常耳朵痛，動不動就一直感冒? 兒科醫師診斷為急性中耳炎 (acute otitis media) .. 這是一種中耳發炎的疾病，可能是病毒或細菌引起的.. 到底要不要使用抗生素治療，一直都是有爭議的話題，許多兒科醫師擔心發生抗藥性或抗生素帶來...

晚上8:30:00

家裡的小朋友們是否也有這個毛病? 常常耳朵痛，動不動就一直感冒?

兒科醫師診斷為急性中耳炎 (acute otitis media)..

這是一種中耳發炎的疾病，可能是病毒或細菌引起的..

到底要不要使用抗生素治療，一直都是有爭議的話題，許多兒科醫師擔心發生抗藥性或抗生素帶來的副作用..因此採取所謂的"等著瞧 (wait-and-see)"策略..

先給予症狀處理藥物，再進一步觀察，確也蔚為風氣..

前幾天的NEJM上刊登了兩篇可能改變目前做法的隨機分派研究，這兩篇文章作者"不約而同"地做了一樣的研究，一篇在美國進行，另一篇在芬蘭..

這些研究收納經過"嚴格"條件診斷為急性中兒炎的兒童 (2歲以下)，隨機分派成兩組後，一組投與臨床上常用的抗生素Augmentin (Amoxicillin/Clavulanic acid)，另一組當然吃到的是麵粉糰 (安慰劑)..

主要試驗終點為治療失敗或症狀惡化，這兩項研究結果都發現:

- 使用抗生素小朋友症狀緩解地比較快 (第二天時為20%與14%，到了第七天時為67%與53%)
- 治療失敗比例顯著較低 (16%與51%)

但有得必有失，使用抗生素的小朋友們，發生腹瀉或尿布疹的機率也顯著較高
..

那這樣我們可以肆無忌憚地使用抗生素了嗎? 當然不是，這兩項研究收納的都是經過"嚴格"條件診斷後的小朋友，一但確立診斷後 (例如耳鏡看到耳鼓突出)，使用抗生素可以顯著改善病情..

這真是兩篇清新雋永，又能馬上應用的文章，給它兩個讚.."讚讚"

Adpated from N Engl J Med. 2011; 364:105-115; N Engl J Med. 2011; 364: 116-26.
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FDA警訊: Multaq引起的肝臟毒性 (FDA Alert: Risk of Severe Liver Injury from Multaq)

清晨7:14:00

Dronedarone (Multaq) 是近年來少數研發成功的抗心律不整藥物，跟其原型藥物Amiodarone比起來，因為把碘去除掉了，可以少掉許多惱人的副作用，例如甲狀腺功能異常.. 美國與台灣都已經核准使用於心房顫動 (atrial fibrillation) 患者.. ...

清晨7:14:00

Dronedarone (Multaq) 是近年來少數研發成功的抗心律不整藥物，跟其原型藥物Amiodarone比起來，因為把碘去除掉了，可以少掉許多惱人的副作用，例如甲狀腺功能異常..

美國與台灣都已經核准使用於心房顫動 (atrial fibrillation) 患者..

美國食品藥物管理局 (FDA) 的藥物不良反應通報系統 (MedWatch) 最近接獲兩則通報..

是有關於使用Multaq引發罕見的嚴重肝臟毒性導致需要肝臟移植的病例，很快地要求廠商加註罕見但嚴重肝毒性的警語..

雖然上市前都經過肝毒性動物實驗，二三期大型臨床試驗的洗禮，但偶而就是會跑出這樣的病例，讓我想起之前Telithromycin (Ketek) 的例子，也是先從三個嚴重肝毒性報告開始，之後歷經公聽會，報紙上罵來罵去，還是沒有個結論..

有關Telithromycin引起罕見肝毒性，請看這裡

FDA在警訊中提到，也為Dronedarone成立了REMS (風險評估與降低策略) 但主要是要避免嚴重心臟衰竭或最近因心臟衰竭惡化患者使用這個藥物 (因為已經被證實會增加死亡率)..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 2678-87.

