重症病患經常需要接受呼吸器治療，該怎麼投與吸入劑是個令人頭大的問題...
大家都知道，使用吸入劑無非是想讓藥物更集中於作用位置，除了增加效果外，更希望減少全身副作用...
接受呼吸器的重症病患，使用吸入劑 (尤其是MDI) 時，有許多因素會影響治療效果:
(1) 與呼吸器相關因素: 包括呼吸器，潮氣容積 (tidal volume)，呼吸速率 (respiratory rate)，吸氣波形 (inspiratory waveform) 等等
(2) 與管路有關因素: 氣管內管內徑粗細 (tube size)，吸入氣體的潮濕程度 (humidity)，吸入氣體的密度 (density)
(3) 與MDI有關因素: 使用的輔助器 (spacer)，輔助器接到管路的位置，壓下MDI的時機，以及MDI的種類
(4) 與藥物有關因素: 劑量，噴霧顆粒大小，作用時間長短
(5) 病患相關因素: 氣管阻塞程度，阻塞成因，病患與呼吸器同步 (synchrony)
零零總總這麼多因素，都會導致吸入藥物飛行距離不夠，提早墜機了...
因此，許多研究結果都指出，接受呼吸器治療病患，使用吸入劑到達肺部的藥量僅有使用劑量的10~30%左右...
以HFA為推進劑，吸入氣體溫度控制在27C，相對溼度只有30%的狀況下，到達肺部的藥量僅有吸入的22%...
如果把加溫加濕裝置打開，讓溫度提高到35C，相對溼度維持在99%的狀況下，更只有12.3%...
Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 63-8.
所以常規上，許多胸腔科醫師會建議將增加"按壓次數 (puff)"讓足夠的藥物到達作用部位...
確實，因為影響因素太多，很難一言以蔽之該如何調整或增加劑量，不過，正確的使用方法，至少可以避免根本是白用的窘境...
以下整理文獻中建議用法:
(1) 給藥前抽痰，抽掉氣管內管與呼吸道的痰液
(2) 使用前搖一搖 (MDI啦)，讓推進劑能夠正確發揮功效
(3) 記得使用輔助器 (spacer)，離氣管內管越近越好
(4) 暫時關閉加熱器
(5) 在開始吸氣時，按下板機，確保病人的呼吸與呼吸器是同步的
(6) 每個劑量之間至少間隔15秒 (也有人說要1分鐘)
詢問了幾位呼吸治療師，實際執業時，上述大部分都有做到，除了暫時關閉加熱器之外，護理人員給藥的話，經常忘記每個劑量之間要給點耐心 (就會看到一次猛按6個劑量的現象)...
使用方法不對，就變成是用心安的 (應該是用心酸的) 喔!!
近年來，Linzolid (Zyvox) 的相關新聞還真不少，印象中，曾經有使用linezolid治療導管相關感染可能增加死亡風險的警訊...
附註: 這項警訊發佈於2007/3/16，當時是根據一項綜合分析 (meta-analysis) 結果，這裡
今天，美國食品藥物管理局 (FDA) 又針對一項我們或許已經知道，但又不是那麼熟悉的不良反應發佈警訊，那就是linezolid相關的血清素症候群 (serotonin syndrome)...
警訊中提到，linezolid與部分可能增加血清素釋放的精神科藥物併用時，會增加發生血清素症候群的風險...
事實上，這並不是新聞了，血清症候群的症狀 (從頭到腳) 包括:
- 頭: 散瞳，盜汗，焦躁不安
- 心血管: 心跳加快，高血壓
- 腸胃道: 腸胃道蠕動加快，腹瀉
- 神經: 下肢顫抖，過度反射
有關血清素症候群請參考 Serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005; 352: 1112-20.
FDA建議，使用促血清素釋放的精神科藥物病人，不應該使用linezolid，這些藥物包括:
- SSRI類藥物: sertaline，fluvoxamine，fluoxetine，paroxetine，citalopram等
- 抗憂鬱藥物: trazodone，nefazodone，venalfaxine等
- MAO抑制劑: moclobemide，phenelzine
FDA強調，嚴重的血清素症候群有致命風險，所以小看這些藥物交互作用!
