[重症醫學] 敗血症與敗血性休克 (Sepsis AND Septic Shock)...

許多醫療人員踏入加護病房的第一個病例就是 敗血症 (sepsis) 或是 敗血性休克 (septic shock) ... 它經常是多重器官的,所以絕對會讓你忙得死去活來,可以回想一下第一次面對這樣的病人時,是否有手足無措的感覺呢? 從今天開始, NEJM 上推出一系列的重症...

許多醫療人員踏入加護病房的第一個病例就是敗血症 (sepsis) 或是敗血性休克 (septic shock)...

它經常是多重器官的,所以絕對會讓你忙得死去活來,可以回想一下第一次面對這樣的病人時,是否有手足無措的感覺呢?

從今天開始,NEJM上推出一系列的重症醫學相關綜論,打頭陣的,是並不令人意外的敗血症/敗血性休克...

這篇文章分成幾個段落:

(1) 敗血症的歷史淵源以及1992年,2003年的診斷標準更新

(2) 發生率/致病原因:

雖然罹患這種疾病的人數越來越多,但作者們認為可能跟診斷碼的進步,醫療人員對敗血症的警覺性提高有關...

敗血症的診斷定義中,應該要有可能的感染源 (雖然不一定找的到),最常見的是肺炎,其次是腹腔內感染與泌尿道感染...

以細菌來說,則是金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 與 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) 最常見,革蘭氏陰性菌則是大腸桿菌 (Escherichia coli),克雷伯氏菌屬 (klebsiella species),綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 比較常見...

(3) 臨床表徵:

在上一版的敗血症定義中,有非常清楚的說明,已經看過的可以回味一下,沒有看過得更應該了解清楚喔~

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

(4) 預後: 台灣人常說,大難不死,必有後福,但對敗血症病人來說,並非這麼順利,根據美國一項大型觀察性研究追蹤結果,曾經罹患敗血症的病人,日後功能失能與認知功能受損速度顯著較快...

Adapted from JAMA. 2010;304:1787-94.

(5) 病理生理學: 這一部分在原文中描述地非常詳細,也用了最經典的卡通圖 (被引用次數超高的那一種) 來呈現,受限於版面 (NEJM限制10,000字,NEJS限制1,000字),就請各位移駕全文囉~

(6) 治療:

仍然引用SSC (the Surviving Sepsis Campaign) 的建議,將嚴重敗血症/敗血性休克分為兩塊處理,就是各位所熟知前六小時的復甦 (resuscitation) 與之後的處理 (management) 的組合式照護 (bundle care)...

復甦所使用的輸液目前仍然有爭議,這也將在之後的NEJM綜論中逐一討論,早期使用"適當的"抗生素已經被證實與預後改善有關...

Adapted from Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4851-63.

文章中也提到抗生素降階 (de-secalation) 的重要性,包括避免抗藥性產生,減少藥物不良反應,甚至是降低費用等,但臨床上,狀況千變萬化,要針對死亡率很高的疾病進行降階,不是人人都有這個勇氣的~

靜脈注射類固醇,這十年來紛爭不斷,包括後續的研究無法重覆之前的研究結果,以及隨機分派研究結果與綜合分析不同等等,都讓這項建議的證據等級不斷被降級...

目前的建議仍然是: 如果輸液復甦足夠且血管收縮藥物可以維持血行動力學穩定,則"避免"靜脈投與hydrocortisone,但如果使用,劑量為每天200 mg (證據等級1C)

(7) 新療法:

很可惜的,敗血症的治療,在過去三十年是令人失望的,好不容易到了近十年露出一些曙光,但最近又開始拼命失敗,包括針對細胞激素 (cytokine) 或干擾發炎反應等實驗性藥物,都未能改善敗血症病人預後...

最顯著的例子當然非活化蛋白C (activated protein C) 莫屬,這是第一個核准使用於敗血症的專一性藥物,但也是第一個下市的不完美作品...

NEJS: [FDA警訊]Xigris下市 (Xigris [drotrecogin alfa (activated)] Market Withdrawal - Failure to Show Survival Benefit)...

NEJS: Xigris (Drotrecogin alfa) 的美麗與憂愁 (Something about Xigris)...

NEJS: 活化蛋白C到底該怎麼用? (Clinical Use of Activated Protein C)

除了APC之外,許多實驗性的藥物在沙灘上掙扎,這幾年也有人提出statin類藥物可能與敗血症病人的預後較佳有關,但同樣未在前瞻性隨機分派研究中確認...

(8) 未來:

作者們預期,分子科學的進步,應可以逐漸走向個人化醫療的方向 (但相對的資源需求很高),配合許多生物標記 (biomarker) "應該"可以走向"光明的未來"....

總結起來,敗血症的處理似乎到了一個關卡,舊有的處理策略似乎已經定型,但新的治療策略與藥物並沒有接上,要再一步顯著提升敗血症病人的存活率,還需要很大的努力~

Adapted from N Engl J Med 2013;369:840-51.

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