心肌炎 (myocarditis) 一種致命的心臟疾病，一開始大都是非特異性的症狀，發燒，肌肉痠痛，呼吸道或腸胃道症狀...一位非常年輕的病人，腹瀉肚子痛到了急診，很快地病情急轉直下，在加護病房看到她時，已經是心因性休克 (cardiogenic shock) 合併呼吸與腎臟衰竭...即使是並不常見的疾病，醫師們在診斷上仍有許多線索可尋:- 皮疹，發燒，血液嗜伊紅性血球數目過高 (eosinophilia) 想到過敏性心肌炎 (hypersensitivity myocarditis)- 胸腺瘤，自體免疫疾病，心室心律不整或高度心臟阻斷 (high-grade heart block) 想到巨細胞心肌炎 (Giant-cell myocarditis)- 慢性心衰竭，擴張性心肌病變 (DCM)，新發生心室心律不整 要想到類肉瘤病 (sarcoidosis myocarditis)病毒扮演多少角色一直是我們很好奇的地方，到目前為止，還是許多與克沙奇病毒B (coxsackievirus B)，C型肝炎，EB病毒甚至CMV有關的報告...免疫球蛋白 (immunoglobulin; IVIG) 曾經被提議用於治療心肌炎，希望藉由"外援"的方式，減少毒素或其他物質對心肌的損傷，很可惜的，在2005年的考科藍系統性綜論中，只找到非常小型且樣本數目非常少的研究結果，沒有辦法提供任何結論...其實這也不令人意外啦...
Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1): CD004370.
目前為止，僅有一項隨機分派研究，使用IVIG 1 g/kg IV (60 kg成人約60 g = 20 瓶 = 118,800元)，分成兩天注射 (兩天共237,600元)...
Adapted from Circulation. 2001; 103: 2254-9.
健保給付規範中，第六條，因感染誘發過度免疫機轉反應，而致維生重要器官衰竭，有危及生命之慮者 不知道可不可以幫到急性心肌炎的病人，不然，只能等著心臟移植了...
塗藥支架 (drug-eluting stent; DES) 雖然再阻塞 (restenosis) 機率較低，但不代表沒有這樣的事件..."傳統"上，心臟科醫師會處方雙重抗血小板凝集藥物 (dual-antiplatelet therapy; DAT) 也就是aspirin與clopidogrel的組合，來減少心導管介入放置支架病人再阻塞或亞急性栓塞 (subacute thrombosis)...
藥理學研究中，曾有學者嘗試加上cilostazol這個藥物，結果發現可以增加P2Y12訊息傳遞路徑，甚至增加DAT治療效果...
於是乎，aspirin + clopidogrel + cilostazol 這樣的三重抗血小板凝集藥物組合 (triple-antiplatelet therapy; TAT) 引起了不少人的興趣...
最近有兩項針對放置塗藥支架病人的隨機分派研究，以cilostazol (100 mg PO BID) 加上DAT，與僅接受DAT相比...
第一項研究結果為，TAT相較於DAT，並不能顯著降低主要試驗終點 (心因性死亡，非致命性心肌梗塞，缺血性中風與再次心導管介入) 機率 [8.5%比上9.2%; OR 0.92 (0.59-1.46)]...
雖然，TAT比起DAT，更能降低血小板活性 (PPR)，但在這項短期臨床研究中，並沒有轉換成實際的好處...
Adapted from J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 280-9.
另一項隨機分派研究是針對放置塗藥支架，且病灶長度較長 (超過2.5公分) 的病人，同樣是比較TAT與DAT，但主要試驗終點為8個月後，以冠狀動脈血管攝影呈現的再阻塞指標...
研究結果發現，TAT相較於DAT，可以顯著降低心導管上的冠狀動脈血管阻塞:
- 支架內血管狹窄 (in-stent late-loss) 0.56±0.55 mm 與 0.68±0.59 mm; p=0.045
- 支架內再阻塞 (in-stent restenosis) 10.8% 與 19.1%; p=0.016
但是在臨床終點 (MACE) 上並沒有達到顯著差異...
Adapted from J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 1264-70.
目前並沒有很強的證據支持常規對接受心導管介入病人使用TAT (這麼八股的話，我竟然也說出口了，但這是事實)，當然，針對特殊病灶，甚至是使用DAT但治療效果不佳的病人使用TAT，但都需要研究證據的支持阿...
疼愛一下自己的肝臟吧!!
我不是很疼我的肝臟，因為常常爆肝感...
