HbA1c濃度用於糖尿病篩檢 (Screening of T2DM by HbA1c Level)...

這不是拆拆樂或是疊疊樂..

國外已經有廠商推出POC (point-of-care) 的糖化血紅素 (HbA1c) 機器，讓你在家就可以監測你的HbA1c濃度..

昨天看了影帝陳松勇因糖尿病中風，半盲的新聞後，覺得歲月不饒人外，糖尿病的篩檢與預防是十分重要的..

自從去年美國糖尿病醫學會 (ADA) 將HbA1c濃度列為診斷標準之一後，檢驗HbA1c濃度於診斷甚至是篩檢糖尿病風險的研究就如雨後春筍般冒出..

今年的標準照護準則 (standard of care) 中提到體重過重或有其他心血管危險因子的人們，應該接受糖尿病篩檢..

篩檢方法包括HbA1c，葡萄糖耐受性測試與空腹血糖等等..

如果你的HbA1c濃度超過正常值，該怎麼預防或延遲糖尿病發生呢? ADA建議葡萄糖耐受性不佳或HbA1c濃度介於5.7%-6.4%的人們，至少要減肥7公斤了，並且增加運動量 (想也知道不容易，羅馬不是一天造成的)..

如果在上述生活型態介入後，HbA1c濃度不降反升，或是有其他心血管危險因子的高危險群，ADA建議使用metformin預防第二型糖尿病..

Adapted from Diabetes Care 2010; 34 (supp. 1): S4-S10.

別灰心，有些人可能會想說我直接吃藥好了，可以繼續耍懶，在Lacnet上有一篇隨機分派研究，比較"嚴格"的生活型態介入，使用metformin，以及安慰劑，對於糖尿病發生率的影響..

在長達10年的後續追蹤後發現，糖尿病發生率分別是:

- "嚴格"生活型態介入 每年每100人4.8例
- 使用metformin 每年每100人7.8例
- 僅接受基礎生活型態介入 每年每100人11例

"嚴格"生活型態介入，想當然爾，不容易達成且難以持之以恆，但在ITT的原則下還有如此成績，每年每100人可以減少3例，每33人接受這個介入可以減少1人發生糖尿病..

Adapted from Lancet. 2009; 374: 1677-86.

影帝的戲也是從小看到大的，雖然不期然地會飆髒話 (不過現在都消音，大家也會以消音後的時間長短來猜測是哪句髒話)，身體要保重阿! 那才是一輩子的成就與財富!


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Bevacizumab (Avastin) 過敏反應 (Hypersensitivity Reactions of Bevacizumab)...

很癢別摸! (怪怪的) 大部分的藥物疹是討人厭的，但有些例外..

Bevacizumab (Avastin) 是抑制血管表皮生長因子受體的一種標靶化學治療藥物..

臨床上常用於腎細胞癌 (renal cell cancer)，非小細胞肺癌 (NSCLC)，乳癌 (breast cancer)，大腸直腸癌 (colorectal cancer)..

除了大家已知的高血壓，蛋白尿，栓塞，腸/鼻中膈穿孔，出血等併發症外 (還真多)，這個藥物還有一定比例的皮疹與輸注反應..

皮疹方面，臨床研究中，隨著合併其他化學治療藥物的差異，發生率有很大差異，臨床表徵為:

- 部位: 頭，頸，背部，前臂
- 病徵: 紅色顆粒丘疹
- 時序: 治療後不久發生，停藥後緩解 (時序關係清楚)

輸注反應方面，發生率並不高 (不到3%)，嚴重反應僅有0.2%，這些輸注反應的症狀包括皮膚潮紅 (與紅疹不同)，癢，血壓升高，呼吸困難，胸痛/盜汗等..

相較於其他單株抗體，bevacizumab的"人類化"比例是很高的，93%是人類蛋白，7%是鼠類蛋白，相較之下，引起免疫反應的機率較低 (推論)..

這些輸注反應的機轉並不清楚，但延緩輸注速度卻可以減少這些反應，所以才會有90分鐘(第一次)，60分鐘 (第二次)，30分鐘 (第三次) 的建議..