Dronedarone (Multaq) FDA警訊請看這裡

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討厭的藥物交互作用 (Drug-drug interaction)...

晚上10:46:00

其實這個問題真的很常被問到，"這個 (或這堆) 藥可不可以跟其他藥一起吃?" 很多很多時候，這些藥物交互作用 (drug interaction) 就藏在裡面.. 隨著用藥數量越來越多，越來越複雜，要判斷交互作用已經超出人腦的負荷.. 當然，不是每一個交互作...

晚上10:46:00

其實這個問題真的很常被問到，"這個 (或這堆) 藥可不可以跟其他藥一起吃?"

很多很多時候，這些藥物交互作用 (drug interaction) 就藏在裡面..

隨著用藥數量越來越多，越來越複雜，要判斷交互作用已經超出人腦的負荷..

當然，不是每一個交互作用都是很嚴重的，但是，可能造成嚴重後果的交互作用你知道嗎?

現在幾乎各大醫院都有建置交互作用系統，但被跳過 (over-rided) 的機率太高了..

就以常用到不行的促進腸胃蠕動藥物metoclopramide來說，就有一些交互作用是被建議避免併用的..

SSRIs類藥物，抗精神分裂藥物，一些促進腸胃到蠕動藥物都是不被建議與這個藥物併用..

如果你也是第一次聽到這些，或是曾經聽過但不太熟悉，下次看到那些討厭的視窗跳出來前，請花一點點時間看一下吧..~

附註: 交互作用資料來自Lexi-interact

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IDSA治療指引的證據強度 (Analysis of Evidence Behind IDSA Guidelines)...

上午9:05:00

無巧不成書，才剛說完IDSA新公佈的治療指引，今天就有一篇文獻在探討IDSA治療指引普遍的證據強度.. 其實這類文章之前就刊登過 JAMA 了，基本上這篇文獻確實是有些"換個姿勢再來一次"的意味.. 作者們 (兩位) 檢閱了 41篇 IDSA指引共 4,218...

上午9:05:00

無巧不成書，才剛說完IDSA新公佈的治療指引，今天就有一篇文獻在探討IDSA治療指引普遍的證據強度..

其實這類文章之前就刊登過JAMA了，基本上這篇文獻確實是有些"換個姿勢再來一次"的意味..

作者們 (兩位) 檢閱了41篇IDSA指引共4,218個臨床建議，附帶一提，IDSA的建議等級與證據強度分別是用A到C以及I到III區分..

結果顯示:

- 證據強度I 14% 證據強度II 31% 證據強度III 55%
- A級建議強度中 23%為證據強度I 37%是證據強度III (專家意見)

想當然爾，又是理想面與現實面的拉鋸戰，看起來普遍證據強度確實不高，但要補足這些證據強度確又難上加難..

各位會期待看到Oxacillin用於蜂窩性組織炎的隨機分派研究或系統性綜論嗎? 有些已經成為常規或標準執業做法了，要投資下去確實需要很大的勇氣..

下次會不會出現ATS或ACCP治療指引證據強度分析的文章 (可能會，而且會刊登在Chest上面)...

Adapted from Arch Intern Med. 2011; 171: 18-22.
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IDSA發佈新MRSA治療指引 (New IDSA Practice Guidelines of Management of MRSA Infection)...

上午8:28:00

抗甲基青黴素金黃色葡萄球菌 (MRSA) ，在國外經常被稱為"超級細菌 (superbug)".. 除了難以治療外，也可能造成全身性感染甚至死亡.. 美國感染醫學會 (IDSA) 日前發佈了新的MRSA 治療指引 (practice guidelines) ...

上午8:28:00

抗甲基青黴素金黃色葡萄球菌 (MRSA)，在國外經常被稱為"超級細菌 (superbug)"..

除了難以治療外，也可能造成全身性感染甚至死亡..