許多藥物會"傷肝" (比較通俗的講法)，具肝毒性藥物種類非常多，抗結核病 (tuberculosis; TB) 藥物就是其中一大類...
如果您的病人，服用標準治療肺結核藥物療程，出現一些疲倦，黃疸，追蹤ALT後發現爆肝了，該怎麼辦呢?
根據美國胸腔醫學會 (ATS) 的建議，服用isoniazid (INH) 的病人，如果ALT超過正常值上限3倍以上，且有黃疸或肝炎症狀時，或沒有症狀，但ALT超過正常值上限5倍以上，應該先停藥..
Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 935-52.
台灣的感染與胸腔專家們也制定了一系列的結核治療指引，目前已經第四版 (這裡)，內容同樣有提到使用抗結核藥物發生肝毒性的處理原則，一個課題是如何再此使用抗結核藥物 (rechallenge)...
國內專家的建議與ATS的雷同，都是採漸進式，逐漸加藥物，加劑量，配合監測ALT
第一階段 INH
第1天 INH 100 mg
第2天 INH 200 mg
第3~5天 INH 標準劑量
第二階段 RMP
第6天 加上RMP 150 mg
第7天 加上RMP 300 mg
第8~10天 加上RMP 標準劑量
第三階段 PZA
第11天 加上PZA 250 mg
第12天 加上PZA 500 mg
第13天 加上PZA 標準劑量
相當辛苦的一段路，每一階段都需監測肝功能 (AST/ALT，T-Bil)，指引中提到，如果病人的黃疸或肝炎嚴重，不建議加上PZA...
這樣的做法其實屬於專家意見 (expert opinion)，目前僅有一項隨機分派研究試著回答這樣的問題...
這項研究將使用抗結核藥物引起肝臟毒性的病人隨機分派成三組，第一組直接續用所有藥物，第二組直接使用標準劑量，但分次加回各種藥物，第三組則用上述方法陸續加回各種藥物跟劑量...
後續追蹤三個月後，三組受試者再次發生肝臟功能異常的比例並無顯著差異 (13.8% 比上 10.2% 比上 8.6%；p=0.69)...
Adapted from Clin Infect Dis. 2010; 50: 833-9.
雖然這項研究的統計力量並不夠，事件數目也很小 (每一組受試者總數僅有約60人，後續追蹤中發生肝臟問題的人數僅有5~8人) 所以大家還是會給它一個結語 (需要其他研究證實這項研究發現)...
另外一個問題是，這項研究是在印度進行的，當地流行的肝炎是E型肝炎，與台灣流行的B型肝炎不同，而B型肝炎又被證實是增加抗結核病藥物肝臟毒性的危險因子...
但這項隨機分派研究提供了我們很多重要的資訊，即使是之前使用抗結核藥物產生肝毒性的病人，再次使用後，再次出包的機率並不如想像中高喔...
小心!! 好的研究讓你上天堂，爛的研究讓你..摔個四腳朝天都不知道..
近年來綜合分析 (meta-analysis) 用於療效 (efficacy) 分析已經被大家廣為接受，且被認為是"證據等級"比較高的一種研究設計，但不良反應(adverse event) 呢?
誠如我常說的，世界上唯一沒有副作用，純天然，不傷身體，投保兩千萬意外險的產品只在XX購物頻道買得到...
歷史上，已經有許多利用綜合分析扳倒如日中天的藥物的例子，包括我們所熟知的Avandia...
事實上，利用綜合分析研究藥物不良反應有些一定要注意的限制:
(1) 臨床研究通常沒有很主動積極地偵測 (detect) 不良反應，或許是根本沒注意到，因此，即使是利用綜合分析也可能錯估實際效應
(2) 不良反應的定義不一，這是最常見的問題，同樣是"心血管事件"，各項研究定義都不一樣，到最後乾脆大鍋炒全部都算，都丟在一起
(3) 經常無法取得因為不良反應退出或消失的相關資訊
附註: 第(3)點，綜合分析中經常利用敏感度分析 (sensitivity analysis) 試著看不同程度的退出比例對研究結果的影響
(4) 數據不完整，不是每項針對特定藥物的研究都有進行不良反應的分析，舉例來說，如果有100項針對某個藥物的隨機分派研究，數據中包含某種不良反應的研究可能只有10項...
附註: 舉例來說，一篇針對吸入性抗膽鹼激性與心血管事件的綜合分析中，符合收納條件的研究數目共103項，但有提到心血管事件的研究卻只有17篇 (16.5%)
Adapted from JAMA. 2008; 300: 1439-50.
