DPP-4抑制劑 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor) 在過去一年使用快速成長，原因不外乎: (1) 新機轉 (就像是iPhone 6跟iPhone 5一樣，默默地會覺得6一定比5好) (2) Thiazolinedione類藥物的沒落 (想當年，這類藥物就如同現在的DPP 4-I一樣火熱) 但是呢，有了Rosiglitazone的前例後 (雖然美國FDA現在又說Rosiglitazone並不會增加心肌梗塞風險)，各界紛紛要求，新的糖尿病藥物上市時，是不是應該有心血管預後的資料... 之前剛好整理了DPP 4-I正在進行的大型心血管預後研究 (見下圖)... 最近，其中一項研究的初期結果將於9月2號的歐洲心臟醫學會2013年年會上發表... Hot Line III: Late Breaking Trials on Risk factors and Diabetes SAVOR-TIMI 53研究是美國FDA在2009年7月後實施的新"規矩"，新糖尿病藥物上市後都要有心血管預後研究報告，第一個適用的糖尿病藥物就是saxagliptin... 這項隨機分派研究預計收納16,500位第二型糖尿病病人，比較saxagliptin與安慰劑對心血管預後的影響... SAVOR-TIMI 53研究註冊資訊 根據必治妥藥廠的新聞稿，雖然saxagliptin達到主要安全性終點，但並未證實療效 (降低心血管預後風險) 優於安慰劑... AstraZeneca and Bristol-Myers Squibb Announce Top Line Results for SAVOR-TIMI-53 Cardiovascular Outcomes Trial of Onglyza® (saxagliptin) 詳細的數據目前正在分析中，請等待9月初的歐洲心臟醫學會，屆時再為各位報導... ...

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繼之前的二部曲: 第一部曲: [重症醫學] 以hydroxy starch進行重症病人復甦不但沒有好處反而增加不良反應風險 (Hydroxyethyl Starch 130/0.38-0.45 in Patients with Sepsis)...  第二部曲: [重症醫學] 以hydroxy starch進行重症病人復甦不但沒有好處反而增加不良反應風險 (Hydroxyethyl Starch 130/0.38-0.45 in Patients with Sepsis) [下集] 美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈了一則警訊，建議"不要"對重症病人使用Hydroxyethyl Starch進行輸液復甦 (fluid resuscitation)... FDA表示，在檢視了相關數據 (包括之前提過的綜合分析結果)，FDA的專家們認為，重症病人接受Hydroxyethyl Starch作為復甦治療會增加死亡率與腎損傷風險... 因此提出以下建議: (1) 不要對重症成人使用Hydroxyethyl Starch，包括入住加護病房或敗血症病人 (2) 避免使用於原本腎功能就不好的病人 (3) 使用中，一旦腎功能開始變差，立即停止使用 (4) 所有使用過的病人都應接受追蹤達90天 (因為曾經有90天內造成腎損傷要接受透析的病例) (5) 避免使用於因為接受心肺體外分流引起出血的病人 (6) 主要出現凝血功能異常，都應立即停止使用Hydroxyethyl Starch 簡單說，在加護病房裡面幾乎已經沒有Hydroxyethyl Starch存在的必要了 (如果按照上述要求的話)... 還記得，剛引進這些藥物時，一大堆的動物與小型臨床研究，不斷強調對體液復甦上無可取代的角色，當然我們都知道可能惡化腎功能或引起凝血功能障礙...(從前傳說的，一天不要超過三包就沒事)... 但隨著大型研究 (以及許多綜合分析) 結果的發表，我們再度回到原點，就是"Do NO Harm"......

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淹起來了!!! 惡性腫瘤相關的肋膜積水 (malignant pleural effusion; MPE) 是很討人厭的... 淹起來的速度快，且幾乎代表病人的預後不佳 (罹患MPE病人的平均存活時間僅剩4~6個月)... MPE最常見的症狀就是呼吸困難 (dyspnea)，超過一半的病人都以這個症狀表現... 常見的處理方法包括植入導管 (tunneled pleural catheter; TPC) 或是引流後注射硬化劑 (sclerosing agent)... 今天的重點就在於硬化劑，常用的硬化劑包括滑石粉 (talc)，四環黴素類藥物 (例如 tetracycline 或 minocycline)，以及化學治療藥物 (bleomycin)... 2009年更新的考科藍 (Cochrane) 系統性綜論，收納10項隨機分派研究，僅308位病人，整體而言，效果最好的似乎是: 滑石粉 (Talc) RR 1.34 (1.16-1.55) 代表滑石粉肋膜硬化成功率為對照組的1.34倍 相較於bleomycin，滑石粉同樣比較有效 (RR 1.23; 1.00-1.50) 相較於tetracycline，滑石粉也比較有效 (RR 1.32; 1.01-1.72) Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002916.  [附註] 這篇系統性綜論於2009年更新，並線上發表於考科藍圖書館 有關不同的硬化劑使用建議與注意事項，請見下表 指引裡面提到，如果要使用滑石粉，為了避免引起ARDS的併發症，最好使用"graded"的滑石粉 (抱歉，我不是學礦物學的，實在搞不清楚這個字中文要怎麼翻譯)... [附註] 所謂的"graded"滑石粉代表的是超過50%的顆粒大小超過15 micrometer)  左邊的是...

