NEJM上常常刊登難以理解 (對我來說) 的病例報告...

會有不常見 (或是看過但沒看出來，偽陰性) 的基因疾病...

熊熊還真想不起來是什麼...

現在iPhone上有一款殺手級軟體，Genetics 4 Medics，讓你速查各種基因疾病...

這款軟體有超過200種基因疾病，可以用症狀或病徵搜尋，還有這些基因疾病染色體異常圖譜，如果這樣還覺得不夠，還有外連到其他資源的連結...

這麼多豐富資訊現在限時特價0.99美金 (台幣30元)，下次再看到難以理解的病例報告時，就可以拿出來查查看囉...

AppStore: Genetics 4 Medics

附註: 最近在各大賣場常常聽到"限時特價"，"買一萬送一千"，"限時下殺"...

加護病房裡面高體溫 (hypertheremia) 比低體溫更令人討厭...

根據美國重症醫學會 (SCCM) 的建議，發燒 (fever) 的定義為體溫超過攝氏38.3度 (華氏101度)...

Adapted from Crit Care Med. 1998; 26: 392-408.

抗精神藥物惡性症候群 (neuroleptic malignant syndrome; NMS) 顧名思義，絕大多數是因為使用了典型抗精神分裂藥物 (主要作用在D2受體)，但要注意，非典型抗精神分裂藥物 (主要作用在D3與D4受體) 也可能造成NMS (例如quetiapine或olanzapine)...

抗精神分裂藥物與NMS的關係，被認為與降低黑紋體 (nigrostriatal) 與下視丘路徑的多巴胺 (dopamine) 有關...

最常被報導與NMS有關的抗精神分裂藥物包括:

- haloperidol (不意外)，fluphenzaine (也不意外)，clozapine (有什麼副作用與它無關的嗎?)
- olanzapine，ziprasidone，aripiprazole，risperidone，quetiapine (比較意外一點點)

NMS的四大病徵為"意識狀況改變 (譫妄，木然甚至昏迷)，肌肉僵直，高體溫 (可能超過攝氏41度) 與 自律神經功能異常"...

進程上，可能發生使用抗精神分裂藥物的任何時候，但比血清素症候群 (serotonin syndrome) 慢 (血清素症候群可能發生在使用藥物後數分鐘至數小時)，病程約持續7~10天...

除了"運氣"外，有些因素是與NMS有關的，包括:

- 劑量: 使用劑量過高
- 速度: 劑量增加地太快
- 劑型: 使用注射劑型超過五天

診斷方面，學者曾經提出以下診斷條件:

- 主要條件: 高體溫，肌肉僵直，CPK過高 (這三個都要符合)
- 次要條件: 心搏過速，血液異常，意識狀況改變，盜汗，白血球數目過高 (五個裡面至少符合四個)

要注意的是，加護病房裡面還要注意其他可能的問題，包括:

- 感染: 腦膜炎 (meningitis) 或腦炎 (encephalitis)
- 神經: 非抽搐性重積性癲癇 (non-convulsive status epilepticus)
- 內分泌: 甲狀腺機能亢進 (thyrotoxicosis) 或嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)
- 藥物: 藥物引起的高體溫

除了NMS的症狀之外，另一個可能會發生的併發症是橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 以及隨之而來的腎臟衰竭 (pigment-associated renal failure)，這是預測病患死亡的重要預後因子...

處理方面，請注意以下原則:

- 停用可能造成NMS的藥物 (必要)
- 支持性療法 (輸液，營養，降低體溫)
- 藥物 (dantrolene 與 bromocriptine)

Dantrolene又出現了 (但要提醒健保適應症裡面並沒有NMS)，這個藥物可以抑制神經肌肉化學傳導，抑制肌肉收縮，但目前並沒有證據顯示這個藥物可以有效處理NMS...

