昨天開始試用Lexicomp藥學資料庫，為充版面，分享一些試用心得...

首先，Lexicomp出版的"Drug Information Handbook"是各大醫院藥劑部門"典藏"的必備書籍 (自己從求學時代開始就買了好幾本)

附註: 最新版的"手冊 (handbook)"已經長大到2052頁，非一般人的手可以拿了

除了"Drug Information Handbook"之外，還有各專科適用書籍，包括兒科，腫瘤科，精神科，高齡專科等等，族繁不及備載

請上官方網站 Reference Handbooks for Pharmacists

以前拿著這本書去查房，好不威風，很多住院醫師都會問"ㄟ，你這一本是什麼阿? 好像很好用"

甚至有住院醫師還請我代買 (超認真的!!)

但是隨著年紀增長，年老力衰，沒有力氣扛著這本"手冊"四處亂跑，掌上型資料庫的需求油然而生...

歷經過早期的Palm OS (右圖)，到iOS (下圖) 到現在的Android (沒圖)...

這些資料庫陪我度過漫漫長夜 (晚上在幹嗎阿!?)

註一: 晚上在認真地查詢藥物資料
註二: 從用Palm這點，就知道年紀有多大了

時代總是會進步的，線上資料庫 (online database) 的好處在於資料儲存於雲端 (cloud)，不用花時間花空間下載龐大的資料庫...

再來，即時 (real-time) 更新更是以往紙本書籍不可能達到的優點...

在開箱 (un-boxing) 之前，我們先來看一下，一個優秀的藥品資料庫，應該具備哪些特點:

(1) 資料正確: 當然阿!! 錯誤的資料會導致嚴重後果 (詳見從醫院到法院)

(2) 便捷快速: 誰有時間為了查一個建議劑量等上5分鐘?

(3) 即時更新: 這是線上資料庫必備條件

(4) 價格合理: 又要馬兒好，又要馬兒不吃草確實很難，付費者總是希望付出合理的價格取得合理的服務，這點必須端看機構的WTP (willingness to pay) 是多少?

附註: 或許可以來做一個"資料庫"的經濟學研究

待續...(什麼!! 根本沒開箱到)

造成胰臟炎的原因很多，包括膽結石 (gallstone)與三酸甘油酯 (triglyceride) 過高...

這兩個因素都與膽固醇 (cholesterol) 有關，而專門降膽固純的每朝健康，不是，是statin類藥物，會透過降低膽固醇而降低胰臟炎風險嗎?

這期的JAMA上刊登了一項針對這個問題的系統性綜論...

作者們總共收納了16項樣本數目超過1,000人的隨機分派試驗，受試者總數達113,800人，平均追蹤4.1年，其中309位病人在治療期間被診斷罹患胰臟炎 (RR 0.77; 0.62-0.97)，換算為降低23%罹患胰臟炎風險...

進一步區分statin類與fibrate類藥物:

- 使用statin類藥物，發生胰臟炎風險顯著較低 RR 0.79 (0.65-0.95; P=0.01; I2=0%)
- 使用fibrate類藥物，發生胰臟炎風險沒有顯著差異 RR 1.39 (1.00-1.95; P=0.053; I2=0%)

附註: 又是巧妙的"1.00"

- 使用高劑量與一般劑量的statin類藥物，並沒有進一步降低胰臟癌風險 RR 0.82 (0.59-1.12; P=0.21; I2=0%)

Adapted from JAMA. 2012; 308: 804-11.

根據目前"最新版"的ATP III (從我念書到現在，都還沒更新)，確實有提到中重度三酸甘油酯過高 (400~500 mg/dl) 病人，應該使用fibrates類藥物治療，以降低胰臟炎風險

但一直沒有直接證據，甚至是同樣可以降低三酸甘油酯及膽固醇的statin類藥物是否也有同樣的效果?

這項系統性綜論給了我們一些重要的"發想" (又到了亂揣測結果的時間)

(1)胰臟炎在這些絕大多數是心血管事件預防研究中，是不良反應 (adverse events)，這些不良反應與藥物不一定有因果關係，因為不是療效終點，因此這些不良反應幾乎都是因為症狀而被發現，因此作者定義為"意外 (incident)"的胰臟炎

(2) 如果原本的假設是透過降低三酸甘油酯濃度，而降低胰臟炎風險，在這個研究該如何檢視?

作者選擇的方法是進行隨機模式的綜合迴歸 (random effects meta-regression)，之前老師上課時也有教過，透過檢視三酸甘油酯下降程度 (%)，與發生胰臟炎風險之間的關係...

結果在statin類藥物與fibrete類藥物研究都沒有達到統計上顯著水準，意思是三酸甘油酯下降程度與發生胰臟炎風險之間的關係並不顯著 (P=0.23與0.81)...

結論是，這篇文獻能用 ("應用在我們病人身上"的縮寫) 嗎?

(1) 對已經發生胰臟炎 (不論機轉或病程) 病人，這是間接證據，且差蠻遠的，請三思

(2) 對尚未發生胰臟炎的健康人，處理膽固醇問題是對的 (可以降低心血管疾病風險)，順便還可以降低胰臟炎風險

日期媒體曾報導過這個藥物，據稱可以讓你變得更聰明，有望打敗記憶吐司，成為學生最想要的考前禮物 (誤)...

Modafinil (Provigil) 在台灣屬於四級管制藥品，並非一般市面上可以取得的藥品，主要適應症是猝睡症 (narcolepsy)...

這個藥物會促進中樞神經釋放許多神經傳遞物質，包括正腎上腺素 (norepiephrine) 與多巴胺 (dopamine)等，因此興奮中樞神經...

