百萬小學堂醫療版 (ACP Doctor's Dilemma Mobile)...

醫療上很喜歡用"dilemma"這個字，這個字代表的是"困境" (A difficult situation or problem) 尤其是兩難的情況下..

美國醫師學會 (ACP) 推出了一款iOS用的軟體就叫做醫師的困境 (請原諒我直翻了)..

這款軟體是ACP舉辦的醫療快問快答大賽，沒錯，你猜對了，就是百萬小學堂的醫療版..

問答題包括文字，圖像等，例如:

(毒物學) Acetaminophen中毒後，多久肝臟酵素AST濃度會開始上升?

答案是36小時 (24~48小時都可以接受)

這款軟體是免費的，請到這裡下載

也有線上版的 這裡，詳細內容與遊戲規則也可以參考這裡喔!!

這兩天拜訪了迥然不同的兩個單位，有官方機構也有業界，真的聽到了很多不同聲音，了解到有一群人默默地為用藥安全資訊把關，業界們也開始重視到"實證"作為溝通工具的可能性，或許，在大家的努力之下，會有越來越多人接觸"實證"，更重要的，接受"實證"..感恩..

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跳著芭蕾舞的心律不整 (Torsade de pointes)...

Torsade de pointes (TdP) 是多型性心室心搏過速的一種..

(事實上以前就寫過這個了，但熊熊過了五年，應該要更新一下了..)

心電圖上的 (QRS複合波) 寬窄決定了治療方向，常見的多型性心室心搏過速包括:

- 規律型: 心室心搏過速 (VT)，心室顫動 (VF)，提早興奮型心搏過速 (pre-excited tachycardia) 與節律器節律

- 不規律型: 心房顫動 (AF) + 脫軌 (aberrancy)，提早興奮型心房顫動，以及今天的TdP

附註: 提早興奮 (pre-excitation) 通常是因為附屬路徑 (accessory pathway) 的緣故，因此QRS複合波會變寬

請特別注意! 不是每一種不規律的寬複合波心室心律不整都是TdP喔..

根據新版的ACLS (ACLS 2010)，針對這類心律不整的治療建議是:

- 停止使用可能延長QT段的藥物，並矯正鉀離子 (4~4.5 mEq/L) 與鎂離子

- Magnesium sulfate (MgSO4) 1~2 g/10 ml D5W靜脈推注

附註: 目前僅有兩項針對鎂離子使用於寬複合波心室心律不整的小型觀察性研究，研究發現鎂離子僅對QT段延長的患者有效

Adapted from Circulation. 1988; 77: 392-7.

- Isoproterenol 2~10 mcg/min IVF 使心跳大於90 bpm

附註: 新版ACLS中，isoproterenol僅用於沒有體外節律器時，有症狀的心搏徐緩，對鎂離子治療無效的TdP，還有乙型阻斷劑中毒..

- Overdrive pacing，利用節律器"強制"加快心跳速率，將心跳設定在90~110 bpm之間

教科書與治療指引的建議到此為止，事實上，我們也曾使用過phenytoin治療此類心律不整，話說phenytoin也屬於Class Ib的藥物，真的沒步時，還是會用到一些奇奇怪怪的招數..(暫時忘了EBM是什麼東西了..)

參考資料

藥物引起QT段延長資料庫 QT drug lists
新版ACLS心律不整治療建議 這裡 (落落長，請小心服用)

這幾天感冒中，徹底燒聲，荼毒了許多上課的學員，在此鞠躬道歉...(我需要燒聲的特效藥阿!!)

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顱骨切開術是否改善頭部外傷患者預後? (Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury)

顱骨切開術 (craniectomy) 是嚴重頭部外傷患者，合併顱內壓過高時，除了藥物治療以外的一種治療方法..

通常是由神經外科醫師進開刀房取下一塊頭骨來達到減壓的目的..

但是，這樣的做法真的能夠改善患者的預後嗎?

今天的NEJM線上發表了一項隨機分派研究結果，這項稱為DECRA的研究，收納嚴重頭部外傷患者 (GCS分數介於3到8分)，且有顱內壓過高的問題 (顱內壓高過20 mmHg超過15分鐘以上)..