(5) 統計力量過頭了，綜合分析的好處在於樣本數目大，經常可以偵測到非常微小但臨床"意義不大"的事件差異，"顯著差異"這個名號遠大於"實際發生率"也是個不爭的事實...
附註: 有學者提出應該調整"顯著差異"的閥值，不能每次都是0.05阿，但如何調整，至今還是一門藝術...冏
該怎麼解決這些問題，往者已矣，過去資訊不完整的研究很難溯及既往，但現在，包括美國FDA與歐盟EMA會針對特定類別藥物，在進行上市研究時必須包括特定安全性資料，CONSORT中也載明了一篇標準的隨機分派研究在不良反應方面應該有哪些資訊...
透過政府部門的要求與期刊發表時的限制，或許可以改善過去不良反應數據付之闕如的問題...拿到這些研究數據時，不應該以療效研究的方式評讀，應該仔細地考量上述的嚴重限制...
不良反應的綜合分析，目前提供給我們的應該是安全性的訊號 (signal) 不會是結論 (conclusion) 也不會是決策 (policy)...
昨天是一年一度的臨床藥學會年會，全台灣各地的醫院藥師都會齊聚一堂，今年的年會在台中中國醫藥大學舉辦，第一個不太習慣的就是，台中好熱阿!!中午壁報評審的時候，除了拼命趕場之外，心裡一直想著，這裡 (壁報展示是的大廳) 怎麼節能減碳地這麼徹底，平常已經比較不會流汗的我，也開始大珠小珠落玉盤的，人來人往的七嘴八舌的，不斷提升溫度...昏...這次的年會參加人數非常多，投稿的壁報篇數高達375篇 (減租嗎)，嚇死人!會中遇到非常多長官與朋友們，很抱歉，因為昨天實在太趕了，來去一陣風，加上中午之後就陷入中暑狀態，沒有好好敘敘舊，只能打聲招呼...下次 (如果還有下次的話) 不要再幫別人貼壁報了，非常辛苦阿!! (昨天光貼跟拆壁報就花了將近2個多小時)...目前仍中暑中...辛苦了!!
附註: 今年年會中，"以實證為...進行" "利用實證回答..." "...的實證探討"這類壁報如雨後春筍般出現，大會應該考慮一下，除了現有分類之外，增加一個"實證藥學"的分類呢?
話說，人怕出名，豬怕肥 (事實上，豬並不怕肥，人倒是蠻怕出名的)...
Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor (DPP-4 I) 是近幾年來用於治療第二型糖尿病 (T2DM) 的當紅炸子雞...
挾著全新機轉與強大的文宣攻勢，確實影響了一些市場...
兩年前，美國食品藥物管理局曾發佈一則警訊，內容是sitagliptin相關的胰臟炎，當時第一時間我們就彙整相關資訊...FDA警訊 Sitagliptin (marketed as Januvia and Janumet) - acute pancreatitisNEJS Sitagliptin相關的胰臟炎 (Sitagliptin-Associated Pancreatitis)當時FDA蒐集了一些病例報告，提醒健康照護人員們要注意這件事情，但這種事情的半衰期總是很短的，當時，我們立刻就拿到了廠商們"提供"給我們佐證沒這件事情的文獻...
另外一個議題是，TZD心血管事件的餘波盪漾，因此，新人都被要求提出心血管事件相關研究數據...
最近在葡萄牙舉辦的2011年歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 上發表了一篇綜合分析 (meta-analysis)，針對DDP-4抑制劑是否會增加心血管事件進行分析...
這項綜合分析收納了53項臨床研究 (共33,000人)，後續追蹤時間必須超過24週，分析中"gliptin"組共有137位受試者，控制組 (安慰劑或其他降血糖藥物) 共有120位受試者發生心血管事件...
排除事件數目為零 (zero event) 的研究後，"gliptin"組發生重大心血管事件的勝算比為0.69 (P=0.006)...
今天的問題就在於，利用綜合分析探索潛在可能的不良事件時，經常會遇到這個零的問題...
文獻中，"解決"這個問題的方法如下:
(1) 當作沒看到，把那些一個事件都沒有的研究排除 (就像這篇綜合分析)，但這會遇到個問題，就像食神大賽一樣，所有的參賽者都"out"後，可能沒有人可以拿冠軍了...
(2) 把事件為零的研究，加上0.5，這可真的符合中庸之道，加1又太過，維持0又沒解決問題，那來個0.5好了...
(3) 用風險差異 (risk difference; RD) 做為計算基準，這倒是個比較聰明的方法，避開了事件為零的問題...
