要過年囉！有沒有出國計畫呢？(沒有...嗚...)

如果您春節計畫去美國，請注意加州洛杉磯的麻疹疫情逐漸升溫中！

麻疹 (measles) 不是德國麻疹 (rubella) 也不是蕁麻疹 (urticaria) 啦！

麻疹病毒是一種RNA病毒，有超強傳染力，透過飛沫、空氣傳播，沒有接種疫苗的情況下，將近90%的接觸者可能被感染～(驚)

典型的麻疹症狀類似一般病毒感染，比如說發燒、頭痛、肌肉痛、倦怠等，但麻疹的特徵是：

(1) Koplik spots：口腔內黏膜發炎性病灶，會有群聚的白點

(2) Measles rash：顧名思義，麻＂疹＂囉！通常在一般般症狀出現後2~6天開始出疹，出疹這一段時間也是感染力最強的時候

這個疹從頭到軀幹、四肢，通常在第四天就會遍布全身了！

★★★預防麻疹請接種MMR疫苗★★★

Q MMR疫苗可以預防哪三種疾病？

A 麻疹、腮腺炎、德國麻疹

Q 沒有接種過該怎麼辦？

A 6~11個月嬰兒應接種一劑，12個月以上兒童應接種兩劑喔！

資料來源：美國疾病管制管理局 (CDC)

我老是搞不清楚兩件事情，一是凝血因子連來連去，再來就是複雜的血小板到底怎麼凝結。

Aspirin、Clopidogrel、Dipyridamole、Tirofiban、Abciximab這些藥物到底作用在哪裡？

請看我們的一鍵下載，不是！是完全攻略↓↓↓

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e

ㄟ！藥師，這個藥會傷胃嗎？

這個在我們執業生涯出現無數次的問題，對我們並不難，但～

ㄟ！藥師，這個藥會傷食道嗎？

這...可能就要想一下了！畢竟我們跟食道沒麼熟啦！

趕快來看哪些藥物可能傷害食道吧！畢竟，沒有食道，贏了胃又如何呢？↓↓↓
資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e

寒流發威！最近真的很冷吧！身旁很多人都感冒了～到底什麼是感冒？跟流感有什麼差別？來看看感冒為什麼那麼多症狀吧！

感冒 (common cold) 是病毒引起的，最常見的是：

(1) 鼻病毒 40~50%
(2) 流行性感冒病毒 25~30%
(3) 冠狀病毒 10~15%
(4) 腺病毒 5~10%

所以流行性感冒病毒引起的＂流行性感冒 (influenza)＂是裡面的一支喔！

其中，禍首症狀就是流鼻水～流鼻水會加重鼻塞，也會惡化咳嗽，一整個惡性循環，顯著影響我們的戰鬥力↓↓↓



所以仔細觀察一下，您的感冒症狀是不是先從喉嚨痛開始，接著流鼻水、鼻塞，最後開始狂咳呢？

感冒的治療，除流行性感冒可以使用抗病毒藥物 (克流感、瑞樂沙) 之外，其她絕大多數都是症狀治療，不需使用抗生素喔！

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e

講到統計，天就黑一邊，但是不講清楚，同樣的問題又會重覆發生！如果您也被這個問題困擾許久請一定要看↓↓↓

在綜合分析 (meta-analysis) 裡，研究者們會決定要併還是不要併？但很少有人提出要併或不併的理由～

曾有研究分析決定＂不合併＂個別研究結果的原因：
因為我們深怕把蘋果跟香蕉混在一起，變成綜合果汁，所以許多研究者決定不把個別研究合併起來～

但是如果一旦決定合併，選擇＂適當＂的合併方法，則是整個過程的關鍵！

一般我們會使用固定效應 (fixed effect) 或隨機效應 (random effects) 模式合併研究結果，這兩種模式的差異在於＂理論假設不同＂

固定效應假設估計的是單一真值，隨機效應假設估計的真值呈常態分佈 (normal distribution)

兩種模式的差異，除了假設外，就是＂權重＂分派比重不同
隨機效應模式在計算權重時 (這裡以變異數倒數法 inverse variance為例) 多了研究之間的變異數 (variance)，所以數學跟我一樣＂爛＂的，應該可以瞭解為什麼大家常說：


