孩子，別難過，證據不足不代表是負面證據 (absence of evidence is not evidence of absence)...
回顧實證醫學 (evidence-based medicine; EBM) 的手法不外乎沖脫泡蓋送，最難的還是在臨床應用...
我們一定遇過手頭上的資料實在讓我們覺得嚼之無味棄之可惜阿...
除了爆多的"我也是 (me too)"與"那又怎樣 (so what)" 研究外，嚴格評讀 (毒) 後更是覺得乏善可陳 (因為不這樣做好像沒有評讀到的感覺)...
今天聽了同學們的報告，相信絕大多數的人還是執著於P值有沒有小於0.05，與樣本數目不夠這兩件原罪...(相信我，我們都經歷過這個過程)
BMJ上刊登了一個統計問題，一篇隨機分派雙盲臨床研究針對4到11歲罹患雙耳中耳炎的小朋友，評估鼻腔投與類固醇是否可以增加治癒機率...
給藥一個月後的治癒率，類固醇組為40.6%，安慰劑組為44.9% (風險差異為4.3%)，統計上未達顯著差異 (P值為0.55)...
請問下列何者敘述最能代表這項研究結果?
(1) 沒有證據證實鼻腔投與類固醇與安慰劑之間存在著差異
(2) 鼻腔投與類固醇在統計上並沒有比安慰劑差
(3) 鼻腔投與類固醇或安慰劑，在治癒率上並無差異
(4) 投與安慰劑顯著地比鼻腔投與類固醇有效
撰稿這篇文章的作者是統計專家，對統計檢定是非常一板一眼的 (因為他們深知統計檢定的限制)，因此他的答案不是 (3) 而是 (1)...
我們都不是統計專家，對統計數字的概念大都停留在非常朦朧的階段，但一件事情卻是常常看到的...
"統計上有顯著意義的不代表臨床有顯著差異，眼睛看得出差異的通常統計上沒有意義"
推薦幾篇文章可以品嚐一下
Absence of evidence is not evidence of absence (看法一)
Absences and Evidences (看法二)
Sample size and power (如果你像我一樣常搞不懂"力量"請看這個)
又到了馬後砲時間，不是故意將一件事情分成兩篇來講，而是想了一段時間...
雖然Xigris已經作古 (就像賈伯斯一樣)，但是我們還是要抱著鑑古知今的精神看看這件事情...
回顧過去幾年來"被迫"或"自願"下市的藥品，清一色都是因為安全性 (safety)的問題，Xigris成了少數因為未能證明療效而"自願"下市的藥物...
過去十年來，敗血症 (sepsis) 的治療從EGDT，Xigris，嚴格控制血糖，低劑量類固醇，vasopressin，到現在，走了一大圈似乎繞回原點...
Xigris是第一個以"嚴重敗血症"或"敗血性休克"為適應症核准上市的藥物，PROWESS研究已經不知道被引用了多少次，過了十年，我們真的應該看看為什麼昨是今非?
在PROWESS研究中，28天死亡率顯著下降了6.1% (P=0.005)，確實令人振奮，雖然其中經歷了許多被人詬病的"暗盤"，以及最終根據次組分析核准適應症等等...
FDA也知道光靠一個PROWESS是不夠的，且PROWESS研究的次組分析 (subgroup analysis) 更是被人罵到臭頭...
但是，我堅信，到這個藥物下市之前，絕大多數知道這個藥物的醫療人員，還是相信這個藥物可以降低APACHE II分數大於25分嚴重敗血症或敗血性休克病人死亡率...
雖然敗血症存活陣營 (SSC) 在2008年已經調降了Xigris用於敗血症治療的建議強度與證據等級 (因為第一次SCC由某家藥廠大力贊助後，被罵到臭頭x2)...
直到最近，Xigris廠商來"促銷" "學術演講"這個藥物時，還是舉了PROWESS研究，而忽略了後續ADDRESS，ENHANCE，甚至是之後的考科藍 (Cochrane) 系統性綜論...
請參考 Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD004388.
Xigris的"故事"讓我學到:
(1) 只靠一篇隨機分派研究"確效"的新藥要小心，即使他是刊登在NEJM上的
(2) 排山倒海的宣傳攻勢通常看看就好，因為弱掉的地方他不會跟你講
(3) 不要再相信沒有根據的說法了 (X健)，就算有根據也要詳加查證
(4) 馬後砲實在很不好 (所以這一篇...)，實事求是 (EBM) 的精神比較重要
從以前老師的諄諄教誨就知道，warfarin這個藥物出名的難搞...