事件很少甚至是零的另一個問題是異質性 (heterogeneity) 的估計，不論您用的是什麼方法，都無法改變事件數目太少 (sparse data) 的現況...
回過來，這樣的研究數據值得相信嗎? 或許應該嘗試以RD綜合研究結果，看與目前的分析結果差異多少 (我想如果事件為零的研究數目更多，小蝦米也會扳倒大鯨魚的)...
Medscape: No Increased CVD Events With DPP-4 Inhibitors (Really? 這句話我說的)
別鬧了，有些藥物真的是又毒很討厭，今天一天就爆了兩個危機值...
"中毒!?"那就"解毒"咩...
大家都知道毛地黃中毒的解毒劑Digibind (顧名思義，就是"bind" + "digitalis")...
但可不是任何程度的毛地黃中毒都必須使用這個解毒劑...
主要原因是一個字"貴" 且一個成人一次中毒就要將近25瓶的digibind， 這可不是開玩笑的...
Digibind可以用於類似結構強心配醣體 (cardiac glycosides) 的中毒，不僅侷限於常用於治療心房顫動與心衰竭的"digoxin"...
Digibind的專一性高，作用時間快速，注射digibind後約30~60分鐘就會"見效" 平均作用時間約為19分鐘...
因為上面兩項原因，Digibind僅適用於因毛地黃導致危及生命的心律不整 (通常是心室顫動或心室搏動過速)，但他也不是萬靈丹，使用上需特別注意:
- 毛地黃戒斷現象，例如心衰竭惡化，急性心房顫動
- 急性低血鉀，移除毛地黃後，重新活化了鈉鉀ATP酵素 (Na-K ATPase) 將鉀離子都打到細胞內
另外一個重點是，一般用於測量digoxin血中濃度的抗體可能與Digibind產生交互作用，因此，使用Digibind的病人監測digoxin血中濃度可能導致嚴重偽陽性，監測出的血中濃度可能高出10~20倍，但不是每一種檢驗試劑都會有這個問題，監測前務必與檢驗部門聯繫...
到底要怎麼用?
計算Digibind劑量的方法主要有兩種 (1) 根據吃的量 (2) 根據血中濃度
(1) 以0.25 mg/tab而言，吃5顆用2瓶，吃10顆用4瓶，吃25顆用10瓶，吃50顆 (吃到飽) 用20瓶
(2) 以監測到的血中濃度 (ng/ml) x 體重 (kg) / 100 = 使用的"瓶數"
例如監測到8 ng/ml x 55 kg / 100 = 4.4瓶 ~ 4.5瓶
兩種方法各有優缺點，前者不需監測濃度 (不用等)，後者較為精確，輸注上建議輸注超過30分鐘，輸注期間請特別注意過敏反應即可...
兩個危機值，一個急性腎衰竭引起，一個外傭餵了兩倍半的藥量，唉....
附註: 目前國內解毒劑儲備網有關使用Digibind管控基準
使用於毛地黃或其他動植物強心配醣體「急性大量中毒」且合併下列任一條件
(1) 中毒後產生嚴重而可能致命 (life-threatening) 之毒性徵狀 (心跳停止；心室性心律不整、逐漸惡化之心搏變緩或二至三度之房室傳導阻斷，合併生命徵象不穩定者如嚴重低血壓)，且使用傳統治療方式，但反應不佳
(2) 中毒患者存在明顯可能導致心跳停止之危險因子：
- 成人服食量大於10 mg digoxin (40顆錠劑)，兒童服食量大於4 mg digoxin；或
- 病患血中濃度在服用後約6-8小時之濃度大於10 ng/ml 或
- 血鉀濃度大於 5.5 mmol/L (meq/L) 且併有心電圖變化
各儲備醫院存量與連絡方式，請看這裡
海若英 (Heroin) 屬於鴉片類 (opioid) 藥物，她的特性就是效果很強 (止痛效果是嗎啡的2~5倍)，使用者會產生欣快感，很難脫離她的魔掌...
市面上的海洛英主要以鹽酸鹽 (hydrochloride) 居多，鹽酸鹽的海洛英因為水溶性較高，可以用於靜脈注射，非鹽類的海洛英，只能透過加熱產生煙霧或是萃取後皮下注射方式投與...
海洛英的血漿半衰期只有5~15分鐘，她會在你的肝臟裡面代謝成嗎啡 (morphine)，去乙醯嗎啡 (deacetyl-morphine) 以及6-MAM三種代謝物...