FDA 警訊: Serious CNS Reactions Possible When Given to Patients Taking Certain Psychiatric Medications
更正: psychiatric medication 應翻成 精神科藥物，但精神科藥物範圍實在太廣，請參考細項說明
PubMed又有新功能了，真是個有傾聽使用者心聲的好引擎...我們來看看這次的新功能是什麼?
是的，就是搜尋"列"變成搜尋"欄"了，懷念以前那個搜尋列嗎? (一點也不)
以前的搜尋列只要一打多，馬上就爆掉了，現在換成搜尋欄，你可以盡情地把你想打的 (關鍵字) 全部打進去囉!!
沒了，這次的小更新，確實揪肝心...
PubMed Advanced Search
又到了人肉搜尋的時間，要找"好處"可是一點都不難，但要找"壞處"卻常常是打著燈籠都找不到...
病人與其他醫療人員們對於藥物副作用 (side effect) 越來越重視，除了在乎有沒有笑之外，更在乎有什麼副作用...
傳統上，我們都是用線上藥品資料庫 (例如之前才介紹的Micromedex或Lexicomp) 來回答這樣的問題，如果今天想要用實證醫學的方法行搜尋，該怎麼做呢?以大家常用的PubMed來說，在關鍵字上，您可以考慮以下Mesh名詞 (Mesh term):/adverse effects/poisoning/toxicity/contraindications在另一個醫學資料庫EMBASE上，可以用以下EMTREE名詞 (EMTREE term):/adverse drug reaction/drug toxicity附註: 請將你的關鍵字放在"/"前面，例如某個藥物的不良反應，請將藥名放在"/"前面，後面的都算是"次標題 (sunheading)"
我們來練習一下，例如bevacizumab這個抗癌藥物，美國食品藥物管理局曾針對這個藥物會增加出血風險發佈警訊，如果要搜尋這個副作用的相關研究，該怎麼做呢?
以 (bevacizumab/adverse effects) AND (bleeding OR hemorrhage) 就可以得到初步的結果
加上 /adverse effect 的次標題，得到篇數是205篇，如果沒有加上這個次標題的話，會有390篇，把這兩個搜尋結果匯出，用電腦剔除重複的，大都是與出血副作用不相干的文獻...
由此可知，加上這個次標題後，準確度會更高喔..
這樣是不是又進步了一點呢?
參考資料 The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
這個軟體不下載就真的太可惜了，動脈血氧 (arterial blood gas; ABG) 在加護病房幾乎是最低消費了 (與中央靜脈導管與導尿管並列)...
每本內科教科書都有分析動脈血氧的章節 (一定要的!)，現在iOS上這一款"免費"的ABG軟體推薦給各位...
除了有標準值，判斷流程，還有圖表 (Sigarrd-Anderson Acid-Base Chart)可以用，真是經濟實惠又大方...
還等什麼? 下載來試試看吧!
AppStore The Blood Gas Handbook
國內普及率最高的線上藥物資料庫應該非Micromedex莫屬了...
大部分的醫療院所都有採購這套系統，iOS上也有行動版的可以使用...
為什麼說它是最好的? 除了牌子老信用好，用過的都說好之外，最重要的是，它是免費的...(好想以回音描述內心的激動)
事實上，許多醫藥資訊公司或是網站也都有類似的藥物資料庫，包括Lexicomp，Skyscape，Medscape等等，都有類似的程式，雖然內容大同小異，但各有愛用者...
今天介紹的程式當然不可能有線上資料庫的"海量"，只把隨手需要查詢的藥物臨床用途，建議劑量，常見副作用等資訊放在資料庫中...
如果你也在找隨手可查的藥物資料庫，請一定要試試看這款程式喔!!
AppStore Micromedex Drug Information (目前最新的版本是1.1.16 2011/6/29)
右邊那張圖幾乎是每個綜合分析 (或稱後設分析 meta-analysis) 都會看到的森林圖 (Forest plot)...
有什麼不一樣嗎? 有的，看下去就知道哪裡了...
一般而言，我們常看到的統計分析模式是隨機效應 (random-effect) 與固定效應 (fixed-effect) 模式...
這兩個模式顧名思義，假設不同，隨機效應的假設是我們正在觀察的治療效果是一個變動值，會因為各研究設計，取樣，介入的不同而有差異...