這些患者被隨機分派接受緊急顱骨切開術 (雙側額骨切開術) 或標準照護 (根據腦部外傷基金會 [BTF] 發表的治療指引)..

BTF的治療指引，如果是醫療專業同仁一定不陌生，請看這裡

主要試驗終點為傷後6個月後的神經功能預後..

研究結果發現，接受顱骨切開術患者:

- 顱內壓顯著較低 (平均14.4 mmHg比上19.1 mmHg)
- 住加護病房時間顯著較短 (平均13天比上18天)
- 神經功能預後較差 (eGCS分數介於1到4分) 的比例顯著較高 (70%比上51%)

一整個弔詭，進行緊急減壓的目的達到了 (降低腦壓)，患者也恢復地較快 (早點出加護病房)，但6個月時的神經功能預後較差 (且兩組間死亡率並無顯著差異)..

那這件事情到底是成功還是失敗?

當然，作者們對這樣的研究結果有許多解釋，包括:

- 顱骨切開術讓腦部減壓，但洩壓後的大腦因為牽扯的關係 (壓力由大往小跑) 而受傷
- 術式的問題，小型非隨機分派研究顯示，雙側顱骨切開術比起單側，併發症更多 (那還用這種!)

附註: 本研究使用的是Polin醫師於1997年提出的"雙側顱骨切開術' (Neurosurgery. 1997; 41: 84-92.)

除此之外，這項研究還有一些問題值得注意的..

1. 只要是介入性的研究，臨床應用時，一定要考慮"我們也是這樣做嗎?" 沒錯! 要先比較一下當地或是普遍來說，研究中的做法與現實差距多少?

這項研究對治療反應不佳的顱內壓過高 (定義為大於20 mmHg 15分鐘以上) 就拖 (請) 進去開刀，這與現實是否相符?

其次，這項研究排除有"團塊"病灶 (mass lesion) 的患者，因為這些患者可能還需要進一步的外科手術取出血塊，也限制了這項研究的應用性..

2. 重症研究常見的一個問題，"患者精挑細選"..

當然，這樣的病患可遇不可求，尤其在外科領域，經常是神經外科醫師決定是否開刀，在他們的經驗可能早已深根蒂固哪些患者接受顱骨切開術的預後會比較好，加上患者願意參加研究的意願普遍較低，才會造就了3,478位患者符合條件，但最後僅納入155位 (4.5%) 患者..

這同樣限制了應用性..

不過我想神經外科醫師們很可能不同意這樣的研究結果，除了術式不同外，"技術"也是有好與壞的 (秘)...

附註: 我們還是回歸實證比較和平..(逃)

Adapted from N Engl J Med. Published Online: March 25, 2011 (DOI: 10.1056/NEJMoa1102077)

附註: 下星期如果有空的話 (很難) 想好好研究一下基因研究應該如何評讀..

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透析患者如何使用克流感 (Tamiflu in Patients Receiving Hemodialysis)...

經過日本大地震，海嘯，與核能危機後，我想已經沒什麼人記得H1N1是什麼了?

確實，疾管局也表示疫情有逐漸趨緩的趨勢..(但今年冬天真是長阿!!)

流感要來，可是男女老少都會得到，雖然青壯年的死亡率比較高，但還有一個族群是我們值得關心的..那就是透析 (洗腎) 患者..

這類患者的特色是，無法正常排除藥物，又常常吃很多種藥..

血液透析患者該如何使用克流感 (Oseltamivir; Tamiflu) 呢? 我們用一些關鍵字去搜尋 (oseltamivir OR tamiflu) AND (renal dialysis) 之後發現:

Ribson等人的研究 (PMID 16799169) 針對長期血液透析患者，每兩次透析後給與30 mg (研究中患者接受19次透析，給藥10次)

Adapted from Nephrol Dial Transplant. 2006; 21: 2556-62.

因為資料不足，所以絕大多數資料庫都引用這項研究結果作為給藥建議，但是，研究也發現，克流感的代謝物 (oseltamivir carboxylate) 在透析後濃度會快速且顯著下降..