一使用後，因為海洛英脂溶性很高，會造成所謂海洛英激流 (heroin rush) 的反應，但後續的反應，幾乎都是代謝物6-MAM造成的...
今天有一位20歲病人，注射海洛英後很快就呼吸困難，意識不清被送到急診，胸部X光惡化地很快，緊急插管後送到加護病房...
海洛英造成的急性肺損傷 (acute lung injury)，主要已非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema) 表現，通常發生在注射海洛英後2小時內，如果是用鼻腔吸入的話比較慢，約4小時內...
症狀與病徵其實跟心因性肺水腫差不多 (粉紅痰，聽診出現囉音等)，因海洛英過量住院的病人中，將近一半都有這個問題，但其實更多人是入院前就不幸身亡 (或是旁人不願送他就醫)...
值得注意的是，這些症狀通常在24~36小時內緩解，超過這個時間的大都發生後續併發症，例如吸入性肺炎，細菌性肺炎等等...
在希臘一家醫院的回溯性分析中，收集42例急性海洛英中毒住進加護病房的病人資料，其中將近9成 (37位) 有低血氧 (hypoxemia) 的問題，28位發生急性肺損傷，運氣好的話可以脫離呼吸器，但也有將近15%病人死亡...
逆轉海洛英作用的藥物當然是大家所熟知的naloxone (0.4~2 mg IV，視狀況可每20~60分鐘重複注射)，他的角色在於反轉鴉片類藥物的呼吸抑制作用，恢復病人呼吸道功能...
這類病人通常很快就"要求"出院，或許是不希望曝光，拔完管之後，人很快就消失了...
附註: 我問了他，海洛英現在市價多少，不便宜阿!!! (應該比黃金貴)
說到狼瘡界的代表性人物，一定非這個人莫屬，因為他最常掛在嘴邊的就是...
"xxx...it's NOT lupus!"
附註: 礙於年齡分級限制，請容許我用xxx取代不雅的詞彙
紅斑性狼瘡 (695.4 lupus erythematosus) 是一種自體免疫疾病，因為可能影響非常多器官，且非常的多樣性，發生神祕病徵或症狀時經常會想到它...
這也是為什麼Dr. House中，常出現這個疾病 (因為笨蛋們會想到這個疾病)，但又被排除 (House會說，"你這個笨蛋，這不是狼瘡")...
好像每一種疾病都跟藥物有關，藥物引起的狼瘡 (drug-induced lupus) 雖然不常發生，但卻讓人津津樂道 (因為機轉不明，是病例報告的最佳題材)...
有非常多的藥物被推測與狼瘡有關，包括:
- 抗心律不整藥物: procainamide，quinidine，disopyramide與propafenone
- 降血壓藥物: captopril，enalapril，hydrazaline，clonidine，methyldopa， spironolactone，prazosin還有許多乙型阻斷劑
- 躁鬱症藥物: lithium
- 抗精神分裂藥物: chlorpromazine，thioridazine
- 抗生素: cefuroxime，isoniazid，minocycline，penicillin，streptomycin與磺胺類藥物 (幾乎全中)
- NSAIDs: diclofenac，ibuprofen
- 抗甲狀腺藥物: methimazole，propylthiouracil
- 抗癲癇藥物: carbamazepine，phenytoin
- 降血脂藥物: statins
- 治療風濕性關節炎藥物: TNF-alpha抑制劑
附註: 非常的族繁不及備載，詳請見參考文獻
Adapted from J Autoimmun. 2010; 34: J266-75.
事實上，各種藥物相關的狼瘡表現也不盡相同，以最老梗的procainamide來說，多以關節炎，肋膜炎與心包膜炎表現，但hydralazine卻以皮疹，發燒，甚是腎病變出現...
診斷方面除了高超的記憶力 (因為要記前面那一堆藥物) 與摳南般的敏銳度外，實驗室檢驗的幫忙是必要的...
大家所熟知的ANA具有很高的敏感性，但鑑別力不佳，Anti-ds DNA用在這裡沒有意義，其他抗體也多用來排除用的 (敏感度: anti-Sm低於5% anti-RNP 低於5% anti-Ro不到5% anti-La 0%)...
時序 (temporal relationship)，過去沒有狼瘡病史，以及停藥後症狀緩解，也是判斷這個藥物不良反應的基礎...
當然，偉大的Dr. House是不考慮這些的，因為 (他打從心裡就從不覺得這是lupus...)
Adapted from Drug Safety 2011; 34: 357-74.
iPhone上什麼都有什麼都不奇怪，這款記錄寶寶點點滴滴的軟體Total baby功能超齊全...