如何選擇模式呢？如果沒有超強的＂信念＂(堅持認為這些研究超級像)，請愛用隨機效應模式，因為，符合固定效應模式假設的狀況，在真實世界裡很少存在！


注意！研究中常用統計異質性 (statistic heterogeneity) 來決定要用哪一種模式，這是很危險的，因為目前使用檢定統計異質性的方法，都跟阿罵的老花眼鏡一樣，拿下來就看不到囉！

統計檢力 (statistic power) 很差！經常是有異質性但看不出來，所以別那麼快就下決論：


不信你算一下I2的95%信賴區間就知道了，保證你流眼淚 (太開心)

結論：瞭解模式背後的意義，比會按鍵盤算統計重要太多！

好冷啊！一冷，所有的血管感覺縮成一團了啦！這時候辛苦的急診同仁就會忙死了，值班時，如何根據心電圖快速判斷心肌梗塞位置呢？先來看看恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)↓↓↓

(1) ST段上升III大於II且鏡像導程 I、aVL ST段下降嗎？如果是，很可能是右冠狀動脈 (RCA)喔！如果否：

(2) I、aVL、V5 6 ST段上升且V1、2、3 ST段下降嗎？如果是，那左迴旋支 (LCX)的可能性大增喔！

(3) V1、V4R ST段上升嗎？如果是，請小心右心梗塞，這時候，病人會對前負荷 (pre-load)變化十分敏感，很容易掉血壓喔！

比起恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)，前壁梗塞 (anterior myocardial infarction)更是致命啊！如果不能即時判斷出來，那就不是開玩笑的囉↓↓↓

(1) V1 ST段上升超過2.5 mm或Q波RBBB：左前降支近端梗塞

(2) II III aVF ST段下降超過1 mm：左前降支近端梗塞

(3) II III aVF ST段下降小於1 mm或上升：左前降支遠端梗塞


直接下載圖片存在手機裡面～隨時拿出來用喔！

資料來源：N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc

代謝症候群 (metabolic syndrome) 被喻為身體裡的定時炸彈，怎麼一張圖搞定複雜的病理生理學呢？請看↓↓↓


第一步　隨著脂肪組織堆積，跑出來的游離脂肪酸 (free fatty acid; FFA) 會引發發炎反應 (因此圖中C反應蛋白升高)，同樣可能誘發許多發炎相關物質，包括TNF-alpha、IL-6等等，都進一步加強發炎反應。

第二步　肝臟試放VLDL，好膽固醇 (HDL) 減少、壞膽固醇 (LDL) 增加，高血脂 (hyperlipidemia) 就跑出來了

第三步　肝臟肝糖新生作用釋放葡萄糖 (glucose)，刺激胰島素分泌，也增加胰島素抗性 (insulin resistance)，因此血糖控制不佳

第四步　血管活性增加，許多與鈉再回收的物質，除造成鈉水滯留外，還使得血壓上升

所以說，請記住～游離脂肪酸 (free fatty acid) 就是整件事情的元凶！

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

咳～咳～咳～咳了好久，可能是支氣管發炎囉！

各家指引 (guidelines) 都不建議使用抗生素治療急性支氣管炎，但有證據嗎？

今天的JAMA上刊登了一篇文章，收納17項隨機分派研究的系統性綜論 (systematic review) 結果顯示，急性支氣管炎使用抗生素治療：

(1) 顯著縮短咳嗽天數：0.46天、↓36%咳嗽 (NNT 6人)、↓33%咳嗽 (NNT 7人)

(2) 對整體臨床狀況改善無顯著幫助，且顯著增加不良反應風險 (NNH 5人)，主要是腸胃道副作用


看起來沒有利大於弊捏！您會用抗生素治療急性支氣管炎嗎？

資料來源：JAMA. 2014;312(24):2678-9. http://goo.gl/ZNnwk5

Amiodarone是心臟科醫師常用的抗心律不整藥物，但Amiodarone的藥物特性，也讓這個藥物有許多一定要追蹤的↓↓↓

因為Amiodarone含碘，這個東西在身體裡面跑來跑去，很容易造成很多問題！所以後來才研發了Dronedarone，他與Amiodarone作用相似，但結構中不含碘～