美國食品藥物管理局 (FDA) 核准這個藥物用於治療:

(1) 猝睡症 (nacrolepsy)

(2) 因為輪班導致的睡眠障礙 (shift work sleep disorder)

(3) 阻塞性睡眠中止症 (obstructive sleep apnea) 的輔助治療

但因為這個藥物有縮短睡眠時間的作用，也被用於許多奇奇怪怪的地方，例如:

(1) 讓阿兵哥不眠不休地作戰: 有看過賽德克巴萊就知道，歷史上有太多趁睡覺的時後偷襲的戲碼，這時候要是睡著了，那可就糟糕了，美國與英國國防部都表示曾經使用過這個藥物進行研究，讓執行長途任務的飛行員服用這個藥物，甚至可以達到一次飛行40小時不用睡覺的紀錄

(2) 讓運動員取得佳績: 過去曾有幾名運動員被檢出使用這個藥物，包括大聯盟非常有名的全壘打王邦茲 (Barry Bonds) 都被驗出使用許多增強表現的藥物

(3) 讓太空人發現外星人: 曾經有報導指出，太空人在太空執行任務時，為了提高專注力，服用這個藥物，但到最後還是沒有找到外星人

這些神奇的用途讓大家對這個藥物抱有神奇的幻想，最糟糕的，就是電影的推波助瀾 (右圖)

在電影中，據說主角使用的藥物就是modafenil (我沒有看過這部電影，引用新聞報導)...

真有聰明藥？「普衛醒」另類功效未驗證

許多針對健康受試者的研究結果顯示，modafinil確實能增加部分認知功能表現，包括數字記憶，數字計算以及短期記憶...

但這個藥物是否能增加"工作上"或"學術上"的表現，需要更多驗證，但很清楚的，您必須先付出相當代價...

Modafinil的副作用相當多，輕則噁心嘔吐，嚴重則皮疹 (甚至演變成史蒂芬強森症候群)，更重要的，這個藥物可能有成癮的問題...

雖然相較於傳統中樞神經興奮劑，modafinil的成癮性是較低的，但在我們都不想一直笨下去的前提下，卯起來持續服用的機率是有的...

結論，與其吃這個，我比較想要記憶吐司...@@

隨著歐洲心臟醫學會 (ESC 2012) 的開幕，陸陸續續有許多重要的研究結果發表...

打頭陣的是潛水了一陣子的Prasugrel (Efient)，今天於ESC 2012發表最新研究結果，並同時線上發表於NEJM上...

事實上，prasugrel已經被核准用於接受侵入性治療的急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS) 病人...

豆知識: prasugrel是一種抗血小板凝集藥物，已於2009年被歐盟及美國食品藥物管理局核准用於接受侵入性治療之ACS病人

今天發表的研究對象，與之前TRITON TIMI-38研究不同，主要針對接受藥物治療 (非接受侵入性治療) 為主的ACS病人...

同樣是比較prasugrel與標準治療clopidogrel (Plavix) 對重要心血管相關預後的影響...

這項多中心雙盲隨機分派研究，在52各國家一共收納了9326位ACS病人，平均治療期為14.8個月，主要試驗終點 (心血管相關綜合終點) 並無顯著差異 (13.9% vs 16.0%, HR 0.91; P=0.21)...

當然，花了這麼多錢，怎麼可以這樣就算了，作者們進行了一些預先計畫好的次組分析， 在75歲以下族群，多重再發性缺血 (總是有一些奇奇怪怪的預後來讓我們很難解釋) 風險顯著下降 (HR 0.85; P=0.044)...

安全性方面，不論是GUSTO或TIMI定義的重大出血，兩組之間均無顯著差異...

Adapted from N Engl J Med. August 26, 2012 (10.1056/NEJMoa1205512)

急性冠心症病人，不論是否接受侵入性治療，即使接受目前最佳的藥物治療，仍然有一定機率短期再發，不論是新型的抗血小板藥物、抗凝血藥物、新型的支架，都希望在這塊領域發揮...

但目前只有prasugrel (針對接受侵入性治療病人)、rivaroxaban (但研究數據仍有爭議) 能夠進一步降低這些病人的風險...

看來，還有一段長路要走喔...@@

日前，內科學誌 (Arch Intern Med) 上刊登了一篇綜合分析 (Meta-analysis)，作者們表示，根據目前分析結果，使用dabigatran可能增加心肌梗塞 (myocardial infarction) 風險...

Adapted from Arch Intern Med. 2012; 172: 397-402.

一個被設計減少栓塞問題的藥物，卻引起心肌梗塞，當然引起了許多人對分析結果的質疑與猜測...

事實上這個議題之前我們也曾報導過，請看:

[臨床藥學]使用dabigatran與急性冠心症風險較高有關 (Dabigatran is Associated with Higher Risk of Acute Coronary Syndrome)?

當時我們也提出了一些問題點，包括單一研究 (RE-LY) 佔的比例過高，以及"0"的問題...

附註: 有關"0" (不是"o") 的痛苦，請看:

[EBM] 痛苦的零 (Meta-analysis of Rare Events)

今天我們稍微深究一下，到底發生什麼事情? 首先先看一下這篇綜合分析的結果...

很明顯的RE-LY研究的"點"相當的大 (75%)，代表這項研究結果可能解釋了大部分你所看到的現象...

進一步將RE-LY研究與其他研究分開來看，進行次組分析:

- RE-LY研究 OR 1.39 (1.04-1.86)
- 合併非RE-LY研究 OR 1.16 (0.69-1.94)

RE-LY研究與合併非RE-LY研究組之間，異質性並沒有顯著差異 (P=0.483)

附註: 上述資料取自於原著重新計算得到

另一個問題是，這些研究之間，是否存在異質性 (heterogeneoty)?