雖然現在有了其他選擇，但是在藥價一直砍的情況下，已經有多廠商自願退出這個市場...
附註: 合理藥價也不能低於成本吧...賠錢的生意誰要做?
回到正題，傳統上，遇到warfarin過量導致出血的病例時，醫療人員如同神經反射似的想到維生素K (vitmain K) 與新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma; FFP) 但是這兩種神器都有致命弱點，就是作用起始慢...
面臨危及生命的出血時 (例如顱內出血) 你需要更強大的武器，凝血酶複合濃縮物 (prothrombin complex concentrate; PCC) 就是這樣的東西...
維生素K需要4~8小時 (你沒看錯，我也沒抄錯) 才能逆轉warfarin作用，FFP比較快，但還是要20~25分鐘...
附註: 所以教科書上都一再提醒我們，重大出血時，不要只打維生素，要合併輸注FFP
PCC的好處就在於作用快速，在英國，被核准使用於逆轉warfarin作用的PCC屬於四因子PCC (富含凝血因子II VII IX X)，商品名為Octaplex與Beriplex...
相較於FFP，PCC的凝血因子濃度更高，根據英國血液學會 (British Hematology Society) 使用抗凝血藥物處理指引第四版，針對重大出血的處理建議如下:
- 所有使用warfarin治療病人的醫療院所都應備有四因子PCC (在英國的建議)
- 使用warfarin治療病人發生重大出血，使用四因子PCC建議劑量為20~25 U/kg以及5 mg的維生素K1
- 不建議使用活化凝血因子VIIa (因為證據不足，僅有非常小型的回溯性研究)
- 沒有辦法取得PCC時，才建議使用FFP (因為作用較慢且效果不如PCC)
Adapted from British J Hematol. 2011; 154: 311-24.
在最近發表的一項小型回溯性分析中，13位warfarin過量病人接受PCC (Profilnine SD) 治療，另外18位輸注FFP，INR低於1.5所需時間平均為17個小時相較於30個小時...
Adapted from Ann Pharmacother. 2011; 45: 869-75.
附註: 凝血因子經常以羅馬數字表示，羅馬數字與阿拉伯數字的對照表請看這裡
這些藥物在台灣有沒有呢? 答案是有的 (有藥證是否有進口需再確認)
- Profilnine SD "基立福" 第九凝固因子複合體注射劑 [美國上市] 有
- Beriplex P/N 250/500 第九凝血因子複合注射劑 [英國上市] 有
- Octaplex [加拿大上市] 沒有
每個小朋友都是父母的寶，被稱為新生兒殺手的呼吸窘迫症 (respiratory distress syndrome; RDS) 的標準治療就是投與介面活性劑 (surfactant)...
一直以來，介面活性劑的投與都是從新生兒的氣管內管打入，顧名思義，這些新生兒都必須經過插管的過程，增加了不少風險...
"能不插管儘量不要插管"，在加護病房中流傳著這一句話...
最近的Lancet上刊登了一篇由德國研究者進行，很不簡單的臨床研究，這項研究收納了220位罹患RDS的新生兒 (最不簡單的地方)，納入後分成兩組:
- 實驗組接受CPAP (continuous positive airway pressure) [必要時仍需要緊急插管] 然後在自主呼吸情況下用一根細管，藉由喉頭鏡，投與界面活性劑
- 對照組僅接受CPAP [必要時仍須緊急插管或投與界面活性劑]
主要試驗終點為需要呼呼器輔助呼吸，或血中二氧化碳超過65 mmHg，或氧氣需求量超過60%...
意向分析 (ITT) 下，這些新生兒出生2或3天時，實驗組需要插管的機率顯著低於對照組 (28% 與 46%; NNT = 6人; P=0.008)...
進一步把時間拉長到整個住院過程，投與界面活性劑的"新招"組，需要插管的機率仍然顯著較低 (33% 與 73%; NNT = 3人; P<0.001)...
不但如此，實驗組使用呼吸器的天數 (如果需要的話) 也短於對照組...
