[臨床藥學]加護病房中的臨床藥師 (Clinical Pharmacist in ICU)...

許多藥師第一次接觸真實世界都是從加護病房開始...

以前我們也是這樣 (說好不談往事的)，但很少人真的好好地坐下來想想...

"加護病房的臨床藥師，到底該怎麼做?"

許多前輩與資深藥師都做出了很好的典範與榜樣，但，很可惜的，越來越多的斷層出現，這些師資離開了第一線工作後，經驗就無法傳承下去了...

結果就是，空有需求但是沒有人願意做，或是根本不知道從何做起...

美國臨床藥學會 (ACCP) 聽到我們的需求了，最近集合了美國從事重症臨床藥學的專家學者們，擬出了一份專家意見...

重症臨床藥師的需求與一般領域不同，更著重的是與醫療團隊中其他成員的溝通 (communication) 與時間控制 (time management)...

面對一個重症患者，我們該怎麼做? 專家們的意見是:

第一步 直接觀察病人 (這點很重要，與醫療團隊間的默契與信任必須由面對面接觸中建立) 不僅僅是實驗室檢驗值，病歷，還有其他醫療團隊成員提供的資訊

第二步 建立問題清單 (problem list) 從頭到腳 (from the top of the patient and working down)

第三步 評估住進加護病房前的醫療記錄，包括進加護病房的原因 (這點也很重要，有助於問題清單的排序)

第四步 整合問題並且排序

第五步 與團隊其他成員合作，建立每個問題的治療計畫 (計畫內容需包括藥物療程，追蹤與觀察成效與副作用的方法)

最後，每天評估問題清單 (問題是否解決? 是否有新的問題?) 以及治療計畫 (新增/修改/停止)

專家們也提出，這塊領域最好的模式應該是直接的病人照護 (direct patient care)...

該怎麼做? 增加在加護病房的能見度 (visibility)，可以讓自己更加投入，而且是走在前面的 (proactive) 而不是馬後炮的 (retroactive)...

Adapted from Pharmacotherapy 2011; 31: 135e-175e.

如果您也是這塊領域的臨床藥師，真的建議您細細品嘗這篇文獻...

[EBM]評比非隨機分派研究的品質 (Methodological Quality in Non-randomized Studies)...

一直以來，我們都在偷懶，因為常遇到治療型問題，所以直覺的都要找高規格的系統性綜論 (systematic review)，尤其是收納隨機分派研究的系統性綜論...

有些情況下，隨機分派研究並不容易執行，此時，就會遇到所謂的非隨機分派研究 (non-randomized studies; NRS)，這些研究設計非常多元，最常聽到的是世代研究 (cohort study) 與病例控制研究 (case-controlled study)...

進行系統性綜論時，一個很重要的關鍵在於研究品質的分析，如果收納的研究品質不佳，經常會使得證據等級大打折扣 (根據GRADE的做法)...

在考科藍聖經 (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)中，就提到了"在系統性綜論中"如何評估NRS的研究品質...

考科藍聖經線上版請看這裡

其中提到，誤差風險工具 (risk of bias tool) 並非為NRS設計的，且工具中的六個區塊對NRS並不一定適當...

且工具中的六個區塊並不包括NRS最大的問題，就是人人聞之色變的影響因子 (confounding factor) 造成的誤差風險...

不管你用統計模式，分層，配對校正，總是會有殘餘誤差...(恨!)

書中也提到，曾經有專家學者蒐集各式各樣評估NRS品質的工具，在2003年發表的文獻就已經找到182種工具 (太強!) 之後一一剔除後剩下6種，但NRS研究設計過於多元，不可能拿哪一種工具就可以適用於所有NRS...

Adapted from Health Technol Assess. 2003;7(27):iii-x, 1-173.

聖經中繼續說到 (信我者得永生，沒有啦，沒這句話)，另一個可以考慮，也曾經被考科藍NRS研究方法團隊 (NRSMG) 使用的工具是"The Newcastle-Ottawa Scale (NOS)"...

這個工具只有八個問題 (真好)，詳情請看這裡

如果事情這麼單純就好了，年代比較久遠的觀察性研究，通常報告的比較鬆散，如果真的要評，可真是一件折騰人的事情，不像隨機分派研究，現在在CONSORT像十誡般的影響下，大家都是乖乖的照那個格式寫，雖然觀察性研究也有STROBE啦 (大家都忘了他)...

推薦讀物 Cochrane Adverse Effects Methods Group. Systematic reviews of adverse effects: framework for a structured approach. BMC Med Res Methodol. 2007;7:32.

攝取複方維生素與乳癌風險無關 (Multivitamin Supplement Use and Risk of Breast Cancer)...

維生素 (或稱維他命 Vitamin) 是個有病治病，沒病強身最好的代表...

雖然近幾年來絕大多數的研究一面倒不認為維生素有這麼神奇的功效...

攝取維生素與癌症風險的研究在過去幾年更是一個熱門的題目...

Annals of Pharmacotherapy上最近線上刊登了一篇綜合分析 (meta-analysis)，研究目的在於分析使用複方維生素是否可以降低乳癌風險?

這項綜合分析收納檢驗維生素與乳癌風險相關性的世代研究 (cohort study) 與病例控制研究 (case-control study)，共收納8篇研究 (355,080位受試者)...

這項研究使用RevMan分析結果，再以GRADE Profiler評比誤差風險與證據等級 (看這手筆一定猜的到是誰的大作了)...

分析結果顯示:

- 綜合世代研究結果，使用複方維生素與乳癌風險沒有顯著關係 [隨機效應模式 random effect model下的風險比值為0.99 (0.60-1.60)]

- 綜合病例控制研究結果類似 [隨機效應模式 random effect model下的風險比值為1.00 (0.51-1.97)]

研究間異質性I2分數都是0% (世代研究5篇，病例控制研究3篇)...

光看數據，要證明使用複方維生素能夠影響乳癌風險並不容易，雖然估計值精準度仍然不足...

當然，以世代研究或病例控制研究進行分析一定會有的誤差是無法避免的，作者們以GRADE評比各項收納研究品質也是偏低 (受限於研究設計，基本分就不足)，要轉換到臨床應用上...

只能說 : "沒有證據顯示使用複方維生素與乳癌風險有關 (忘了這件事吧)"

附註: 這篇文獻是奇美醫院陳麗芳主任與研究團隊的辛苦結晶

Adapted from Ann Pharmacother. 2011; 45: 476-84.