將這7項研究合併起來，並沒有觀察到顯著異質性 (P=0.84; I2 = 0%)，但事實上，這個I2的估計值非常不精確，I2的95%信賴區間為0%~71%...

橫跨了一般認知到沒有顯著異質性 (0%) 到有顯著異質性 (50%)，可以一口咬定沒有異質性嗎?

這樣的研究結果，對證據等級 (level of evidence) 到底有什麼影響? (最怕是扯了 一堆到最後還是"Ia")

效度部分，在異質性部分必須要存疑，另外，在效益 (傷害) 部分，事件發生率非常低 (但因為收納族群過於廣泛，不容易估計推定風險)，但增加的幅度鐵定非常些微...

所以，我還是不覺得 (<-- 自己想的一點證據都沒有) 後續隨機分派研究認真起來看心肌梗塞這件事情時，會有太大差別...

我也很喜歡吃荷包蛋，小時候我媽媽都會煮荷包蛋加一點點醬油，或灑一點點鹽 (不要太多)...

非常下飯...(個人奇怪的飲食習慣，請勿學習)...

長久以來，許多專家試著釐清吃蛋 (黃) 與心血管疾病之間的關係...

最近一項於加拿大進行的觀察性研究，收納1262位診所就診病人...

收納後以超音波測量他們的頸動脈斑塊，並且使用問卷調查調查生活與飲食習慣 (回溯誤差 recall bias 回溯誤差 recall bias 回溯誤差 recall bias 默念三聲)...

結果發現:

- 每週吃不到兩顆蛋的受試者 (388位) 相較於吃三顆以上，頸動脈斑塊平均面積為125 mm2比上132 mm2 (校正年齡後仍達顯著差異)

- 多變項迴歸分析發現，吃雞蛋的量與是否發生心血管疾病顯著相關

Adapted from  Atherosclerosis 2012; DOI:10.1016/ j.atherosclerosis.2012.07.032.

多吃雞蛋到底會不會增加心血管疾病風險? 這個問題值得進行一個系統性綜論看看，當然必須收納的是觀察性研究 (繼白米飯的梗後另一個話題，記得校正白米飯攝取量...@@)...

作者們提供了許多論點，包括蛋黃的膽固醇含量 (215~275 mg) 高於美國心臟醫學會的每日建議量 (200 mg)...

另一項經常被引用來佐證適量吃蛋 (不超過每天一顆) 並不會顯著增加心血管疾病的證據是1999年發表在JAMA的前瞻性研究...

這項研究利用著名NHS (the Nurses' Health Study) 與HPFS (the Health Professionals Follow-up Study) 研究數據，分析吃蛋與心血管事件的關係...

結果發現吃蛋並未顯著增加血管疾病風險，但次組分析結果顯示，罹患糖尿病病人，攝取過多雞蛋，與心血管疾病風險顯著較高有關...

Adapted from JAMA. 1999; 281: 1387-94.

但飲食習慣，既然是個習慣，就會受到太多因素影響 (種族，風俗，地域，氣候，甚至是非凡電視台)，是個絕對複雜的東西，多吃雞蛋增加心血管疾病風險的機轉被認為是透過膽固醇 (cholesterol)...

但，含有膽固醇的食物絕對不是只有雞蛋，如果不吃雞蛋，還是依然大魚大肉，風險絕對是不降反增的...

擁護雞蛋的組織們 (雞蛋組織!?) 對這項研究結果當然是"哼"的一聲，這並不是個容易研究的題目，但也絕對不是這樣就畫下句點的題目...

出現吧!! 雞蛋與心血管疾病風險的系統性綜論...(默念)

話說，一年前突然接到醫策會的來信，希望我加入文獻查證組的評審行列，當然薰香組長開玩笑的是說"這樣就可以不讓我再參賽了"...

就這樣懵懵懂懂地開始了評審的"學習與訓練"，昨天的用藥組競賽是今年HQIC實證醫學相關競賽的最後一天 (我想"耶!!"最大聲的應該是工作人員)...

地點在台南成功大學，從一早的高鐵轉台鐵，台鐵轉兩條腿 (大船換小船，小船換舢舨)，著實是累到了...@@

 (有圖有真相)，來的時候從台南火車站走到成大醫院，還迷了一段小路 (走到新蓋好的門診大樓去)...

本次的用藥組特別順應民意在南部舉辦 (因為南部鄉親 (參賽者) 非常熱情)...

原本以為台北下來已經算是長途了，沒想到，根本是小咖而已，遠從花蓮慈濟來的兩位老師，還有從台東來的參賽團隊...

咳咳咳，台北來的還是小聲一點好了...

評審的工作也不輕鬆，一到了之後馬上就要召開共識會議，每位評審都要先讀過臨床情境，並且討論在評分上可能的問題，並且猜測參賽者的"選題傾向"...

附註: 不知道從哪一屆開始流行猜選題傾向的，目前已不可考

當然，這時候就會出現所謂的"醫策會便當"了 (有便當有真相)...

附註: 醫策會便當已經進步很多了!! 想當初參賽時，那個便當，真的是食不下嚥捏...薰香組長，知道為什麼我要拍照了吧!! (要幫你們平反)...

邊吃便當，一邊寫PICO，還要試著搜尋相關文獻，真的是消化地非常不好的一餐 (辜負醫策會的大雞腿了)...

到了接近參賽者發表的時間前，評審最重要的工作就是...去上廁所...

因為，每次評都要評個13~15隊，每隔4隊才能休息15分鐘，當然要把握時間囉!! (所以很多參賽團隊都會看到，一到了休息時間，評審們都趕快跑廁所...)