後續的文獻報告也指出，每兩次透析給藥一次的方法可能會讓患者暴露在過低的濃度，且這個時間長達48小時..

後續的病例報告中，也嘗試以30 mg每次透析後給藥的方式測試藥物血中濃度..

Adapted from Intensive Care Med. 2010; 36: 1618-9; Clin Infect Dis. 2010; 50: 1427-8.

這些病例報告結果顯示30 mg每次透析後給藥也可以達到足夠的濃度，但安全性未知..目前我們針對透析患者仍然使用30 mg每次透析後給藥的方式給藥..

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低分子量肝素用於預防重症患者靜脈栓塞 (Dalteparin in the Critical Ills to Prevent Venous Thromembolism)...

這種將藥盒大卸八塊的平面圖還蠻好玩的..

Dalteparin (Fragmin) 是一種低分子量肝素，就如我們所熟知的Enoxaparin (Clexane) 一樣..

這類藥物經常用於預防及治療栓塞性疾病 (包括動靜脈栓塞)...

基本上跟通樂是姊妹產品了..(只是用的地方不同..)

最近的NEJM上線上刊登了一項稱為PROTECT的多中心隨機分派研究...

這項研究的PICO是:

- P: 重症患者
- I: 低分子量肝素Dalteparin
- C: 傳統肝素 Heparin
- O: 栓塞發生率 (近端腿部深部靜脈栓塞，肺栓塞)，安全性 (出血，血小板低下等)

這項研究收納的患者APACHE II分數平均為21.4~21.7分，僅有3.2%患者過去有靜脈栓塞病史，其他與栓靜脈栓塞有關的危險因子，包括癌症 (3.2%)，接受呼吸器治療 (~90%) 等等..

結果發現:

- 近端深部靜脈栓塞率 5.1% 與 5.8% (HR 0.92; 95% CI 0.68-1.23; P=0.57)
- 肺栓塞 1.3% 與 2.3% (HR 0.51; 95% CI 0.30-0.88; P=0.01)
- 重大出血 (HR 1.00; 95% CI 0.75-1.34)
- 肝素引起的血小板低下 (HR 0.27; 95% CI 0.08-0.98)

作者們的結論是，低分子量肝素 (Dalteparin) 與傳統肝素在預防栓塞上一樣有效，但預防肺栓塞的效果更顯著 (ARR 1.0% NNT 100人)..

在肝素引起的血小板低下，dalteparin僅有5位患者 (0.3%) 相較於控制組的12位 (0.6%)，事件數目非常少，每1000位從6位減少到3位..

事實上，除了有病史或"超高"風險患者外，一般重症患者我們並不會常規地使用肝素 (或低分子量肝素) 預防靜脈栓塞..

雖然因此導致栓塞的病例是有的，但這項研究中的靜脈栓塞事件率 (已經有用藥還有5%) 與重大出血率 (同樣5%) 讓人擔心這樣的"預防性"措施是否適用於重症患者...

Adapted from N Engl J Med. Online first March 22, 2011 (10.1056/NEJMoa1014475)

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別忘了吃藥 (RxmindMe Prescription)...

你常忘了吃藥嗎?

介紹你這款軟體，RxmindMe prescription，它可以在服藥時間前提醒你該吃藥了..

或許你會說，那我訂鬧鐘就好了阿，這款軟體除了可以提醒你之外..

它還有以下功能:

- 可以設定精確處方內容，包括何種藥物，劑量多少，多久服用一次
- 可以儲存藥物外觀，這樣就不會搞混了
- 可以記錄用藥記錄，還可以透過電子郵件傳送

還有一個好康是，它是免費的，快去下載吧，這裡

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又見EBM競賽 (EBM Skill Contest at Mackay Memorial Hospital)...

今天又是EBM競賽的日子，但還好我不是下場比賽的人，在旁邊煽風點火的倒也蠻愉快的..

本次的競賽在四通八達的馬偕醫院舉辦，感謝馬偕王主任的付出，加上藥師公會的相挺，才有這次的競賽..