研究作者表示，其實這個"新招"一點也不新，在德國，已經有20%~30%罹患RDS的新生兒是這樣接受界面活性劑治療的...
很可惜的，這項研究並沒有辦法做到雙盲，留了許多"想像"空間給主治醫師們，但這個給藥方式是可行的，可能降低新生兒插管機率，就算需要插管，使用呼吸器的天數也顯著較短的喔~
多用點心，動點頭腦，事情可能就因此改變了...
Adapted from The Lancet, Early Online Publication, 30 September 2011
接受心導管介入治療的心肌梗塞 (myocardial infarction) 病人，又使用抗凝血藥物，又使用抗血小板藥物，到底會不會增加腸胃道出血風險呢?
臨床上，過去有腸胃道潰瘍病史的病人，也會有clopidogrel併用質子幫浦阻斷劑 (PPI) 的問題...
附註: 雖然這個問題現在看起來並沒有很好的證據支持，請看這裡
高雄長庚的研究者們試著解開這個問題，他們進行了一項回溯性分析，收納2002年到2010年之間，共1368位STEMI病人...
分析發現:
- 122位 (8.9%) 病人發生腸胃道出血
- 135位 (9.9%) 病人發生腸胃道綜合試驗終點 (消化道潰瘍、消化道出血)
他們也試著找出預測住院消化道出血的獨立危險因子，包括：高齡、腎功能不全、Killip分數超過3分與呼吸衰竭...
這項研究還發現，做完心導管後，發生腸胃道出血的病人，相較於未發生腸胃道出血，住院死亡率顯著較高 (25.9% 相較於 10.4%)...
不但如此，大約10%平安出院的病人，在後續追蹤中，發生重大腸胃道不良事件，最常見的是胃潰瘍 (52%)...
因此，作者們推測，對高風險群病人使用PPI類藥物預防腸胃道出血是合理的 (間接證據，請注意!)
Adapted from Am J Cardiol. 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]
另一項名為HORIZONS-AMI的研究也發現，接受心導管治療病人，住院期間發生非CABG手術相關重大出血，住院死亡率顯著比沒有發生這類出血的病人高...
Adapted from J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 1750-6.
隨著心導管技術的進步，發生重大併發症的機率已逐漸下降 (同意書上面都有載明)，但術後併發症的預防，之後一定是成敗關鍵!!
您還在買縮寫字典嗎? 還是在Google找了老半天卻沒有找到滿意的答案!?
試試看這款無敵醫用縮寫App，0.99美金 (大約新台幣30元) 就有超過兩萬條醫用縮寫...
縮寫 (abbreviations) 這種東西最怕的就是自己發明的...
例如這些常在病歷上看到的:
"He collapsed while playing MJ" MJ!? Michael jordan? Michael jackson?
不是啦是我們的國粹麻將 (Mahjong) 啦...
遇到這種縮寫還真傷腦筋，這款App還有一個好處是可以自訂屬於自己的縮寫喔!! 模糊搜尋，精確搜尋都是沒問題的...
別考慮了...
AppStore: Medical Abbreviations AND Acronyms
上星期去國泰醫院汐止分院上有關實證的課程時，主管問了一句話 "這個東西 (實證) 已經是生活的一部分嗎?"
答案是"是的"...
但每天工作繁忙，哪有這麼多時間做這些事情呢?
這時候都會跟大家說，選擇以實證為基礎的資料庫會節省很多時間...
事實上，根據非正式調查，絕大多數的年輕醫師們已經奉行不悖這這個原則，不論是日常查詢，做報告，寫論文，這些資料庫已經是不可或缺的工具...
這期的BMJ上刊登了一篇很妙的文章，由義大利考科藍中心領導的學者們，調查了五種實證資源，分別是:
- UpToDate 國內人氣最高的
- DynaMed 我最愛用的
- Clinical Evidence
- eMedicine
- EBM guideline
他們的研究方法很妙，先從2009年4月到12月的ACP journal club或evidence-based medicine或Cochrane library中找了128篇系統性綜論 (被認為比較能夠提供更多資訊)...
接著用Kaplan-Meier存活曲線分析累積更新速度 (cumulative updating rate)，以Cox模式計算危險比值 (harzard ratio)...
結果發現，在試驗期間，相較於更新地最勤的DynaMed，EBM guideline與Clinical Evidence的更新速度顯著較低 (HR分別為0.22與0.03)...