醫策會會提供每位評審下列文件:

(1) 今天的題目 (藍色的那一張)
(2) 參賽團隊清單
(3) 團隊手寫的"PICO" (從去年開始新增)
(4) 評分表

接著就開始數字遊戲了，每個參賽團隊都是使出渾身解數，在短短10分鐘內要讓評審們醍醐灌頂...@@

其實站在許多評審老師們的立場 (他們透露給我的)，真的很希望下列大家可以做到幾件事情:

(1) 做重點，講重點: 當然基本架構都是差不多的，但是如果你有什麼特色，請務必多花一點時間說明

(2) 說明"為什麼你要這麼做?" 許多團隊會有以下口條:

"我們用NHS SR CAT評讀" 為什麼? [應該說明的是挑選評讀工具的依據]

"PubMed找到1200篇，我們選了一篇" 為什麼? [應該說明的是挑選文獻的理由與過程]

"我們建議要吃這個要" 為什麼? [應該要說明的決策的考量點，更重要的，如何結合實證?]

當然，競賽過程中非常多值得注意的細節，但只要做到上述兩項，評審們都會很樂意給您高分...

評完了13個隊伍 (參賽者是看了12個隊伍，扣掉自己那一隊)，相信每個人再聽到"PICO" "關鍵字" "證據等級" 這些字之後都會想吐...

眼睛更是痠痛 (醫策會可以考慮提供眼藥水...@@)，但是，每一個參賽團隊精心準備的內容，不容許評審沒有注意在聽 (或看)...

當然，競賽就一定會有輸贏，醫策會在這一方面下了很多工夫，包括標準化分數，降低評審之間的差異性 (I2 score!?) 每年也都舉辦評審共識會議，但要努力的地方還有非常非常多...

這次一連串的競賽中，觀察到一些現象:

(1) 參賽者重複的比例不低，許多都是參加三次 (兩次不算喔) 以上的沙場老將，令人擔心排擠效應 (因為重複參賽累積足夠經驗，反而壓縮了新加入成員或中小型醫院獲獎空間)

建議醫策會還是考慮恢復以前的"新人組"，讓首次參賽的團隊有發揮空間，因為目前的分法其實只有題目走向不太一樣而已

(2) 評分表需要重新規劃: 許多團隊有做到，但做錯，例如描述了挑選文獻的理由，可是納入評讀的文獻卻不能解決問題

例如 昨天的情境為一位體貼的 (我自己加的) 女兒想問的是鈣片與維生素D，是否可以預防媽媽發生骨質疏鬆) 但納入評讀的文獻卻是針對已經骨質疏鬆的族群 (次級預防)，在1~5分的評分表上，確實難以下筆

昨天還發生一件很冏的事情 (不過蠻有趣的)，講評到一半時，所有參賽者突然"一致地"不理我了，全部將目光轉到大螢幕上...

回頭一看，才知道工作人員不小心將公布名次的投影片放出來了 (自爆料!?)

哈哈，當然沒有人理我阿...

公布名次後，因為怕被追打 快下雷雨了，刁主任 (人超好的) 帶我們搭他的新車，我跟李玲玲老師，劉致和主任與楊治國醫師還坐得進去 (車很大)...

很榮幸有這個機會一次聽到這麼多人的智慧心血結晶 (醫策會應該可以考慮將這些教材出書成冊可以增加收入)...

文獻查證競賽雖然只有幾年的歷史，但對國內實證醫學的推動絕對是功不可沒的...

從內科醫學會教授們的努力，到醫策會接棒，參賽者的參與，還有評審們的眼淚 (因為眼睛太乾)...

希望明年的競賽能有更多參賽者發揮自己的創意與努力，讓評審們繼續流淚 (這次是感動)...

(圖為下大雨前的晚霞 @台南高鐵站)

時間過的飛快，又過了一年，每年的8~9月都是實證醫學會 (TEBMA) 年會的日子，今年的實證醫學會年會將在8/25 (六) 在台中中山醫學大學登場...

本次年會中，一系列與搜尋相關的課程由楊宗翰醫師主辦，分別就醫師，藥師與護理專業人員，對資料庫選擇及進階檢索技巧提供自己的意見...

今年是第三年參加學會年會，看到學會業務蒸蒸日上，相信是很多人付出的成果，今年的主題將放在檢索技巧，替我們解開一些共同的疑惑...

這次的投影片主軸將包括:

GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)在幹嗎？

GRADE比其他證據等級評比系統好嗎？

我該用GRADE嗎？

如果這些問題您都非常清楚，請不要客氣地跳過這一篇...

GRADE是近年來一個曝光率越來越高的系統 (system)，文獻查證競賽中，這個系統出現的發生率 (incidence) 並不低...

但，我們真的清楚GRADE在幹嗎？

根據GRADE工作小組 (working group) 的描述，GRADE的目的在於：

提供系統性綜論 (systematic review) 作者與執業指引 (clinical practice guideline; CPG) 制定小組一個整合證據與制定臨床建議的工具

 整個GRADE的架構請參考右圖， 很清楚地可以看出一些特點:

(1) 從問題 (PICO) 開始，GRADE中有擬定臨床問題的詳細說明與步驟

(2) 以預後 (outcome) 為中心，擷取不同研究的同一預後進行分析 (通常是綜合分析 meta-analysis)

(3) 評定每個預後的證據品質 (quality of evidence)

(4) 擬定建議及其強度 (strength)

經常被誤用的或是不是很正確的觀念包括：

問 GRADE可用於單一研究的證據等級評比嗎 (競賽中最常出現的場合)?