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Anaplastic lymphoma kinase gene (ALK) 是繼EGFR (Epidermal growth factor receptor) 後一個重要的分子標的... ALK屬於酪胺酸磷酸酶受體 (tyrosine kinase receptor)，這類受體會影響下游許多訊息傳遞途徑，包括PI3K，Jak2，ERK1/2等等，幾乎與腫瘤細胞生長有關的訊息傳遞都與他有關... 附註: 想起以前學藥理的時候，整天都泡在這些訊息傳遞途徑，其實真的蠻有趣的...(握拳) 專攻ALK受體的標靶藥物，Crizotinib (Xalkori) 使用於後期非小細胞肺癌 (advanced NSCLC) 病人的研究昨天刊登在NEJM上... 這項隨機分派，開放標記 (open-label) 研究，針對後期或轉移性ALK陽性NSCLC病人，比較使用Crizotinib 與化學治療的療效與安全性... 比較的化學治療療程為pemetrexed (500 mg/BSA) 或 docetaxel (75 mg/BSA)，每三週一個週期，這項研究的主要試驗終點為未惡化存活時間 (progression-free survival; PFS)... 供收納347位受試者，1:1比例隨機分派，絕大多數為肺腺癌 (adenocarcinoma) 病人，研究結果為: - Crizotinib PFS中位數 7.7個月 (95% CI, 6.0-8.8) - 化學治療組 PFS中位數 3.0個月 (95% CI, 2.6-4.3) 兩組相比，Crizotinib顯著降低惡化或死亡風險 HR 0.59 (95%...

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事實上，這不是新聞，但是時候該更新了... COPD患者使用Spiriva吸入劑可能增加死亡風險 (Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with COPD) 在繼續"提筆"寫下去前，先說明一下，所有的數據與研究報告，皆來自於經過同儕審查的科學期刊論文，且均註明出處，請自行參閱 自從2011年以來，新劑型的Spiriva (Tiotropium) Respimat被報導可能增加死亡風險後，非常多的爭議與"理性"的討論... 2011年時發表的綜合分析結果 (差點擊敗rosiglitazone的綜合分析，成為史上被XXX最多的綜合分析之一)： Adapted from BMJ. 2011;342:d3215. 這篇分析中顯示，合併了5項隨機分派研究後，使用Spiriva Respimat的受試者，相較於安慰劑，死亡風險顯著增加 (RR 1.52, 1.06-2.16)... 不論10 mcg或5 mcg的劑量，死亡風險都是顯著增加的，當時研究者們計算出來的NNTH為124人 (5 mcg劑量組)... 事隔沒多久，許多類似研究開始用其他方法 (或同樣方法)解決這個問題 (總不能每天提心吊膽的吧)... 包括刊登在考科藍 (Cochrane) 系統性文獻資料庫的綜合分析、以及學姊所作的MTC (已經刊登出來了，恭喜恭喜！) 方向似乎都一致... 在考科藍這一篇文章中，研究者們合併了所有使用Spiriva (不論劑型) 的研究，發現對所有原因死亡風險並無顯著影響 (PetoOR 0.98, 0.86-1.11)，但再次組分析中，不同劑型之間的異質性卻達到顯著差異 (interaction P = 0.01)... Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul...

