昨天一則新聞報導指出，一位因冠心症 (acute coronary syndrome) 裝置支架患者，因為擔心拔牙時出血不止，自行停藥後卻再次心肌梗塞..
為拔牙擅停抗血栓藥物 老翁險送命
使用抗血栓藥物或抗凝血藥物患者，進行牙科手術時，需要停藥嗎?
其實這個梗已經問過很多次了，要搜尋的字串包括 (aspirin OR warfarin OR clopidogrel OR antithrombotic agent*) AND (dental extraction OR tooth extraction OR dental procedure) AND (hemorrhage OR bleeding)
在治療指引 (practice guidelines) 部分:
(1) 美國胸腔醫院會 (ACCP) 於2008年提出的建議，接受牙科小手術 (洗牙，拔牙 [一顆或多顆]，根管治療):
建議一 使用aspirin或warfarin患者，不需要停藥，因為過去研究顯示重大出血風險非常低，輕中度出血風險約0~8%，且絕大多數可以透過牙科術式止血 (例如塞入止血棉)
建議二 併用aspirin與clopidogrel (主要是心導管治療置放支架) 患者，不建議停藥，因為過去研究顯示，過早停藥是造成支架栓塞的主因之一
建議一是根據安全性考量，建議二是根據停藥後再栓塞風險考量
(2) 美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 與美國牙科醫學會 (ACA) 於2007年提出的建議，針對因為冠心症接受心導管置放支架患者，併用aspirin與clopidogrel的建議與上述相同
尤其是放置支架患者，不論你是塗藥支架 (較容易發生亞急性栓塞) 或非塗藥金屬支架 (較容易再阻塞)，都不建議提早停用DAT (dual antiplatelet therapy，通常指aspirin與clopidogrel)
Adapted from Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 299S-339S; J Am Dent Assoc. 2007; 138(5): 652-5.
過去已經有許多前瞻性世代研究試著找出與亞急性栓塞相關的危險因子，併探索提早停藥對栓塞風險的影響..
建議搜尋字串 (interruption OR discontinuation) AND (aspirin OR clopidogrel OR dual antiplatelet therapy) AND (stent thrombosis)
附註: 也可以用 (risk factor OR predictor) AND (stent thrombosis) 來思考..
大型世代研究數據皆證實，過早停用aspirin與clopidogrel是引發支架栓塞的危險因子之一 (其他包括糖尿病，腎衰竭等)...
綜合以上資料，除了一定要與牙醫師討論之外 (因為他最清楚你應該接受的牙科術式，以及出血風險) 請不要自行停藥...
Adapted from JAMA. 2005; 293: 2126-30; Lancet 2007; 369: 667-78; J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 501-8.
台大日前發佈了一例棘狀阿米巴 (Acanthamoeba) 引起腦炎的罕見病例..
棘狀阿米巴跟我們一般所熟知的阿米巴不太一樣，它是一種"自由存活的阿米巴" (free living amebas)，顧名思義，它可以在沒有宿主的情況下存活..
相當的獨立..很想揍它..
對人類造成疾病的這類阿米巴主要有四種:
- Naegleria
- Acanthamoeba (今天的主角)
- Balamuthia
- Prototheca
除了棘狀阿米巴的中文之外，原諒我不知道其他三種的中文譯名 (請求微生物學家協助會快一點)..
棘狀阿米巴會造成所謂的肉芽腫阿米巴腦炎 (granulomatous amebic encephalitis，GAE)，主要的症狀為:
- 神經學症狀: 突發且劇烈的頭痛，癲癇，複視，局部神經功能缺損，個性改變等
- 通常不會發燒 (或許跟大部分發生在免疫功能不全患者有關)
這樣的病例非常罕見，一般認為阿米巴是透過血液進入大腦，診斷方面，要確認還是需要腦部切片 (brain biopsy，House的最愛，事實上Foreman在第一季的時候就是中了阿米巴腦膿瘍)...
腦脊髓液檢查可能會發現淋巴球增多，蛋白質濃度增加，但都並非專一性發現..這個疾病並不容易診斷 (如果又是免疫功能正常的患者)...