因此，即使每個研究的樣本數目都是無限大 (當然不可能)，各研究估計值仍然會不同 (所以才叫隨機效應)...
相對的，固定效應的假設就與隨機效應模式相反...
根據發表在BMJ上的一篇文獻指出，作者們找了44篇以隨機效應模式進行的考科藍 (Cochrane) 系統性綜論，發現這44篇都把隨機分派效應分析出來的結過視為一個共通效應 (common effect) 而非平均效應 (average effect)...
另外一個常發現的問題是，雖然使用的是固定效應模式 (代表估計的是一個共通值)，但異質性 (heterogeneity) 分析卻發現研究之間異質性很高 (31篇考科藍系統性綜論中有26篇有中度到嚴重的異質性)...
研究間有顯著異值性仍然選擇固定模式效應會導致過度準確的估計值 (因為95%信賴區間會更窄)...
有專家學者提出預測區間 (prediction interval) 的概念，因為隨機效應模式中估計的是一個變動值，當然一定會有區間...
附註: 信賴區間 (confidence interval) 是這個估計值的誤差範圍，預測區間 (prediction interval) 描述的是這些研究結果的效果範圍，看的是不一樣的東西喔!!
舉例來說，以上面的圖表數據，12項研究綜合起來的結果是:
- OR 1.36 (95% CI 1.08-1.71)
- 95% PI 0.70-2.64 (I2 = 51.2%; P = 0.021)
很顯然的，研究之間有顯著的異質性 (看I2與P值)，因此使用隨機模式效應，估計值為1.36，此時，大家都會這樣解釋:
"研究結果達統計上顯著差異，但研究之間有顯著異質性，在臨床應用上應該小心"
利用預測區間，我們可以這樣說:
"這項綜合分析的預測區間介於0.70-2.64，代表根據這些研究結果，這項介入看起來是有效的，但研究結果並不一致"
綜合分析中，研究之間的異質性是很常見的，但選用正確假設的統計模式，更重要的，正確地闡釋與判斷，遠遠比那個數字來得重要喔! 所以並不是CASP評讀工具勾完就一切搞定囉!!
附註: 上面那張圖不同的地方就在於綜合估計值除了有95% CI之外，他還跑出了一條95% PI
Adapted from BMJ. 2011; 342: d549.
說好的下集來了，接下來是我們一定要知道的超高警訊藥物，神經肌肉鬆弛劑 (neuromuscular blocking agent; NMBA)...
這類藥物根據作用機轉分為去極化 (持續去極化神經肌肉終板) 與非去極化 (也就是競爭型) 類...
根據美國研究，最常使用的NMBA類藥物是succinylcholine (82%) 接著是rocuronium (12%) 與vecuronium (5%)...
使用NMBA類藥物，有兩件事情一定要記得:
(1) 一定 (鐵定) 得提供足夠的氧氣，施打藥物後，病患將喪失自主呼吸功能
(2) 一定 (鐵定) 要有足夠的鎮靜安眠藥物，NMBA類藥物完全沒有止痛鎮靜作用
Succinylcholine不適合使用於高血鉀患者，注射後平均增加0.5 mEq/L (機轉為去極化心肌，造成心肌細胞內鉀離子釋出)，曾有心律不整與心跳停止的病例報告..
常用劑量為1.5 mg/kg IV (60公斤約90 mg)，作用起始時間45秒內，維持約10分鐘...
附註: 雖然可以肌肉注射，但為求足夠肌肉鬆弛作用，儘量選擇靜脈注射
非去極化NMBA類藥物一般作用起始時間較慢，效果也比較長，作用最接近succinylcholine的是rocuronium...
常用劑量為1 mg/kg (60公斤約60 mg)，作用起始時間大約60秒鐘，作用維持40~60分鐘...
附註: 請注意，並不是每一種NMBA類藥物都適合用在RSI，部分藥物作用起始時間太慢 (例如pancuronium，vecuronium)
藥師在RSI的角色，當別人忙著準備插管時 (聯絡家屬，簽同意書，備器材藥物時) 我們可以做些什麼?
(1) 確認是否有給藥禁忌症? (血鉀濃度，高血鉀病史或疾病?)