美國感染醫學會 (IDSA) 日前發佈了新的MRSA治療指引 (practice guidelines)，針對日漸嚴重的社區型MRSA (CA-MRSA) 與院內感染治療選擇提出建議..

在這篇"38頁"的指引中，強調幾個重點:

- 不是所有MRSA感染都需要使用抗生素，皮膚表淺感染可以透過引流與局部抗生素治療治癒
- 兒童MRSA表皮感染應該使用局部抗生素 (mupirocin 2%) (這篇指引成員包括美國小兒科醫學會代表)
- 兒童MRSA感染住院病患，治療選擇包括vancomycin或linezolid

附註: Linezolid兒童建議劑量為12歲以上600 mg PO/IV Q12H，12歲以下10 mg/kg/dose PO/IV Q8H

- 成人複雜或深部軟組織感染，治療選擇包括vancomycin linezolid (600 mg IV/PO Q12H) daptomycin (4 mg/kg IV QD) telavancin (10 mg/kg/dose IV QD) 治療天數為7~14天

後續還有菌血症，骨髓炎，感染性關節炎等指引，詳情請見這裡

Adapted from Clin Infect Dis. 2011; 1-38.

指引中也有強調"投資一定有風險，基金買賣有賺有賠，投資前請詳閱公開說明書"，不是，應該是"照guideline一定有風險，藥物治療有輸有贏，給藥前請詳閱藥品說明書"..

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治療化學治療引起的嘴破 (Treatment of Chemotherapy-induced Oral Mucositis)...

晚上8:33:00

口腔黏膜炎 (oral mucositis) 平時可是不要緊，但破起來還真的要人命.. 接受化學治療的患者們經常會嘴破，尤其是傳統的細胞毒殺藥物，雖然殺死了腫瘤細胞，但對於正常細胞，尤其是生長快速的細胞，也可能造成嚴重的影響.. 有哪些方法可以治療化學治療引起的口腔黏膜炎? 根據...

晚上8:33:00

口腔黏膜炎 (oral mucositis) 平時可是不要緊，但破起來還真的要人命..

接受化學治療的患者們經常會嘴破，尤其是傳統的細胞毒殺藥物，雖然殺死了腫瘤細胞，但對於正常細胞，尤其是生長快速的細胞，也可能造成嚴重的影響..

有哪些方法可以治療化學治療引起的口腔黏膜炎?

根據考科藍圖書館 (Cochrane library) 最近刊登的一篇系統性綜論 (systematic review)..

這項系統性綜論的臨床問題是"藥物治療化學治療引起的口腔黏膜炎是否比安慰劑或不治療好?"

這項系統性綜論共131項隨機分派研究，結果如下:

研究效果不佳的:

- benzydamine hydrochloride
- sucralfate
- tetrachlorodecaoxide
- chlorhexidine
- lidocaine solution, diphenhydramine, aluminum hydroxide混合懸浮液

研究效果較佳，但研究設計與執行有限制 (limitation):

- 低劑量雷射
- allopurinol漱口
- GM-CSF (聚落刺激生長因子)
- 免疫球蛋白
- 人類胚胎萃取物

看起來，較適合我們的可能是allopurinol漱口了 (300 mg溶於水中)，價格便宜，使用方便，取得容易 (差一個老少閑宜)..

但這些研究都有許多限制值得注意，包括樣本數目非常小，隨機分派方法與隱密性等等..

相關預防及治療化學治療引起口腔黏膜炎指引請見

歐洲內科腫瘤醫學會 (ESMO) 這裡
國際口腔腫瘤學醫學會這裡

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001973.

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綜合分析的結果 (Effect Measures of Meta-analysis)...

晚上10:08:00

綜合分析 (meta-analysis) 是利用統計方法將多項研究結果合併起來的一種研究設計.. 如果研究設計與執行得當，經常被認為證據等級較高.. 但這些統計方式實在不是我們一般人可以理解的高深莫測，所以一般醫療人員在判讀時，大都是他寫什麼就是什麼了.. 舉個例子來看，比較藥物...

