[EBM] 臨床應用篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

前情與前前情提要: [EBM] 文獻挑選與評讀篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)... [EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Ge...

前情與前前情提要:

[EBM] 文獻挑選與評讀篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

[EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

接下來是最困難的臨床應用篇,重點在於如何將知識轉譯 (knowledge translation) 成臨床建議或決策 (我也要轉譯中心...)

臨床決策必須考慮:

- 研究證據
- 好處與壞處
- 費用與資源
- 病人價值

並沒有一定的方法,只要您可以站在情境病人的立場想想,為她說明可能的優缺點,目前的證據,可能的費用與耗費的資源,傾聽病人的想法與聲音,臨床決策並非難如登天 (其實就是各位每天在做的事情)~

教科書上,協助臨床決策的方法包括 [確保符合病人價值的方法]:

(1) 以臨床醫師為主的方法 (目前臨床上幾乎都採用這樣的方法):

- 臨床醫師探詢病人的價值與偏好,代表病人做出決定
- 臨床醫師提供資訊,讓病人做出決策

(2) 共同分享決策 (share-decision making)

- 病人與臨床醫師雙向溝通,共同做出決策

共同分享決策中,醫師闡述目前的證據 (就是剛剛查到的那些),而病人分享自己能夠取得的資訊,依照病人程度不同而有差異 (可能從隔壁鄰居,到自己上網找都有可能),列出可能的選項,最終一起做出決策

共同分享最大的難處就在於,臨床醫師與病人各有各的角度,如果沒有很好的互信基礎,經常必須尋求第二意見 (甚至第N意見)...

下圖描述了不同的臨床決策模式與EBM之間的關係


有關BRCA基因突變與臨床決策,如何與病人討論,請參考這一篇文章 (但此篇文章是針對已經有乳癌病史病人,請注意其差異)

Management of women with BRCA mutations: a 41-year-old woman with a BRCA mutation and a recent history of breast cancer. JAMA. 2011;305(21):2211-20.

決定證據等級 (evidence level) 的目的在於決定建議強度 (strength of recommendation),在GRADE的概念裡,應該考慮的前述的四個重點,因此昨天有參賽者問到的,是否應該納入"經濟效益",對決策來說是必要的~

附註: 我們常常會有兩個"有問題"的觀念,一是保險,或是健保給付,就等於不用錢,但保險費還是要付阿! 部分負擔還是會有阿! 二是只要是不用花錢的,就是"無價",但其實任何事情都是有價的,只是直接或間接而已...

例如,運動真的無價嗎? 運動器材 (軟硬體費用),所花費的時間,可能耗損的生產力 (也會跌倒或是受傷吧),訓練費用,都應該列入考量,競賽的時候,並不會特別要求一定要計算出一個數字,但,按照常規或一般常識推論,也是可行的方法

所以,成本效益還是可以在短時間內"討論"出來的~

在競賽中,常常會聽到這樣的說法:

"這是一篇系統性綜論,所以證據等級是..."

這樣的說法最大的問題就是"忽略了評讀結果",證據等級的決定,應該結合評讀的結果,因此,比較建議的說法應該是:

"評讀結果顯示,這篇系統性綜論因為...所以證據等級為..."

在結合研究證據與臨床決策中,其實有一個工具叫做決策輔助工具 (decision aid),可以用於中等建議強度 (moderate) 時,事實上,也有針對BRCA基因突變協助臨床決策的決策輔助文獻~
Development and evaluation of a decision aid for BRCA carriers with breast cancer.J Genet Couns. 2011;20(3):294-307.

請愛用Decision Support Techniques [mh]這個mesh名詞~

決策輔助工具就是結合研究證據與臨床決策一個很好的例子,改天我們可以好好介紹這個工具~

回到競賽,參賽者們都會問,有沒有正確答案? 答案是沒有~但有參考答案~

評審們的重點不在於你的答案是什麼 (切或不切) 而是每一個實證步驟是否紮實? 是否正確? 因此,在應用 (apply) 部分的建議是:

(1) 清楚說明評讀的文獻應用在該病例的可行性及困難

人種經常會被拿來當作標靶,但,並非人種不同就不適用! (敏感度高,專一度低),應比較是否有顯著流行病學差異? 介入方法差異? 執行上的困難?

(2) 依照情境設定說明可能耗費的資源,以及得到的好處 (例如之前提過的cost x NNT或ICER)

(3) 列出其他選擇 (最好能夠配合相關指引,如果沒有應該"客觀地"說明可能的優缺點)

附註: 參賽者在列出其他選擇時,經常以"主觀"看法說明,這樣的做法較不容易得到認可

最後,所列出的建議或提供的資訊,應該是結合實證的,才不會讓人覺得,其實有沒有做這些步驟,是根本沒有差異的~

看完了這麼多,在解開瓊莉的難題時,是否多了一點概念呢?競賽只是考驗,我們更需要的是觀念的提升,才能將實證的"思考"慢慢地與臨床執業結合~

後記: 花了很多時間解題與撰寫文章,目的在於提供證據等級比專家意見 (expert opinion) 還低的非專家意見 (non-expert opinion),如果對執行步驟或手法有興趣的,歡迎進一步討論~

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