可以記錄寶寶的各項健康資訊，包括體溫 (小朋友很會發燒)、體重 (有成長曲線供參考)、疫苗注射記錄以及各項重要時程...
還可以設定各種鬧鐘，提醒忙碌的你 (妳):
- 換尿布時間
- 洗澡時間
- 吃東西時間
- 睡覺時間
附註: 上述鬧鐘請斟酌使用，不然會吵死...鬧鐘一響，寶寶就大哭了...
還可以透過無線網路備份資料，這款軟體要價4.99美金 (約台幣140元)，完整記錄寶寶的點點滴滴可是無價的噢!!
AppStore: Total baby
Total baby ANDESigned
昨天在看歷年來臨床藥師的介入，只能用一句話來形容...
真是有血淚有歡笑阿...
附註: 臨床藥師的業績通常用建議醫師的介入件數評比
藥物血中濃度監測 (therapeutic drug monitoring; TDM) 可以說是臨床藥師的最基本功了...
利用基本的藥物動力學原理，可以推估出藥物血中濃度，進一步根據實際監測濃度來計算病人真實的動力學參數，甚至推估出變更劑量後的濃度...
昨天花了一點時間把複雜的公式寫到excel裡面，利用類似行動版檢視 (mobile view) 的排列，讓他在iPhone/iPod上更容易閱讀 (如上圖)...
目前可以計算:
- GFR (MDRD以及Cockcroft公式)
- 推估藥物血中濃度
- 根據監測濃度記算藥物動力學參數 (包括Vd T1/2 Ke)
- 根據實際動力學參數計算濃度過高時，停藥所需時間
- 推估調整劑量後的血中濃度
附註: 表內的公式假設藥物動力學特徵符合一室模式 (one-compartment model)，以推注模式 (bolus model) 計算
[2011/9/15更新] 測試版請至這裡下載，因為vancomycin是最常用且最麻煩的，之後陸陸續續會更新更多藥物計算公式
使用說明 (instruction):
(1) 框底藍色部分代表自動帶出的欄位，請勿變動裡面公式，否則會計算錯誤
(2) 框底白色部分代表需使用者填入的欄位
(3) 因為性別差異，計算Clcr公式不同，請於"用於估計的Clcr"欄位手動填入您想要使用的Clcr值 (不論是MDRD或是Cockcroft公式計算得到的)
(4) 填入劑量頻次後，請填入監測波谷 (trough) 濃度的時間，例如:
- 9:00 AM給藥，8:30 AM抽血，請填入0.5 hr
- 9:00 AM給藥，給藥前抽血，請填入0 hr
以此類推
附註: vancomycin建議監測波谷濃度時間為給藥前
(5) 電腦會自動帶出預估波峰 (peak) 與波谷 (trough) 濃度，可以填入實際監測到的波谷濃度，進一步計算出實際的藥物動力學參數
(6) 決定新的劑量頻次，可以填入新的劑量頻次，試算出以實際藥物動力學參述推估出來的波鋒與波谷濃度
附註: 根據目前指引，為避免抗藥性，建議波谷濃度高於10 mg/L，嚴重感染或高抗藥性菌種，建議超過15 mg/L
Adapted from Clin Infect Dis. 2009; 49: 325-7.
iPhone除了可以照相，收發email，砍西瓜，停飛機，虐待動物，現在還可以測量心跳...
SensCare是一款利用iPhone4後面的閃光燈源測量心跳的App (有沒有那麼神奇啊!?)
這款軟體不但可以測量心跳，還可以計算心血管疾病發生率...
軟體說明中表示，非運動心搏過速 (resting tachycardia) 在流行病學研究中是影響心血管死亡率的因子之一...
藉由這款軟體，記錄非運動時心跳速度可以幫助你注意你的心臟健康狀況喔!!
期待下次出一個iPhone測量氧氣飽和度 (O2 saturation) 的App，或是PiCCO plus廠商推出iPhone App，直接聯接導線就可以看圖形，或是接上echo probe就可以當echo螢幕使用，直接錄影截取畫面...
上述這些我自己掰的.....
AppStore: SensCare
內視鏡逆行性膽管胰臟造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) 是用來處理膽結石的其中一種方法...
但是約有1.6%~5.4%的病人，接受ERCP後發生胰臟炎 (pancreatitis) 的問題...
Adapted from J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010; 17: 70-8.