胰島素劑量計算程式 (iPhone Medical App EZ Insulin Calculator)...

相信我，每一個胰島素劑量換算表都非常複雜...

雖然文獻中各式各樣的計算方法都有，但最有名的還是"波特蘭 (Portland) 計畫"...

下載胰島素計算方法請到這裡

臨床上，除了內建在電腦的公式外，都是用紙本的方式，老實說，很不方便，每次都要算半天...

現在，iOS上正式推出胰島素劑量計算器 EZ Insulin Calculator (感恩喔!) 最重要的是，他是免費的!

只要輸入血糖值跟目前胰島素的流速 (通常是以1 U/ml計算) 就可以帶出調整後的胰島素劑量...

是不是啾感心捏!?

AppStore EZ Insulin Calculator

姊姊妹妹站起來，護理觀點出發的敗血症治療指引 (Nursing Considerations to Complemenet the SSC Guidelines)...

今天是敗血症的一天，護理一直是最強大的第一線專業人員...

絕大多數的治療指引都是從醫師的觀點去寫的，很少有從其他醫療領域的觀點出發...

這期的Critical Care Medicine上刊登了一篇完全從護理觀點出發，配合治療指引，實證建議的護理人員版敗血症治療指引...

這篇文獻引用上一篇提到的敗血症治療指引，以GRADE的方式重新評估證據等級 (level of evidence) 並提供護理觀點的建議強度 (strength of recommendation)，內容共有36項敗血症護理照護建議，包括:

- 預防性建議: 感控相關衛教，措施，如何避免院內感染，甚至是如何避免醫護人員被感染

- 復甦相關建議: 如何快速判斷狀況正在惡化的病人，如何診斷嚴重敗血症，尋求協助與早期復甦

- 支持性建議: 包括營養，口腔與眼睛照護，預防壓瘡，預防壓力性潰瘍等

文獻中有提到"敗血症六介入 (The sepsis six interventions)" 蠻好記的:

- 給高流量氧氣 (high-flow oxygen)
- 進行血液培養 (blood culture)
- 靜脈投與抗生素 (IV antibiotics)
- 靜脈輸液復甦 (IV fluid resuscitation)
- 監測血紅素與乳酸鹽 (Hb and lactate)
- 每小時測量尿流量 (measure hourly urine)

全文共有19頁，正考慮找幾個人將其中的建議翻譯成中文

站起來吧!! 護理人員能改變的事情還有很多 (雖然要做的已經很多了)...

Adapted from Crit Care Med. 2011; 39: 1800-18.

亞洲地區對敗血症治療指引順從性差 (Poor Compliance of Management Guidelines of Severe Sepsis in Asia)...

敗血症治療指引由敗血症存活陣營 (Surviving Sepsis Campaign; SSC) 聯合各大醫學會制訂，上一版指引於2008年發表...

Adapted from Crit Care Med. 2008; 32: 296-327.

許多研究已經證實，嚴格 (或是照標準作業流程) 執行這些指引，與較低的死亡率"有關" (因為大部分是觀察性研究)，本期的BMJ上刊登了一篇收集亞洲各國加護病房的數據，值得我們參考...

這項稱為MOSAIC的研究，共有亞洲16個國家，150間加護病房參與，1285位嚴重敗血症或敗血性休克患者接受前瞻性追蹤，以SSC治療指引中復甦指引 (resuscitation bundles) 與處理指引 (management bundles) 的順從性做為試驗終點...

研究發現，在這些加護病房中，平均住院死亡率為44.5%，整體而言，對復甦指引的順從性只有7.6%，對處理指引更是低到只有3.5%...

在復甦指引中，順從率

- 比較高的包括血液培養 (~60%)，投與廣效性抗生素 (~60%)，給與輸液/血管收縮藥物 (~80%)

- 比較低的是測量乳酸濃度 (~40%)，維持中央靜脈壓力大於8 mmHg (~40%) 與中央靜脈氧氣飽和度 (ScvO2) 高於70% (~10%)

在治療指引中，順從率

- 比較高的是低劑量類固醇 (~55%)，血糖控制達標 (~30%)，呼吸器潮氣容積低於6 mg/kg (~10%)，最低的是投與drotrecogin alfa (<10%)

雖然台灣被列在"其他"國家中，且參與的僅有(更正)高雄長庚醫院的兩個加護病房，所以不能代表整個台灣...

以實際執行面來看，復甦指引比較容易達成，因為決戰時間短 (6小時內)，面對敗血症患者的第一線，急診部門，監測乳酸鹽濃度的比例絕對遠高於上述資料，投與輸液與血管收縮藥物更是不手軟...

所以決勝點在於有沒有制訂政策，如果有制定標準作業流程，且每位醫師都跟著走的話，這個數字一定不會這麼難看，例如監測中央靜脈氧氣飽和度就是一個例子...

Drotrecogin alfa的使用仍有爭議，要挑選到"完美"的病例更是可遇不可求，加上判斷的時間落差，用得很少並不令人意外 (使用這個藥物需要的是，更具體更有實證的條件)...

但亞洲這樣的數據確實低於SSC官方統計結果 (包括北美，南美與歐洲)，這些地區的復甦指引順從性為31.3%，處理指引順從性為36.1%...

Adapted from Crit Care Med. 2010; 38: 367-374.

FDA警訊 紅血球生成素使用劑量新建議 (New Dosing Guidelines for Erythropoiesis-Stimulating Agents)...

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發布了一則警訊，變更了刺激紅血球生長藥物 (erythropoiesis-stimulating agent; ESA) 的藥品仿單...

內容清楚界定慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 使用這些藥物的治療建議...

FDA表示，根據大型隨機分派研究結果，使用ESA可能增加心血管疾病風險，他們的建議是:

- 尚未接受透析的CKD患者: 僅當血紅素低於10 g/dl時才考慮開始使用ESA，如果治療後血紅素超過10 g/dl，應該考慮減少或暫停使用ESA (很硬!)

- 已經接受透析的CKD患者: 當血紅素低於10 g/dl時開始使用ESA，如果治療後血紅素超過11 g/dl，應該考慮減少或暫停使用ESA

在FDA的聲明中表示，仿單中移除了之前治療目標 (target) 的概念 (因為會讓人聯想這樣才會有效)，而改採治療建議...

我比較好奇的是，國內外的主管機關都會要求廠商變更仿單，加註警語，但時效性到底如何? 從發佈消息，公文旅行，到廠商著手變更到病人看到，中間會落差多久的時間...