一篇系統性綜論刊登到被這些資源引用的平均速度如下:
- DynaMed 2個月
- EBM guideline 10個月
- 其他 (UpToDate，eMedicine，Clinical Evidence) 超過追蹤時間，所以沒辦法計算
整體來說，128篇系統性綜論中，DynaMed引用了87%，其他的都不到50%...
當然，這篇文章提出了很多值得思考的點，系統性綜論就一定比較好嗎? 就一定比較能夠解決問題嗎? 引用的速度很快，品質呢?
不過，我還是比較偏好使用更新勤勞的資源...(因為我很懶)
Adapted from BMJ 2011;343:doi:10.1136/bmj.d5856
宣告 (disclosure) 跟任何廠商無任何的關係，放心!
藥物千百種，每個國家都有每各國家獨特的編碼...
為了打破國界間的界線，世界衛生組織 (WHO) 藥物統計與方法學中心採用ATC/DDD系統...慢慢的，這套系統逐漸被廣泛採用 (包括我們)...
一般我們都是從這個網頁查詢某種藥物的ATC/DDD編碼，但如果您是編碼狂，iPhone上也有一款程式可以滿足您隨時隨地得知某一種藥物ATC/DDD編碼的"慾望"...
ATC codes這個App，除了查詢編碼外，還有"遊戲"中心，充分發揮寓教於樂的功能，考考您對於ATC/DDD編碼的了解...(達人級請愛用)...
0.99美金 (大約台幣30元) 的價格，我怎麼手癢也按下去了 (難道我也是編碼狂)...
AppStore: ATC Codes
傳說中拔掉獅子頭上鬃毛，就會長新頭髮...
(其實是被獅子吃掉，我知道，因為我是獅子座的)
傳說中也提到，添加調節發炎反應的特殊配方，例如:
- omega-3 fatty acid
- γ-Linolenic Acid (GLA)
- 抗氧化物質 (例如Vit. E)
可以減少急性肺損傷 (acute lung injury; ALI) 病人的肺臟損傷及發炎反應，有效促進呼吸時的氧氣交換，甚至縮短使用呼吸器時間及ICU住院天數...
附註: 以上那段話是我從廠商DM上一字不漏抄下來的，請見諒!
今天的JAMA上刊登了一篇之前就已經知道的研究，由NHLBI ARDS研究團隊進行的隨機分派研究，這項稱為OMEGA的研究，收納272位發生ALI 48小時內的成人病患...
實驗組接受omega-3 fatty acid，GLA與Vit. E的腸道營養配方，對照組接受熱量相同但未含有上述成分的配方...
這項研究結果在分別收納143與129位受試者後提早結束，原因是接受抗發炎抗氧化腸道營養配方的那組:
- 不用使用呼吸器的天數顯著較短 (14天比上17.2天 P=0.02)
- 不用住加護病房的天數一樣較短 (14天比上16.7天 P=0.04)
附註: 正負得負，"不用"做某件事情的時間比較短，代表"要"做某件事情的時間比較長喔，或是反過來看差異 (difference) 會比較清楚
這是目前最完整，最極力想要證明這件事情的研究，包括實際使用配方營養的量，監測相關發炎指標與不飽合脂肪酸的血中濃度...
很可惜的，儘管不飽和脂肪酸 (這項研究中為EPA) 的血中濃度增加了8倍，但仍然未能反映在病人預後上...
當然，千金難買早知道，事後檢討劑量或是灌食方式都有無限的可能，不過，根據目前最佳證據，這個傳說，可能跟拔獅子鬃毛一樣，信者恆信，不信者...
Adapted from JAMA. 2011; 306: 1574-81.
這期的內科學誌 (Archives of Internal Medicine) 上刊登了一篇臨床心電圖大挑戰...(就是左邊那張圖)
這是一名59歲中等肥胖女性，罹患缺血性心肌病變 (LVEF 35%)，高血壓，慢性腎臟疾病以及呼吸中止症候群，因為心臟衰竭急性惡化住院，最後接受連續性靜脈血液透析 (CVVHD)，透析期間做了一張12導程心電圖 (就是上面那張)...
當時醫療團隊的診斷為心房撲動 (atrial flutter) 4:1傳導 (300 bpm/4 = 75 bpm)，給了她heparin，且準備進行同步電擊 (cardioversion)...