本次的競賽題目有兩個，節錄如下:

(1) 一名缺血性中風患者，LDL 155 mg/dl，有家族史，本身不抽菸但常常暴露在二手菸下，一天醫療團隊訪視患者時，醫師問到，這位患者是否應該使用statin類藥物控制再次中風的危險因子，如果應該要使用，rosuvastatin降血脂的效果最好，這位病患應該要使用嗎?

(2) 一名高齡晚期肺腺癌患者，已經無法開刀，體力狀況不好，可能無法承擔傳統化學治療，現有的標靶藥物是否比傳統化療有效?

要在兩個小時內以證據加上臨床判斷回答這些問題實在不容易，今天的參賽者們是來自台北市各大醫院的藥師，新手占大多數，做起來更是吃力..

比賽嗎，不就是他跑步我也跑步，幾家歡樂幾家愁，但致勝關鍵都是一樣的..

1. 請努力完成投影片，完成的投影片一定要講完 (決勝關鍵)

2. 請講清楚你所做的，每一部分都要清清楚楚的

3. 請告訴評審們你在講哪裡，現在是評讀? 還是應用?

4. 一定要有結論，許多參賽者繞了一大圈，但結論卻並不實證

如果要問我，哪一個步驟是關鍵，整理如下:

- 效率關鍵 = 搜尋 (因為搜尋方法不對會落入無限迴圈)
- 取分關鍵 = 臨床應用 (因為你會發現大家找的都差不多，做的也差不多)

許多前輩誤會了，實證醫學 (evidence-based medicine) 是以實證為基礎，並不是唯一，有沒有辦法個人化考量，結合內在與外在的證據，才是實證醫學的真正精神..

它只是一個工具，熟悉它，你會發現，很多事情，我們都想的太簡單了..

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護理人力不足與住院患者死亡率較高有關 (Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality)...

妳累了嗎?

相信很少有醫院沒有護士荒的問題..

醫界一直充斥著"又要馬兒好又要馬兒不吃草"的風氣..

在高度人力需求與專業的交互作用下，要維持一定的人力確實難上加難..

昨天的新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 上發表了一篇回溯觀察性研究，護理人力不足與住院患者死亡率增加有關..

這項研究收集2003年到2006年之間，共197,961次住院事件，目的在分析住院患者死亡率:

- 與護理人員因為人力不足需值班超過8小時之間的關係
- 與患者因為住院，轉床，出院更替 (turnover) 之間的關係

研究結果發現，人力未達標準顯著地與住院患者死亡率上升有關 (每因為人力不足需值班超過8小時一次，住院患者死亡風險 (harzard ratio; HR) 為1.02 (95% CI 1.01-1.03)..

同樣的，住院患者更替頻繁，也與住院患者死亡風險增加有關 (HR 1.04; 95% CI 1.02-1.06)..

上面提到的兩個現象，"人力不足" + "患者更替頻繁"，不是每天都在發生嗎?

如果你是患者，住院時除了問哪位醫師醫術精湛外，是不是也該問問"你們人力夠嗎?"

再精湛，再有愛心，再犧牲奉獻，還是沒有辦法分身阿!!

Adapted from N Engl J Med. 2011; 364: 1037-45.

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Pralidoxime (2-PAM) 用於有機磷中毒 (Management of Organophosphate with Pralidoxime)...

一名高齡95歲的阿媽，前幾天喝了農藥後被送到急診來，典型的有機磷中毒症狀，包括:

- "SLUDGE/BBB"

流口水 (salivation) 流淚(lacrimation) 解尿 (urination) 排便 (defecation) 嘔吐 (gastric emesis)

支氣管分泌物增加 (bronchorrhea) 支氣管收縮 (bronchospasm) 與心搏徐緩 (bradycardia)

除了症狀處理外 (atropine)，大家所熟知的解毒藥物Pralidoxime (2-PAM) 又將再度登場..

因為有機磷會與膽鹼酯酶 (cholinesterase) 結合，而2-PAM比較霸道，會與這些有機磷搶位置，但本身不會影響膽鹼酯酶的作用..