附註: 相關的病例報告倒是很多，以 (dantrolene) AND (neuroleptic malignant syndrome) case reports [pt] 搜尋共有161篇

Dantrolene (20 mg/vial) 使用於NMS的建議劑量為1~2.5 mg/kg (60 kg使用60~150 mg)，視狀況重複注射，直到一天最大量10 mg/kg (60 kg為600 mg)...

其他輸注與配製相關事項，請看這裡

Bromocriptine (2.5 mg/tab) 是多巴胺作用劑 (doapminergic agonist)，建議劑量為2.5 mg PO TID，最高可用到45 mg (18顆)...

風暴過去後，如果再使用多巴胺抑制劑 (例如之前使用的抗精神分裂藥物)，再中獎的機率高達30%~50%，所以，考慮其他治療方法吧...

藥師在這裡的角色是什麼? 早期偵測 (加護病房中使用抗精神分裂藥物病人應特別注意相關症狀與檢驗值)，早期處理 (並不是每位醫療人員都有使用dantrolene或bromocriptine的經驗，早期介入減少可能的疏失)...

不知道現在還有多少人拿著計算機算藥物動力學? 想當年 (說這句話是老人的專利) 上課時候拿著工程用計算機按來按去，每次的結果都是一樣的，那就是...

"每個人算的答案都不一樣!!"

腹膜透析 (peritoneal dialysis) 利用腹膜當作透析膜，但問題就在於腹膜不像一般透析膜，可以用過就丟，它也會感染會發生問題...

腹膜透析相關的腹膜炎 (peritoneal dialysis-associated peritonitis; PDP) 是腹膜透析最常見也最討厭的併發症... 根據國際腹膜透析學會 (ISPD) 的建議，使用vancomycin治療PDP的建議劑量為:

- 間斷性投與 15~30 mg/kg (60 kg約900~1800 mg) IP Q5~7D
- 持續性給藥 30~50 mg/L (通常是用40 mg/L的濃度)

如果病人還有排尿 (>200 ml/day) 的話，劑量應該增加25%

ISPD Peritoneal Dialysis-Related Infection 2010 Updated 中文版

附註: 有關vancomycin在腹膜透析液中的安定性，稀釋後 (25 mg/L 室溫儲存) 的vancomycin可穩定28天

Vancomycin是少數謝天謝地可以監測血中濃度的藥物，根據ISPD的建議，PDP的治療建議血漿濃度為15 mg/L，如果監測血漿濃度低於15 mg/L則應該調整劑量...

問題是，血漿濃度超過15 mg/L (有研究指出超過12 mg/L即可)，就代表作用位置 (腹膜) 濃度足夠嗎?

一項小型人體試驗，收納發生PDP病人，IP注射vancomycin (30 mg/kg) 後五天監測腹膜透析液 (當然是洗過的) 的vancomycin濃度後發現...

- 總共48件的PDP中，30 mg/kg的劑量可以讓98%的vancomycin血漿濃度超過12 mg/L
- 但其中有23%的vancomycin透析液濃度低於4 mg/L

這項小型研究顯示，vancomycin血漿濃度與腹膜透析液濃度的關聯性 (correlation) 並不好...

Adapted from Perit Dial Int. 2011 Nov 1. PMID 22045102

很可惜的，一項大型單一中心分析顯示，收納613位PDP病例，vancomycin的血漿濃度並沒有辦法準確預測病人的預後...

Adapted from Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: 1714-9.

結論是，腹膜液濃度 與 血漿濃度不對盤，血漿濃度又沒有辦法準確預測病人預後...

那"測血漿濃度要幹嗎!" (最近脾氣不太好)

校正一下，"我們需要更多研究來證實vancomycin腹膜液濃度與病人預後之間的關係"

(那是我們現在想做的事情)

叮叮!! 藥配好囉!!

看病就是這樣，等等等，掛號藥等，看診要等，抽血要等，領藥要等...

(我本身是個藥師，身上帶著釘書機，鋒利的小刀很合理吧...)