(2) 計算給藥劑量，提供清楚的配置資訊 (例如，succinylcholine 500 mg/vial以10 ml注射用水稀釋，抽取2 ml靜脈注射)
(3) 提供藥物動力學資訊，注射後提醒醫療團隊藥物作用起始時間 (這很重要，因為可以讓整個流程更順暢) 協助評估麻醉與肌肉鬆弛程度
(4) 眼觀四面，耳聽八方，在加護病房一定有很多聲響，亂哄哄的時候更要注意，例如血壓/心跳警示聲
美國有待在急診室的藥師 (ED pharmacist) 雖然這種機制在國內並不常見，但先準備好自己，一定有派上用場的一天喔!
Adapted from Am J of Health-Syst Pharm. 2011; 68: 1320-30.
最近中毒話題相當熱門，昨天又有一例變性血紅素血症病例...
台中老夫婦再爆神秘中毒 竟靠過期解毒劑救命
正常血紅素為二價鐵離子，若被氧化成三價鐵離子，就會失去攜帶氧氣的功能，即稱為變性血紅素血症 (methemoglobinemia)...
就是因為這樣，所以病患多以發紺 (cyanosis) 表現，正常情況下，MetHb小於1%，當MetHb高於5%~10%時，皮膚就會開始發紺，高到25%~40%就會開始有呼吸困難，無力、頭暈、頭痛、嗜睡、暈眩、心搏過速、神智不清等症狀...
人內體內有解毒的方法，但急性中毒時根本緩不濟急，甲烯藍 (methylene blue) 可以讓MetHb回到正常血紅素狀態...
附註: 甲烯藍 (methylene blue) 有人翻譯成甲"基"藍，但其結構式，翻譯成甲烯藍比較貼切
國內的甲烯藍規格為100 mg/10ml/vial (1%)，建議劑量為0.1~0.2 ml/kg IV緩慢滴注5分鐘，需要時可在半小時後重複投與...
投與甲烯藍時可以同時投與葡萄糖 (dextrose)，增加更多的NAD與NADPH，增加甲烯藍作用...
甲烯藍的禁忌症包括:
(1) G6PD (請注意!) 不但沒效，更可能造成溶血
(2) 嚴重腎衰竭
(3) 甲基血紅素還原酶缺乏
可能的副作用包括:
(1) 大劑量甲烯藍 (>7 mg/kg) 反而可能惡化變性血紅素血症
(2) 靜脈注射外滲可能造成組織壞死 (小心漏針!)
(3) 可能會有腸胃不適，頭痛頭暈等副作用
除了變性血紅素血症外，甲烯藍曾被用在抗癌藥物 ifosfamide (好克癌) 造成的腦病變 (難!)
有關甲烯藍過期問題，食品藥物管理局在2011/5/23時已經有發佈新聞稿 (不過現在新聞報出來了，動作應該會更快)
食品藥物管理局對報載甲烯藍注射劑methylene blue injection藥品有效期過期之說明 (2011/5/23)
除草劑又來了，巴拉刈 (唸"一ˋ"不是"ㄍㄨㄞ"也不是巴拉松) 再度出現...
巴拉刈 (paraquat) 是個許多國家已經禁用的除草劑...
因為對人體危害極大，只要一點點量就可以致命...
有關於巴拉刈中毒處理在許多網站已經提到，不再贅述，但不得不提免疫抑制劑與類固醇的使用...
已有許多方法可以用來預測患者預後，在斯里蘭卡的十家醫院共收納了451位"誤食"巴拉刈的患者，以五種已發表的方法預測患者預後，日本學者澤田所提出的模式:
SIPP分數 = 喝下巴拉刈到接受治療時間 (h) × 巴拉刈血漿濃度 (μg/ml)
小於10分 存活; 10–50分 死於肺纖維化; 超過50分 死於循環衰竭 (真殘酷!)
Adapted from Lancet. 1988; 1(8598): 1333.
很可惜，巴拉刈並沒有專一性解毒劑，因為巴拉刈致命原因包括自由基造成的肺纖維化與循環衰竭，因此許多抗氧化劑被應用在治療上，包括:
維生素C (Vitamin C)，維生素E (Vitamin E)，化痰天王 N-acetylcysteine等等，直到免疫抑制療法的出現...