治療方面，沒有幾個藥物被證實對活體外的棘狀阿米巴有效，再加上這類病例的死亡率超過80%，因此一但"有幸"在生前被診斷出來，通常都是以下列療程轟炸:
- 抗黴菌藥物: Amphotericin B，Caspofungin，Flucytosine
- 抗菌藥物: Rifampin，Sulfonamide
根據報載，這名患者是在農地工作時跌倒，吸入農地的水嗆到，後續引發了這個問題，真的是不幸中的大幸，成為治療成功存活下來的少數病例...
新聞 棘狀阿米巴躲水中 嗆入引腦炎
好不容易罕見的重感冒 (因為連續拖了快10天) 逐漸復原中，我也是歷經各種藥物大轟炸"存活"下來了 (差那麼多，跟人家比...)
人力 (manpower) 阿人力，你在哪裡阿?
沒有人就沒有力...空蕩蕩的病床沒有人來顧...
老實說，我也開始動搖了，醫院真的很難生存下去...
要做的事情只會越來越多 (精益求精，突破還要創新，登峰還要造極)，最近的小離職潮也確實讓我都累出病來了...
衛生署今天打出護理人力增加1/3的"口號" "願景" 還是"展望" (我也搞不清楚了)，當然，如果今天要硬卡在醫療機構設置標準的話，變成是你沒有達到這個目標就不能開醫院了..
增加1/3的人力，如果以本院計算，800人 x 1/3 = 240人，每個月月薪4萬元，每個月會多出960萬元的人事成本...
羊毛出在羊身上，這筆錢，從哪裡來? (我想到減薪，裁員 (其他的員)，約聘，流動...)
基因重組活化凝血因子7 (Recombinant human factor VIIa; NovoSeven) 的適應症是血友病 (hemophillia) 患者出血..
但哪有藥這麼專一，難免出軌一下，於是，許多的適應症外用途 (off-lable use) 就出現了..
這個藥物屬於止血劑 (hemostatic agent)，加護病房中又一堆患者出血不止 (血汗醫院阿!)，因此，許多研究應用於:
- 顱內出血 (intracranial hemorrhage) 11%
- 心臟手術 (cardiac surgery) 29%
- 重大外傷 (major trauma) 29%
Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 516-22.
上述這三項適應症佔了所有適應症外用途的69%，其他還有產科出血，腸胃出血，肝臟疾病引起的凝血病變等，族繁不及備載..
問題是，這些適應症外用途，能夠改善患者預後嗎?
根據一篇系統性綜論，針對上述最常見的適應症搜尋，共找到16項隨機分派研究，26項觀察性研究，以及22項非比較性觀察性研究..
結果發現，rFVIIa在低中高劑量都並未顯著改善顱內出血患者預後，但增加動脈栓塞風險 (RD 0.03; 95% CI 0.01-0.06)..
附註: RD (risk difference)
使用在心臟手術與重大外傷患者，結果也是一樣，並未顯著降低死亡率..
Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 529-40.
在台灣，許多大型醫院都有rFVIIa，除了血友病的適應症外，其他都須要自費，以研究中所使用的劑量範圍 40~120 mcg/kg IV Q2~3H 施打一次，呼呼..
50 kg成人每次約需2~6 vial，1 vial 27505元，算起來就要幾十萬了 (一次喔)..
這..................(生命誠可貴，藥品價更高)
血汗醫院是今天醫改會 (不是醫策會喔!) 提出的一個說法..
許多新聞媒體已經報導這則新聞，請參考..
「血汗醫院」公佈 北榮、林口長庚最辛酸
血汗醫院 醫改會點名長庚北榮
長庚榮總 被點名「血汗醫院」
或搜尋"血汗醫院" "戰鬥陀螺" "發藥機器人" "心酸" (這個我自己加的)..
超時工作，我想各行各業都有這樣的現象，整個社會競爭越來越激烈，為了生存，幾點回家似乎不是你能決定的..
