萬能的天神，請賜給我神奇的力量...如果您知道這個梗，恭喜您，您已經先透露了你的年紀...附註: 所以，請注意!! 勿隨便承認你知道有些年代的東西...Statin類藥物就像萬能的天神一樣，被用在各式各樣的疾病...預防再次中風時，都會提到使用statin類藥物用於降低再次中風風險 (SPARCL研究的梗)...但，急性缺血性中風後，早期使用statin類藥物會有幫忙嗎?根據一項發表於考科藍系統性綜論資料庫 (CDSR) 的系統性綜論，這項分析收納8項隨機分派研究 (共625位受試者)，其中4項研究使用simvastatin，3項研究使用atorvastatin，1項比較這兩種藥物的效果差異..
研究品質方面，僅有1項研究評比為低誤差風險，1項中度風險，剩下6項為高誤差風險...
綜合分析結果發現，急性缺血性中風後2星期內開始使用statin類藥物，相較於對照組，並不能顯著降低死亡率 (7.3% 與 5.0%，RRI 47%)...
確實，statin類藥物用於急性缺血性中風病人被證實可以減少腦部缺血帶來的傷害，但很可惜的，在這項研究中，並沒有轉換成"很硬的"研究結果 (死亡)...
Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD007551.
但，我更想知道的是，如果原本正在使用statin類藥物病人，急性缺血性中風後停藥，會發生什麼事情? 有興趣的請參考以下文獻
Adapted from Neurology. 2007; 69: 904-10.
Enoaxaprin是一種低分子量肝素 (low-molecular weight heparin; LMWH) 經常用在急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS) 病人...
眾所皆知的，這個藥物要以體重做為劑量計算基準...
75歲以下病人 = 1 mg/kg SQ Q12H
75歲以上 (含) 病人 = 請打75折!!
既然以體重計算，就會有過重過輕的問題，如果遇到一位130 kg的ACS病人，enoxaparin劑量該怎麼算?
(1) 照算，1 mg/kg x 130 kg = 130 mg SQ Q12H
(2) 計算校正體重 (adjusted body weight; BWadj)，以校正體重計算enoxaprin劑量
(3) 計算理想體重 (ideal body weight; IBW)，以理想體重計算enoxaparin劑量
大多數的醫療人員選擇的是 (1) 照算，但在國外，200~300 kg的"小"胖子比比皆是，那該怎麼辦?
根據CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology-American Heart Association Guidelines) [會不會太長!?] 計畫中的一項研究結果...
這項研究收納19,061位因ACS住院且於住院期間使用enoxaparin病人，分析體重，enoxaparin劑量，與發生非手術相關重大出血風險之間的關係...
結果發現:
- 體重超過150 kg病人，使用建議劑量 (1 mg/kg) 發生出血風險比使用低於建議劑量病人高 [OR 2.42 (0.70-8.37)]...
Adapted from Pharmacotherapy. 2009; 29: 631-8.
另外一項回溯性分析，希望利用Anti-Xa活性來找出對病態性肥胖病人最適合的劑量建議，收納了26位平均體重162 kg (106~243 kg) 病人資料，分析後發現:
- 使用enoxaparin劑量中位數為0.8 mg/kg (80~150 mg)，其中46%達到Anti-Xa治療目標，38%超過，15%低於治療目標
- 達到Anti-Xa治療目標病人並未發生出血事件，相較於超過Anti-Xa治療目標病人中，10位有4位發生出血事件 (P=0.033)
Adapted from J Thromb Thrombolysis. 2011; 32: 188-94.
雖然目前沒有直接證據告訴我們該用多少劑量，但綜合資料庫分析與小型回溯性分析研究結果:
(1) 抱持感恩的心監測Anti-Xa (因為可遇不可求)
(2) 過度肥胖病人 (>150 kg) 打折是必要的，但該打多少，並沒有定論
謎之音: 怎麼那麼弱!!
我: 這是事實...
阿娘威，這三個來領藥的話一定很難搞...
"無法溝通"一直是最大的問題，如果今天來領藥的是外國人，以下提供一下隨口衛教的基本句型...
[說明藥物用途]
[藥物] is used together with other medicines to treat [疾病或症狀].
[服藥指示]
Take [藥物] exactly as directed by your doctor. Do not take more or less than instructed by your doctor.
[服藥時間]
[藥物] is best taken on an empty stomach 1 hour before or 2 hour after food. If you experience stomach discomfort when taking it on an empty stomach, you may take it with food. Take [藥物] at regular intervals as directed by your doctor. Do not skip any doses. Continue to take it even when you feel better.
[忘記服藥指示]
If you have forgotten to take this medication, take the missed dose as soon as you remember. If it is almost time for your next dose, skip the missed dose and return to your normal dosing schedule. DO NOT double a dose under any circumstances.
