6月 2011

[臨床藥學]加護病房中的臨床藥師 (Clinical Pharmacist in ICU)...

上午11:19:00

許多藥師第一次接觸真實世界都是從加護病房開始...

以前我們也是這樣 (說好不談往事的)，但很少人真的好好地坐下來想想...

"加護病房的臨床藥師，到底該怎麼做?"

許多前輩與資深藥師都做出了很好的典範與榜樣，但，很可惜的，越來越多的斷層出現，這些師資離開了第一線工作後，經驗就無法傳承下去了...

結果就是，空有需求但是沒有人願意做，或是根本不知道從何做起...

美國臨床藥學會 (ACCP) 聽到我們的需求了，最近集合了美國從事重症臨床藥學的專家學者們，擬出了一份專家意見...

重症臨床藥師的需求與一般領域不同，更著重的是與醫療團隊中其他成員的溝通 (communication) 與時間控制 (time management)...

面對一個重症患者，我們該怎麼做? 專家們的意見是:

第一步直接觀察病人 (這點很重要，與醫療團隊間的默契與信任必須由面對面接觸中建立) 不僅僅是實驗室檢驗值，病歷，還有其他醫療團隊成員提供的資訊

第二步建立問題清單 (problem list) 從頭到腳 (from the top of the patient and working down)

第三步評估住進加護病房前的醫療記錄，包括進加護病房的原因 (這點也很重要，有助於問題清單的排序)

第四步整合問題並且排序

第五步與團隊其他成員合作，建立每個問題的治療計畫 (計畫內容需包括藥物療程，追蹤與觀察成效與副作用的方法)

最後，每天評估問題清單 (問題是否解決? 是否有新的問題?) 以及治療計畫 (新增/修改/停止)

專家們也提出，這塊領域最好的模式應該是直接的病人照護 (direct patient care)...

該怎麼做? 增加在加護病房的能見度 (visibility)，可以讓自己更加投入，而且是走在前面的 (proactive) 而不是馬後炮的 (retroactive)...

Adapted from Pharmacotherapy 2011; 31: 135e-175e.

如果您也是這塊領域的臨床藥師，真的建議您細細品嘗這篇文獻...

[EBM]評比非隨機分派研究的品質 (Methodological Quality in Non-randomized Studies)...

晚上11:39:00

一直以來，我們都在偷懶，因為常遇到治療型問題，所以直覺的都要找高規格的系統性綜論 (systematic review)，尤其是收納隨機分派研究的系統性綜論...

有些情況下，隨機分派研究並不容易執行，此時，就會遇到所謂的非隨機分派研究 (non-randomized studies; NRS)，這些研究設計非常多元，最常聽到的是世代研究 (cohort study) 與病例控制研究 (case-controlled study)...

進行系統性綜論時，一個很重要的關鍵在於研究品質的分析，如果收納的研究品質不佳，經常會使得證據等級大打折扣 (根據GRADE的做法)...

在考科藍聖經 (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)中，就提到了"在系統性綜論中"如何評估NRS的研究品質...

考科藍聖經線上版請看這裡

其中提到，誤差風險工具 (risk of bias tool) 並非為NRS設計的，且工具中的六個區塊對NRS並不一定適當...

且工具中的六個區塊並不包括NRS最大的問題，就是人人聞之色變的影響因子 (confounding factor) 造成的誤差風險...

不管你用統計模式，分層，配對校正，總是會有殘餘誤差...(恨!)

書中也提到，曾經有專家學者蒐集各式各樣評估NRS品質的工具，在2003年發表的文獻就已經找到182種工具 (太強!) 之後一一剔除後剩下6種，但NRS研究設計過於多元，不可能拿哪一種工具就可以適用於所有NRS...

Adapted from Health Technol Assess. 2003;7(27):iii-x, 1-173.