血汗醫院是當然的，出血的患者，跟流汗的醫療人員 (空調壞掉嗎? 很瞎)，不只醫院，各行各業都需正視超時工作的問題..
說得簡單，許多人會說，"大環境阿...(健保)"
本院榮登第十名 (真不知道如何計算的，應該是第X名阿..)
藥盒平面圖又來囉，美國食品藥物管理局 (FDA) 日前公布一則安全性警訊..
Teva藥廠製造的Lansoprazole OD (口溶錠) 加水使其崩散後仍有阻塞鼻胃管的風險..
你可能會想這是什麼芝麻綠豆大的事情也要發佈警訊，事實上，鼻胃管阻塞可能嚴重到必須到急診就診..
FDA表示，Teva藥廠已經自主回收這類藥品，但市面上仍有可能流通，或者已經在病患手上，請特別注意!!
國內雖然沒有引進同廠牌藥物，但Lansoprazole這個藥物健保給付品項中共有9筆，其中7筆是膠囊，2筆是由武田藥廠製造的口溶錠，分別是:
- 泰克胃通 口溶錠15公絲 Takepron OD 15 mg/tab
- 泰克胃通 口溶錠30公絲 Takepron OD 30 mg/tab
我們正在調查是否有類似情形，即刻更新..
2011/4/20 更新，今天調查了住院且管灌的患者，並沒有發現Takepron OD阻塞鼻胃管的事件，也詢問了幾位資深的護理同仁，也表示沒有遇過，提供參考
FDA警訊 Lansoprazole Delayed-Release Orally Disintegrating Tablets by Teva Pharmaceuticals: Letter to Healthcare Professionals - Clogged, Blocked Oral Syringes and Feeding Tubes
醫策會的同仁真是辛苦，研討會一場接一場地辦，不過我看點擊率最高跟人氣最高的應該是評鑑相關說明會吧..昨天也插花去聽了四分之一場，真的是坐無虛席阿..
附註: 今年要評鑑的醫院同仁們，辛苦了...
醫策會這兩年來都有舉辦"標竿學習課程" (或是被標刊課程，誤)，邀請醫療品質獎得獎的隊伍發表如何進行，會中也可以提問，所以算是醫療品質獎參賽前的惡補跟"共識會議"吧..
今年的研討會已經開始報名，詳細的時程與報名系統，請看這裡
這次研討會醫策會也有找我去串場一下，雖然實證醫學應用於醫療品質部分已經有許多前輩們講過了，因此我還是著墨於文獻搜尋應用的手法上面 (我也只會這個)，有興趣的朋友可以參考看看..~
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許多父母會給自己的小孩服用氟錠 (fluoride tablet) 預防齲齒 (蛀牙)...
不論是小哈氟還是牙寶，其實都是氟化物..
臨床上常用的氟化物包括:
Sodium fluoride (NaF) 氟化鈉 (元素氟含量45%)
Sodium monofluorophosphate 單氟磷酸鈉 (元素氟含量13%)
因為要給小朋友吃，因此氟錠做得還蠻好吃的，問題就來了，如果你家的小寶貝一口氣吞了一堆氟錠，該怎麼辦?
今天就遇到了這個問題，一個小朋友貪玩，一口氣吞了90顆氟錠，應該送醫嗎? 送醫後該怎麼處置?
吞下氟錠後，氟會快速地與鈣與鎂結合，造成低血鈣與低血鎂，吃下去後約30-60分鐘會完全吸收，排除半衰期為2.4-4.3小時 (也就是說約3小時後，會有一半排出體外)..
常見副作用包括:
- 噁心嘔吐，腹痛 (3-5 mg/kg元素氟)
- 低血鈣，肌肉無力 (5-10 mg/kg元素氟)，甚至有呼吸衰竭，致死的病例
大量攝取下，到院前請記住幾個原則:
(1) 不要催吐，曾經有發生癲癇或心律不整的病例
(2) 可以喝牛奶 (裡面的鈣會與氟結合)，或含鈣的致酸劑 (例如碳酸鈣)
到院後，一般處理方法包括:
(1) 如果有低血鈣，靜脈注射Ca gluconate (0.2-0.3 ml/kg)
(2) 如果有低血鎂，靜脈注射Mg sulfate (25-50 mg/kg)
(3) 視吞服後時間長短，決定是否洗胃 (gastric lavage)
活性碳是沒效的，因為不會吸附氟化物，透析 (洗腎) 也無法加速排除!