[副作用說明]
If you experience [必須通知醫師的嚴重副作用], alert your doctor immediately. Other side effects are not common but may be serious. Alert your doctor if you experience any of these side effects [其他可能的副作用].
附註: 說好是"隨口衛教"的...怎麼還是那麼多...偷偷練習一下，下次遇到外國人來領藥時，就可以令人刮目相看囉...
又到了藥物外觀辨識的時間，這個藥是今天健康新聞的頭條 (不是金正日"心力交瘁"死亡喔!)醫師：口服乳癌標靶藥 可多活14月健保局：乳癌口服藥 申請未附實證療效Lapatinib (Tykerb 泰嘉錠) 屬於雙重蛋白酶抑制劑，包括EGFR與HER-2，被核准用於HER-2過度表現 (條件一)，過去接受標準化療失敗 (條件二) 的進展或轉移性乳癌病人 (條件三)...在"新聞"中，健保局 (健保局醫審暨藥材組但未具名) 表示，廠商未附實證療效研究結果，因此這個藥物一直沒有納入健保給付...另一篇"新聞"中，醫師 (詳見原始新聞) 表示，口服標靶藥物臨床證實能延長乳癌轉移的病人平均存活期約十四個月...
對健保局是否納入這個藥物我們使不上力，但可增加乳癌轉移病人平均存活時期14個月，這點確實讓人驚訝!!經過搜尋後，2010年有一篇新聞與這個數據有關:乳癌新藥＋化療 多活14個月 (2010/10/6)內容提到，"...昨日發表新藥「泰嘉錠」臨床實驗計畫成果。他表示，台灣在2007年3月到2008年8月間，國內238位賀癌平 (Trastuzumab, Herceptin) 治療失敗病患，使用新興口服標靶藥物「泰嘉錠」(Tykerb) 合併化療，成功延長存活期14個月..."為什麼這令人驚訝呢? 因為搜尋PubMed目前所有使用Lapatinib於轉移乳癌病人的隨機分派研究，沒有任何一篇研究結果像新聞中描述的那麼顯著...- HER-2 (+)乳癌轉移且曾接受trastuzumab治療失敗病人，未惡化存活時間 (PFS) 12週與8.1週 (HR 0.73; P=0.008)Adapted from J Clin Oncol. 2010; 28: 1124-30.- HER-2 (+)乳癌轉移且曾接受trastuzumab治療失敗病人，未惡化存活時間 (PFS) 8.4個月與4.4個月 (HR 0.049; P<0.001)
Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 2733-43.
當然，整體存活時間 (OS) 與未惡化存活時間 (PFS) 的爭議一體適用於Lapatinib，但是否如同"新聞"中提到延長14個月的效果差異，只有"原PO"可以證實了 (因為PubMed上找不到)...
器官得來不易，請務必好好保存，接受器官移植病人 (organ transplant recipient) 必須使用免疫抑制劑來避免排斥反應 (rejection)...
常常遇到的梗如下: 免疫抑制 然後 免疫低下 再來 感染 (肺結核) 最後 使用抗肺結核藥物...
常用的抗肺結核藥物中，rifampin會與許多抗排斥藥物產生交互作用... 在交互作用的"寶典" (Drug Interaction Facts) 中寫道，這類交互作用顯著性 (significance) 為"1" (最高等級)，且可能在併用兩天後就開始作用...
可能的機轉是rifampin會誘發代謝tacrolimus這類抗排斥藥物的代謝酵素 (CYP3A4)，造成tacrolimus血漿濃度下降，甚至影響抗排斥作用...
文獻中，西班牙感染與臨床微生物學會發表了一篇共識聲明 (consensus statement)...
(1) 局部，比較輕微的結核感染: 避免使用rifampin，如果使用，務必監測抗排斥藥物的血漿濃度 (但文獻顯示，併用後，即使增加抗排斥藥物劑量數倍，血漿濃度可能還是不夠)
(2) 嚴重或瀰漫性結核感染: 考慮加上rifampin且完成整個治療療程
聲明中有提到，或許可以考慮rifabutin，曾經有幾個病例報告使用rifabutin取代rifampin (因為其交互作用較小)...
除了硬拼rifampin之外，其他藥物也是選項，包括INH，PZA，streptomycin與aminoglycosides類藥物...
許多文獻指出，rifampin會降低許多抗排斥藥物血漿濃度，例如tacrolimus，cyclosporin，sirolimus，everolimus，甚至是類固醇的血漿濃度，許多專家建議，當併用這兩類藥物時，應該增加抗排斥藥物劑量3~5倍，並且嚴密監測抗排斥藥物血漿濃度...
Adapted from Clin Infect Dis. 2009; 48: 1276-84.