2-PAM (0.5 gm/10 ml/amp)使用的方法為 (請注意，儘量在投與2-PAM之前使用atropine):

- 急性投與: 30 mg/kg (60公斤患者約1.8 gm) IV滴注30分鐘以上
- 持續輸注: 10 amps (5 gm) + NS 400 ml (總體積為500 ml) 最終濃度為10 mg/ml，以20~40 ml/hr流速持續輸注

使用時間需依照患者反應調整，一般而言是至少一天，多達數天，高脂溶性有機磷農藥因為重新分佈 (redistribution) 可能會造成所謂的中級症候群 (intermediate syndrome)，包括近端肌肉張力不足，無法自主呼吸功能等等..

證據部份，一篇隨機分派研究曾比較不同給藥方式 (靜脈重複注射 與 靜脈持續輸注) 對患者預後影響..

- 1 gm IVD Q4H 使用48小時 (標準劑量組)
- 1 gm/hr IVF 使用48小時 (高劑量組)

之後兩組患者都接受開放標記的2-PAM重複注射，研究結果顯示，高劑量組相較於標準劑量組，24小時內需要atropine劑量顯著較低 (6 mg相較於30 mg)..

高劑量組使用呼吸器的時間也顯著較短 (平均5天相較於10天)...

Adapted from Lancet. 2006; 368: 2136-41.

在考科藍系統性綜論資料庫 (CDSR) 中，有一篇系統性綜論針對2-PAM療效進行分析，截至2009年9月，共收納7項使用2-PAM的隨機分派研究 (3項比較2-PAM與安慰劑，4項比較不同劑量或給藥方法)..

結果顯示，這些研究之間的患者嚴重度，給藥劑量，給藥時間，甚至是隨機分派上都有很多限制與不同，因此這項系統性綜論並沒有辦法提供結論..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;2:CD005085.

很可惜的，在毒物學部份，因為患者挑選 (可遇不可求) 不可能高度控制，要進行大規模多中心研究並不容易..並沒有很好的證據支持使用2-PAM可以顯著改善患者預後..

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東京分區限電的困難 (計画停電時の医療上の注意点まとめ)...

昨天 (3/13) 東京電力公司已經公佈東京分區供電的政策，官防長官也要求國民共體時艱並節約用電..

根據昨天晚上的計畫，每個地區每次停電三個小時來執行..

今天 (3/14) 早上，東京電力公司突然召開記者會，表示電力需求比預期低 (或許大家真的全民一心節電) 暫時停止分區限電的做法..

資料來源 第１グループの停電、状況次第で実施…東電発表

一旦停電，醫院或許有發電機可以撐過三小時，但居家照護的獨居老人，需要使用呼吸器，透析設備的患者，可就麻煩了..

雖然大部份家用呼吸器有蓄電功能，甚至有不斷電系統設計，一旦停電後，甚至是復電的那一瞬間都可能造成機器故障..該怎麼辦呢? 令人擔心...

附註: 今天一早東京許多公私營鐵路突然全線休止，很多人到了車站才知道沒車可搭，這種狀況真的發生在台北的話，真的全市要癱瘓了..

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碘片該怎麼用 (Potassium Iodide, KI)...

根據原能會今天 (3/13) 的說法:

"日本福島核能電廠汙染並不會影響台灣..請勿過度緊張.."

還是要特別提醒

"預防放射線傷害的碘片為指示用藥，非坊間化學原料行或一般含碘維他命可取代，請特別注意!!"

再提醒:

"碘片僅對輻射物質碘131有保護作用，對其他輻射物質，例如銫是沒有用的"

但趁這個機會複習一下碘片應該怎麼用?

碘化鉀 (potassium iodide; KI) 俗稱碘片，用於減少放射性同位素碘的傷害，大量放射性同位素碘會造成甲狀腺癌..

碘片透過稀釋放射性同位素碘且占據甲狀腺來避免放射性同位素碘的傷害..

使用劑量需根據年齡決定:

- 18歲以上成人: 130 mg (一片) PO QD (每天一次)
- 3~18歲: 65 mg (半片) PO QD
- 1個月~3歲: 32 mg (10 ml) PO QD
- 未滿1個月: 16 mg (5 ml) PO QD

可以將一片碘片 (130 mg) 打散後，以20 ml的水溶解，再以20 ml的矯味劑 (巧克力牛奶，柳橙汁或蘇打水) 稀釋，最後濃度為3.25 mg/ml..