許多危險因子被證實與ERCP後發生胰臟炎有關，包括ERCP時進行的介入 (氣球擴張 相較於 括約肌切開術)，過去曾有ERCP後胰臟炎病史，以及女性...
一個預防ERCP後胰臟炎的方法是放置一個暫時性的支架 (temoprary stent placement)，術前投與NSAIDs類藥物也被證實可以減少術後發生併發症的風險 (NNT 15人)...
附註: 研究中使用的藥物為diclofenac (大顆粉圓) 100 mg PO ST或indomethacin肛門塞劑
Adapted from Endoscopy. 2010; 42: 503-15.
蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor) 例如gabexate mesilate，在最新的系統性綜論中並未證實可以顯著降低ERCP後的胰臟炎，也無法降低術後胰澱粉酶 (amylase)，腹部疼痛等試驗終點...
Adapted from J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010; 17: 70-8.
許多人常會問到，這是證據的限制 (limitation) 嗎? 證據顯示沒有效果，那為什麼臨床上大家還是樂此不疲? (今天遇到的這個病例，我也是建議使用FOY)
研究證據 與 臨床建議之間，還有其他的元素，價值偏好，資源費用，風險利益，我們總是期望有一種"大還丹"吞下去之後會增加十年功力，因此在"沒步"的時候，還是會祭出這些東西來 (這是人之常情...)
呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 一直都是加護病房的夢饜，老實說...
"有夠煩的!!"
因為他就是一連串併發症的中繼站，呼吸衰竭 接著 呼吸器相關肺炎 接著 用一堆抗生素 接著 無限循環...
所以有許多專家學者致力預防呼吸器相關肺炎，造成呼吸器相關肺炎的原因很多，其中一種理論是微吸入 (micro-aspiration) 了帶菌的分泌物...
除了打飽"cuff (我實在想不起來"cuff"的中文是什麼?)" 之外，也有廠商針對cuff材質進行改良...
另外一種方式就是進行會厭下抽痰 (subglottic secretion drainage)，利用特殊的氣管內管 (上圖)，可以直接抽掉過多的分泌物，總比拼命蓋堤防好吧...
根據一篇發表於Crit Care Med的系統性綜論，綜合13項隨機分派研究 (共2442位受試者)，使用這樣的氣管內管，相較於傳統方式，可以:
- 顯著降低呼吸器相關肺炎的風險 (RR 0.55 95% CI 0.46-0.66)
- 顯著縮短加護病房住院天數 (-1.52天 95% CI -2.94~-0.11天)
- 顯著縮短使用呼吸器天數 (-1.08天 95% CI -2.04~-0.12天)
且沒有偵測到特別的不良反應或併發症...
附註: 怎麼有種"此物只有天上有，人間難得幾回見"的感覺...
很可惜的，詢問了院內幾位醫師，並沒有使用這種東西的相關經驗，如果價格合理又好上手 (插不進去也沒用)，確實是個預防呼吸器相關肺炎的好東西...
Adapted from Crit Care Med. 2011; 39: 1985-91.
我以前超愛P值的，只要
P值小於0.05，人生就是彩色的，相對的，P值等於0.051，人生就變成黑白的...
但是大家還是會用兩種方法安慰我:
(1) 沒關係，再增加一點樣本數目，P值就會小於0.05囉!
(2) 沒關係，就算沒有統計上顯著差異，但還有比較好的"趨勢"阿!
大家還是很有人情味的，可是，面對這樣的數據，到底我們要怎樣看待它? 尤其是要應用在臨床上，P值等於0.051真的就要丟進垃圾桶嗎?
以上圖的例子來解釋，風險比值 (HR) 為0.83，95%信賴區間 (95% CI) 介於0.65-1.05，想當然爾，P值沒有小於0.05 (P=0.12)...
但事實上，觀察值的分佈並不是"均勻"地散佈在0.65到1.05之間，50%以上的估計值落在0.77-0.90之間，真的超過1.00的只佔6%...
因此，雖然P值沒有小於0.05，但絕大多數的估計值仍然是落在有利的一邊...
這樣有被鼓勵到嗎? 但這只適用於"臨界值 (borderline)"的判讀喔，不然就不用計算P值了!!
數據只是一個估計值，了解數據才能應用數據，不然真的會掉入一堆數字陷阱...
Adapted from BMJ 2011;343:d3340 doi: 10.1136/bmj.d3340
蜂蜜 (honey) 從遠古時代就被認為具有療效，我媽也曾跟我講過，傷口塗蜂蜜會比較快好..
雖然我只覺得那會引來很多螞蟻，但真的有效嗎?