如果iPhone上點一點就知道藥配好了沒，然後到哪裡排隊，系統還會貼心地提醒你，那有多好阿!!! (幻想中...)

基督教聯合醫院 (@香港) 的藥房 (台灣稱的藥局) 推出了這款iPhone叫號軟體，名字取得很有創意，叫做"出藥一叮"，當藥配好的時候，會自動引導你到某一個窗口排隊，還會發出"叮叮"的聲音提醒你...

雖然只是一個很簡單的軟體，但總讓人覺得我們的腳步慢了，從"叫號軟體" "預約掛號軟體" (配合置入性行銷) 到現在的"領藥軟體"應該有更多事情可以做的...

真正的應用應該是下面的對話:

在大廳的時候對著iPhone

我: "Siri...我頭痛，要看哪一科?

Siri: 你現在在...醫院，建議你看...醫師，15診，現在掛到10號而已喔

我: "掛號費多少錢?"

Siri: 很貴喔!! 建議你去別家

我: "都來了，沒辦法了 (下次早點提醒我)，那要等多久?"

Siri: "預計等候時間是15分鐘，現在配合VR技術導引你到診間，我會同時幫你線上掛號"

上述這段對話可以實現，才叫做真正的應用阿.....在醫院裡面除了等，最討厭的，就是跟迷宮一樣，配合VR (實境導引) 才是王道...

AppStore: 出藥一叮

iOS上什麼都有什麼都不奇怪!

連畫家族史 (family history) 的App都有...

讓開!! 讓專業的來，看看畫這款畫家族史的App...

各式各樣的家族史都難不倒他，不管你是多大的家庭，多"複雜"的關係，只要你想得出來他都可以畫給你看...

除了病人基本資料之外，男生方塊與女生圓圈 (畫過的就知道)，是否還活在這世界上? 生了什麼疾病? 都可以在家族樹中一目了然...

但是這款軟體僅適用於iPad上，而且是要錢 (3.99美金，折合台幣約160元) 的喔!!

如果您要畫的是這種正經八百的家族樹，請參考Ancestry這款App

AppStore: FamilyHistory iPad Version

今天的新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 刊登了許多重要研究，其中一項是凝血酶受體抑制劑 (thrombin receptor antagonist) vorapaxar這個藥物，用於急性冠心症的研究結果...

這項被稱為TRACER的研究...

附註: 天阿!! 現在一聽到"TRACER"馬上就跳起來，內行的人應該知道為什麼?

再一次，這項被稱為TRACER的研究...(怎麼好像聽到"三叔"一樣，黏巴達...)

...是項隨機分派雙盲研究，共收納12,944位罹患急性冠心症 (acute coronary syndrome) 受試者，隨機分派後使用vorapaxar或安慰劑，平均追蹤502天，這項研究因為安全性的問題提早結束...

這項研究的主要終點包括心因性死亡、心肌梗塞、缺血性中風、再次心肌缺血住院、緊急接受心導管治療...(就是把它當大還丹用就對了)

提早結束的研究結果是:

- 主要試驗終點 風險比值 HR 0.92 (0.85-1.01) [18.5% 與 19.9%]
- 次要試驗終點 (心因性死亡、心肌梗塞、缺血性中風) HR 0.89 (0.81-0.98) [14.7% 與 16.4%]

但，安全性終點 (中重度出血、顱內出血) 風險顯著增加 (HR 1.35 [1.16-1.58]) NNH 50人 (每治療50個人會增加一位中重度出血)...

Vorapaxar這個全新機轉的藥物是默克藥廠研發製造，很可惜的，在這項研究中未能成功達成使命...

事實上，在之前幾項第二期臨床研究中，vorapaxar加上現有最佳治療，並沒有顯著增加出血風險，但到了第三期臨床研究，就像突然戴上眼鏡一樣，一些事情變得更清楚了...