常見的副作用包括噁心，嘔吐，吞服時的燒灼感，金屬味，唾腺發炎等，也可能造成過敏反應，皮膚變色等等..

基本上並不是個好吃的東西..切勿隨意嘗試..

美國食品藥物管理局也整理了有關碘片的FAQ，請見這裡

更新: 日本原子力安全委員會對使用碘片的建議 (日文) (建議劑量比WHO稍低，文件內容包括大規模災害時如何配製等詳細資訊)

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放射性物質污染治療 (Treatment of Radionuclide Contamination)...

日本東北大地震後，除了地震 + 海嘯之外，現在又多一個核能危機..

福島核電廠第一反應爐已經爆了，第三反應爐還在搶救中..

歷史上除了著名的車諾比核變事件之外，還有三諾里，再來就是這次的福島核電廠了..

影響範圍有多大，會不會影響鄰近國家，這個要由原能會的專家們去研判..

如果不幸暴露在特定放射性物質之下，有哪些藥物可以使用?

- 碘化鉀 (碘片): 適用於碘131 (I-131) 污染，口服使用，阻斷碘131吸收，劑量介於每天65~130 mg

附註: 也可以使用治療甲狀腺功能亢進藥物，prophylthiouracil (100 mg PO TID) 或methimazole (5~10 mg PO TID)，但效果並不如碘化鉀

- Zn-DTPA: 適用於鈽239 (Pu-239) 污染，可以靜脈注射與吸入，螯合放射性同位素，1 gm溶於250 ml NS或D5W輸注1~2小時，或以1:1稀釋吸入

附註: 另一種DTPA鹽類藥物為Ca-DTPA，Ca-DTPA較常用於靜脈注射，Zn-DTPA多用於吸入

- 布魯士藍 (Prussian blue): 適用於銫137 (Ce-137) 污染，口服使用，1 gm TID (一天三次)，作用為離子交換
- 磷酸鋁 (Al phosphate): 適用於鍶90 (Sr-90) 污染，因為是阻止吸收，需要在暴露後快速投與100 ml

這次福島核電廠可能外洩的放射線物質，據報載/電視報導，可能是鈽239 [來源請求]，一切還需要更多的資訊才能夠判斷，先不要急著亂搶碘片!!

更新: 媒體報導外洩的可能是碘131與銫137 [來源請求]

日本福島核能發電廠爆炸瞬間


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日本東北大地震 (M9.0 の地震が東北地方太平洋沖で発生)...

昨天下午2點46分，日本東北地區發生觀測史上最大的地震..

整個東北與關東地區都感受到前所未有的震度..

日本的Google立即成立了危機反應 (crisis response) 網頁..

Google Crisis Response

內容包括氣象廳提供的地震與津波 (海嘯) 快訊，Yahoo! 災害情報，還有尋人留言版跟災難地圖..

這次的地震引發了無數的餘震，上圖是從iPhone的eQuakeMap截下來的地震情報，與地震有關App整理如下:

eQuakeMap 結合Google Map標出地震大小與範圍 (但最近幾天不是很穩定)
Earthquake Information 這個App只有日本的地震情報，一有地震發生會立即通知地點與震度
Earthquake Pro 另一款結合Google Map的地震軟體，同樣有地震強度與時間

每年我都會到日本兩次，知道日本人非常重視防災，尤其是地震，相同的地震發生在台灣，絕對不只現在我們在電視上看到的而已..(絕大多數地方可能一夕之間夷為平地)..

天災什麼時候會來，沒人知道，但防災準備，不可能等到那時候才做...

附註: 日本氣象廳已於3/13將主震規模上修至9.0

這...要怎麼逃阿!!

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FDA警訊: 懷孕婦女使用妥泰可能造成胎兒唇顎裂 (Risk For Development of Cleft Lip and/or Cleft Palate in Newborns)...

美國食品藥物管理局 (FDA) 日前公布一則警訊，主題是懷孕婦女使用topiramate (Topamax 妥泰) 這個藥物與胎兒發生唇顎裂 (cleft palate) 風險有關..