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俗話說得好，有一就有二，有二就有...(無聊的人自己接下去囉)... 繼上次的"什麼是意向分析 (What is Intention-to-treat Analysis)？" 自然而然就會有什麼是PP囉？ 附註："PP = per-protocol"，符合計劃族群分析，這個名詞太過繞口，請讓我用PP取代 這一期的BMJ上，繼上次的ITT後，再次出了一個題目考考各位對於PP是否瞭解？ 話說，從前有一項針對頭蝨 (head louse) 的隨機分派研究 (不是隨機分派頭蝨啦！) 這項研究比較4% dimeticone lotion (差點誤認為Gascon) 與0.5% phenothrin liquid 在治療頭蝨的療效... 共收納了214位年輕人/兒童 (4~18歲)，以及39位成人，受試者們被隨機分派接受兩種治療中的一種... PP分析顯示，接受dimeticone lotion 受試者的療效不如phenothrin liquid，治療成功率分別為69% (84/121) 與 78% (90/116)，差異為8% (95% CI -19%~3%)... 有關PP分析，下列敘述何者正確？ (1) 代表簽完同意書以及隨機分派後，但是在開始治療前退出的族群 (2) 隨機分派前就退出的族群 (3) 開始治療後，但未依計劃書治療的族群 (4) 依照分派結果完成計劃書治療的族群 (5) 改用另一治療方法，且依計劃書治療的族群 所謂的PP，按照字面上的意思，就是按照計劃書接受分派的治療，PP族群收納的即是"按照計劃書乖乖接受治療的受試者"... 有關ITT與PP的爭議，一直沒有間斷，偏好PP分析的人們認為，這才是完整療效的體現，但偏好ITT的人們則是認為PP就是偏誤的來源... 使用PP分析可能會失去當初隨機分派的成果，讓兩組受試者不再具有對等的比較性，且因此導入影響因子 (confounding factor)，影響結果... 因為ITT非常狠，即使完全沒有使用到試驗用藥，同樣要納入分析，因此，就有學者提出，在安全性分析中，是否可以放他一馬，因為，完全沒有使用到試驗用藥，就要把副作用賴在試驗用藥身上... 站在"不在場證明"的立場，似乎太過於超過，因此，我們現在比較常看到的做法就是ITT族群與PP族群，一個用在療效分析上，一個用於安全性分析囉～ 但是，最重要的是，應該比較ITT與PP族群的差異性，如果有顯著差異性，仍然是值得特別注意的重點喔！ Adapted from...

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正在天國研發iPhone 6的賈伯斯 (Jobs) 對這個消息一定非常關心，因為他就是胰臟癌的"體驗者"... 最近的BMJ上刊登了兩篇文章，不約而同地針對擬增泌素 (incretin mimetic) 藥物與胰臟癌風險之間的關係提出質疑... 這兩年，擬增泌素類藥物被大力地宣傳使用於治療第二型糖尿病 (T2DM)... 這類作用機轉的藥物包括大家所熟知的： (1) glucagonlike peptide-1 (GLP-1) agonists 與 (2) dipeptidyl peptidase (DPP-4) inhibitors 這兩類藥物都是針對增泌素 (incretin) 作用，GLP-1類藥物直接作用在受體 (receptor) 上，而DPP-4抑制劑則是抑制分解增泌素的酵素，於是增加增泌素的作用... 這類藥物的特色包括有助於T2DM病人體重控制 (甚至可能減重) 以及造成低血糖風險低... 但是，自2009年開始，有研究者在大鼠的動物實驗中發現，使用GLP-1類藥物可能增加胰臟異常病變的發生... 但是，當時並沒有引起太多迴響，美國食品藥物管理局 (FDA) 也曾經針對這項發現發佈警訊...(但是，動物實驗距離人類會不會太遠啊！當時很多臨床工作人員可能會這樣想) 2013年3月，FDA再次發佈安全性警訊： FDA Drug Safety Communication: FDA investigating reports of possible increased risk of pancreatitis and pre-cancerous findings of the pancreas from incretin mimetic drugs for...

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對這個專有名詞並不陌生吧，傳說中的ITT就是這個，"intention to treat"，這一期的BMJ上刊登了一個統計問題: 研究者想要看早期介入對於兒童兩歲時身體質量指數 (BMI) 的影響，收納了667位，其中337位被隨機分派接受早期介入，另外330位是對照組，根據意向分析，實驗組的平均BMI (16.53) 顯著低於對照組 (16.82)... 平均差異為-0.29 (95%信賴區間為-0.55至-0.02；P=0.04)... 下列有關意向分析敘述何者正確? (A) 維持隨機分派後的族群組成 (B) 降低治療組之間的共同影響因子 (confounding) (C) 提供介入效益一個實際的 (pragmatic) 估計值 (D) 提供的數值通常低於介入真值 (true effect of the intervention) 根據答題心理學第二版，如果選項中有提供"(E) 以上皆是"相信絕大多數答題者會選擇(E)，但在答題心理學第三版中提到，如果選項中提供的是"(E) 以上皆非"，則選擇"皆非"的人數會少於"皆是"... 附註: 答題心理學這本書我寫的 有關意向原則 (intention to treat principle) 與意向分析 (intention to treat analysis) 還有改過的意向分析 (modified intention to treat analysis)，這些專有名詞充斥在各式各樣的文獻中... 但真理只有一個，科學是可以重複驗證的 (出自於湯川准教授)，意向分析代表所有納入這項研究的受試者，都會根據其原本被隨機分派的組別進行結果量測 (與分析)... 即使是: (1) 受試者跑了，根本沒有使用實驗藥物 (2) 受試者違反計畫書 (3)...

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