[EBM] 非劣性研究 (non-inferiority study)可能的陷阱與問題~[附提供無敵判斷圖]

非劣性研究的目的不在證實你比我好,而是在證明我不比你差~雖然科學不斷進步,但新的治療方法可能減少的是副作用,且療效不輸給現存標準治療 (也就是所謂的不劣性)~ 但在闡釋不劣性研究時,有許多陷阱與問題~與闡釋傳統優越性研究 (superiority study)可以說是大不相同喔!...

非劣性研究的目的不在證實你比我好,而是在證明我不比你差~雖然科學不斷進步,但新的治療方法可能減少的是副作用,且療效不輸給現存標準治療 (也就是所謂的不劣性)~

但在闡釋不劣性研究時,有許多陷阱與問題~與闡釋傳統優越性研究 (superiority study)可以說是大不相同喔!

(1) 比來比去,有沒有比對對象?

要達到不劣性,最簡單的方法,就是挑個弱雞比,或是利用任何可能折損戰力的方法,這招很常見~一定要小心!

(2) 有沒有符合ITT (intention-to-treat)原則?

另外一個達到不劣性的方法,就是留下潛在可能得到好處的受試者 (意即剔除潛在不能得到好處的病人),這樣做除了可能放大好處外,也會破壞隨機分派成果~

(3) 不劣性比較的"指標"是否合理?

既然要比,就要找具代表性的指標,例如靜脈栓塞受試者使用抗凝血藥物預防肺栓塞,合理的指標應為"肺栓塞"

(4) 傷害 (harm)或負擔 (burden)等結果應該偏向實驗性治療

療效都已經不劣了,傷害跟負擔還差不多,那要這個幹嗎阿??

不劣性的區間 (margin)設訂,有許多正式方法可以協助設定這個區間,但沒有某個方法是公認最好的,通常會以之前比較標準治療與安慰劑療效差異的研究結果作為參考~

附圖中的中風風險減少3% (95% CI 2~4%)是過去研究結果,接下來會設定一個"最大可忍受的不劣性區間",也就是圖中藍色的區間 (最大能忍受到增加1%中風風險)~



因此,圖中(B)部份的A場景 (好複雜),研究結果顯示,效果無顯著差異 (RD 0%, 95% CI -2~2%),代表"新藥沒有比標準治療好"

而B場景,符合一般宣稱不劣性的標準,"一般"會將不劣性最大忍受標準訂定為"保留一半的療效",也就是說,根據過去研究,療效為降低2%風險,因此設定最大容忍到"增加1%"中風風險~

當然,這樣的做法引起非常多爭議,所以說,沒有哪一種做法是公認最好的阿!

經常,研究中會這樣說,"我們先測試是否符合不劣性,再測試是否優於標準治療 (superiority)",這樣的做法非常常見,但必須注意重覆檢定造成偽檢出的風險,利用統計方法可以處理這個問題 (Benjamini–Hochberg procedure),但再下去就不是我們一般讀者可以理解的境界囉~

說好的無敵判斷圖呢?附圖是非劣性研究中可能遇到的各種情況~不劣性的標準可是很嚴格的喔!不是沒差就代表不劣性喔!

資料來源 JAMA. 2012;308(24):2605-11. http://goo.gl/ePZvlG

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