或許除了宣示我有白紙黑字之外，是不是有更有效率的方法 (因為不是每位醫療人員都會知道這些訊息)...

FDA警訊 Modified dosing recommendations to improve the safe use of Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) in chronic kidney disease

感覺我家樓下的馬路上有一條小溪，好久沒下雨了...

高劑量Statin類藥物增加糖尿病風險 (High-Dose Statin Therapy Increases Risk of Diabetes)...

吃了再上!! 使用司派汀 (statin) 類藥物的高血脂患者少說數十萬...

但你知道高劑量statin類藥物會增加糖尿病風險嗎 (這年頭吃什麼會沒事的)?

昨天的JAMA上發表了一篇綜合分析 (meta-analysis) 結果，目的在比較高劑量statin類藥物是否會增加糖尿病風險?

這項綜合分析收納了5篇大型隨機分派研究 (共35752位受試者)，這些都必須是比較高低劑量statin類藥物的研究...

分析結果顯示，使用高劑量statin類藥物，相較於低劑量，每年每1000人會增加2人發生糖尿病，但每年每1000人會減少6.5人發生心血管事件...

高劑量相較於低劑量，發生糖尿病的勝算比 (odds ratio) 為1.12 (1.04-1.22)，而心血管事件的勝算比為0.84 (0.75-0.94)...

換算為需治人數 (number needed to treat)，每治療498人會增加一人發生糖尿病，每治療155人會減少一人發生心血管事件...

世界總是這麼矛盾，有一好沒兩好，當然這項研究證實了所謂的劑量反應效應， 進一步替這類證據加分，就理論來說，某種藥物使用劑量越大，發生副作用的機率應該是越高的，或許最低有效劑量才是硬道理...

Adapted from JAMA. 2011; 305: 2556-2564.

另一篇顯示statin類藥物增加糖尿病發生率的研究 Lancet 2010; 375:735-742.

皮膚掃描程式 (iPhone Medical App Skin Scan)

這是個現在最熱門的付費醫學程式...

利用iPhone的鏡頭，你就可以判斷你身上的痣 (mole) 有多少變成黑色素瘤 (melanoma) 的風險...

神奇齁!!

據稱，這個分析"科技"是一個由數學家及皮膚學家所組成的團隊，經過數年努力的心血結晶...

透過特別的計算流程，很快就可以判斷出這顆"痣"的風險有多高，你相信嗎? 下載來看看就知道了，不過代價是花你4.99美金 (折合台幣約140元) 喔!

AppStore Skin Scan

[EBM]行動搜尋引擎 Mobile PubMed

又到了人肉搜索的時間，不是，是文獻搜索，每次講太快都會傻傻分不清楚...

以前在iPhone上面使用PubMed，只能用四個字來形容...

叫做"何其痛苦"阿!!

首先你會看到一行字，說明你的瀏覽器可能不完全支援PubMed功能 (意思就是叫你換台電腦試試看啦)...

現在PubMed推出行動版網頁貝他 (beta)，還在測試當中，不過小編覺得完程度蠻高的阿...

網頁網址在這裡 PubMed Mobile

經測試，布林字元，限制 (limit) 或是篩選 (filter) 指令都可以使用，你高興限至年份，語言，人類或動物實驗，研究類型，發表在哪一個期刊，都可以隨心所欲...

點選搜尋結果當然可以看到文獻摘要，有免費全文的，它還會細心地提醒你，真是柩感心阿!!

如果你覺得不夠，這裡還有一堆美國國家醫學圖書館的行動網頁 Gallery of Mobile Apps and Sites

"熱病2011"上架囉 (iPhone Medical App The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011)!

終於上架囉，兩年前熱病 (the Sanford Guide to Antimicrobial Therapy) 就曾經出現在Windows Mobile與Palm (已經被收購) 平台上...

現在終於在iOS上發佈了!!

看到黃黃的主頁 (左圖) 是不是很面熟呢?

電子版本的好處在於可以搜尋 (searchable)，連上網路後，一有更新 (update) 馬上會通知你，再來就是圖表可以放大縮小，相信許多人已經想要用放大鏡看熱病了...

最新版的熱病代價是29.99美金 (約840元台幣) 這幾天台幣已經漲到1:28囉，可以好好考慮考慮~

AppStore the Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011

2011/6/22 更新 YaoChia Yang 已經下手購買iPad版本程式，畫面擷圖在NEJS粉絲團中喔!!

[EBM]令人頭痛的HRQL (How to Measure Patient's Experience?)

大部分研究，我們看到的預後指標 (outcome measure) 是二變項的，也就是"有/沒有"，"是/否"...

但更多時候，你會看到HRQL (health-related quality of life)，這通常是一些分數，級數，用來測量疾病嚴重度變化，或治療效果...

例如著名的NYHA功能分級，氣喘生活品質問卷，關節炎疼痛分數等...

這些HRQL到底要怎麼闡釋? 要怎麼判斷?

因為篇幅 (不然會被扣分)，請先確認你所看到的HRQL是經過確效的，且具有一定的效度 (validity)...

第一種方法是將原本的分數或級數分級，做主觀分級的轉換，例如臨床整體印象 (clinical global impression; CGI)，它把臨床改善程度分成1~7分，從改善很多到顯著惡化，再找出原本級數，最低有效分數是多少...

第二種方法是將分數或級數轉換為效應大小 (effect size)，也就是所謂的"Cohen d"，計算方法是平均分數差異除以標準差...

一般認定0.2代表差異很小，0.5代表中度差異，0.8代表差異很大...

故事到這邊還沒有完，因為仍有專家學者認為這種做法容易誤導，建議轉換成需治人數 (number needed to treat; NNT)...

Furukawa先生 (應該是日本人)，1999年在Lacnet上發表了一封短短的"信 (letter)"，提出了一個對應效應大小與需治人數的表格，可以直接根據反應率與效應大小換算出NNT來...

Adapted from Lancet 1999; 353: 1680.

一個小小的研究數據，卻有這麼多內幕，真的是處處皆學問阿...

謎之音再現: 最近文章越來越長了喔，下次再這樣...#$%^&

2011/6/22 更新，楊宗翰醫師分享的效應大小 (effect size) 說明，這裡

iPhone EBM計算機 MedCalc (iPhone Medical App MedCalc)...

熱斃了，這種天氣躲在家裡吹冷氣真是至高享受...

MedCalc應該是絕大多數使用iOS的醫療工作人員都會用到的軟體之一...