在考科藍圖書館 (Cochrane library) 中，一項系統性綜論 (更新至2008年5月)，收納了19項臨床研究 (共2554位受試者)...
這些研究的對象包括外傷傷口 (acute laceration，abrasion，surgical wound)，燒傷 (burn)，靜脈曲張腿部潰瘍 (venous leg ulcer)，壓瘡 (pressure ulcer) 等等...
分析結果顯示:
- 急性傷口，塗抹蜂蜜相較於其他傳統照護，顯著縮短復原時間 (WMD -4.68天 95% CI -4.28~-5.09天)
- 慢性傷口，蜂蜜並未顯著改善腿部潰瘍 (RR 1.15 95% CI 0.96-1.38)
當然，這些研究有很多很多的誤差風險，包括未能雙盲 (塗假蜂蜜螞蟻不會來，會被發現)，試驗終點並不客觀等等，但以目前的證據來看，蜂蜜或許可以縮短傷口復原的時間，但怎麼用? 用哪種蜂蜜? 還有許多問題等待解決...(包括如何避免螞蟻叮咬)...
附註: 看起來我很排斥螞蟻這件事情
媽，我幫你查了，妳說的是真的，不過我還是不會用就是了...(因為...)
Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005083.
您要到對岸拓展事業嗎? 那你一定需要這個App...
丁香園 (丁香园) 是對岸一個非常大的醫學網站，在iOS推出了這款藥物資料庫...
如果你常看的是國外的資料，那一開始可能會比較不習慣...
但看久了倒也還好，這款App的功能包括:
- 中文 (簡體) 藥名搜尋
- 藥理分類搜尋
- 根據適應症搜尋
- 藥品皆有外觀圖片可供辨識 (強!)
- 即時線上更新資料庫
目前已經累積超過上千種藥物的資料，有興趣的朋友可以下載試試看喔!!
Apple Store: 丁香园用药助手
附註: 圖片取自iTunes不是我對那個藥 (枸橼酸西地那非) 特別有興趣喔 (啥! 我不說你沒看到，那我自爆了...)
在加護病房裡面，血小板 (platelet) 這個東西還真是難搞...
絕大多數我們面臨的問題是太少了，很少會遇到瘋狂飆升的時候...
今天遇到了一個血小板數目超過100 K的病人，手臂已經出現大片血腫，該怎麼處理這個問題呢?
本態性血小板數目過高 (essential thrombocythemia簡稱ET)，是一種與骨髓有關的疾病，大多發生中高齡病人...
致病原因未明，但許多研究指出與JAK2基因Val617Phe點突變 (point mutation) 有關，罹患ET病人約1/4的這個基因發生突變...
Adapted from N Engl J Med. 2005; 352: 1779-90.
弔詭的是，我們都認為以下這個理論 (血小板數目少，增加出血風險，那血小板數目高，應該是栓塞) 但實際上這些病人會以栓塞 (為主) 及出血 (較少) 表現...
Hyrdoxyurea (Hydrea) 會抑制核醣核苷酸還原酶 (ribonucleotide reductase) 進一步減少細胞合成DNA，這個藥物不務正業地被應用於許多非癌症用途...
包括骨髓增生疾病 (例如今天的ET)，鐮刀型貧血 (sickle cell anemia)，牛皮癬 (psoriasis)，甚至用於全身性肥大細胞增生症 (systematic mastocytosis)...
Hydroxyurea與另一個類似藥物anagrelide (Agrylin) 經常用於ET，早期曾經比較過這兩個藥物的效果，在一項收納809位ET受試者的隨機分派研究中，平均追蹤39個月，接受anagrelide治療受試者，相較於使用hydroxyurea治療，發生主要試驗終點機率顯著較高 (OR 1.57; 95% CI 1.04-2.36)...
換算需治人數 (NNT) 為21人 (13.6%相較於8.9%)...
附註: 發生試驗終點機率 (動靜脈栓塞，出血，或血管因素死亡) 較高代表效果比較差喔!
這些藥物的作用 (降低血小板) 起始時間要1~2週，hydroxyurea罕見腿部/口腔潰瘍的副作用，請特別注意!
通常這些病患會使用aspirin預防栓塞，但目前並沒有隨機分派研究針對抗血小板凝集藥物進行研究...
Hydroxyurea用於ET的建議劑量為500-1000 mg QD，一般建議維持血小板低於40 K，在臨床研究中，三個月內就可以達到這個治療目標...
嗯...神奇的藥物神奇的疾病，醫學真的是浩瀚無涯...