答 如果"只有"一個研究可以回答該問題，當然可以應用GRADE進行評比，在競賽中，99.99%不可能有這麼多精神評讀所有相關研究，因此應用上會有"瑕疵"

附註：還是有非正式管道可以解決這個問題

問 GRADE可以用於評定一篇系統性綜論的證據品質嗎？

答 不行，GRADE系統鼓勵使用者自己進行系統性綜論，而非利用已發表的系統性綜論，但工作小組也沒有禁止這樣做 (好難懂)

應該是說，GRADE的做法是 (對介入型問題) 檢索系統性綜論與隨機分派控制研究，即使已經有系統性綜論，也應該把它拆開一項一項依據流程評讀 (累)..

之後再根據 "預後 (outcome)" 製成證據表格 (evidence table) 以及結果摘要 (summary of finding) <-- 這兩個是GRADE的精髓

結論!

(1) GRADE不只是一個證據評比系統 (more than a evidence rating system)

(2) [同一臨床問題有很多研究] 但只評比一篇，不適合走GRADE系統，請愛用Oxford CEBM系統

請參考 [EBM]證據等級之爭 - 牛津大學CEBM或GRADE (Level of Evidence - OCEBM LOE or GRADE)?

所以說，使用前還是要了解他在幹嗎，以免誤用喔!!

許多讀者來信詢問，如果對實證醫學 (Evidence-Based Medicine; EBM)有興趣，想要充實自己，該如何下手?

最快速的，應該是買一本"小本的"來看 (別亂想)，市面上有非常多此類書籍，在這邊跟各位做個簡介:

(1) Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it (第四版 2010年) 中文版 (第三版)

優點: 經典中的經典，幾乎各大圖書館都有，已經到人手一本的程度，是這一列書籍中唯一有提到實證教學的書籍

缺點: 老實說熊熊想不出重大缺點，唯一想到的就是篇幅較多，要花多點時間才能熟讀

總結: 難度 3分，深度 3分 推薦給有時間的人

附註: 這本書由加拿大多倫多實證醫學中心 (他也是CEBM喔!!) 的專家們撰寫，口味跟美國派 (不是電影) 或英國派比較不同



(2) Users' Guides to the Medical Literature : A Manual for Evidence-Based Clinical Practice (第二版 2008年)

優點: 從發現問題到臨床建議，臨床執行該怎麼做，內容提到部分GRADE的概念，各種類型臨床問題 (介入，傷害等等) 都有詳細解說

缺點: 又重又厚，且裝訂的不好，念久了就會散掉 (因為我的已經自動解散了)

總結: 難度 4分 深度 4分 推薦給好學不倦的人

附註: 雖然最後一次更新是2008年了，但其中的知識絕對足夠應付目前的需求喔!!




(3) Evidence-Based Practice Workbook (第二版 2007年)

優點: 超級實用，依照實證手法一步一步教你，保證現學現賣

缺點: 內容著重於怎麼做，但缺乏細究道理

總結: 難度 2分 深度 2分 推薦給懶人

附註: 這本由Paul Glazziou大師撰寫的工作書受到參賽團隊一致愛用，常聽到的評讀口訣"RAMMBO"就是從這本書來的喔




國內許多專家學者們，也推出了許多與實證醫學有關的書籍，也有翻譯國外原著的譯本，包括"以系統性回顧輔助實證醫學" 或 "實證醫學:臨床實踐與教學指引"，都是非常推薦的優良讀物...

以上這些書籍的價位大概在1~2人份吃到飽的水位，要學好實證醫學，您一定需要一本這樣的教科書...

謎之音: 實證醫學不是說"burn your textbook"嗎? 還叫我買書...@@

請不要Email來跟我要盜版 (或PDF) 的喔，這三本書我都買了

該念點書囉!! 幾乎每一個住院醫師的"口袋" 都有iPhone這類書籍，信手拈來，總是可以應付大大小小的考試臨床問題...

最受歡迎的口袋書系列，當然非哈佛大學BWH (Brigham And Women's Hospital) 這家全美首屈一指的醫院所出的口袋書囉...

其特色不用我多說，大家都知道，簡潔有力，價格實惠，實在是中國七大武器之首 (那不是折凳嗎?)

現在，這一系列的書籍，於前幾天 (8/1) 推出了"口袋ICU (pocket ICU)"...

國內目前尚未引進 (於合記確認過)，但有鑑於這一系列書籍的暢銷程度，應該只是時間問題，Amazon上的定價為48.7美金 (折合台幣約1460元)...

Amazon: Pocket ICU (Pocket Notebook Series)

讓我們偷看一下內容 (右圖)，一如往常，非常的精簡，以條列式讓讀者快速得知有關於該條目的必要項目...

當然，這本書不可能當做唯一的參考書，充其量只是江湖救急用 (臨時隨手查詢用)...

整理其優缺點如下:


(1) 小巧可愛，方便攜帶

(2) 高貴不貴，價格實惠

(3) 沒辦法去BWH，但至少跟他們看同樣的書 (虛榮心理)


(1) 資訊相當有限，可能不敷臨床決策用

(2) 篇幅過小，要書寫筆記要先練過顯微手術

(3) 不適合老人 (我)，因為字太小看得很吃力 (請愛用放大鏡)

以上報告!!

近幾年的文獻查證競賽，出現了一些重大的問題...

有好處有壞處，那就是參賽團隊們都知道要使用模板 (template)...

根據自己的經驗，使用模板的原因，只有一個，那就是增加效率...


在競賽的2.5小時中，要從空白的投影片開始，實在有很大的困難，因此，使用預設的模版成為我的選擇...

從前兩次參賽後，跟上面類似的 (或甚至完全一樣的) 模版，氾濫的情況已經到了讓評審作噁的境界...

請看右圖的投影片，是不是似曾相識的感覺呢?

(連右下角我用CorelDraw畫的圖標都硬生生的拔下來再貼上去了)...