雖然這款軟體沒有免費版的，但0.99美金 (約台幣28元) 的價錢是非常值得的...

MedCalc中有EBM (evidence-based medicine) 專區，目前共有五種計算功能，分別是LR (likelihood ratio)，NNT (number needed to treat)，Odds與Probability互換，post-test probability，還有一個最重要的2x2表格功能...

在2x2表格功能中，可以計算敏感度 (sensitivity) 專一性 (specificity) 陽性與陰性預測值 (positive/negative predictive value) 等，可以說是很方便的功能...

AppStore MedCalc (0.99美金) MedCalc Pro (4.99美金)

附註: Pro版主要是多了"分享"計算結果的功能，並加入了病患管理系統 (patient management system) (似乎用不太到)

愛妥糖 (Actos) 與膀胱癌相關性 (Risk of Bladder Cancer in Patients Taking Pioglitazone)...

該來的還是來了，今天投完票之後，馬上就接到病人電話...

"電視說，我吃的那個愛什麼錠，會造成膀胱癌，我還要吃嗎?"

"怎麼又來了!?"

我想她指的是，"之前不是才梵帝雅，現在又來個愛妥糖?"

是的，我也很想哭，我也很想好好仔細地回答妳的問題，所以在夏日夜晚，沒有涼風，好好研究一下這個問題...(夏夜晚風)

如果您想看的是TFDA版本，請看這裡 2011年6月，美國食品藥物管理局 (FDA) 已經發布相關警訊，原因是一項世代研究 (cohort study) "期中"結果...

這項世代研究以凱薩醫療機構 (the Kaiser Permanente) 北卡糖尿病註冊資料庫進行分析，比較曾經使用與從未使用pioglitazone的患者，發生膀胱癌風險差異...

因為電子病歷資料不完全，為避免一些共變項 (confounding factor) 影響，這項研究也"按例"做了巢式病例控制分析 (nested case-controlled study)...

編按: 看到這裡，一般人都累了...

研究結果發現，整體來說，使用pioglitazone的糖尿病患者，發生膀胱癌的風險並沒有比未使用患者高 [HR 1.2 (0.9-1.5)]，以使用時間長短進一步分析:

- 使用超過24個月 HR 1.5 (1.1-2.0)
- 使用介於12~24個月 HR 1.1 (0.8-1.6)
- 使用未滿12個月 HR 0.8 (0.5-1.2)

但請注意! 整體的盛行率並不高，使用pioglitazone患者發生膀胱癌盛行率為每年每萬人8.1位，相較於從未使用患者的6.8位 (多出1.3位)...

除了時間之外，累積劑量越高，發生膀胱癌的風險越高 (加分項目)...

事實上，GRADE早已從單純的證據等級 (level of evidence) 進步與建議強度 (strength of recommendation)，甚至跟臨床決策 (decision making) 接軌...

這項"期中"分析除了自己在標題就承認 (就是期中分析，時間太短了) 的問題之外，並沒太大的誤差風險 (或許有，我眼睛不好看不出來)...

在GARDE中，觀察性研究的證據強度從低 (low) 開始，雖然這一點會讓許多流行病學家們生氣，但這項研究有些可以加減分的地方:

- 後續追蹤時間不夠長 扣一分
- 有劑量反應梯度 (dose-response gradient) 加一分

所以走了一圈，我們還是認為證據等級在"低"，且目前僅有這項研究，真的需要在其他不同族群分析的結果重複確認這件"事實" (如果它是的話)...

但前車之鑑殷殷在目，clopidogrel與PPIs類藥物 (大型世代研究證實會增加心血管疾病風險，之後隨機分派研究並未看到這樣的關係)，ARBs類藥物增加癌症風險 (有顯著發表性誤差的綜合分析認為增加癌症風險，之後FDA進行的分析不認為這項關係存在)...

GARDE的建議強度並非只考慮證據強度，還有病患價值 (所以需要個人化應用)，經濟效益與資源及好處/壞處...

就目前的資料來看，結果被改變的機會是很高的，大家 (包括你我) 現在的疑慮是到底還要不要使用?

就跟之前一樣，每調配一盒Avandia，每發出一盒Avandia，我都在計算每治療幾個人可能會增加一個人發生心肌梗塞...

這些證據與統計數據都是站在宏觀的立場，病患們想知道的並不是機率，而是"他"或是"她"會不會發生...

FDA警訊 Update to ongoing safety review of Actos (pioglitazone) and increased risk of bladder cancer

EMA警訊 Update on ongoing European review of pioglitazone–containing medicines (裡面有提到讓Actos在德國與法國下架的那些研究結果)

謎之音: 你這篇嚴重違反精簡的原則，超過10分鐘，扣分!

FDA警訊 戒菸藥物Chantix可能增加心血管疾病風險 (Drug Safety Communication: Chantix May Increase The Risk of Cardiovascular Adverse Events)

上了一堆戒菸班，一定知道輔助戒菸的藥物Varenicline (Chantix)...

美國食品藥物管理局昨天發佈了一則藥物安全警訊，使用Chantix可能增加心血管疾病風險...

吸菸的人每天看著菸盒上的勸世警語，"吸菸有害...可能造成..."應該都知道吸菸會增加心血管疾病風險...

但我現在戒菸ㄟ!　怎麼戒了菸心血管疾病風險更高阿!

這則警訊是來自一項收那700位受試者的隨機分判研究結果...

FDA表示，這項研究針對罹患穩定心血管疾病患者，隨機分派後治療12週，接著40週沒有使用藥物 (因為他們想看戒菸可以維持多久)...

要如何知道沒有抽菸，當然是測量呼氣的一氧化碳 (標準為低於10 ppm)...

研究結果顯示，使用Chantix顯著增加戒菸成功率，就算在停藥後，仍然可以維持顯著差異 (雖然維持戒菸成功率下降的非常快)...

但安全性方面，使用Chantix受試者們，新發生其他心血管疾病的風險似乎較高，包括:

- 非致命性心肌梗塞 7例 (2.0%) 與 3例 (0.9%)
- 需要心導管治療 8例 (2.3%) 與 3例 (0.9%)
- 心絞痛住院治療 8例 (2.3%) 與 8例 (2.3%)
- 新診斷周邊動脈疾病 5例 (1.4%) 與 3例 (0.9%)

除了用藥後的立即反應 (例如輸注反應，過敏反應) 之外，實在看不太出來為什麼用了12週的Chantix會立即增加心血管疾病風險?