拜託，一定要把藥收好阿!!
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唉呀，肥胖不是病，胖起來要人命 (真的不是病嗎，ICD-9 278.0 Overweight and obesity 278.01 Morbid obesity)..自從諾美婷下市後，減肥藥物 (經官方核准的)的市場就由羅氏鮮 (orlistat; xenical) 主宰了..昨天有一則報導"加拿大研究：減肥藥羅氏鮮 恐傷腎"內容描述: 使用orlistat前，腎臟疾病發生率為0.5%，使用一年後上升到2.0%..我們來仔細端詳一下，使用orlistat是否真的增加罹患腎臟疾病風險?以(orlistat OR xenical) AND (acute kidey injury OR kidney disease OR renal impairment) eng [la]關鍵字搜尋..很快地我們找到了報載的那一篇文獻，這篇文獻並非完整的研究報告，而被歸類為研究短文 (research letter)..
類型: 觀察性研究 (分析加拿大安大略省健康保險資料庫) 前後分析
對象: 2002/1~2008/3/31之間處方orlistat患者
預後: 以疾病診斷分類碼定義之急性腎損傷 (AKI) 或需要透析
結果發現，比起處方orlistat前12個月的急性腎損傷或需要透析機率，處方orlistat後顯著增加
處方orlistat前12個月: 5位 (0.5%)
處方orlistat後12個月: 18位 (2.0%)
統計上當然是達到顯著差異 (否則就不會被刊登了)，但這項研究有許多限制，且是很嚴重的限制..
(1) 沒有控制組，所以不可能看到光用orlistat所產生的效應
(2) 事件數真的很少，5件 比起 18件
(3) 收納患者有許多腎臟疾病的危險因子，包括高血壓 (78%)，心衰竭 (18%) 等，更不用說這些患者使用的其他藥物也可能造成腎臟損傷
光這些限制，在GRADE裡面就不知道被扣了多少分，因此請容許我給他一個"不讚!"這類希望以資料庫分析找到"打著燈籠也找不到的副作用"的研究如雨後春筍，但真正獲得證實的，卻少之又少 (增加了許多點數倒是真的)，但對於病患而言會變得像驚弓之鳥，對醫療人員卻又不堪其擾，真的好嗎?
此時此刻，看不出來這項研究能夠證實標題的那一段話..
Adapted from Arch Intern Med. 2011; 171: 703-4.
新聞畫面引用自東森新聞，這裡
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隨著心導管技術的突飛猛進，因為急性冠心症接受心導管檢查或治療的患者越來越多..
進行心導管時，會注射顯影劑讓血管亮起來..
但顯影劑並非完全沒有併發症，除了大家熟知的過敏反應之外，另一個就是顯影劑引起的腎臟傷害 (contrast-induced nephropathy; CIN)...
之前遇到一位患者，CKD (第三期)，入院的Scr值為2.8 mg/dl (MDRD公式換算約為25 ml/min)，因急性冠心症準備進行心導管..要如何預防CIN呢?
其實這是大老梗了，大家所熟知的:
- N-acetylcysteine
- Saline hydration
- Sodium bicarbonate
其他還有一堆未經證實或已經證實無效的方法..
但透析 (hemodialysis) 可以嗎? 直接洗腎會不會比給藥來的有效?
這些顯影劑是可以被透析排除的，注射顯影劑，檢查完畢後就開始透析，會不會更有效呢?
根據一項綜合分析 (meta-analysis)，這項研究收納9項隨機分派研究 (共951位受試者)，以血液透析 (HD) 或持續性血液過濾 (CRRT) 預防顯影劑引起的腎損傷..
結果發現，整體而言，HD或CRRT並不能顯著降低發生CIN的風險 (RR 0.74; 95% CI 0.35-1.60; P=0.45)..