以心機很重觀點看來，一定不是心房撲動，有那麼簡單就不會登在這個期刊上了 (心機真的很重)，可...鋸齒狀波形 (saw-tooth wave pattern)，規律的節律，心血管疾病因子一堆，真的不考慮一下嗎?
事實上，這是在加護病房裡面常看到的老梗，人造的 (artifact) 啦!!
類似的在那邊抖來抖去的波形，過去曾發生在許多神奇的情況下，包括:
- 接受特定醫療儀器治療: CVVHD，ECMO
- 特定疾病: 巴金森氏症 (不難想像)
- 攜帶特殊裝置: CD隨身聽 (帶這個做心電圖是怎樣?)
對接受CVVHD的病人而言，因為機器的幫浦不斷地轉動，把血液打出來打回去，造成靜電 (static electricity)，再加上如果幫浦的轉速與新房撲動的速度差不多 (250-300 bpm) 就有可能發生你看見的事情...
雖然這不到"神奇"的境界，但真的也蠻瞎了，如果病人因為這樣接受同步電擊，那就不太好了...
您的加護病房很有可能就有這些設備，注意一下沒有症狀的心房心律不整喔...
Adapted from Arch Intern Med. 2011; 171: 1622. (全文需要註冊喔)
天阿!! 雙十節的連假過去了...(收假症候群發作中)...
以前在學微生物免疫時，最痛苦的就是這些微生物的大名實在有夠難念，一學期學下來後，同一隻細菌每個人的念法都不一樣...
畢業後，每天看著細菌培養報告，很多細菌還是隨便亂念...(噓)...
現在，您可以下載這個App "Medical Microbiology Pronunciations"，這裡面整理了臨床上常用到的微生物名稱，附上字正腔圓的發音...
以下這些討厭又難念的細菌，像是:
- Acinetobacter baumanii
- Alcaligenes xylosoxidans (這個字我拼錯3次才完成)
- Corynebacterium diphtheriae (這個字拼了30秒才完成)
- Epidermophyton floccosum (這個到底是什麼東西我還是不知道)
如果上述那些您都可以一口氣念完 (算你厲害)，那就可以不用下載這個軟體囉，但是如果您"卡卡的"或是不確定到底這樣念對不對? 按下去吧...
2.99美金 (將近100台幣) 高貴不貴價格實惠，念出讓眾人欽羨的發音，無價...
AppStore: Microbiology Pronunciations
又來了，今年心血管領域最紅的藥物應該屬Dabigatran (Pradaxa) 莫屬了，繼日本厚生勞動省發佈安全性警訊後...
澳洲與紐西蘭衛生部門也針對Dabigatran上市後陸陸續續接到的出血不良反應提出報告...剛講完 [安全性警訊]與Dabigatran有關的嚴重出血事件 (Serious Bleeding Events Associated with Dabigatran)
澳洲治療產品管理署 (Therapeutic Goods Administration; TGA) 表示，自從2009年上市後，已經接到209件與該藥物相關的不良反應通報，其中124件是嚴重不良反應，絕大多數以高齡病人為主...
TGA特別提醒，許多病例發生出血不良反應的時間點在從warfarin轉換成dabigatran時，且最常發生出血的部位是腸胃道，與warfarin的顱內出血不同...
就像低分子量肝素 (LMWH) 一樣，可以監測是個好處也是個壞處，dabigatran並沒有已確立的監測指標，但緊急時，目前認為可透過監測凝血酶時間 (thrombin time) 或aPTT，當aPTT超過80秒時，出血風險是很高的...
當然，每個藥物都有其好處與風險，臨床試驗中的數據跟現實仍然有是有段差距，dabigatran絕對不完美，絕對不要說多安全多有效，世事難料，沒有絕對的...(真的)
澳洲 Dabigatran (Pradaxa): risk of bleeding relating to use
紐西蘭 Medicine Information: Dabigatran
急性缺血性中風 (acute ischemic stroke) 是由血管梗塞造成的，隨之而來的腦組織壞死可能會造成腦水腫 (cerebral edema)...
附註: 約5%~10%的缺血性腦中風病人會發生嚴重腦水腫，尤其在發病後2~3天...