這個梗不算太新，但是臨床上經常被人忽略，手上這個病例，併用前tacrolimus血漿濃度為23.5 mcg/L一路往下掉，17.9 mcg/L，13.6 mcg/L，現在剩下10.9 mcg/L了...持續追蹤中...
就像今天的天氣一樣，如果早上是被咖啡的香味叫醒的，那該有多好...(不像我是被iPhone叫醒的)精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 工作小組表示，即將在新版的診斷手冊中納入咖啡因戒斷症候群 (caffeine withdrawal syndrome)...
咖啡因戒
斷症候群是否存在，一直有許多爭議，目前暫訂的診斷條件為:突然停止或減少攝取咖啡因24小時內，出現以下三種以上症狀:- 頭痛- 明顯的疲倦或倦怠- 煩躁 (dysphoric) 躁動 (agitated) 或情緒低落 (depressed)- 無法專注
- 噁心/嘔吐，
肌肉僵硬附註: 這些症狀，不用說三種以上，我全部都有，哈!在ICD-10中，與咖啡因有關的疾病，是咖啡因依賴性症候群 (caffeine dependent syndrome) 而非戒斷症候群 (withdrawal syndrome)...除了咖啡因戒斷之外，DSM-5工作小組也正在討論是否列入"致命性酒精症候群 (fetal alcohol syndrome)"以及"網路使用疾病 (internet use disorder)"...
隨著社會變遷，越來越多"文明病"也會被列入診斷標準中，有關DSM-5目前工作進度詳見這裡
我: "Siri，幫我買杯咖啡"
Siri: "Sorry, I can't understand, can you speak English?"
我: "....."
附註: 最近Siri的梗蠻常出現的，快爛了...
在向氣喘 (asthma) 病人說明定量吸入器 (metered-dose inhaler; MDI) 的使用時，常常被問到:
"我怎麼知道他是不是快用完了?"
從我們小時候，老師都教我們一招，就是水母漂 (那是游泳池美女教練教的啦)...
就是教病人把吸入器放到水中，看漂浮的狀態決定還剩多少藥量...
這樣真的準嗎? (打破砂鍋問到底的壞習慣再度作祟?)
一群研究者們針對50位使用MDI的兒童與家長進行問卷調查，發現:
- 74%的兒童或家長不知道藥還剩多少? 也不知道如何確認是否還有藥
- 幾乎所有的受訪者都是利用"耳朵"聽按下去的氣體剩下多少，來決定是否還有藥
給個評語 = "天啊!!"
研究者們在實驗室做了一個實驗，測試這些MDI實際"可噴出"的次數與標示的一不一樣，結果發現:
- 以CFC (chlorofluorocarbon) 為推進劑的MDI，超過標示次數後，還可以多噴86%次數 (以標示可用200次來算，噴到乾為止可以噴到372次)
- 以HFA (hydrofluoroalkane) 為推進劑，約可多噴52%
但，可噴出不代表有藥阿...再給個評語 = "天啊!!"
最後，他們測試廣為流傳，決定是否還有藥的漂浮法 (canister flotation)，發現:
- 漂浮法根本不準，當按到標示上限量 (本研究測試可使用60次的MDI) 時，MDI還乖乖地直立在水中 (代表會被病人誤判還有藥可以使用)
- 一直要按到幾乎噴不出來時，MDI才會乖乖地平躺在水面上 (代表早就沒藥)
所以以EBM的角度來看，這個測試的敏感度 (sensitivity) 很差，很容易誤判為還有藥物，但早已超過可使用的次數...
因此，NHLBI的氣喘指引早已不建議以飄浮法來教導病人決定是否還有藥量...那該怎麼辦? 因為這類藥物"大多"是需要時使用，建議病人紀錄使用次數，當超過或接近使用上限量時，就不要再用了 (因為噴得出來不代表有藥)...
Adapted from Chest. 2004; 126: 1134-7.
當然，要是廠商可以在出廠的時候就裝置計數器在MDI上，每按一次就開始倒數剩餘次數，這個問題將會更好解決...
別再教導病人水母漂了...
安慰劑效應 (placebo effect) 經常被人提起，大家也似乎對它並不陌生...
但，真的搞的清楚嗎? BMJ上我最愛的專欄 "Endgames" 最近討論了安慰劑效應這件事...
附註: "Endgame"這個字是從西洋棋衍生而來，中文翻譯經常翻成"殘局"
請試著想想下面的例子:
在一項隨機分派研究中，隨機分派213位受試者接受varenicline，另外218位使用安慰劑，治療12週，之後再追蹤14週 (共26週)，結果發現...