當然，這類比賽就像跑步游泳一樣，不是你做什麼，我就做什麼? (詳見食神)

沒錯，一點都沒錯，使用模板已經變成"現今競賽制度下"不可不用的標準配備，如果您參考的是我之前所作的模版，請您注意幾件事情:

(1) 裡面有錯: 因為上一版的模板距今已經兩年了，陸陸續續發現當初試設計時一些不完美的地方，因此在後面幾版的模板已經修正，您拿到的模板很可能是"過期的"，如果您沒有仔細推敲的話，很可能會得到錯的結論喔!!

(2) EBM不是只是這個模版而已: 您看這套模板，應該不需要一碗泡麵的時間，但是其中的應用以及理論基礎，您可能不完全清楚，很容易落入"EBM就是這樣"的錯誤認知

(3) 不容易拿高分: 因為同樣的模板，已經讓大部分評審前輩們感到噁心了 (因為出現機率真的太高，以今天的進階組競賽為例)，試問，同樣的東西一再出現，您會給他高分嗎

如果您曾經看過或採用我的模板，再此向您說聲謝謝，但如果您要參賽，我小小的建議是:

(1) 創造具原創性的新模板: 評審們都有一個默契，能夠讓評審感動的東西，通常會拿到高分，具原創性的東西一定是比較好的，所以除了實證技巧外，或許您與您的團隊可以多花一些時間淬鍊如何統整資訊

(2) 回到基本面: 實證醫學 (evidence-based medicine) 的範疇與精神絕對不是模板，模板只是個捷徑，讓您快速得分的捷徑，但裡面的學問在模版裡面絕對看不到，建議您買本教科書 (約750~1500元) 好好品嘗實證醫學的學問

我們很樂意分享新版的模板，有許多創新與修正的地方，但，如果這樣只是讓許多參賽者跟著一起更新 (而失去了原創性或腳踏實地地不斷吸收實證知識) 那我們還是寧願讓這些模板永不見天日

今天的競賽 (臨床應用組) 中，除了本國的競賽團隊外，特別請到了對岸浙江省瑞安市人民醫院的骨科團隊...

以同樣的規格，評分方法，展現不同風格的做法...

當然，不是猛龍不過江，他們的規模與做法都值得我們好好的學習...但其中，許多名詞上的差異讓我覺得非常有趣，以下為兩岸之間的EBM用詞對照表:

介入 (intervention) 型問題 與 干預型問題

診斷型研究中常出現的 黃金標準 (gold standard) 與 金標準

十分熱門的綜合分析 (meta-analysis) 與 meta分析

電腦 (computer) 檢索 與 計算機檢索

次組分析 (subgroup analysis) 與 亞 (發音為一ㄚˋ) 組分析

誤差 (bias) 與偏移

基礎特性 (baseline characteristics) 與 基線資料

當然還有更重要的 實證醫學 (evidence-based medicine) 與循證醫學

感覺得出來，對岸的同仁們，對於做研究相當有熱情，也有相當的資源與積極性，許多指標顯示台灣的競爭力正逐漸下滑時，或許我們是在維持現狀，但別人已經迎頭趕上甚至早已超越我們...

抱歉，見識太少，所以有點大開眼界的感覺...@@

2012/8/12 更新: 昨天的比賽中 (臨床組)，已經有許多委員提出，明年或許可以考慮到小巨蛋舉辦大型跨國競賽 (醫策會執行長還提出廠商贊助的理想)，大家也都開玩笑的說，我們是業餘的，對岸的朋友們看起來比較像職業的 (好像真的是這樣，要多多加油了!)

來算各命吧!!

臨床上，我們喜歡用一些方法預測某些事情是否會發生?

基本上就跟算命很像，只是算命專家們用的烏龜、掌紋、面相、筆畫，我們用的是研究結果...

這些被研發用於"預測"某些事件的工具被稱為"臨床預測準則 (clinical prediction rules)"...

在許多疾病的診斷與預後評估上，這些工具非常常見，一個良好的預測工具必先經過一些階段，包括:

- 研發 (development)：從一項觀察性研究中取得可能的預測因子 (predictors)

- 確效 (validation)：在另外一個群體中應用這些預測因子

- 影響力分析 (impact analysis)：應用這些規則或預設因子於實際狀況，並評估其對於臨床預後的影響 (難)

- 實踐 (implementation)：廣泛推行與採用這個準則

但根據過去已經發表的文獻，大部份專家們的重點放在研發新的準則，很少有文獻試著進行確效或證實其臨床影響...(並不意外)

臨床預測準則 (相較於傳統決策模式) 的好處是：

(1)  比起人腦，可以同時考慮更多變項

(2) 如果變項相同，應該會得到相同的結果 (不同人的診斷經常會有不一致的"現象"，但這一般被稱為"藝術")

(3) 最重要，已經有部份預測準則被證實在診斷準確率上，比臨床判斷高

文獻中會看到的臨床預測準則主要有五種:

(1) 評分系統 (scoring system) 例如大家最熟悉的CHADS2分數

(2) 多變項迴歸分析 (multivariate analysis)

(3) 對照表 (nomograms)

(4) 神經網絡 (neural network)

(5) 決策樹 (decision tree) [不是天空樹]

附註: 神經網絡的特色在於有"學習"功能，可以連結輸入變項與輸出結果，並且修正模式

哪一類的準則是最好的？不用我說，大家也知道答案又是"沒有一種準則是最好的"...@@

比如說：哪一種評讀工具是最好的？沒有一種評讀工具是最好的

再來：哪一種證據等級評比系統是最好的？沒有一種系統是最好的

夠了...快吐了，別再舉例...