臨床上要判斷這些輸注反應倒也不是那麼簡單，因為bevacizumab經常與也會造成這些反應的藥物併用，包括oxaliplatin，paclitaxel等等..

一旦發生輸注反應，目前並沒有很好的證據證實怎樣的做法是最好的，共通的原則是:

- 停止輸注
- 投與抗組織氨，類固醇，必要時使用支氣管擴張劑
- 症狀緩解後需重新輸注時，減緩流速

之後呢? 輸注前30分鐘可以投與acetaminophen (減少發熱反應)，diphenhydramine (降低過敏反應)，或hydrocortisone (減少發炎反應) 預防類似反應..

輸注反應是不好的，但皮疹就不一定，很少數的研究/病例報告指出，這些患者在接受bevacizumab時發生皮疹，代表預後比較好喔..

Adapted from Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66: 999-1013.

流感大補帖 (Toolkit of Influenza)...

最近得到流感 (influenza) 的人實在太多了，在這裡整理成大補帖..

注意! (請立正) 流感 (influenza)不等於感冒 (common cold) 喔!

這波流行的還是以A型流感為主，根據疾管局資料，高峰應該是過去了...

洗手口罩戴得牢，個人衛生流趕 (感) 跑..(順口溜嗎?)

有關於A型流感請看Wiki資料，非常詳細 (包括來龍去脈，病毒株，還有流感疫苗相關資訊)..

如果你對流感有興趣 (或中了流感)，看這裡就對了..

- 克流感 (Tamiflu) 相關文章

公費克流感擴大使用對象
克流感終極給藥指引
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服用流感大哉問

- 流感 (Influenza) 相關文章

中了流感到底該怎麼辦
流感快速篩檢準嗎?
新型流感重症
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流感疫苗引起的血小板低下
以葉克膜治療新型流感重症病患
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活化蛋白C到底該怎麼用? (Clinical Use of Activated Protein C)

傾盆大雨的一天，來到 (應該) 是全台灣下雨天數最多的基隆，今天在基隆長庚醫院有一場研討會..

會中談到有關活化蛋白C (Activated Protein C，學名為Drotrecogin alfa，商品名為Xigris) 的使用..

這個藥物爭議甚多，就像許多新興藥物一樣，剛上市時所向披靡，百戰百勝，但之後卻陷入一連串的質疑..

今天這場研討會希望從實證的角度去探討最佳的使用時機與對象 (其實這之前已經探討很多很多次了)..

這個藥就像是天山靈芝，即使過了這麼多年 (~10年)，他還是那麼地貴 (4天療程約30~40萬元，看你的脂肪厚度 = 體重)..

效果又令人質疑，目前兩項大研究，就像天秤一樣，一端說可顯著提高敗血症患者存活率，但大家都懷疑他不是那麼誠實 (中途自行改了研究內容，改變收納對象，且好處僅在次組分析中看到)，另一端告訴你，用於低風險患者沒效..

用在低風險患者沒效並不代表用在其他患者 (中高風險) 會有效阿..

搖來擺去的，中間又爆出，第一次敗血症存活陣營 (SSC) 所制定敗血症治療指引，其中絕大多數成員收取某藥廠的經費贊助..

風風雨雨過了10年，還是摸不著頭緒，到底哪種患者使用最好?

國內有關這個藥物的使用絕大多數還是聽從大老闆 (健保) 的話，一條一條去勾選，深怕漏了一條會出事情，但就算你全都符合，只代表會付你錢，不代表患者會活下來喔..

要等到今年底 (預計) 大型第三期隨機分派研究結束後，才會有更多的資料提供判斷 (NCT00604214)..

根據目前資料，低風險敗血症患者並不建議使用 (這點很清楚)，使用於高風險患者必嚴格地，仔細地評估出血風險再決定..

NEJM之前也刊登了一篇探討APC的綜論文章，這裡


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使用Alimta患者應補充葉酸與維他命 (Supplement of Folic Acid AND Vit. B12 in Patients Treated with Alimta)...