但人算不如天算，Dronedarone的臨床研究結果不如預期，禁忌症 (contraindications)不知道是適應症的幾倍多！

永久性心房顫動、嚴重心臟衰竭、肝功能異常、併用延長QT段藥物←全部不能用，阿娘威

資料來源：Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e. Chapter. 8

只要提到重積性癲癇 (status epilepticus)，就會想到1998年刊登在NEJM上的那一張流程圖，太久囉！該更新囉！

提供哈理遜上的新版流程，附帶標示每種抗癲癇藥物的作用時間 (圖中灰色長條)↓↓↓


另補上麻醉、鎮靜藥物的建議劑量喔：

(1) Midazolam 0.2 mg/kg IVB，之後0.1 mg/kg/hr IVF
(2) Propofol 1~2 mg/kg IV (注意血壓！) 之後2 mg/kg/hr IVF
(3) Pentobarbital 5 mg/kg (輸注至少10分鐘)，之後1 mg/kg/hr IVF

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

吃豆豆長肉肉！過了一年知識也要增長～說到哈理遜內科學，不知道是多少醫學生的痛

別急！因為上下兩冊合起來太重，砸到腳很痛！

哈理遜內科學小知識 (Wiki)

第一版於1950年出版，前五版主編都是Tinsley R. Harrison醫師主編喔！所以後來就稱為哈理遜內科學了～


被譽為是內科學的聖經，至於其他科...

外科學請看Sabiston Textbook of Surgery
心臟科請看Braunwald's heart disease
內分泌請看Williams Textbook of Endocrinology
血液腫瘤請看Hoffman Hematology
免疫風濕請看Kelley's Textbook of Rheumatology
胸腔科請看Fishman''s pulmonary diseases and disorders
骨科請看Campbell's Operative Orthopaedics
腸胃科請看Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease

看不完啦！(新年暴怒)

19版要出囉！請到二手書版拋售18版～

Amazon連結：http://goo.gl/bf8ysK

急性心包膜炎 (acute pericarditis)絕大多數是體質特異性的 (idiopathic)，心電圖異常以廣泛性ST段上升、PR區段下降表現↓↓↓

如果嚴重到心包膜填塞 (cardiac tamponade)，請直接考慮治療性心包膜穿刺，藥物治療以抗發炎藥物為主。秋水仙素 (colchicine) 是治療心包膜炎的新星～

臨床研究中，70 kg以上以0.5 mg BID、70 kg以下0.5 mg QD治療三個月，加上原本的抗發炎藥物，可以顯著降低再發風險喔！



資料來源：N Engl J Med 2014; 371:2410-6. http://goo.gl/lHRdpu

圖片來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

抗生素 (antibiotics) 又多又複雜，人類為了對抗細菌，真的是抓破頭去想～

為了國考，不是，為了醫學的永續發展，跟NEJS複習一下抗生素機轉吧↓↓↓

哪些藥物作用於細胞壁？哪些抑制蛋白質合成？那些針對細菌DNA？這裡都有喔～
 

氯離子 (chloride ion) 在中樞神經系統裡面扮演＂負面＂的角色，讓你不要那麼焦慮、緊張，當離子通道 (ion channel) 開啟時～氯離子流入細胞內，形成抑制性電位 (IPSP)～

藥物與內生性的GABA都可以開啟離子通道喔！

看看抗焦慮藥物怎麼作用的↓↓↓
 

V2 (vasopressin 2) 受體？這是什麼？V2受體在集尿管 (collecting duct) 上就像是抽水幫浦～負責將水分再回收～

抑制V2受體就可以阻止水分回收，對於高體容積性低血鈉 (hyponatremia)，例如心臟衰竭、腎病症候群 (nephrotic syndrome)、肝硬化 (cirrhosis) 等，可以協助矯正低血鈉喔！

這類藥品包括：

- Tolvaptan (Samsca) 核准用於低血鈉，15 mg PO QD開始，至少24小時後可視反應增加到30 mg PO QD，最高日劑量60 mg
- Conivaptan (Vaprisol) 核准用於低血鈉，20 mg IV (靜脈輸注) 至少30分鐘，之後24小時內輸注20 mg (1.7 mg/hr)