但應該不會終止類似機轉 (PAR-1) 藥物的研發，想到之前的心臟衰竭研究，不斷地"加上" (add-on) 新藥，會面臨的，就是全面抑制的反撲...

Adapted from N Engl J Med. November 13, 2011 (10.1056/NEJMoa1109719)

十秒鐘讓你中風，呸呸呸!! 不是啦!! 十秒鐘讓你評完中風指標...

大家都知道缺血性腦中風 (ischemic stroke) 是個急症，睡眼惺忪地被叫醒，半夜評估神經功能缺損的病人，自己都快中風了...

面對一張複雜，字又很小的表格 (NIHSS中風指標)，你可以選擇這個免費的軟體...

"10 Second Stroke Scale" 裡面包括NIHSS中風指標，施打血栓溶解藥物 (tPA) 的建議與條件，軟體界面雖然有點陽春 (原諒我是外貌協會的)，但用起來確實蠻順的喔...

不嫌棄的話，請移駕下面的連結下載喔!

AppStore: 10 Second Stroke Scale

上一期的英國醫學期刊 (BMJ) 上刊登了一篇可以稱為考科藍誤差風險工具 (Cochrane Risk of Bias Tool) 的心路歷程...

這一篇文章詳述了這個工具的研發與評估過程...

早在2005年5月，在一個月黑風高的夜晚...16位統計學家、流行病學專家聚集在一間小木屋裡，進行著三天三夜不眠不休的會議...

附註: 小木屋的梗乃屬街聞巷議

誤差 (bias) 一種臨床研究人員心中的痛，隨機分派雙盲控制研究設計的目的就在於將誤差降到最低，過去，許多專家學者發展了許多工具評估臨床研究的"品質"，最著名的莫過於考科藍的誤差風險工具...

這個工具的目的在於偵測六種誤差，分別是:

- 選擇性誤差 (selection bias)
- 表現性誤差 (performance bias)
- 偵測性誤差 (detection bias)
- 削弱性誤差 (attrition bias)
- 通報性誤差 (reporting bias) 還有其他 (弱!!)

特別強調的是，研究的品質並不是只有"設計 (design)" 還有"執行 (conduct)" 還有"報告 (report)"...

結合眾人智慧結晶後，七個區塊被用來評估臨床研究的誤差風險:

- 分派順序的產生 (generation of the allocation sequence)
- 分派順序的保密 (concealment of the allocation sequence)
- 維持受試者與研究者盲性 (blinding of participants and researchers)
- 維持預後評估者的盲性 (blinding of outcome assessment)
- 不完整的研究結果報告 (incomplete outcome data)
- 選擇性報告 (selective reporting)
- 其他誤差 (other bias)

之前就已經報告過，新版的誤差風險工具評比方法，從原先的"是 (yes)" "不是 (no)" 與 "不明 (unclear)" 改為 "高風險 (high risk)" "低風險 (low risk)" 與 "不明風險 (unclear risk)"...

最重要的是，評估完每項研究的誤差風險，到底對最終分析 (這裡指的是meta-analysis) 有什麼影響? (如果沒有影響那也不用評了阿!)

主要有三個選擇:

(1) 只針對低誤差風險研究進行綜合分析

(2) 利用綜合回歸模式 (meta-regression) 來比較高低誤差風險研究之間的差異

附註: 這種模式的統計力量通常不足，所以沒有偵測到顯著差異並不能排除沒有差異的可能，要小心!

(3) 呈現所有研究的綜合分析，不論誤差風險高低，但提供所有研究的誤差風險表 (risk of bias table)

最後一個方法經常被考科藍系統性綜論採用，但這時候建議配合GRADE證據等級評比系統 (呼...這又是另一個故事了)...

如果您想要進一步了解考科藍誤差風險工具，請參考:

The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials

考科藍食譜 Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈了一則警訊...

降血脂藥物fenofibric acid (美國商品名為Trilipix；亞培藥廠) 可能不能降低第二型糖尿病病人心血管事件風險...