Alimta (學名Pemetrexed 愛寧達) 是一種新型的抗葉酸合成藥物，作用機轉包括抑制:

- 胸苷酸合成酶 (thymidylate synthase)
- 二氫葉酸還原酶 (dihydrofolate reductase)
- 甘氨胺核糖核苷酸甲醯基轉化酶 (glycinamide ribonucleotide formyltransferase)

目前核准使用於惡性肋間質瘤 (mesothelioma) 以及非小細胞肺癌 (NSCLC)..

接受這個藥物治療患者，請注意，您有補充葉酸與維他命B12嗎?

我可不是來賣維他命的，而是接受這個藥物治療期間，補充葉酸與維他命B12可能提高耐受性，也可以能降低血液毒性..

一項針對肋間質瘤非隨機分派研究中，共收納64位患者，其中43位患者補充葉酸與維他命B12，剩下21位則沒有，研究結果發現:

- 補充維他命B12與葉酸患者，平均整體存活時間較長 (13個月相較於8個月)
- 補充患者能夠耐受較多次的化學治療 (耐受6個週期相較於2個週期)
- 發生中性球低下機率顯著較低 (第3級嚴重度14.3%比上4.7%，第4級嚴重度38.1%比上4.1%)

Adapted from J Clin Oncol. 2003; 21: 1556-61.

事實上，根據這項研究，仿單中也建議從開始治療前7天即開始每天補充葉酸 (400 mcg) 與維他命B12 (1000 mcg)，直到整個化學治療療程結束..

附註: 這樣的補充量約一般複方維他命就可以滿足，並不需要特別大量補充..

這項研究並非隨機分派，當然也不會雙盲，人數相當少，針對的也並非比較常用的NSCLC患者 (間接證據)，沒有太大疑問證據強度是"弱 (weak)"，但是建議強度因為沒有太大害處，價格便宜，接受度也高而大大加分..

記得喔! 如果您正在接受Alimta治療，別忘了補充複方維他命..

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美國醫師學會住院患者血糖控制指引 (ACP Clinical Practice Guidelines: Use of Intensive Insulin Therapy in Hospitalized Patients)...

美國醫師學會 (ACP) 今天在Annals of Internal Medicine上刊登了住院患者嚴格控制血糖的治療指引..

這項指引以ACP自家的證據等級評比系統分級，先進行系統性搜尋後，再以專家會議方式訂定建議與證據等級..

ACP的建議如下:

(1) ACP不建議對內科或非外科加護病房患者以胰島素嚴格控制血糖，不論患者是否有糖尿病病史

(建議強度: 強 證據等級: 中等)

(2) ACP不建議對內科或外科加護病房患者以胰島素控制血糖至正常值，不論患者是否有糖尿病病史

(建議強度: 強 證據等級: 高)

(3) ACP建議，如果使用胰島素控制住院患者血糖，建議控制在140~200 mg/dl之間

(建議強度: 弱 證據等級: 中等)

Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 260-7.

延伸閱讀:

重症患者血糖控制 (Blood Sugar Control in Critical Ills)
難搞系列: 對治療反應不佳的低血糖 (Management of Refractory Hypoglycemia)
口服降血糖藥物，哪個比較有效 (Effects of OHAs Added to Metformin in T2DM)
重症病患血糖控制，到底該怎麼搞? (Blood Sugar Control in ICU)
加護病房的血糖控制 (Sugar Control in Intensive Care Unit)

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iOS上的PubMed高手 (PubMed Clip)...

在iPhone/iPad搜尋PubMed是何等痛苦的事情，只要用Safari登入PubMed後，你就會看到歡迎詞:

"您的瀏覽器不支援PubMed部分功能.."

在iOS (iPhone/iPad作業系統) 上有好幾各程式是為了PubMed設計的 (人真好，真的有這塊市場嗎?)，包括PubMed on tap (2.99美金)，PubMed search (免錢，PLUS版的3.99美金)，Paper (14.99美金)..

還有今天要介紹的PubMed CLIP (2.99美金，我按下去了)..