再加上發生比例並不高，與其說會增加心血管疾病風險，還比較像是暫時觀察到這樣的數字，離結論還有一段距離喔...

為了您與您周邊的摯愛，請戒菸吧...(要用哪一種戒菸方式都可以啦!)

FDA警訊 Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease

NEJS手機版網頁上線~

不管你用的是機器人 (Android) 是水果 (Apple) 還是黑莓 (Blackberry) 現在都不用在小小的螢幕上辛苦地看NEJS的網頁了...

手機版的網頁已經上線，只要您用解二維條碼的程式，掃一下主頁面右邊的QR code就可以直接連到手機版網頁...

經測試，Android與iOS系統，只要直接用手機上NEJS網站，就會直接導向手機版網頁喔...

COPD患者使用Spiriva吸入劑可能增加死亡風險 (Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with COPD)...

Sonal Singh又來了，他已經從Wake Forest跑到John Hopkins..

他可以說是綜合分析 (meta-analysis) 的超級高手，專門做出讓美國食品藥物管理局 (FDA) 發出警訊的綜合分析..

包括抗膽鹼激性藥物與已經差不多陣亡的Rosiglitazone，都是他研究目標..

但是他針對的，都是不良反應或是不願看到的風險...

昨天的BMJ上發表了一篇綜合分析，COPD患者 (P) 使用Tiotropium噴霧吸入劑 (I) 可能增加死亡率 (O)...

這項綜合分析收納了5篇隨機分派且治療期超過30天的研究，結果發現使用Tiotropium噴霧吸入劑與較高的死亡風險有關...

兩組死亡機率分別為2.44%與1.66% (ARI 0.78% RRI 47%; P=0.02 I2=0%)，換算為每年每124人使用這個藥物會增加1人死亡...

事實上，近幾年來，這類換個姿勢再來一次的綜合分析越來越多，只要"企圖"偵測少見甚至罕見反應的綜合分析，免不了有發表性誤差 (publication bias) 的爭議...

附註: 發表性誤差通常發生在較小型或結果為負面的研究身上

以Sonal Singh的功力，以及之前在許多高影響力期刊發表的經驗，要找到致命失誤並不容易，但兩個"現象"在這項研究應該是成立的:

(1) 根據收納的研究結果分析，使用Tiotropium噴霧吸入劑的COPD患者死亡率比使用控制組高

(2) 死亡事件數目不多 (且追蹤時間有限)，風險增加的幅度也不大

他們也做了一些敏感性分析 (sensitivity analysis)，包括合併研究結果的方法，追蹤時間與使用劑量，結果都並沒有顯著差異...

附註: 綜合分析中經常以敏感性分析來強化自己的分析結果，與次組分析 (subgroup analysis) 目的不同喔!

因為這個噴霧吸入劑劑型尚未在美國上市，所以可能要等歐盟有關當局的消息了...

Adapted from BMJ. 2011; 342: d3215. (全文)

[推]常用醫用英文，每天學一句吧!! (每日更新中)

你是不是跟我一樣，腦子裡面永遠少了那一句?

病歷寫作時，有些字就是怎樣也想不出來?

現在開始，每天我們都會在NEJS粉絲團上分享一句你可能會用到的句子..

這些句子都是來自教科書或是NEJM的病例報告，讓我們每天學一句吧!!

2011/6/21 [每日一句] 早阿! 今天討論一下住院過程中給藥該如何描述?

"患者開始使用口服moxifloxacin 400 mg QD以及吸入ipratropium 0.5 mg Q2H，隔天痰液培養結果為...抗生素換為ciprofloxacin 400 mg Q12H"

"The patient was started on moxifloxacin 400 mg po Q24h and ipratropium 0.5 mg by nebulizer Q2h . On day 2, sputum cultures revealed P. aeruginosa, and antibiotic therapy was changed to ciprofloxacin 400 m⋯⋯g IV Q12h.

開始使用 = be started on + 藥物
換藥 = A be chaged to B

這類句型很常出現在病歷上，提供參考喔!!

2011/6/20 [每日一句]我沒偷懶喔，今天的每日一句是ICU裡面最常出現的一句話...

"患者狀況惡化，之後因為呼吸衰竭插管，送去接受頭部斷層掃描作進一步的診斷"

"The patient's condition deteriorated and he was subsequently intubated for respiratory failure and taken to CT scan for further work-up."
⋯⋯
狀況惡化 = condition deteriorated (這個字難記喔!)
因為呼吸衰竭而插管 = be intubated for respiratory failure
"送"去作斷層掃描 = be taken to CT scan (不要用"send"喔!)

2011/6/17 [每日一句] ACS患者佔了內科ICU大宗，胸痛的描寫應該是每天家常便飯，今天看一下"胸痛部位為胸部中央，疼痛程度為10分中3-4分"

"The discomfort is located in the center of his chest and rated as a 3-4 out of 10 on average."

疼痛程度 (VAS) 的寫法大同小異，句型中的寫法提供參考喔!!

2011/6/16 [每日一句]描述家族史的句型:

"他父親在56歲時死於癌症，母親健在，今年72歲，罹患第二型糖尿病"

"Father died at age of 56 from cancer; mother is 72 years old and has type 2 DM."
⋯⋯
注意!

(1) died at...from... 幾歲 + 死於 + 原因
(2) has + 疾病 罹患...疾病

常見錯誤為畫蛇添足，died at age of 84 becaused (因為) of MI 或 type 2 DM was diagnosed (被診斷罹患..)

遇到這種句子，您是怎麼寫的呢?

2011/6/15 [每日一句] "他承認家裡根本沒有量血壓的器材，從來都沒有規律地量血壓"

"He admits to not having a home blood pressure monitoring device and has never routinely monitored his blood pressure."

Admit to + V-ing 承認
monitor blood pressure 量血壓

[好書]DiPiro藥物治療學第8版 (Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Eighth Edition)...

藥物治療學 (pharmacotherapy) 的聖經有兩本 (舊約 與 新約 嗎?)

一是應用藥物治療學 (Applied pharmacotherapy)，另一是DiPiro藥物治療學 (Pharmacotherapy)...

想當然爾，這些教科書等級的書籍，通常是手無缚雞之力的人們拿不動的...

如果您是實證醫學 (evidence-based medicine) 的信徒，還記得十誡的第一條嗎?

"燒掉你的教科書吧 (Burn your textbook)!!"