Cyclopshosphamide + 類固醇已經被用在避免這類患者的肺纖維化，根據一篇系統性綜論，共收納3項隨機分派研究 (共164位受試者)，受試者為中重度中毒患者，主要試驗終點為死亡率...
分析結果發現，使用cyclophosphamide + 類固醇相較於接受傳統治療，可以降低死亡率達28% [RR 0.72 (0.59-0.89)]...
Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2010;6:CD008084.
附註: 建議關鍵字"cyclophosphamide" "paraquat" "pulmonary fibrosis"
這些研究中，使用療程為:
- Cyclophosphamide 15 mg/kg (60公斤約900 mg) / D5S 200 ml IV滴注2小時
- Methylprednisolone 2 gm / D5S 200 ml IV滴注2小時
療程為三天，也有研究併用Mesna (15 mg/kg) 預防cyclophosphamide造成的出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis)...
在大家都不陌生的林杰樑醫師的研究中，當受試者PaO2低於60 mmHg以下，會再給三天的cyclophosphamide (劑量相同)...
進一步搜尋更新的研究報告，林醫師發表了另一篇回溯性研究報告，收納111個病例，同樣是分析使用這類療程的效果...
Adapted from Intensive Care Med. 2011; 37: 1006-13.
監測paraquat血漿或尿液濃度請看 台北榮總臨床毒物科 台北市石牌路二段201號 常青樓八樓 02-2875-7525 網站連結
這類病患的特色就是一開始看起來很好，短暫時間內肺功能快速惡化，一去不復返...包括我們這位病患...
自殺防治專線 1995 (不要打到1999了) 張老師 1980
急診跟加護病房中最討厭做的一件事情就是插管 (intubation)，相信許多醫護人員都有對插管留下不好的印象...
(百插不入，途中心跳停止，呸呸呸! 烏鴉嘴...)
快速順序插管 (rapid sequence intubation; RSI) 就是以流程方式，減少病患在插管過程中的不適，且增加插管成功率...
整個快速插管流程可以分為六大部分 (6 "P") 分別是:
- 準備工作 (preparation)
- 插管前給氧 (pre-oxygenation)
- 插管前給藥 (pre-treatment)
- 誘導麻醉鬆弛肌肉 (paralysis with induction)
- 保護與擺位 (protection and positioning)
- 確認插管位置 (placement with proof)
在這期的美國醫院藥學會期刊 (AJHP) 上，一篇文獻提醒了我們對於RSI應該知道的資訊..
插管前給藥，依照往例，仍然是"LOAD"，但是目前的觀念，已建議投與lidocaine與fentanyl (剩下"LO") 就可以了...
Lidocaine 1.5 mg/kg IV (60 kg約100 mg) 45~90秒開始作用，維持10~20分鐘，好處是可以抑制咳嗽反應 (進一步避免顱內壓升高)，抑制支氣管收縮
Fentanyl 1~3 mcg/kg IV滴注1分鐘 (滴注太快可能抑制呼吸)，幾乎立即生效 (讚!) 效果維持約1小時，好處是抑制插管時的腎上腺素功能，避免血壓過高
附註: Fentanyl的這個好處對於某些血壓高會爆血管的患者，例如主動脈剝離，顱內出血，主動脈瘤，缺血性心臟疾病更是好
Atropine可以備著，如果插管程序中心跳太慢可以派上用場...
誘導麻醉部分，常用的藥物包括BZD類藥物 (midazolam)，超短效巴比妥鹽類藥物 (thiopental) 還有其他 (etomidate，ketamine或propofol)...
基本上這些團體 (AKB嗎?) 都各有擁護者，也都各有好壞處...
使用midazolem時，早期建議劑量都是0.04 mg/kg (60公斤約2.4 mg)，但研究顯示這樣的劑量可能造成麻醉深度不夠，因此上修劑量到0.2 mg/kg (60公斤約12 mg)...
附註: 目前大多數還是先以2.5~5 mg給起，在血壓容許的情況下，可以再往上加 (尤其是對酒鬼)...
Midazolam最糟的就是起始作用時間慢，快的話要1分鐘，慢的話可能會拖上更久，因此有更多急診室醫師喜歡使用Etomidate...