FDA表示，因為新研究結果顯示，懷孕女性使用topiramate，會增加胎兒發生唇顎裂風險，因此將topiramate的懷孕風險風險從C提高到D..

同時更新藥品仿單，加註唇顎裂相關警語..

急性子請看 FDA警訊 最新版的仿單

Topiramate最近的消息還真多，這個藥物主要用於治療癲癇 (epilepsy) 與偏頭痛 (migraine)，其他"研究中"或"適應症外用途"一大堆..

包括自閉症 (autism)，暴食症 (binge-eating disorder)，妥瑞氏症候群 (Tourette syndrome)，酒精濫用 (alcohol abuse) 等等..不勝枚舉..

附註: 最近常聽說以topiramate用於減重，事實上也有研究用於處理非典型抗精神病藥物造成的體重增加..但安全性未知..

警訊中也提到，這些研究數據是來自北美抗癲癇藥物懷孕註冊試驗 (the North American Antiepileptic Drug Pregnancy Registry)

但很可惜的，在PubMed及其官網上並未搜尋到這篇文獻，持續搜尋中..

這一兩年來，許多抗癲癇藥物陸續發表了許多藥物安全相關研究結果，目前仍然以註冊試驗 (registry) 的方式為主流，漸漸地也有人嘗試以資料庫 (database) 的方式來做，但資料庫一定要經過確效，且仍然有服藥順從性的問題..

不管怎麼說，懷孕婦女用藥一定要經過醫療人員的確認喔!!

想起之前做的懷孕用藥速查表，這裡

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心驚膽跳的心電圖 (Life Threatening ECG)...

一名70歲因上消化道出血住院男性患者，加護病房住院過程中，監視器上心電圖突然變成這樣..

患者本身有心房顫動 (atrial fibrillation) 病史，目前使用digoxin中，前天監測血中濃度監測正常..

腎功能不佳 (CKD第三期) 但電解質無顯著異常 (Na/K/Ca)，有酗酒習慣，不排除低血鎂的可能..

在第二導程的心電圖中，看到患者心律突然變成寬QRS複合波心搏過速 (wide-QRS complex ventricular tachycardia)...

到底發生什麼事情了? Torsade de pointes? SVT with aberrant conduction?












原來是，拍痰衣 (high frequency chest wall oscillator; VEST) 的開關打開了....

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多吃蔬果可以預防糖尿病? (Fruit AND Vegetable Intake AND Incidence of Type 2 Diabetes Mellitus)...

看看這裡面有多少東西我不認得的? 看過我的人一定知道我是個挑食的小孩..

每次都會"告誡"心血管疾病患者，或是高風險群，多吃蔬果可以減少心血管疾病發生..

但，真的是這樣嗎? (摳男又出現了)..

這個問題的關鍵字並不難下，我們也預期會有許多人對這個問題有很大興趣..

因此研究類型鎖定在系統性綜論 (systematic review)..

果不其然，在去年的BMJ上刊登了一項這樣的文獻，這項研究收納6篇前瞻性世代研究，其中4項研究提供食用綠葉蔬菜 (green leafy vegetables) 相關資訊..

研究結果顯示，食用較多的綠葉蔬菜與第二型糖尿病 (T2DM) 風險下降14%有關 (HR 0.86; 95% CI 0.77-0.97)..

附註: 因為這仍屬於觀察性研究的綜合分析，因此難以證實因果關係

當然，只要牽涉到食物的研究，就會有偵測誤差的問題，不管是利用問卷或是訪談，另外，糖尿病診斷認定方法不同，都會影響研究結果..

再來，觀察性研究結果通常比前瞻性隨機分派研究顯著 (非正式個人經驗)，都是可能稀釋研究結果的因素..

不過，多吃蔬果沒有明顯壞處，雖然證據強度並非頂尖，但仍然建議補充蔬果，尤其是綠葉蔬菜喔~

Adpated from BMJ. 2010; 341: c4229.

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FDA警訊: PPI類藥物造成低血鎂 (Low Magnesium Levels Can Be Associated With Long-Term Use)...