謎之音: 什麼時候要燒請通知我，我要去撿 (我咧)

今年四月，DiPiro藥物治療學堂堂邁入第8版，頁數也增加到2668頁 (該減肥了)，國內引進的價格也高達4,500元 (價誠可議，不接受以物易物)...

DiPiro藥物治療學的特色就是有很多表格與流程圖，對於"苦手"的學生或藥師們有如沙漠甘泉...

到底什麼人需要買這本教科書呢?

(1) 意志堅定且有強烈學習熱忱的醫療人員 (正)
(2) 圖書採購人員 (正)
(3) 接受重量訓練的運動員 (誤)
(4) 我 (大誤，沒有預算了)

有關這本書的詳細資料，請見這裡

當然，一如往常，我們的病例導讀專用書"casebook"也同步更新，請見這裡

NEJS的Facebook粉絲團上線囉...

這幾天利用了一點時間，將NEJS的Facebook粉絲團弄好了...

話說為什麼要這麼做呢? 因為現在智慧型手機太方便了，隨時隨地就可以得知NEJS的最新動態..(當然也要常常更新阿!)

現在只要點選頁面右邊的"NEJS粉絲團"連結，進入粉絲團頁面 (見上圖)，如果您看的順眼的話，請按個讚! (箭頭處)，就像是加入我的最愛了喔，以後一有最新動態，都可以第一時間知道...

因為本網站既不營利，沒有正妹，缺乏食記，更沒八卦，但仍會繼續維持"走唱"的精神繼續推行無痛醫學知識...

謎之音: 幹嗎那麼麻煩阿..主頁面右邊Facebook連結那邊就有一個讚了阿! 按下去就對了 (剛剛才看到)

[好書]哈理遜內科學第18版即將上市 (Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition)...

好久沒買書了齁，現在都是電子書了，真懷念以前時時刻刻拿支螢光筆畫畫畫的時代...

那時候螢光筆一次都要買一把的，現在一年用不到幾支阿...

內科的聖經"哈理遜內科學 (Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition)" 第18版即將上市...

搶先看這次的封面，看起來像是一堆細菌的顯微鏡照片，主編們些許更動，但Facui，Kasper，Hause等人還是依然健在...

事實上，今年年初我們就已經報導過這則消息，請看 哈里遜內科學第18版 (Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition)

厚達2800頁 (你沒看錯，我也沒打錯) 的"鉅作"同樣分為一二冊，據了解，台灣的醫學書店們已經摩拳擦掌準備翻譯中文版 (更是鉅作)，讓我們好好期待吧...

謎之音: 我可以預購第18版嗎? 有沒有預購禮? (小子，這年頭預購的會比發售當天捧現金去買的慢喔 [你是說iPad2嗎?])

Amazon: Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

2011/6/14更新: 據合記書局店員表示，應該下個月 (7月) 就可以在台灣拿到燒燙燙的新版了，且這次更新內容會增加很多實證的部分 (代表我們可以不用燒掉教科書了嗎?)

秋水仙素用於預防心臟手術後心包膜損傷症候群 (Colchicine in the Prevention of PPS)...

話說秋水仙素 (colchicine) 這玩意倒真的一人分飾多角...

除了廣為人知的治療急性痛風(acute gout) 外，還可以用來治療家族性地中海熱 (FMF)，貝西氏症 (Behcet's Disease)，現在還可以拿來預防心臟手術後的心包膜損傷...

心包膜，顧名思義就是包覆心臟的膜 (廢話! 嗚嗚嗚...被罵了)

事實上，心包膜有兩層，分別是纖維性與漿膜性膜，主要的功能在於保護與潤滑心臟跳動...

心臟手術後的心包膜損傷症候群 (postpericardiotomy syndrome; PPS 不是看影集的那一個)，發生在10%~25%心臟手術患者，並不容易診斷，因為必須先排除掉其他原因 (也就是所謂的"Diagnosis of exclusion")...

這類症候群被認為與手術引發自體免疫反應有關，因此臨床上使用抗發炎藥物，例如NSAID類藥物與類固醇治療...

最近的ACP Journal club選讀了一篇隨機分派研究，這是一項多中心隨機分派雙盲研究，針對心臟手術後成人患者 (P)，比較colchicine (I)與安慰劑 (C)，對術後PPS發生機率 (O)的影響...

後續追蹤12個月，發現colchicine顯著降低PPS發生率 (8.9% 與 21%，RRR 58%) 換算NNT為9人...

可以看得出來，安慰劑組的事件發生率竟然高達21% (每5個心臟術後患者就有1位得到PPS)，要不就我們一直忽略這件事情，要不就是研究中判斷條件比較寬鬆...

副作用方面，因為短期使用，並沒有記錄到什麼嚴重的副作用...

重新搜尋了一下，目前類似的隨機分派研究只有兩項，或許不久的將來，你會看到心臟外科的患者術後開始使用colchicine喔 (他不是痛風喔)!

Adapted from Eur Heart J. 2010; 31: 2749-54.

藥物引起的毒性表皮溶解症 (Drug-Induced Toxic Epidermal Necrolysis)...

就是這個，像棉花糖一樣一圈又一圈的...

這些壞死且脫落的表皮會被棉花棒輕易地從你的身上捲下來...

這種表皮層完全地脫落稱為尼可斯基病徵 (Nikolsky sign)，是毒性表皮溶解症 (toxic epidermal necrolysis; TEN) 患者的病徵之一...

這種恐怖度就像化骨綿掌的疾病，可能發生在上呼吸道感染與使用某些藥物之後...

尤其是藥物，這些藥物包括:

- 磺胺類藥物 (sulfonamide 或 TMP/SMX)
- 頭孢子菌素 (cephalosporins)
- 胺基盤尼西林 (aminopenicillins)
- 抗癲癇藥物，尤其是carbamazepine 或 phenytoin 或 phenobarbital
- 非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs)

Adapted from N Engl J Med. 1995; 333: 1600-7; J Invest Dermol. 2008; 128: 35-44.

帶有HLA-B12 或HLA-B*5801 或 HLA-B*1502基因型的人們發生TEN/SJS的風險比沒有帶有這些基因型的人們高...

藥物引起的TEN/SJS經常以發燒或流感症狀表現 (也就是說症狀不具特異性)，皮膚症狀最早出現在黏膜，包括眼睛，嘴巴，鼻子與生殖器...

