[臨床藥學] Azithromycin到底會不會增加心血管死亡風險 (Azithromycin AND Risk of Cardiovascular Death)?

醫療領域的應該無人不知無人不曉NEJM,去年NEJM才剛歡度了200歲的生日... 主編Dr. Jeffrey Drazen抱著200年紀念版 公仔 NEJM笑的非常高興... 人肉搜索的大本營 Wiki Jeffrey Drazen 最近以及去年 NEJM 上刊...

醫療領域的應該無人不知無人不曉NEJM,去年NEJM才剛歡度了200歲的生日...

主編Dr. Jeffrey Drazen抱著200年紀念版公仔NEJM笑的非常高興...

人肉搜索的大本營 Wiki Jeffrey Drazen

最近以及去年NEJM上刊登了兩篇都是以Azithromycin做為研究題材的文章...

這是一個非常常用的巨環類抗生素 (macrolide),之所以會稱為"巨環",原因是其結構式很龐大,且有很多"環"...

附註: 以前在學藥物化學的時候,看到巨環類抗生素的結構式,都直接跳過,因為一定不會考,誰畫得出來阿!!! (老師我對不起你)

最近的這一篇文章,他的臨床問題是:

18~64歲的成年人 (P),使用azithromcyin (I) 相較於未使用抗生素 或 使用penicillin V (C),對心血管死亡率 (O) 的影響

這項研究由丹麥的研究團隊執行,利用丹麥最負盛名的資料庫進行分析,作者們

(1) 挑選1,102,050使用azithromycin及7,364,292使用pencillin V的記錄
(2) 以傾向分數 (propensity score; PS) 配對,挑出11,024,100未使用抗生素的對照組

附註:"次"的意思代表有重覆的意思,一個人可能因為反覆使用azithromycin而貢獻了好幾筆資料

(3) 排除符合排除條件的個案後

- 比較azithromycin與未使用抗生素 (PS-matched analysis)
- 比較azithromycin與使用penicillin V (PS-adjusted analysis)

對心血管死亡率的影響

附註: 這項研究是會挑選penicillin V (這個抗生素我們很陌生) 的原因在於,在丹麥,這個抗生素使用的非常頻繁 (這樣才挑的到個案阿~)

經過一系列非常人可以理解的統計分析後,得到了以下結果:

(1) 相較於未使用抗生素,使用azithromycin顯著增加心血管疾病死亡率 RR 2.85 (1.13-7.24)

(2) 相較於使用penicillin V,使用azithromycin未顯著影響心血管疾病死亡率 RR 0.93 (0.56-1.55)

課程中,老師們都一致認為這項研究的執行與分析相當嚴謹,相較於之前的研究顯示,azithromycin會顯著增加心血管疾病死亡風險,也提出了一些看法:

2012年發表於NEJM上的另一篇文章 Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90.

(1) 作者也有提到,與未使用抗生素的對照組相比,azithromycin顯著增加心血管疾病死亡風險,但與penicillin V相比卻沒有,可能的解釋是"造成心血管疾病死亡風險增加的原因應該是急性感染 (acute infection)"

(2) 與之前那一篇文章結果不同的可能原因為族群差異 (population),因為之前那一篇文章收納的是田納西州醫療保險的納保對象,絕大多數是年齡較大,共病較多的病人 (也就是基礎風險差異)

(3) 在這篇研究中,同一個病人可能貢獻多次資料,這可能會讓結果有利於azithromycin,原因是:

狀況一 使用azithromycin後因為心血管事件死亡 (不可能吃第二次)

狀況二 多次使用azithromycin都健在 (貢獻多次有利於azithromycin的資料)

同樣的情形當然也存在於使用penicillin V的記錄

當然,要處理這個問題的方法,也有老師提出,鎖定"新使用者 (new user)"即可,但確確實實就是看使用這個藥物的急性作用 (acute effect)

至於,到底使用azithromycin為什麼與心血管事件死亡率有關? 專家們認為可能與使用這個藥物可能延長QT段,甚至造成致死性心律不整有關...

附註: 不過臨床上還真的沒有看過這樣的病例

美國食品藥物管理局 (FDA) 去年就已經針對Azithromycin發佈警訊:

FDA Drug Safety Communication: Azithromycin (Zithromax or Zmax) and the risk of potentially fatal heart rhythms

我們也曾報導過這件事情

[FDA警訊] 美國FDA表示短期使用Azithromycin可能增加心血管死亡風險 (FDA Alert: Azithromycin AND Risk of Fatal Heart Rhythms) 

以及去年的那一篇文章

[臨床藥學] 短期使用Azithromycin增加心血管事件死亡率 (Azithromycin AND the Risk of CV Death)

對臨床人員來說,雖然"風險比值"是增加的,但實際上的發生率,百萬分之幾,確實讓我們相對無感 (也因為事件數實在太少,導致估計值並不精確),這些百萬分之幾的不良反應,例如:

Statin類藥物造成橫紋肌溶解 (很多醫師都抱怨從未遇過,但依照機率來說,確實遇不太到)

Biphosphonates類藥物引起的下顎骨壞死 (牙科醫師曾報告這樣的病例,但臨床上仍然有爭議)

我買大樂透中頭彩 (這個機率應該可趨近於零)



大年初一我也有買,一個號碼都沒中 (慘...)

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