這是根據著名的ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 血脂肪研究結果而來...

警訊中提到，ACCORD研究是一項大型隨機分派，雙盲，安慰劑控制研究，受試者們被隨機分派接受simvastatin + fenofibric acid (Trilipix) 或simvastatin + 安慰劑...

主要試驗終點為重大心血管事件 (MACE)，後續追蹤4.7年後發現:

- 兩組之間的MACE並無顯著差異 [HR 0.92 (0.79-1.08); P=0.32]
- 次組分析中發現性別是個顯著影響因子 (交互作用P=0.01)

附註: 之前已經提過，次組分析中，採用交互作用P值是比較可靠的做法

美國FDA對醫療專業人員的建議是:

- Fenofibrate (以這項研究中使用的135 mg) 在兩項大型隨機分派研究中都未能證實可以下降病人冠狀動脈疾病發生率與死亡率
- 在處方這個藥物時，應該考慮利益風險 (哪個藥不用阿...)
- 應該鼓勵病人詳細閱讀藥品仿單 (因為這次的警訊有變更仿單內容)
- 如果病人發生不良反應該通報到MedWatch (每一條警訊都有這句話)

事實上，fibrates類藥物現在都被鼓吹用於低HDL以及高TG病人，印象中不久前才聽過商業化的鼓吹課程，也是言之鑿鑿這類藥品可以顯著提升HDL降低TG...但臨床預後呢?

(這才是最奇妙的地方)

讓我想到Xigris的例子 (不過fibrate是不可能下架的)...

FDA警訊 FDA Drug Safety Communication:Review update of Trilipix (fenofibric acid) and the ACCORD Lipid trial

您心碎過嗎? 或您讓人心碎? (我常做一些蠢事讓人傷心...)

在急診或加護病房裡面，有時候會看到這種超典型胸痛病人，但冠狀動脈血管攝影結果卻是正常的...

甚至冠狀動脈都是"粗拼拼的" (台語)...

但回過頭來問病人，什麼情況下開始胸痛的? 卻常常問到讓人情緒高漲的事情 (大部分是生氣啦!)

事實上，這樣的問題有很多的名字，包括心尖氣球症候群 (apical ballooning syndrome)，章魚壺心肌病變 (tako-tsubo syndrome)，壓力型心肌病變 (stress-induced cardiomyopathy) 與最戲劇化的心碎症候群 (the broken-heart syndrome)...

據估計，這樣的病人約佔急性缺血性胸痛病人的1~2%，除了病史之外，絕大多數都是冠狀動脈攝影後確診的，特徵就是心尖部位不收縮了，但中隔部位過度收縮...

Youtube上有一段左心室造影提供參考

http://www.youtube.com/watch?v=nBuvk59I480&feature=related
造成這個問題的理論很多，包括:

- 暫時性的腎上腺素作用
- 急性心肌梗塞但是栓塞又自行溶解
- 冠狀動脈痙攣
- 冠狀動脈微循環功能異常

雖然絕大多數病例會完全痊癒，但還是有50%病人發生心臟衰竭，15%可能引發心因性休克...

處理方面，"專家們"建議沒有禁忌症狀況下可以使用"beta-blocker" (減緩心跳速率，延長心室舒張時間) 與ACEI類藥物...

儘量避免使用強心藥物 (例如dobutamine) 因為會增加外流路徑壓力梯度 (outflow tract gradient)...

保持心情平穩 (我也常發飆) 才是根本之道，別在意那麼多了，賺錢有數，性命要顧阿!! (台語)

Adapted from N Engl J Med. 2009; 361: 1010-6.

心碎症候群易激動 情緒起伏過大

烤個牛五花吧，不是啦! 考個血液抹片 (peripheral blood smear) 吧!

現在除了要考試的醫學生，以及血液腫瘤科醫師外，應該很少人在看血液抹片了...

CellAltas這款免費軟體可以測試一下你對血液抹片的熟悉度喔!!