但在次組分析中，接受CRRT的受試者，發生CIN的風險顯著較低 (RR 0.22; 95 CI 0.07-0.64; P=0.006)...
但受限於研究數目少，且收納患者有限，研究間也有程度上的差異，CIN沒有一定的定義，透析方法不同，還有許多仍待解決的問題..
這項分析也發現，CKD分期較嚴重患者，比較容易受益，這與一般認知基礎風險 (baseline risk) 較高風險，需治人數 (NNT) 較少的理論相符..
很可惜的，我們並沒有尋獲直接與N-acetylcysteine比較的隨機分派研究，還不能回答這個問題..
從這裡就可以看出，研究中想看的是有沒有效，但通常，我們想知道的是，哪一種方法比較有效..
Adaoted from Am J Nephrol. 2010 ;32: 497-504.
今天起，連續四天要去接受輻射塵的洗禮，看看震後的東京是否變了許多..Good Luck~
2011/4/11 Update 這幾天在東京，除了晚上很暗之外，礦泉水不太好買 (但是還是買得到)，其他跟以前幾乎是一樣的，櫻花依然綻放，街頭依然車水馬龍，但處處都是節電中，人們正從震災中努力生活中..
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一位懷孕女性拿著她的藥來諮詢，這樣的場景司空見慣，她說"我已經問過醫師，但是我還是很擔心，想請你確認一下"...
這位患者因為甲狀腺功能亢進 (Grave's disease)，醫師處方Methimazole控制甲狀腺功能..
要怎麼解決這個問題，通常第一個動作，就會去查所謂的懷孕風險等級 (pregnancy risk factor)..
Methimazole = D (該藥物會通過胎盤，曾經有少數報告造成新生兒皮膚發育不全 (aplasia cutis)，後鼻孔閉鎖 (choanal atresia)，面部發育異常與生長遲緩
Propylthiouracil = D (該藥物同樣會通過胎盤，但母體使用顯然不會造成新生兒發育異常，但可能影響胎兒的甲狀腺功能)
一般藥師大都是以D與X級不建議孕婦使用，但這種情況該怎麼辦呢?
要先知道，這類問題的臨床研究並不容易進行，可能是致畸胎動物實驗，病例報告，以及病例控制研究..
以 (propylthiouracil OR methimazole OR antithyroid drug) AND (congenital malformation) AND (pregnancy) 的關鍵字試著解決這個問題..
一項在歐洲進行的前瞻觀察性研究，共241位使用methimazole的懷孕女性，以及1,089位懷孕期間沒有使用可能致畸胎藥物女性，研究結果顯示，使用methimazole患者，有2位發生發育異常 (食道或後鼻孔閉鎖)..
Adapted from Teratology. 2001; 64: 262-6.
因此，內分泌科醫師大多使用propylthiouracil治療甲狀腺功能亢進的懷孕女性，治療目標為甲狀腺荷爾蒙控制在正常值上限，維持這個目標並不會顯著影響胎兒的甲狀腺功能..
Adapted from N Engl J Med. 1986; 315: 24-8.
至於泌乳，這兩種藥物都會分泌到乳汁中，但濃度非常低，臨床研究顯示病不會顯著影響新生兒的甲狀腺功能，美國兒科醫學會也認可於泌乳時期使用..
Adapted from Pediatrics 2001; 108: 776-789.
但使用propylthiouracil也並不是沒有風險，仍然有少數報告指出，懷孕時期使用該藥物，在罕見的情況下會造成肝臟功能異常，主要是膽汁鬱積..
其他治療，例如手術或放射線碘治療 (懷孕時並不建議) 並沒有服藥來的方便或可行，因此，一但決定治療，仍然先以藥物為主..
結論: 懷孕時的甲狀腺功能亢進，一但決定治療，以propylthiouracil為第一線藥物..
附註: 美國臨床內分泌醫師學會 (AACE) 與內分泌學會治療指引已有同樣的結論，請看這裡 與 這裡..
假好像怎麼放都不夠...
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