Etomidate (0.3 mg/kg，60公斤約18 mg) 作用起始時間只有10~15秒，維持4~10分鐘，來的快去得也快，身手矯健的話剛剛好...
除此之外，它還具有三大好處 (較不影響血壓，降低顱內壓，藥物動力學穩定) ，因此被稱為快速插管的黃金單身漢...
附註: Etomidate有一個討厭的地方，就是抑制腎上腺功能 (偏偏這些病患最需要它)，但僅抑制48小時 (撐著點)，目前的觀念是儘量避免對嚴重敗血症或敗血性休克使用這個藥物..
Ketamine (1.5 mg/kg IV) 會升高血壓，Propofol (1.5~2.5 mg/kg IV) 會降低血壓，但仍有愛用者，注意對黃豆過敏的患者不可以使用propofol!
Propofol容易造成注射部位疼痛，可以透過從大靜脈注射或加入lidocaine減輕疼痛 (10 ml propofol添加1 ml 1% lidocaine)...
還沒結束喔! 後面還有肌肉鬆弛藥物 (NMBA)，這些你都記熟了嗎?
Adapted from Am J of Health-Syst Pharm. 2011; 68: 1320-30.
有時候遇到一個棘手的狀況，左右又不逢源，該怎麼辦?Dr. House常常把自己遇到的稀奇古怪病例，用"別人"的名字 (別懷疑，他盜取他人帳號的功力可是一流) 丟到網路上問別的醫師...
附註: 目的不是要為了尋求協助，而是直接排除其他醫師的鑑別診斷...
Sermo也是這樣一個網站，且要求僅限醫師加入，據稱已經有超過12萬位醫師會員，只要丟出問題，很快就會有人回答...
現在推出iOS專用軟體，可以直接利用iPhone把你遇到的心電圖，X光等檢查結果丟到Sermo上，或許有人可以助你一臂之力...
iOS上的軟體包括四大功能:
- iConsult 提出疑難雜症用
- Discussions 分享經驗用
- Popular posts 熱門話題
- Followed posts 話題追蹤
後面兩個功能比較類似論壇功能，據稱論壇上已經有超過10萬個討論串以及2百萬個回覆 (不會都是"推推推"吧! 應該要限定15個字的)...
附註: 如果限定15個字，最常見的回應就是"15個字15個字15個字"直到滿15個為止...
因為我不是醫師，很抱歉無法替各位試用，推薦給醫師同仁們試試看囉!
AppStore Sermo
Sermo Website
美國食品藥物管理局 (FDA) 日前再度召開腫瘤顧問委員會 (ODAC)，討論bevacizumab (Avastin，癌思停，Genetech公司) 這個藥物是否仍然可以使用於乳癌患者?
當初 (2008年)，FDA以加速核准 (accelerated approval) 的方式核准Avastin使用於轉移乳癌患者...
雖然當時要求Genetech公司必須進行更多臨床研究確認臨床療效，而日後發表的研究 (AVADO與RIBBON-1研究)，卻顯示Avastin不但不能顯著增加整體存活率 (overall survival) 還顯著增加嚴重不良反應機率...
到底發生什麼事情?
Adapted from J Clin Oncol. 2011; 29: 1252-60.
E2100，是讓FDA點頭加速核准使用於轉移性乳癌適應症的研究，這是一項開放標記 (open-label)，隨機分派研究，主要試驗終點是未惡化存活時間 (progression-free survival，簡稱PFS)...
結果顯示，Avastin加上paclitaxel顯著延長PFS達5.5個月 (11.3個月相較於5.8個月)，但整體存活時間並無顯著差異 (26.5個月相較於24.8個月)...
PFS是個好的試驗終點嗎? 看起來不是捏...
是否惡化需要人去判斷，那如果沒有雙盲，不就隨便他了?
必須要有評估才知道有沒有惡化，那如果受試者沒有回來，延後接受評估，兩組之間接受評估的比例有差異，那結果就很容易被汙染...
6月底，FDA的ODAC再度投票，以6:0的票數一面倒建議FDA剔除使用於轉移性乳癌的適應症...
據說，舉辦會議時，外面仍有堅信自己是因為Avastin而活下來的乳癌患者抗議...
不經一事，不長一智，一個試驗終點，卻是致命的關鍵...