美國食品藥物管理局 (FDA) 前天發布一則警訊 (抱歉我"lag"了兩天) 是有關長期使用PPI類藥物與低血鎂 (hypomagnesemia) 風險相關事件..

附註: PPI類藥物為"proton-pump inhibitor" 質子幫浦阻斷劑的縮寫，適用於胃，十二指腸潰瘍，胃食道逆流等相關疾病

警訊中指出，長期 (超過一年) 使用這些藥物可能會增加低血鎂的風險..

低血鎂可能的症狀包括肌肉抽筋，癲癇發作，以及心律不整 (嚴重甚至可能致命)..

FDA建議下列族群使用PPI類藥物前先監測鎂離子:

- 需長期使用
- 與其他可能造成低血鎂，或低血鎂時會增加風險的藥物 (例如digoxin) 併用時

常見造成低血鎂的藥物包括:

- 利尿劑 (包括loop與thiazide類利尿劑)
- 具腎毒性藥物 (例如amphotericin B，cisplatin，cyclosporin，tacrolimus)
- 其他 (例如foscarnet)

PPI類藥物造成低血鎂的文獻，共有5篇，大都是病例報告，相關資訊可參考:

Am J Kidney Dis. 2010; 56(1): 168-74. PMID 20493607
Am J Kidney Dis. 2010; 56(1): 112-6. PMID 20189276
Ann Intern Med. 2009;151(10): 755-6. PMID 19920278

FDA警訊全文 這裡

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利尿劑的使用並未顯著影響心衰竭治療結果 (Diuretic Strategies in Heart Failure)...

呼，今天早上5點20分就起來了，這一定是我這個懶人一年之中最早起床的一天..

在高鐵上就看到今天發刊的NEJM上刊登了一篇隨機分派研究..

附註: 我承認我開NEJM網頁之前，先偷看了iPad2的消息...

話說回來，六點多的高鐵就一堆人坐了，生意看起來不差阿...

這項隨機分派研究的臨床問題是"心衰竭患者，利尿劑的使用方法不同，是否會影響患者預後?"

不得不說這樣的研究真是佛心來的，解決我們臨床執業上的困惑...(當然，因為這是NHLBI做的)

這項研究收納了308位急性無法代償的心衰竭住院患者，分別讓他們接受:

- Furosemide 靜脈注射，每12小時一次
- Furosemide 低劑量靜脈持續輸注 (維持過去日劑量)
- Furosemide 高劑量靜脈持續輸注 (過去日劑量的2.5倍)

以前我的老師就曾經告誡過，"在心臟衰竭的戰場，誰利尿劑用的最少，就是勝利的那一方.."

這項研究就是要來證明這句話是否仍然可以被我奉為圭臬，還是可以忘了它..

這項研究的是驗終點非常有趣，因為心衰竭患者的症狀改善，除了用問卷，一些主客觀評量，還有BNP (或NT-pro-BNP) 之外，並不是那麼容易量化..

他們的方法是72小時內症狀分數的曲線下面積 (AUC) [讓我想到藥物動力學]，其實這個做法就是納入時間變項，並不是只看某一時間點的症狀改善..

結果發現，三組之間的症狀變化並沒有顯著差異 (這個AUC的表示方法有點像所謂的效應大小 [effect size])..

另一個試驗終點，肌酐酸 (creatinine) 濃度也沒有顯著差異 (P=0.21)..幸好..

高劑量相較於低劑量利尿劑，可以顯著增加尿流量 (並不令人意外)，可以改善部分症狀，但整體來說並沒有顯著差別..

這項研究似乎沒有很贊成老師所說的話 (這項研究中接受低劑量利尿劑患者整體症狀改善並沒有比高劑量好)..

小時候學治療學時，老師都告訴我們，對利尿劑反應不佳患者，持續輸注會比靜脈注射好，其實臨床上我們也有觀察到這樣的現象 (但切記，出不來的就是出不來了，別硬坳)，但這項研究告訴我們，雖然尿量增加了，但整體症狀並沒有太大差別的..

Adapted from N Engl J Med 2011; 364: 797-805.


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