早期的皮膚病灶以斑疹 (macule) 表現，接著會跑出一個一個的水泡 (blister)，然後就開始大面積的脫皮 (detachment)，就著就像被化骨綿掌打到一樣，劇烈的疼痛，傷口處可能會有血水滲出...

附註: 你不會想要在吃飯時間看那些照片的，真的，相信我...

對外是皮膚的表徵，對內，腸胃道黏膜也會受到傷害，導致長期的吞嚥困難以及類似腸絞痛的症狀，如果侵犯到支氣管黏膜，可能造成肺水腫甚至呼吸衰竭..

SJS的死亡率約1%~3%，但如果是更嚴重的TEN，死亡率就高達30%~50%，死亡原因大多是敗血症或多重器官衰竭...

TEN雖然不完全像燒傷，但處理原則大同小異，重複投與可能造成TEN的藥物會使得TEN再發 (不會有這麼笨的人吧!)

補充輸液避免脫水，局部塗抹抗菌藥物避免感染，足夠的止痛藥物，但在加護病房裡面，最麻煩的是如何避免觸動到那吹彈可破的肌膚...

因為稍不注意，辛辛苦苦保存的皮膚就會一大片一大片的脫離 (不過之前的病例，就算你不理它，它還是脫離了)...

類固醇與免疫球蛋白 (1 gm/kg/day IV治療三天) 是被人討論最多的，類固醇的研究非常多，都是小型且回溯性的研究代表這種疾病是可遇不可求的...

IVIG的研究一面倒的好 (懷疑有嚴重的發表性誤差，尤其是治療失敗的病例通常不會被報告出來，甚至不會被接受)...

有關TEN/SJS更多資訊，請參考 Crit Care Med. 2011; 39: 1521-32.

表現優異藥師的戰利品iPhone一支!

主任今天提出了一個想法，現在的年輕藥師對於臨床等比較需要付出時間與心力的工作興趣缺缺...

想要用一些能夠"鼓勵"甚至是"加強"動機的方法...

想到了時下年輕人們最哈的iPhone...

初步構想是只要願意做，且表現達一定水準以上 (配套措施仍在議)，就配給iPhone一支...

原則上是鼓勵工作使用 (到時候記得來找我裝醫學相關程式)，我只想說，主任，我可以等iPhone 5出來嗎?

(啥! 我不符合收納對象...請自費...)


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FDA警訊 治療攝護腺肥大藥物可能增加攝護腺癌風險 (Prostate Cancer Risk With Reductase Inhibitors)...

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天警告一類經常使用於治療攝護腺肥大 (prostate hypertrophy) 的藥物，5-alpha還原酶抑制劑 (5-ARI) 可能增加攝護腺癌的風險...

這類藥物常見的包括Dutasteride (Avodart) 與Finasteride (Proscar)...

這類藥物在FDA核准的適應症為治療良性攝護腺肥大，但許多學者正研究用於預防攝護腺癌，沒想到卻意外發現，使用這些藥物的受試者，攝護腺癌風險更高...

會有這篇警訊是因為PCPT與REDUCE兩項研究結果，這兩項研究都是大型隨機分派研究，試著探索這類藥物用於預防攝護腺癌的效果..

在PCPT研究中，每天使用Finasteride 5 mg，相較於安慰劑，降低攝護腺癌風險1.4% (3.5%%與4.9%% NNT 72人)...

但這個好處僅限於低度攝護腺癌 (Gleason分數6分以下)，高度攝護腺癌 (Gleason分數8~10分) 的風險反而是增加的 (1.8%%與1.1%% NNH 143人)...

另外一項研究REDUCE也有類似的分析結果...

整體來說而言，攝護腺癌風險是降低的，但只偏重降低低度腫瘤風險，高度腫瘤風險反而是增加的 (又是一個次組分析)...

FDA在2010/12召開的會議中並不贊成通過這類藥物用於預防攝護腺癌的適應症，並在今日發出這篇警訊...

FDA對健康照護者的建議是:

1. 這類藥物可能增加高度攝護腺癌風險
2. 使用這些藥物之前，應該仔細地檢查排除攝護腺癌
3. 重申這類藥物並未核准於預防攝護腺癌
4. 第四項恕刪，因為老梗

FDA警訊 5-alpha reductase inhibitors (5-ARIs) may increase the risk of a more serious form of prostate cancer

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Xigris (Drotrecogin alfa) 的美麗與憂愁 (Something about Xigris)...

Drotrecogin alfa (Xigris) 這個藥物在臨床上使用已經將近10年...

也是美國食品藥物管理局 (FDA) 核准第一個用於治療敗血症的藥物...

但是有關於這個藥物的最佳使用時機，還有許多未解的謎題 (都過了10年了，雖然這種例子並不罕見)...

日前考科藍系統性綜論資料庫更新了一篇使用Xigris用於治療敗血症的系統性綜論 (systematic review)...

我們看看"嚴格的"系統性綜論如何描述這個藥物的研究證據...

這項系統性綜論搜尋了CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等文獻資料庫，共納入5項隨機分派研究 (共5,101位受試者)...

相較於控制組 (安慰劑)，接受Xigris治療的敗血症患者:

- 28天死亡率並無顯著下降 RR 0.97 (0.78-1.22) I2 = 68%
- 出血風險顯著增加 RR 1.47 (1.09-2.00) I2 = 0%

作者的結論是沒有證據顯示Xigris應該使用於嚴重敗血症或敗血性休克患者，除此之外，還會增加出血風險，除非有更多臨床研究結果，不然並不建議使用..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;4:CD004388.

附註: 搜尋建議關鍵字為"activated protein C" "drotrecogin alfa"

事實上，FDA根據最早的PROWESS研究核准了這個藥物使用於敗血症，但這個研究有許多被人詬病的地方，包括中途改了研究設計 (收納對象)，以及許多選擇性報告的問題...

詳情請看發表在友站 (很難笑) NEJM上的

Assessing the Use of Activated Protein C in the Treatment of Severe Sepsis

Risks and Benefits of Activated Protein C Treatment for Severe Sepsis

之後的ADDRESS研究也僅證實了低死亡風險患者使用效果不顯著 (但並不代表高死亡風險的患者就會有效，PROWESS研究根據次組分析做出的結論是有風險的)...

FDA確實是根據PROWESS研究結果核准Xigris用於敗血症患者，且建議APACHE II分數高於25分以上患者使用 (因為次組分析結果顯示APACHE II分數大於25分患者效果較為顯著)...