這款軟體適用iPhone及iPad，在iPad上使用更是爽感 (可惜沒有Retina螢幕解析度)，就像一般程式頁面規畫，左邊可輸入你的搜尋字串，右邊就會有搜尋結果..

(請見縮圖)


這款軟體讓我按下去的理由在:

- 支援PubMed指令
- 同樣可以執行限制 (limit) 或篩選 (filter) 功能
- 有歷程 (history)
- 可以將搜尋結果分享 (不管是Twitter，Facebook或Email)

像我這樣熱愛搜尋 (不是人肉搜尋喔) 的怪咖，最適合不過了，所以，2.99美金，我下了..

AppStore PubMed CLIP

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ACLS 2010對氣管內給藥建議 (Endotrcheal Administration of Drug During Resuscitation)...

有沒有那麼急阿? 有的，休克的患者血壓太低，血管塌陷，不容易建立靜脈管路..

所以有人想到，何不從辛辛苦苦建立的氣管內管 (tracheal tube) 直接給藥，透過肺部吸收，交換到血液循環中..

根據ACLS 2010年版本，目前共有1項針對兒童，5項針對成人，以及數項動物實驗嘗試透過氣管內管給藥，這些研究使用的藥物包括:

- Lidocaine
- Epinephrine
- Atropine (已經黑掉了)
- Naloxone (甚至有人用於治療心因性休克)
- Vasopressin

大家最擔心的吸收問題，沒有意外的，經氣管投與與靜脈注射一樣的劑量，氣管投與的血中濃度較低，再加上沒有太多臨床研究證實這是個有效的給藥方式，AHA的建議強度並不高..

"當無法建立IV/IO管路時，可以考慮氣管投與lidocaine，epinephrine或vasopressin (建議等級IIb 證據強度B)"

這些藥物的給藥劑量是靜脈注射劑量的2~2.5倍，以下是氣管投與建議劑量:

- Epinephrine 2~2.5 mg
- Lidocaine 200~250 mg
- Vasopressin 80~100 U

臨床上，真的急起來，諾曼第大空降似地轟炸有些英雄主義 (heroism)，這方面應該要有更多的研究，畢竟過去太多少即是多 (less in more) 的例子..

Adapted from Circulation. 2010; 122: S729-S767.

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醫療相關的RSS (Medical RSS)...

RSS (Really Simple Syndication) 已經是現代人不可或缺的資訊來源..

這是一種以xml格式發佈網頁內容的方法，好處是你只要按下"訂閱"，配合RSS讀取程式就可以即時更新最新資訊..

附註: 左圖就是利用iPad訂閱NEJS呈現的畫面..

事實上，醫學相關的RSS非常的多，但是為了避免各位被資訊淹死，提供幾個綜合型醫學相關RSS..

(1) NEJS RSS 啥! 沒訂閱，那就糟糕了..
(2) Medscape RSS 裡面有各醫療專科分類的RSS，任君挑選，如果要看全文的話可安裝iPhone/iPad專用程式，這裡
(3) FDA MedWatch Safety RSS

沒了 (什麼!?) 這是真的，因為到最後你會發現一件事情，就是訂得太多，根本沒時間看阿 (到時候都是砍的時間比看的時間多)..

如果你還是有超強的求知求新慾，且喜歡每天有上千條資訊，請到這裡挖寶..

另一方面，你也可以訂閱電子報 (很久以前的產品)，

大推的就是EvidenceUpdate，這是由曼徹斯特大學組成的一個團隊，每天有一堆人幫你篩選各領域最具影響力的研究，然後每天寄email吵你..

也有適用護理人員的Nursing+，收納的都是護理相關研究..

這個篩選系統其來有自，他們篩選文獻的流程請看這裡

選擇有用的資訊，別得了資訊爆炸症候群..~(小心)

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美國推動缺藥早期警示系統 (Early Warning System for Prescription Drug Shortages)...

常常缺藥真的蠻煩的，天災人禍頻傳...

一下子歐洲火山爆發，火山灰滿天飛，飛機不能飛，一下子澳洲淹大水...

缺藥 (drug shortge) 已經到了一個不容忽視的地步..