- 實驗組 (vareniciline) 持續戒菸成功率 59%
- 對照組 (安慰劑) 持續戒菸成功率 39% [RR 1.6 (1.32-1.87); P<0.001)
那，有關安慰劑效應的描述何者正確? (好像在出考題) 安慰劑效應 =
(1) 對照組觀察到的成功率 (就是39%)
(2) 實驗組與對照組成功率差異 (就是20%)
(3) 對照組與概念自然對照組的差異
(4) 實驗組與概念自然對照組的差異
在這個例子中，對照組的39%持續戒菸成功率，事實上是包括了"自然戒菸成功率" 與 "安慰劑效應"，因此，安慰劑效應是對照組戒菸成功率 (39%) 扣掉沒有使用任何介入 (包括安慰劑) 的戒菸成功率...
安慰劑效應，一般被認為是來自病人對"介入"，"後續照護"，甚至是對"醫師與病人互動"的反應...
所以正確答案應該是 (3) 對照組與概念自然對照組的差異...您答對了嗎?
Adapted from BMJ 2011;343:d7665 doi: 10.1136/bmj.d7665
PubMed的進階搜尋 (advanced search) 頁面再度更新了...
這次改變的地方讓使用者連布林字元都省下來了...
附註: 其實我最希望的還是PubMed "Siri"
"PubMed! 我要找salbutamol用在ARDS的隨機分派研究" (記得用命令式口氣)
"是的! 馬上幫你找"
在PubMed Siri問世之前，我們還是先撐著點用進階搜尋吧，這次改版的地方主要是讓使用者直接鍵入關鍵字，"選定"布林字元後就可以得到搜尋結果...
附註: 在進階搜尋中，目前能夠選擇的布林字元包括"AND" "OR" "NOT"
但其實大部分的搜尋引擎早有這個功能了，Cochrane Library的進階搜尋就是最好的例子...
很抱歉，這次介面改版，讓您失望了...繼續期待PubMed Siri (就跟跳過4S一樣) 中...
PubMed新版進階搜尋
Cochrane Library進階搜尋
造成甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 最常見的原因是葛瑞夫茲病 (Graves' disease)...
這是一種自體免疫疾病，體內產生過多的自體免疫抗體與甲狀腺濾泡內皮細胞的促甲狀腺素受體 (thyrotropin receptor) 結合，進而刺激過多的甲狀腺荷爾蒙釋放...
甲狀腺功能亢進經常發生在女性身上，女性與男性比例約5:1 (每10萬人，女性有16例，男性約3例)...
最討厭也最影響心情的就是眼睛病變 (orbitopathy)，使得眼睛突出，眼皮回縮，影響到外觀容貌...
對於這類眼睛病變，目前的認知認為與眼睛的纖維母細胞 (fibroblast) 上的促甲狀腺素受體有關，也是主要的治療目標...
Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 994-1001.
在臨床上有許多症狀與病徵可用於分級嚴重度，包括:
- 自發性的後眼窩疼痛
- 眼球轉動時的疼痛
- 鞏膜或眼瞼發紅
- 眼皮腫脹
- 眼阜 (caruncle) 腫脹
- 鞏膜水腫
處理這類眼病變是不容易的，吸菸 (smoking) 在觀察性研究中被發現是各顯著的因子，但並沒有直接證據證實戒菸可以降低眼病變發生率...(但為了肺癌，性功能障礙，心血管疾病，還是戒了吧)...
輕微的眼病變一般僅需要局部塗抹潤滑劑，軟膏就可以緩解大部份的症狀，但中重度的眼病變仍然需要其他治療...
自由基 (free radical) 與細胞激素 (cytokine) 這幾個梗一直出現在大大小小疾病中，沒想到今天又出現了，硒 (selenium) 具有抗氧化功能，在一項收納159位 (最終納入分析的有152位) 輕度葛瑞夫茲眼病變病人的隨機分派研究中...
每天補充硒 200 μg或安慰劑，在雙盲情況下治療6個月，由不知道受試者分派結果的眼科醫師進行檢查，再由受試者填寫問卷評估生活品質 (GO-QOL問卷)...
研究結果發現，不論是生活品質問卷 (受試者自己填) 或眼科醫師的整體評估，使用硒的受試者都顯著較好...
在這6個月中，服用硒的受試者，生活品質惡化的比例顯著較低 (17%與43%；P=0.004)...
補充某某物質要改善某某疾病，最重要的就是要有"在場證明"，過去使用維他命的臨床研究，大都有監測血液濃度，或透過降低發炎物質或其他與疾病相關指標的濃度來證實這個關係，但這項研究並沒有監測硒的濃度 (那怎麼知道受試者真的有吃阿!?)
這是目前第一篇透過補充硒來改善葛瑞夫茲眼病變病人生活品質的研究，雖然該有的限制一個都沒有少，但對這類病人來說是個福音...
Adapted from N Engl J Med. 2011; 364: 1920-31.
後記: 最近一直在趕今年的最後一份報告，積了許多梗 (但這些梗還在腦子裡醞釀) 會陸陸續續更新喔...