我們知道的是，臨床決策上會越來越常依賴這些預測準則，這類文獻也會越來越多，如何評讀與應用這類文獻將是臨床工作者即將面對到的問題...

有關臨床預測準則請參考 BMJ. 2012 Jan 16;344:d8312. doi: 10.1136/bmj.d8312.

存活曲線 (Survival curve)，一個在臨床研究裡面非常重要的結果呈現方法，被用來描述我們現在的困境在適當也不過...

環境在改變，最近許多新聞一直討論到"人才"流失的問題，相信，較資深的前輩們一定觀察到醫院已經留不住人才，不管您是哪一個領域的...

浮上檯面的護理，醫師，還有更多非醫師人員的問題正陸陸續續發酵中...

從去年一連串"血汗醫院"事件的報導後，讓更多有志投入醫療工作的專業人員卻步，醫院的工作又苦又累，又要輪班，薪水也沒有比較豐厚...

老實說，實在是想不出加分的地方，我想，絕大多數念醫學院的學生們，在決定自己自己"可能"要走這條路時，多多少少對醫療這個行業有一點點 (當然這一點越來越小) 認同的看法...

所以大家才會在履歷上，自傳上，面試時，聽到看到很多的"我從小就立志..."  "我覺得能夠服務病人是..." "我希望我可以成為..."

醫院的環境確實不好，薪水低，福利差，各式各樣的問題不見解決 (這也不是我們在這邊罵到爛就可以解決的)，但是狀況持續惡化，一些現象令人膽戰心驚:

(1) 人力結構年輕化: 留不住資深 (兩年就算資深了) 人力，每年批次走，批次來，整個結構一直存在著不確定性

附註: 年輕化並非一無是處，但比例逐年攀高，資深的人員不斷地在付出時間訓練新人，訓練好了又離職，造成雙輸的局面

(2) 缺乏學習動力: 以前 (3~5年前) 的狀況是很多人想學，但不得其門而入，現在狀況逆轉，有機會但找不到人，從前可以維持1~2年的"學習熱忱"，現在只能維持不到"3個月"

老實說，上班來下班走的生活誰不想要，不一定要做到爆肝才是厲害，但如果連最基本的存活曲線都維持不了，往遠處看，某些類別的工作正逐漸消失中...

願意投入的人越來越少，留下來的人壓力越大 (因為要負擔的任務越來越艱鉅，事情也越來越多)，雞生蛋蛋生雞的惡性循環就此開始

附註: 正在消失的工作就是又累又要學習，又必須犧牲陪男女朋友時間的"爛工作"

我們不敢想像五年之後的環境會是怎樣，這是真的 (醒醒吧!!) 哪裡有願意認真學習的人才，募集中

這陣風潮開始慢慢吹起...

傳統上 (已經變成傳統了) 急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS) 病人接受心導管治療後，幾乎都會使用兩種抑制血小板凝集藥物...

就是所謂的DAT (dual antiplatelet therapy)...

當然，身體 (藥廠) 並不是我們想像的那麼簡單，兩種哪夠阿!? 不管你是對clopidogrel 無效 (冷感)，還是血管比較容易栓塞，還是有一定程度的病人短期內再次心肌梗塞...

因此，卡位戰正式展開，不管你是新藥 (Ticagrelor) 還是老藥 (Cilostazol)，都悄悄地進入這個戰場...

老藥相較於新藥仍然有一些優勢，例如可獲得性高，價格相較於新藥便宜，使用在其他狀況的經驗較多等等...

確實，最近很強烈地"感覺"到cilostazol推展各式各樣"適應症外用途" (off-label indication) 的企圖...

許多文獻如雨後春筍般出現，以今天提到的急性冠心症而言，已經有中國研究者們進行了綜合分析 (meta-analysis)，內容收納14項隨機分派研究:

這些研究皆針對進行心導管介入後放置支架 (金屬或塗藥) 病人，隨機分派後比較TAT (三種藥物) 與DAT (兩種藥物) 對心血管預後的影響...

附註: 這項綜合分析中以重大不良心血管事件 (MACE) 為主要試驗終點 (但也因為這樣排除了沒有提供完整MACE數據的研究)

分析結果發現，TAT相較於DAT:

- 顯著降低MACE發生率 OR 0.59 (0.46-0.76) I2 44%
- 次組分析 (金屬 或 塗藥 或 混和族群) 之間無顯著差異 (P=0.89)

其他臨床預後方面:

- 所有原因或心因性死亡率 無顯著差異
- 重大 或 輕微出血 無顯著差異 (但發生率)

附註: 請特別注意，這項分析中所收納的研究，出血發生率普遍偏低 (重大出血介於0.4-0.6% 輕微出血介於 1.0-1.3%)

當然，"作者們"的結論是cilostazol為主的TAT，相較於傳統的DAT，是更有效且安全性相當...

Adapted from Cardiology. 2012; 122: 148-57.

問題就來了，一個收納5,000~10,000人的"高級"隨機分派研究，與一個平均收納400~500人小型隨機分派研究的綜合分析，你會相信哪一個?

這個問題出現頻率蠻高的，且通常結果會不一樣，不管怎麼說，cilostazol用於急性冠心症仍然是適應症外的用法，也是健保外的用法，但在經濟與"暫時沒有更好選擇"的考量下，仍然有打出一片天的希望...

謎之音: 說好的待續呢....

颱風天當然是上班嚕...(上班還更新!? 我用休息時間啦)

加護病房裡面最常見的診斷就是敗血症相關的，不論是菌血症 (bacteremia)，敗血症 (sepsis)，嚴重敗血症 (severe sepsis) 還是最糟糕的敗血性休克 (septic shock)...