利用有趣的互動方式，不但可以計算你答對幾題，還可以計算總共花了多久...

就算完全看不懂抹片的，也可以試著玩玩看，會發現自己好像也看懂了一些喔 (在說我啦)...

AppStore: CellAltas

你還在衝週年慶嗎?

明年 (2012年) 新英格蘭醫學期刊 (the New England Journal of Medicine; NEJM) 即將歡度200週年慶...是的，你沒看錯，是200週年...

為了歡慶200週年，NEJM從明年開始，會刊登一系列紀念性文章 (要效法Lancet Vantage嗎?)

這些文章主要著重於這200年來醫學的重大進展，以及回顧許多令人刻骨銘心的研究結果...(當然都是刊登在NEJM上的)

網站上也會"展出" 200年來醫學進展的"互動式時間軸" (interactive timeline)...

除此之外，每個月都會刊登過去被認為重大進展的文獻 (溫故知新的時間到了)，2012年底時，會讓讀者們來個票選，票選這200年來刊登在NEJM上最重要的文章 (我要!我要!......投票)...

另外，除了iPhone上的大家來找碴 (image challenge) App外，NEJM現在也在臉書 (facebook) 上發起了社團，有興趣的可以上去與全世界的醫療人員們互動喔...

Facebook: NEJM's image challenge

這麼多好康的，讓我更期待2012年了...買5000送500...買5000送500...

同場加映，1812年NEJM上第一篇刊登的文章 Remarks on Angina Pectoris
John Warren, MD. N Engl J Med Surg 1812; 1:1-11.

美酒加咖啡，一杯再一杯~~(老人聽老歌)

急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 在加護病房並不陌生，女生幾乎都是膽結石 (gallstone) 男生大部分都是喝酒 (alcoholism)...

今天遇到一個跟我一樣瘦的病人，因為腹痛，噁心/嘔吐等腸胃症狀到急診，三酸甘油酯 (triglyceride; TG) 蠻高的，6500 mg/dl而已...(什麼而已)...

急性胰臟炎病人中，1.3%~3.8%與TG過高有關，這些病人的TG低消都是破千的...

往常的處理大都是往火山口丟火柴 (Fenofibrate 200 mg PO QD)，但情況特殊的時候，還有什麼招數嗎?

當然有的，血漿透析 (plasmapheresis) 可以快速地降低TG，雖然相關經驗非常少，少數病例報告指出，經過一次血漿透析約可以降低70%的TG，但是，TG回到正常範圍與病人預後並沒有顯著相關性...

Adapted from J Clin Apher. 2010 ;25: 229-34.

除了血漿透析外，文獻中曾經使用heparin與insulin，heparin被認為可以刺激脂蛋白脂酶 (lipoprotein lipase) 與肝酯酶 (hepatic lipase) 而降低TG...

目前使用heparin降低TG的病例報告 (不論有無糖尿病) 大約有數十篇，因為發表性誤差的關係，幾乎一面倒的都是有效，但在沒有上級長官背書的情況下，我想大部分的臨床醫師還是會選擇血漿透析...

幾篇代表性的病例報告:

Dig Dis Sci. 2006; 51: 931-3. (併用heparin與insulin)

Arch Intern Med. 2009 ;169: 1439-1441. (併用heparin與insulin)

除此之外，避免使用可能造成TG過高的藥物也是常被忽略的梗，這些藥物包括:

- corticosteroids (總是會有它)
- oral contraceptives
- tamoxifen
- propranolol
- thiazides
- protease inhibitors
- atypical antipsychotics

Adapted from CMAJ. 2007; 176: 1113-20.

在這個病例中，醫師選擇的還是血漿透析，還有火柴 (fenofibrate)，至於戒酒，那位病人看起來意願不高...

附註: 這很常見，之前一位誤喝甲醇造成代謝性酸中毒的病人，醒來之後第一件事情就是找酒喝...