許多專家學者認為，早期使用皮質類固醇 (corticosteroid) 可以減少腦水腫的發生，甚至改善病人預後...
最近一篇考科藍系統性綜論試著回答這個問題，這項系統性綜論收納了8項已發表的隨機分派研究 (共466位受試者)，介入部分要求在症狀發生48小時內開始使用皮質類固醇...
分析結果發現:
- 一個月後續追蹤死亡率並無顯著差異 (Peto OR 0.97 95% CI 0.63-1.47)
- 一年後續追蹤死亡率也無顯著差異 (Peto OR 0.87 95% CI 0.57-1.34)
- 早期投與皮質類固醇也不能改善存活者神經學預後
沒什麼太大問題，目前的證據並不支持早期使用皮質類固醇可以改善缺血性中風病人的預後 (包括死亡率與神經學預後)，雖然收納的都是隨機分派研究，但在遺漏了非常多與誤差風險 (risk of bias) 有關的資訊，絕大多數是1970~1980年代的研究，都會讓大家放心地給它一個"弱"的證據等級...
很可惜的，或許這個理論是可行的，但是沒有好的研究來證實它，回到蠻荒時代的各自表述了...
Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD000064.
您有這種經驗嗎? 不想帶筆電，或是有筆電不想等開機...
iPhone也可以計算簡單的統計檢定喔!!
BioStats Calculator就是一款簡易統計軟體...
只要您願意做兩件事:
(1) 花9.99美金 (約310元) 買這款軟體
(2) 願意在小小的iPhone螢幕上鍵入數字
那你就可以在iPhone上跑一些簡單的統計囉，其實9.99美金的價格，可以使用的統計檢定還不少，包括:
- 勝算比 (odds ratio)
- 相對風險 (relative risk)
- 需治人數 (number needed to treat; NNT)
- 卡方檢定 (Chi-squared test)
- 配對與非配對t檢定 (unpaired t-test，paired t-test)
- 無母數分析，ANOVA，計算樣本數目，診斷相關數據分析 (敏感度，專一度，LR，PPV) 等等...
這麼多夠本了啦!! 您如果只是臨時要計算文獻上簡單數據，是個很好的選擇喔!!
AppStore: BioStats Calculator
傳說中的iPhone 5即將出現，熬夜中...@@
2:39 AM 結果只來個iPhone 4s...
我唯二吃的甜食 = 巧克力 + 冰淇淋 (或是兩者的交集)...
巧克力 (chocolate) 真是個好東西 (除了會蛀牙外)，這期的BMJ上刊登了一篇系統性綜論，研究者們想問的是...
"吃巧克力可以降低心血管疾病發生率嗎?"
附註: 巧克力並沒有直接對應的mesh名詞，請愛用cocca [mh]
這項研究希望收納符合該臨床問題的"各式研究"，結果不出乎意料，並沒有找到隨機分派研究，其他符合條件的研究共有7項 (1項斷面性研究，6項世代研究)...
有趣的是，巧克力不像藥物，要區分高低劑量還真的有點難度，不同研究使用的標準都不一樣，有人用食用頻率，有人用份數，有人用重量，研究者們最後決定只取最高與最低的進行比較...
研究分析發現，巧克力吃最多，相較於吃最少的人們:
- 發生任何心血管疾病風險顯著較低 RR 0.63 (0.44-0.90)
- 心衰竭風險無顯著差異 RR 0.95 (0.61-1.48)
- 中風風險顯著下降 RR 0.71 (0.52-0.98)
當然，大家最有疑問的是，為什麼多吃巧克力可以降低心血管疾病風險? 事實上，市面上的巧克力熱量並不低 (500 Kcal/100 gm)，理論上，食用過多高熱量食品會增加體重，而過胖又是心血管疾病的危險因子...
另外，這項綜合分析收納的都是觀察性研究，先天上的限制是無法避免的...
攝取較多巧克力的人們，發生心血管疾病風險低於巧克力吃得比較少的人們，嚴格講起來，不代表吃多一點巧克力可以降低心血管疾病風險喔...因果關係 (causality) 還是要建立在前瞻性隨機分派研究上喔...
不過，在熱量限制下，適當的食用巧克力並不是壞事喔...(我最喜歡吃巧克力了)
Adapted from BMJ 2011; 343:d4488 doi: 10.1136/bmj.d4488