今天的JAMA上刊登了我最喜歡的一系列文章，這系列的文章全部都在講診斷相關問題的，今天的問題是"懷疑罹患菌血症的重症病人是否應該進行血液細菌培養?"

什麼!? 這不是加護病房的低消嗎? 只要"發燒 (fever)"加上"白血球數目過高 (leukocytosis)"大家的反射動作都事先做個血液培養 (blood culture)吧!

但是這篇文章上窮碧落下黃泉後，卻得到了跟我們"傳統認知"不太一樣的結論...

先來看，文獻中，常用的菌血症臨床病徵能夠給我們多少訊息?

- 發燒且冷顫 (chills) LR+ 2.2 (1.4-3.3) LR- 0.56 (0.41-0.76)
- 僅冷顫但未發燒 LR+ 1.6 (1.3-1.8) LR- 0.84 (0.77-0.90)
- 體溫

超過40C LR+ 0.3 (0.13-1.0) LR- 1.1 (驗證了高燒不一定是感染喔!)
超過39C LR+ 1.1 (0.79-1.6) LR- 0.95 (0.83-1.1)
超過38.5C LR+ 1.4 (1.1-2.0) LR- 0.50 (0.30-0.82)

看起來，我們常用的發燒定義，38度半，如果呈陽性的話 (體溫超過38度半) 給我們的資訊並沒有那麼多，但是如果呈陰性 (體溫低於38度半)，比較不像是菌血症喔...

再來，文獻中將感染，根據菌血症機率區分成三大塊，分別是:

- 低風險 (2%~13%) 蜂窩性組織炎，門診病人，社區性肺炎，需住院的社區性發燒
- 中風險 (19%~25%) 腎盂腎炎
- 高風險 (38%~69%) 嚴重敗血症，急性細菌性腦膜炎，敗血性休克

最後，有哪些資訊或預測方法可以有效納入 (rule-in) 或排除 (rule-out) 菌血症呢?

- 是否有SIRS (systemic inflammatory response syndrome) LR+ 1.8 (1.6-2.0) LR- 0.09 (0.03-0.26) 表現優異

- 臨床預測指引 LR+ 1.4 (1.2-1.4) LR- 0.08 (0.04-0.17)

附註: 文獻中引用的臨床預測指引 (clinical prediction guide) 是來自Shapiro等人於2006年發表的，條件如下:

主要條件: 懷疑心內膜炎，體溫超過39.4C，有留置導管
次要條件: 體溫介於38.3~39.3C，年齡大於65歲，冷顫 (一再提到這是個重要的病徵)，嘔吐，收縮壓低於90 mmHg，白血球數目大於18,000，血清肌酐酸大於2 mg/dl

如果有一個主要條件或兩個次要條件以上，才需進行血液培養

Adapted from J Emerg Med. 2008;35:255-64.

實驗室檢驗數據方面，我們 (小藥師們) 經常被檢驗數據所迷惑，到底這些檢驗數據對診斷菌血症有什麼幫助? 下集分曉

隨著旅遊風氣興盛，向我一樣去去東京的人已經遜掉了...

現在許多人都是去青海，西藏，尼泊爾等等較高海拔的地方...

油然而生的就是一堆預防高山症的需求，有需求就有供給，因此，各大醫院紛紛開設了旅遊醫學門診 (大多數隸屬於家醫科門診，有需要的請多利用)

高山症顧名思義大發生在高海拔地區，根據文獻統計，目的地是喜馬拉雅地區的，50%會有高山症問題，想要攻頂 (珠穆朗瑪峰)的，更高達80%會有這個問題...

根據海拔高度來區分:

- 中海拔 1500~2500 m
- 高海拔 2500~3500 m
- 超高海拔 3500~5800 m
- 無敵高海拔 超過5800 m
- 死亡之區 超過8000 m (只有鋼鐵人可以到那邊)

鋼鐵人: 干我什麼事阿!! (你明明就飛很高)

先不管鋼鐵人，發生高山症的危險因子很多，包括我們這些居住在低海拔地區的人們，平常就缺乏運動的 (心肺功能差)，甚至最近曾有呼吸道疾病病史的人，發生高山症的機率都比較高...

許多藥物被"認為"可以預防高山症，廢話不多說，整理一下這些藥物的使用方法與注意事項:

- Acetazolamide (Diamox) 國內有榮民製藥的"榮民" 乙醯胺基硫唑嘧錠以及另一家藥廠的壓作錠

使用方法為高度爬升前一天就要一天兩次服每次口服125~250 mg (半顆到一顆)直到下山，文獻中提到比較麻煩的問題是會有神經感覺異常 (paresthesias) 的問題，包括刺痛麻木等等...

其他在文獻中提到的藥物包括:

- dexamethasone (類固醇) 一天四次每次口服2 mg 或 一天兩次每次口服4 mg
- Ibuprofen (非常常見的NSAID) 一天三次每次口服600 mg

當然也有一些藥物被證實效果並不顯著，包括ginkgo biloba (銀杏)...

Adapted from Ann Emerg Med. 2012; 59(4): 307-17. [這是一篇系統性綜論]

至於另一個常常被提到的，就是紅景天 (Rhodiola rosea)，自古以來就被西藏居民用於預防高山症 [來源請求]，但在西方醫學文獻中，有關紅景天的研究大都是提升運動能力等...

但並沒有證據證實這個東西可以有效預防高山症 (在西方醫學文獻中) 或比其他藥物有效...[來源待補，找個時間會搜尋兩岸的中文文獻資料庫]

現在網路上資訊非常多，有些是"專家"有些是"評論家"，能夠直接宣稱療效 (沒有佐證的) 還是需要注意一下其立論基礎...真的...(我沒開藥局我也不喜歡賣藥)