聖經中繼續說到 (信我者得永生，沒有啦，沒這句話)，另一個可以考慮，也曾經被考科藍NRS研究方法團隊 (NRSMG) 使用的工具是"The Newcastle-Ottawa Scale (NOS)"...

這個工具只有八個問題 (真好)，詳情請看這裡

如果事情這麼單純就好了，年代比較久遠的觀察性研究，通常報告的比較鬆散，如果真的要評，可真是一件折騰人的事情，不像隨機分派研究，現在在CONSORT像十誡般的影響下，大家都是乖乖的照那個格式寫，雖然觀察性研究也有STROBE啦 (大家都忘了他)...

推薦讀物 Cochrane Adverse Effects Methods Group. Systematic reviews of adverse effects: framework for a structured approach. BMC Med Res Methodol. 2007;7:32.

攝取複方維生素與乳癌風險無關 (Multivitamin Supplement Use and Risk of Breast Cancer)...

上午11:07:00

胰島素劑量計算程式 (iPhone Medical App EZ Insulin Calculator)...

晚上10:56:00

姊姊妹妹站起來，護理觀點出發的敗血症治療指引 (Nursing Considerations to Complemenet the SSC Guidelines)...

上午11:05:00

亞洲地區對敗血症治療指引順從性差 (Poor Compliance of Management Guidelines of Severe Sepsis in Asia)...

上午8:10:00

敗血症治療指引由敗血症存活陣營 (Surviving Sepsis Campaign; SSC) 聯合各大醫學會制訂，上一版指引於2008年發表...

Adapted from Crit Care Med. 2008; 32: 296-327.

許多研究已經證實，嚴格 (或是照標準作業流程) 執行這些指引，與較低的死亡率"有關" (因為大部分是觀察性研究)，本期的BMJ上刊登了一篇收集亞洲各國加護病房的數據，值得我們參考...

這項稱為MOSAIC的研究，共有亞洲16個國家，150間加護病房參與，1285位嚴重敗血症或敗血性休克患者接受前瞻性追蹤，以SSC治療指引中復甦指引 (resuscitation bundles) 與處理指引 (management bundles) 的順從性做為試驗終點...

研究發現，在這些加護病房中，平均住院死亡率為44.5%，整體而言，對復甦指引的順從性只有7.6%，對處理指引更是低到只有3.5%...

在復甦指引中，順從率

- 比較高的包括血液培養 (~60%)，投與廣效性抗生素 (~60%)，給與輸液/血管收縮藥物 (~80%)

- 比較低的是測量乳酸濃度 (~40%)，維持中央靜脈壓力大於8 mmHg (~40%) 與中央靜脈氧氣飽和度 (ScvO2) 高於70% (~10%)

在治療指引中，順從率

- 比較高的是低劑量類固醇 (~55%)，血糖控制達標 (~30%)，呼吸器潮氣容積低於6 mg/kg (~10%)，最低的是投與drotrecogin alfa (<10%)

雖然台灣被列在"其他"國家中，且參與的僅有(更正)高雄長庚醫院的兩個加護病房，所以不能代表整個台灣...

以實際執行面來看，復甦指引比較容易達成，因為決戰時間短 (6小時內)，面對敗血症患者的第一線，急診部門，監測乳酸鹽濃度的比例絕對遠高於上述資料，投與輸液與血管收縮藥物更是不手軟...

所以決勝點在於有沒有制訂政策，如果有制定標準作業流程，且每位醫師都跟著走的話，這個數字一定不會這麼難看，例如監測中央靜脈氧氣飽和度就是一個例子...

Drotrecogin alfa的使用仍有爭議，要挑選到"完美"的病例更是可遇不可求，加上判斷的時間落差，用得很少並不令人意外 (使用這個藥物需要的是，更具體更有實證的條件)...

但亞洲這樣的數據確實低於SSC官方統計結果 (包括北美，南美與歐洲)，這些地區的復甦指引順從性為31.3%，處理指引順從性為36.1%...

Adapted from Crit Care Med. 2010; 38: 367-374.

FDA警訊紅血球生成素使用劑量新建議 (New Dosing Guidelines for Erythropoiesis-Stimulating Agents)...

上午11:29:00

高劑量Statin類藥物增加糖尿病風險 (High-Dose Statin Therapy Increases Risk of Diabetes)...

晚上10:09:00

皮膚掃描程式 (iPhone Medical App Skin Scan)

晚上9:44:00

[EBM]行動搜尋引擎 Mobile PubMed

晚上9:02:00

"熱病2011"上架囉 (iPhone Medical App The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011)!

清晨7:25:00

[EBM]令人頭痛的HRQL (How to Measure Patient's Experience?)

晚上10:08:00

iPhone EBM計算機 MedCalc (iPhone Medical App MedCalc)...

晚上7:58:00

愛妥糖 (Actos) 與膀胱癌相關性 (Risk of Bladder Cancer in Patients Taking Pioglitazone)...

晚上10:00:00

該來的還是來了，今天投完票之後，馬上就接到病人電話...

"電視說，我吃的那個愛什麼錠，會造成膀胱癌，我還要吃嗎?"

"怎麼又來了!?"

我想她指的是，"之前不是才梵帝雅，現在又來個愛妥糖?"

是的，我也很想哭，我也很想好好仔細地回答妳的問題，所以在夏日夜晚，沒有涼風，好好研究一下這個問題...(夏夜晚風)

如果您想看的是TFDA版本，請看這裡 2011年6月，美國食品藥物管理局 (FDA) 已經發布相關警訊，原因是一項世代研究 (cohort study) "期中"結果...

這項世代研究以凱薩醫療機構 (the Kaiser Permanente) 北卡糖尿病註冊資料庫進行分析，比較曾經使用與從未使用pioglitazone的患者，發生膀胱癌風險差異...

因為電子病歷資料不完全，為避免一些共變項 (confounding factor) 影響，這項研究也"按例"做了巢式病例控制分析 (nested case-controlled study)...

編按: 看到這裡，一般人都累了...

研究結果發現，整體來說，使用pioglitazone的糖尿病患者，發生膀胱癌的風險並沒有比未使用患者高 [HR 1.2 (0.9-1.5)]，以使用時間長短進一步分析:

- 使用超過24個月 HR 1.5 (1.1-2.0)
- 使用介於12~24個月 HR 1.1 (0.8-1.6)
- 使用未滿12個月 HR 0.8 (0.5-1.2)

但請注意! 整體的盛行率並不高，使用pioglitazone患者發生膀胱癌盛行率為每年每萬人8.1位，相較於從未使用患者的6.8位 (多出1.3位)...

除了時間之外，累積劑量越高，發生膀胱癌的風險越高 (加分項目)...

事實上，GRADE早已從單純的證據等級 (level of evidence) 進步與建議強度 (strength of recommendation)，甚至跟臨床決策 (decision making) 接軌...

這項"期中"分析除了自己在標題就承認 (就是期中分析，時間太短了) 的問題之外，並沒太大的誤差風險 (或許有，我眼睛不好看不出來)...

在GARDE中，觀察性研究的證據強度從低 (low) 開始，雖然這一點會讓許多流行病學家們生氣，但這項研究有些可以加減分的地方:

- 後續追蹤時間不夠長扣一分
- 有劑量反應梯度 (dose-response gradient) 加一分

所以走了一圈，我們還是認為證據等級在"低"，且目前僅有這項研究，真的需要在其他不同族群分析的結果重複確認這件"事實" (如果它是的話)...

但前車之鑑殷殷在目，clopidogrel與PPIs類藥物 (大型世代研究證實會增加心血管疾病風險，之後隨機分派研究並未看到這樣的關係)，ARBs類藥物增加癌症風險 (有顯著發表性誤差的綜合分析認為增加癌症風險，之後FDA進行的分析不認為這項關係存在)...

GARDE的建議強度並非只考慮證據強度，還有病患價值 (所以需要個人化應用)，經濟效益與資源及好處/壞處...

就目前的資料來看，結果被改變的機會是很高的，大家 (包括你我) 現在的疑慮是到底還要不要使用?

就跟之前一樣，每調配一盒Avandia，每發出一盒Avandia，我都在計算每治療幾個人可能會增加一個人發生心肌梗塞...

這些證據與統計數據都是站在宏觀的立場，病患們想知道的並不是機率，而是"他"或是"她"會不會發生...

FDA警訊 Update to ongoing safety review of Actos (pioglitazone) and increased risk of bladder cancer

EMA警訊 Update on ongoing European review of pioglitazone–containing medicines (裡面有提到讓Actos在德國與法國下架的那些研究結果)

謎之音: 你這篇嚴重違反精簡的原則，超過10分鐘，扣分!

FDA警訊戒菸藥物Chantix可能增加心血管疾病風險 (Drug Safety Communication: Chantix May Increase The Risk of Cardiovascular Adverse Events)

清晨6:23:00

NEJS手機版網頁上線~

上午11:01:00

COPD患者使用Spiriva吸入劑可能增加死亡風險 (Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with COPD)...

下午4:37:00

[推]常用醫用英文，每天學一句吧!! (每日更新中)

上午11:47:00

你是不是跟我一樣，腦子裡面永遠少了那一句?

病歷寫作時，有些字就是怎樣也想不出來?

現在開始，每天我們都會在NEJS粉絲團上分享一句你可能會用到的句子..

這些句子都是來自教科書或是NEJM的病例報告，讓我們每天學一句吧!!

2011/6/21 [每日一句] 早阿! 今天討論一下住院過程中給藥該如何描述?

"患者開始使用口服moxifloxacin 400 mg QD以及吸入ipratropium 0.5 mg Q2H，隔天痰液培養結果為...抗生素換為ciprofloxacin 400 mg Q12H"

"The patient was started on moxifloxacin 400 mg po Q24h and ipratropium 0.5 mg by nebulizer Q2h . On day 2, sputum cultures revealed P. aeruginosa, and antibiotic therapy was changed to ciprofloxacin 400 m⋯⋯g IV Q12h.

開始使用 = be started on + 藥物
換藥 = A be chaged to B

這類句型很常出現在病歷上，提供參考喔!!

2011/6/20 [每日一句]我沒偷懶喔，今天的每日一句是ICU裡面最常出現的一句話...

"患者狀況惡化，之後因為呼吸衰竭插管，送去接受頭部斷層掃描作進一步的診斷"

"The patient's condition deteriorated and he was subsequently intubated for respiratory failure and taken to CT scan for further work-up."
⋯⋯
狀況惡化 = condition deteriorated (這個字難記喔!)
因為呼吸衰竭而插管 = be intubated for respiratory failure
"送"去作斷層掃描 = be taken to CT scan (不要用"send"喔!)

2011/6/17 [每日一句] ACS患者佔了內科ICU大宗，胸痛的描寫應該是每天家常便飯，今天看一下"胸痛部位為胸部中央，疼痛程度為10分中3-4分"

"The discomfort is located in the center of his chest and rated as a 3-4 out of 10 on average."

疼痛程度 (VAS) 的寫法大同小異，句型中的寫法提供參考喔!!

2011/6/16 [每日一句]描述家族史的句型:

"他父親在56歲時死於癌症，母親健在，今年72歲，罹患第二型糖尿病"

"Father died at age of 56 from cancer; mother is 72 years old and has type 2 DM."
⋯⋯
注意!

(1) died at...from... 幾歲 + 死於 + 原因
(2) has + 疾病罹患...疾病

常見錯誤為畫蛇添足，died at age of 84 becaused (因為) of MI 或 type 2 DM was diagnosed (被診斷罹患..)

遇到這種句子，您是怎麼寫的呢?

2011/6/15 [每日一句] "他承認家裡根本沒有量血壓的器材，從來都沒有規律地量血壓"

"He admits to not having a home blood pressure monitoring device and has never routinely monitored his blood pressure."

Admit to + V-ing 承認
monitor blood pressure 量血壓

[好書]DiPiro藥物治療學第8版 (Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Eighth Edition)...

上午8:32:00

NEJS的Facebook粉絲團上線囉...

晚上9:37:00

[好書]哈理遜內科學第18版即將上市 (Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition)...

晚上8:15:00

秋水仙素用於預防心臟手術後心包膜損傷症候群 (Colchicine in the Prevention of PPS)...

晚上7:49:00

藥物引起的毒性表皮溶解症 (Drug-Induced Toxic Epidermal Necrolysis)...

晚上8:50:00

表現優異藥師的戰利品iPhone一支!

下午1:55:00

FDA警訊治療攝護腺肥大藥物可能增加攝護腺癌風險 (Prostate Cancer Risk With Reductase Inhibitors)...

上午9:36:00

Xigris (Drotrecogin alfa) 的美麗與憂愁 (Something about Xigris)...

下午4:58:00

Drotrecogin alfa (Xigris) 這個藥物在臨床上使用已經將近10年...

也是美國食品藥物管理局 (FDA) 核准第一個用於治療敗血症的藥物...

但是有關於這個藥物的最佳使用時機，還有許多未解的謎題 (都過了10年了，雖然這種例子並不罕見)...

日前考科藍系統性綜論資料庫更新了一篇使用Xigris用於治療敗血症的系統性綜論 (systematic review)...

我們看看"嚴格的"系統性綜論如何描述這個藥物的研究證據...

這項系統性綜論搜尋了CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等文獻資料庫，共納入5項隨機分派研究 (共5,101位受試者)...

相較於控制組 (安慰劑)，接受Xigris治療的敗血症患者:

- 28天死亡率並無顯著下降 RR 0.97 (0.78-1.22) I2 = 68%
- 出血風險顯著增加 RR 1.47 (1.09-2.00) I2 = 0%

作者的結論是沒有證據顯示Xigris應該使用於嚴重敗血症或敗血性休克患者，除此之外，還會增加出血風險，除非有更多臨床研究結果，不然並不建議使用..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;4:CD004388.

附註: 搜尋建議關鍵字為"activated protein C" "drotrecogin alfa"

事實上，FDA根據最早的PROWESS研究核准了這個藥物使用於敗血症，但這個研究有許多被人詬病的地方，包括中途改了研究設計 (收納對象)，以及許多選擇性報告的問題...

詳情請看發表在友站 (很難笑) NEJM上的

Assessing the Use of Activated Protein C in the Treatment of Severe Sepsis

Risks and Benefits of Activated Protein C Treatment for Severe Sepsis

之後的ADDRESS研究也僅證實了低死亡風險患者使用效果不顯著 (但並不代表高死亡風險的患者就會有效，PROWESS研究根據次組分析做出的結論是有風險的)...

FDA確實是根據PROWESS研究結果核准Xigris用於敗血症患者，且建議APACHE II分數高於25分以上患者使用 (因為次組分析結果顯示APACHE II分數大於25分患者效果較為顯著)...

最保守的做法還是根據現行規範做事，但站在實證的立場，我們並不認為當初的PROWESS研究結果可以用於建議大家使用這個藥物...

除此之外，時間過得很快，現今的治療方式已經與PROWESS研究時不可同日而語 (嚴格控制血糖，低劑量類固醇，EGDT等等)...

過了十年，問題依舊，廠商們仍然拿目前"最好"，但我感到頭痛的證據暗示我們這是有效的...

這幾天拼命地"塑"，從禮拜二的Augmentin (安滅菌) 開始，藥局似乎應該要跟便利商店一樣貼一張大海報，本店 (部) 藥品均經過廠商提出證明不含塑化劑，請安心服用...

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