全世界都面臨這樣的問題，除了是公共衛生的災難之外，還可能影響許多人的生命..

以癌症患者的化學治療藥物為例，就有一些藥物是不容易取代，又是許多癌症治療的主軸，而供貨又十分不穩定..

包括carboplatin，cisplatin，doxorubicin，etoposide，leucovorin與vincristine，這些藥物廣泛地使用在肺癌，乳癌，肝癌與大腸直腸癌等常見癌症..

美國兩位參議員希望推動立法，要求廠商在一定時限內通知美國食品藥物管理局 (FDA) 相關訊息，不要讓整個醫療界都是在最後才知道，不但無法應變，更可能影響許多患者的生命安全..

這件事情一定要由政府層級來進行，至少才有辦法規範並要求廠商，美國已經著手立法，台灣呢...繼續每天收公文，然後大叫一聲"啥! 缺貨了.."

原文 Early Warning System for Prescription Drug Shortages

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新書介紹 Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it 第四版

如果你有稍稍鑽研一下實證醫學 (evidence-based medicine; EBM)，這本書你一定看過...

今年堂堂邁入第四版了，算是EBM短短數十年發展史中的常青樹了...

第四版的作者為:

- Sharon E. Straus MD
- Paul Glasziou MRCGP FRACGP PhD (曾經來過台灣)
- W. Scott Richardson MD
- R. Brian Haynes MD

都是東西方這塊領域的大頭人士 (又想到大頭大頭下雨不愁，你有雨傘..)

這本書跟其他EBM教科書不同的地方在於特別強調如何教EBM，包括教學方法與技巧..

如果你也正苦於如何走出大堂課，深入人群實踐EBM，你應該好好看看這本書..

以下是這本書的"儲元":

- 頁數: 312頁
- 出版社: Churchill Livingstone; 4 edition (December 3, 2010)
- 語言: English
- ISBN-10: 0702031275
- ISBN-13: 978-0702031274

附註: 國內已經有出版社引進，請搜尋書名並限制中文就會看到了..

Amazon (可看部分全文與目錄)

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癌思停可能增加致命不良反應風險 (Treatment-Related Mortality With Bevacizumab)...

兔年行大運! 今天已經是初二了 (很快又要上班了，恨..)

我們正沉浸過年的假期當中，前天的JAMA上刊登了一篇與Bevacizumab (Avastin 癌思停) 有關的文獻..

這是篇綜合分析 (meta-analysis)，研究結果顯示，使用Bevacizumab的癌症患者，相較於其他化學治療，因不良反應死亡風險顯著較高..

對於這些被稱為"標靶治療" (targeted therapy) 的藥物，可能有人認為這些藥物的副作用比較少或比較輕微，但實際上不見得是如此喔..

這項綜合分析收納16項隨機分派研究，共10,217位癌症患者，使用Bevacizumab患者，發生致命不良反應 (fatal adverse event; FAE) 機率為2.5%，相較於其他化學治療藥物，相對風險增加46% (RR 1.46; 95% CI 1.09-1.94)..

其中，造成死亡事件最主要的原因包括出血 (1.3%)，腸胃道穿孔 (1.2%)，以及中性球低下 (1.1%)..

當然，老話一句，以綜合分析偵測罕見不良反應是個不錯的工具，但總是會有先天性研究限制，包括不同研究對致命不良反應定義不同，不是每項隨機分派研究都有這個試驗終點..

在出血這塊，過去研究就已經發現，使用Bevacizumab的患者，比較容易有肺出血的問題，尤其是肺癌患者，這些肺出血通常難以控制，很可能致命..

這項研究也針對使用劑量進行更多分析，使用較高 (5.0 mg/kg/wk) 劑量的研究，相較於其他化學治療，FAE風險顯著較高，但劑量較低的研究則沒有觀察到這樣的現象..

價值與偏好，好處與壞處，這項研究僅告訴我們可能的壞處在哪，臨床決策仍然取決於整體考量，別一昧相信新的就一定比較好，尋找有效且安全的治療，仍然是漫漫長路...

Adapted from JAMA. 2011; 305; 487-94.

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