最保守的做法還是根據現行規範做事，但站在實證的立場，我們並不認為當初的PROWESS研究結果可以用於建議大家使用這個藥物...

除此之外，時間過得很快，現今的治療方式已經與PROWESS研究時不可同日而語 (嚴格控制血糖，低劑量類固醇，EGDT等等)...

過了十年，問題依舊，廠商們仍然拿目前"最好"，但我感到頭痛的證據暗示我們這是有效的...

這幾天拼命地"塑"，從禮拜二的Augmentin (安滅菌) 開始，藥局似乎應該要跟便利商店一樣貼一張大海報，本店 (部) 藥品均經過廠商提出證明不含塑化劑，請安心服用...


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HACEK群菌種造成的心內膜炎 (Infective Endocarditis Caused by HACEK Group Organisms)...

歐洲正遭受出血性大腸桿菌 (EHEC) 的肆虐，非常傷腦筋的一支細菌... 昨天來了一位感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 患者，培養了將近兩個星期，才長出Aggregatibacter actinomycetemcomitans這一支細菌...

事實上這屬於大名鼎鼎的H-A-C-E-K群:

- Haemophilus (Haemophilus parainfluenzae)
- Aggregatibacter (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Aggregatibacter aphrophilus)
- Cardiobacterium hominis
- Eikenella corrodens
- Kingella (Kingella kingae)

這些細菌的共同特色就是 (1) 長得很慢 (2) 都是革蘭氏陰性菌 (3) 都是人體內固有的菌叢...

這一位患者因為有先天性心臟疾病 (patent ductus arteriosus; PDA)，主動脈與肺動脈之間有一個開口，瓣膜贅生物 (vegetation) 長在肺動脈瓣...

根據台大醫院感染科薛博仁教授等人的分析，1985年到2004年的20年之間，也只有20例感染這一種細菌，雖然大部分都是感染性心內膜炎，但沒有贅生物是在肺動脈瓣的...

Adapted from J Microbiol Immunol Infect. 2010; 43: 491-7.

1994年曾經有一例發表在北美感染醫學會官方期刊Clin Infect Dis上的病例...

Adapted from Clin Infect Dis. 1994; 18: 115-6.

幸好這類HACEK菌種並不是高抗藥性菌種，對於第三代頭孢子菌素 (cephalosporin) 類藥物，例如ceftriaxone (2 gm/day) 效果很好，但治療期仍然是維持四周左右...

Adapted from Eur Heart J. 2009; 30: 2369-413.

今天已經逼近35C大關了，連一向不太流汗的我...也爆汗了，現在才6月初，長長的夏天該怎麼渡過阿!!! (吶喊)

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FDA表示使用ARB類藥物不會增加癌症風險 (No Increase in Risk of Cancer with ARB)...

疑! 鍵盤上有這個鍵喔? 按一下"Meta"就會自動幫你"meta-analysis"了嗎?

還記得去年七月時，Lancet Oncology上發表了一篇綜合分析 (meta-analysis)，結果顯示，使用ARB這類降血壓藥物，會顯著增加癌症風險...

美國食品藥物管理局 (FDA) 也發佈警訊，但當時認為使用ARB類藥物的好處仍大於壞處...

FDA警訊 (2010/7/15) Ongoing safety review of the angiotensin receptor blockers and cancer

當時我們也討論了這篇文獻，認為這篇文獻有很嚴重的發表誤差 (publication bias)，且日後的研究非常可能推翻目前結果..

Adapted from Lancet Oncol. 2010; 11: 627-36.

今天 (2011/6/3) FDA發佈了他們所進行的綜合分析結果，臨床問題是一樣的，但是他們利用更多"惡勢力"，不是，是讓證據浮現的正義力量，進行了更大型的綜合分析，研究結果推翻了之前的結論...

FDA所進行的綜合分析共收納31項隨機分派研究 (共155,816位患者)，平均追蹤39個月，受試者癌症發生率如下:

- ARB組 每100位每年1.82件
- 控制組 每100位每年1.84件 (RR 0.99, 0.92-1.06)

除此之外，各項癌症發生率以及癌症死亡率都沒有顯著異常，原始文獻後的另外兩項綜合分析結果也與FDA的相似...

綜合分析很容易因未發表性誤差而豬羊變色，在CASP評讀工具中，要求綜合分析應盡可能地搜尋所有文獻 (但沒有提到評估發性誤差的標準)...

這就是一個因為發表性誤差而翻盤的例子...

FDA警訊 (2011/6/2) No increase in risk of cancer with certain blood pressure drugs - Angiotensin Receptor Blockers


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藥師的功能?

從我考上藥學系的第一天，我爸就跟我就說我以後會去醫院"撿藥" (台語)...

叫我趁早改行 (一直到今天他還是不斷問我是不是該改行了?)

確實，藥師的教育與訓練真的離臨床有一段很大的距離...

今天讓副院長醍醐灌頂過後，我深深地思考了這個問題，"為什麼藥師的訓練無法迎合臨床執業的需求?" 尤其是在年輕的一輩身上...

當然，要怪的話理由總是一大堆，很忙阿，學校沒教阿等等，但是，面對外在環境的要求與審核，經常就是給你一個"不合格"的評語...

對執業幾十年的醫師來說，某種每天都在開的處方，不可能會有疑義，但對沒有經驗的藥師來說就覺得奇怪...

所以醫師會有這樣的感覺"怎麼連這個都不知道?" (驚嘆樣)

反躬自省，畢業前的教育鐵定不足，畢業後的自我學習動力也嚴重不足 (我還沒看過有任何一位藥師能在工作空檔念個書的，聊天打屁看股票都來不及了...)

持續教育也是簽到簽退，打打瞌睡，這樣下去，到底該怎麼辦?

還是有人做得很好的，還是有人一直在努力的，這個印象總有一天會被改變的...(我只能這樣告訴自己)

很遜地憂鬱中...(遜)

更新: 這篇絕對不是取暖文或是幹譙文，而是真的擔心，醫學每天都在進步，如果我們的知識或態度 (這更重要) 沒有調整過來的話，面對現今的醫療環境，可能真的會逐漸被??了...

更新: 臨床執業的"需求" = 正確的態度與能力，能夠發現問題解決問題，不知道不會完全沒有關係，但要有學習的意願與動力...

再更新: 年輕的藥師們，醫院裡面有大把大把的知識等你們來學，別因為錢少了幾千，路遠了一點，環境差了一些，可以戰勝這樣的環境，到哪裡去都沒有問題...


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