晚上10:08:00

綜合分析 (meta-analysis) 是利用統計方法將多項研究結果合併起來的一種研究設計..

如果研究設計與執行得當，經常被認為證據等級較高..

但這些統計方式實在不是我們一般人可以理解的高深莫測，所以一般醫療人員在判讀時，大都是他寫什麼就是什麼了..

舉個例子來看，比較藥物預防壓力型潰瘍 (stress ulcer) 的效果差異，PPI類藥物與H2RA類藥物，用在預防壓力型潰瘍造成的上消化道出血..

以"隨機效應模式 (random-effect model)"配合Mantel-Haenszel法，計算出的結果是:

- RD (risk difference) -0.04 (-0.09, 0.01) P=0.08

代表風險下降4%，但統計上未達顯著差異，但如果改為"固定效應模式 (fixed-effect model)"同樣配合Mantel-Haenszel法，結果變成:

- RD (risk difference) -0.05 (-0.08. -0.02) P=0.002

代表風險下降5%，統計上達顯著差異水準..

這.....

如果你是"0.05"的粉絲團，你一定會昏了，到底要相信哪個?

固定效應 (fixed-effect) 模式與隨機效應 (random-effect) 模式的假設不同，理論上差異並不會太大，一般而言，隨機效應模式比較"保守"，所以計算出來的95%信賴區間會比較寬 (相對比較不容易踢掉對立假設)..

除了M-H方法之外，綜合分析還有許多計算法，但M-H方法一般被認為特別適用於研究之間異質性較大，或事件數目低 (甚至為零) 時..

所以上述數據使用M-H方法是正確的，而沒有因為"小於0.05"的緣故挑選比較有利的固定效應模式 (大家總喜歡看顯著差異的結果) 也是正確的..

接下來，該怎麼辦呢? 答案是，找出壞小孩，哪個 (些) 研究造成顯著異質性?

對綜合分析的結果是不是有多一點點的了解? (不是只有"0.05"粉絲團喔!)

Adapted from Crit Care Med. 2010; 38: 1197-205.

附註: 以上資料由文獻中提供的數據重新計算而得

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大量輸血的併發症 (Complications of Massive Transfusion)...

上午11:21:00

今年元旦不是個平靜的假期，意外事件頻傳... 其實在國外，耶誕節跟新年假期本來就是意外事件高風險時期.. 急診室常常擠滿了意外事件受傷的患者，嚴重的需要緊急輸血.. 常看到新聞上說"大量失血，緊急輸血後暫時穩定狀況".. 大量輸血 (massive trans...

上午11:21:00

今年元旦不是個平靜的假期，意外事件頻傳...

其實在國外，耶誕節跟新年假期本來就是意外事件高風險時期..

急診室常常擠滿了意外事件受傷的患者，嚴重的需要緊急輸血..

常看到新聞上說"大量失血，緊急輸血後暫時穩定狀況"..

大量輸血 (massive transfusion) 目前並沒有公認的定義，但通常是指24小時內輸注了超過全身一半的血量..

大量輸血可能引起許多併發症，包括:

- 低體溫: 因為血品儲存溫度為1~6C
- 凝血功能障礙: 部分因為外傷耗盡，部分因為血品中沒有足夠凝血因子
- 急性溶血反應
- 電解質異常 (高低血鉀，低血鈣)
- 酸中毒: 外傷出血休克造成，或血品存放過久 (新鮮的約pH 7.0，儲存30天後約6.6~6.8)
- 急性肺損傷 (TRALI)
- 輸血相關的循環超載 (TACO)

出血性休克的唯二治療方法就是止血跟輸血，但這麼久以來，似乎還在與死神搏鬥中，最佳的血品，輸注量，指標等等，都還不清楚..

要預防這些併發症，有人 (專家意見) 提出以下方法，提供參考: