天氣變熱了，常常覺得口乾舌燥的，到底人體如何調節水份呢？

人體有多少水份？這時候立馬想到血鈉異常時的＂全身水量估計法＂

TBW (total body water) = 60%體重 (男生) 50%體重 (女生)

但缺水的時候，身體會發生什麼事情呢？下視丘、腦下垂體、腎臟都是關鍵喔！

(1) 當滲透壓高於290~295 mOsm/kg後，滲透壓感受器 (osmoreceptor) 開始活化

(2) 解碼血管加壓素 (vasopressin) 的基因活化，釋放出更多血管加壓素

(3) 血管加壓素作用於腎臟的亨利氏環上行支、遠曲小管、集尿管，增加水份再回收

(4) 尿液變得很濃，因為水份都被再回收囉！

(5) 別忘了口渴機制，滲透壓感受器也會不斷告訴大腦渴了渴了！強迫我們喝水

★小整理，記十次忘十次的腦下垂體荷爾蒙★

前葉：HGH (生長荷爾蒙)、TSH (甲狀腺刺激荷爾蒙)、ACTH (腎上腺皮質荷爾蒙)、PRL (泌乳激素釋放荷爾蒙)、FSH/LH (濾泡刺激荷爾蒙/黃體荷爾蒙)

後葉：ADH (抗利尿激素)、催產素 (oxytocin)

別忘了…第十一次…

資料來源：N Engl J Med 2015; 372:1349-58. http://goo.gl/9frZWk

這個禮拜真的是太充實了，忙到天昏地暗的，不管怎樣，總是挺過來了！

急性肺水腫可分為心因性 (cardiogenic) 例如心臟衰竭、非心因性 (non-cardiogenic)，一旦肺血管 (不是水管) 靜水壓太高，或膠體壓太低，就可能造成肺水腫～

該怎麼處理呢？

(1) 請排除心律不整、器質性問題 (例如心臟瓣膜出問題) 或急性冠心症，這些都是非常緊急不能耽擱的問題，一定要排除喔！

(2) 排除後，請考慮利尿劑 (例如furosemide)、氧氣 (低血氧時)、嗎啡 (morphine)．

(3) 如果血壓不穩定，請考慮強心藥物 (例如dobutamine)，治療後還是缺氧，請考慮CPAP，甚至是呼吸器．

(4) 血壓正常或偏高，可以可慮NTG (nitroglycein)，尤其是疑似急性冠心症病人 (右心梗塞例外)．

資料來源：Goldman's Cecil Medicine, 24e

【NEJM告訴你，抗生素 (antibiotic) 與困難梭狀芽孢桿菌感染 (CDI)的關係～】

從小時候念藥理學、治療學、臨床藥學時，老師告訴我們抗生素可能會增加什麼＂困難＂什麼＂菌＂的風險...

事實上，我沒有一次一口氣念出來這株細菌的全名...

開場白結束，CDI (Clostridium difficile)←還是抗拒念中文，是院內感染的要角，除高齡、住院/長照機構外，使用抗生素是廣為人知的危險因子。

但...你知道哪些抗生素特別容易引起CDI嗎？哪些比較不會呢？

趕快看NEJM的大圖↓↓↓

為什麼抗生素會增加CDI風險呢？古老的傳說是因為殺死其他腸道細菌，導致腸內菌叢不平衡，因此，增加CDI風險。

這個理論並非完美，因為很弔詭的，用來治療CDI的抗生素metronidazole也可能增加CDI風險，雖然並不常見 (弄得我好亂阿！)

除了廣為人知的危險因子外，這個禮拜刊登在NEJM的文章說，發炎性腸疾病 (IBD)、器官移植、接受化療、慢性腎臟疾病、暴露感染者，都會增加CDI風險喔！

資料來源：N Engl J Med 2015; 372:1539-48. http://goo.gl/QEtlNt

美國食品藥物管理局 (FDA) 18日發佈一則警訊，提醒寵物飼主、獸醫等健康照護人員，不要拿含＂flurbiprofen＂成份外用貼布給寵物貼！

FDA接到三起動物不良反應報告，有四隻貓咪因此發生急性腎衰竭，其中三隻送醫不治身亡。


Flurbiprofen是很常見的非類固醇類消炎止痛藥物 (NSAID)，經常以局部方式使用，例如藥膏、貼布等。

我們常說＂小孩不是大人的縮影＂，當然＂寵物也不是人類的縮影＂喔！別拿自己的藥就給寵物使用喔！

愛牠就不要害牠～

資料來源：Flurbiprofen-Containing Topical Pain Medications: FDA Alert - Illnesses and Deaths in Pets Exposed to Prescription Topical Pain Medication. http://goo.gl/rkVTku

人體接受刺激 (stimulus) 後，會透過神經纖維傳遞訊號到大腦，大腦告訴我們這叫做痛，是一種＂保護＂機制。

但因為疾病改變周邊或中樞神經對痛覺的調節，就稱為＂病態性疼痛 (pathological pain)＂。

止痛藥物不會讓我們＂失去痛覺＂，但會降低我們對痛覺的感受。

許多神經傳遞物質 (neurotransmitter) 會影響我們對痛覺的感受，當重覆刺激一段時間後，NMDA (N-methyl-D-asparate) 受體會活化，造成中樞敏感化 (central sensitization)，使得中樞神經元對疼痛敏感度增加。

當然，三不五時就痛起來了！

可以針對中樞敏感化作用的止痛藥物包括：

(1) 抗癲癇藥物：gabapentin、pregabalin等
(2) alpha-agonist：clonidine
(3) 鴉片類藥物：morphine
(4) NMDA受體阻斷劑：ketamine
(5) 大麻生物鹼：cannabinoids

這些止痛藥物的作用機轉複雜，除了局部作用藥物外，通常可以同時作用在多個部位喔～

請看我們的大圖↓↓↓

參考資料：Goldman's Cecil Medicine, 25e

小時候看港片，尤其是警匪動作片，一直覺得很奇怪，為什麼＂大哥一定要去洗三溫暖＂？

這個疑惑一直埋在我心中，直到長大了，有機會去香港廟街 (找十二少)、砵蘭街 (遇到十三妹)，才知道三溫暖其實是聲色場所～(離題快拉回)

洗三溫暖 (sauna) 除了可以談公事外，國外研究顯示，還可以降低猝死 (SCD)、心血管疾病 (CVD) 風險喔！

根據發表在JAMA Intern Med的一項前瞻性世代研究，這項研究追蹤長達20年，結果發現：



(1) 洗越多，猝死機率越低：

相較於每週洗1次，每週4~7次 (已脫皮) 發生SCD風險下降63% (HR 0.37, 0.18-0.75)

(2) 洗越多，死亡率越低：

每週洗2~3次，死亡率下降34% (HR 0.76, 0.66-0.88)、每週洗4~7次，死亡率下降40% (HR 0.60, 0.46-0.80)

其實我最想知道的是，洗三溫暖跟在家裡洗澡有什麼差別？為什麼可以如此神效？

有人知道差在哪裡嗎 [問卦]？

資料來源：JAMA Intern Med. 2015;175(4):542-8. http://goo.gl/jkRFKp

星期六一樣用功 (是星期六一樣苦命的換句話說)，BMJ今天 (2015/4/25) 發表了兩篇研究結果，這兩篇觀察性研究針對新型抗凝血藥物 (NOAC) 的腸胃道出血風險進行分析～

分析結果顯示，不論是dabigatran (D) 或是rivaroxaban (R)，腸胃道出血風險跟warfarin (W) 都沒有顯著差異。


NOAC有著不需監測 (也沒東西可以測)、不需頻繁調整劑量 (除腰子不好外，也沒其他可以調)、創造經濟價值等優點。

但少數研究顯示，R、D的腸胃道出血風險可能更勝W (比W高)，因此才有這些研究結果。

D 與 W相比，腸胃道出血風險 HR 0.79 (0.61-1.03)
R 與 W相比，腸胃道出血風險 HR 0.93 (0.69-1.25)

除此之外，應該要更注意的是，高齡 (超過75歲)，在這項分析中，腸胃道出血機率更高，處方這些藥物給高齡病人時，請再三注意喔！ 

美國食品藥物管理署 (FDA)，於2014/5/13時曾更新藥物安全警訊，有關新型抗凝血藥物dabigatran引起的腸胃道出血，一項以Medicare保險資料庫進行的觀察性研究結果顯示，dabigatran相較於warfarin，可顯著降低中風栓塞風險，但同樣的，腸胃道出血機率也是顯著增加的！

FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran) compared to warfarin
資料來源：BMJ 2015;350:h1857. http://goo.gl/ea5J5f

很多疾病必須要長期服用類固醇 (corticosteroid)，類固醇會使骨密度下降，甚至引發骨質疏鬆 (osteoporosis)，對於長期使用類固醇的病人，光補鈣是不夠的！

有關類固醇，非常建議您也看：

“[臨床藥學] 類固醇效價換算表，附抗發炎、礦物質作用圖”

”[臨床藥學] 你知道使用類固醇的四大重點嗎?“

肝素引起的血小板低下 (heparin-induced thrombocytopenia; HIT) 是肝素惡名昭彰的副作用，但...為什麼呢？

請看我們的大圖↓↓↓


▲致病機轉：

(1) 血小板在活化情況下會釋放出關鍵物質PF4 (platelet factor 4)

(2) 免疫球蛋白 (IgG) 會跟PF4結合

(3) 肝素也會跟PF4結合 (他好紅)

(4) PF4、肝素、IgG的複合物一家團圓，除繼續活化血小板形成栓塞外，也放出更多的PF4 (好一個殺人不眨眼的循環)

★所以，HIT，跟一般血小板低下不一樣，是以＂栓塞＂為主，而不是＂出血＂為主

▲臨床診斷：

使用肝素 (或低分子量肝素)期間，血小板數目下降超過一半以上，就應該懷疑HIT

臨床上有兩種分數用來臨床診斷HIT，分別是＂4T分數跟HEP分數＂

各有優缺點，4T分數的一致性普普，意思是你我可能評的不一樣，但HEP又太過複雜，4T分數知名度較高

有關4T分數，請看我最愛用的MD+ CALC→http://www.mdcalc.com/4ts-score-heparin-induced-thrombocytopenia

這句話＂An apple a day, keeps the doctor away＂應該是我唯一會的英文諺語 (別羨慕我)，為了這句諺語，我媽不知道逼我吃了幾顆蘋果。

最近刊登在JAMA Intern Med上的一篇研究，讓我趕快拿給我媽看...



這項斷面性研究 (cross-sectional study) 針對美國8,728位18歲以上成人進行飲食問卷調查。

主要要看的是這些愛吃蘋果的人們，就診、住院、用藥 (以開立處方箋代表) 的機率會不會比較低？

研究結果發現：校正前，每天至少吃一個蘋果的人們，就診次數顯著較少 (降低5.1% P=0.03)，但校正後，就診次數差異就不顯著了 (OR 1.19, 95% CI 0.93-1.53)

其他包括住院、領藥等，雖然看起來比較少，但都沒有達到統計上顯著的水準。

這項研究最有趣的，連蘋果＂大小＂都列入次組分析 (subgroup analysis)，分析顯示，吃小的蘋果 (小於149公克)、中的蘋果 (149~181公克)還是大的蘋果 (大於223公克)，並不會顯著影響就診次數、住院機率，但會顯著影響吃藥的機會。

簡單說，在這項研究中，吃的蘋果大小，會影響吃藥或不用吃藥捏～

★以下戳爆★

當然，吃芝麻一定會掉燒餅，凡研究就沒有完美的，回溯記憶偏誤 (recall bias)、影響因子 (confounding factors)等等等，都削弱這項研究的證據品質 (quality of evidence)。

愛吃蘋果的請繼續吃，不愛吃被逼著吃的，請把這篇＂paper＂留在身邊～XD

資料來源：JAMA Intern Med. Published online March 30, 2015. http://goo.gl/N0Bi5g

前幾天，走過路過還好沒錯過，看到網路上在討論「麻醉風暴」這檔連續劇～



喚起了好久好久以前看「大醫院小醫師」、「白色巨塔」的回憶，本土製作的雖然沒有「Dr. House」、「ER」那樣的犀利，但本土製作的超有親切感。

畢竟相同的語言、類似的場景，更能引起觀眾的共鳴吧！

故事環繞在超ㄍ一ㄥ的麻醉科醫師、帥氣 (騎重機) 的精神科醫師、想要揭開內目的保險業務員、跟永遠怪里怪氣的院長之間

編按：真的！醫療劇裡面的＂院長＂都要怪里怪氣的，詳請請見「醫龍」、「白色巨塔」

前半段是以麻醉過程中引發惡性高熱 (malignant hyperthermia) 為事件開端，大家當然都是推、拖、拉，詳細的劇情就留待各位觀賞囉～

編按II：為什麼會看到這部片呢？因為第二集有一幕剛好出現NEJS的網站 XD～



麻醉風暴FB：https://www.facebook.com/PTSWAKEUP
第一集試播：http://goo.gl/5aHBWF

保密防諜，人人有責，HER2、EGFR等縮寫，在癌症領域在常見也不過，針對這兩個重要機轉的標靶治療藥物也非常多，今天要＂洩密＂的對象就是哪些藥物＂涉案＂呢？


根據調查，以下為嫌疑犯：

什麼！春假都要值班！先別怨嘆了，為了讓我們的頭腦維持青春，來複習急性腦膜炎 (acute meningitis) 的治療流程吧！



急性腦膜炎顧名思義是一種腦膜發炎的疾病，成因非常多，最常見為感染 (infection)，舉凡細菌、黴菌、病毒、原蟲等，都可能是造成腦膜炎的元凶。

一旦有典型症狀 (發燒、頭痛、脖子僵硬)，到了急診室後，第一個問題是有沒有顱內壓力過高的危險因子？包括：

(1) 免疫功能低下/器官移植病人
(2) 中風、有團塊病灶 (mass lesion)或中樞神經感染病史
(3) 新發生的癲癇
(4) 顱內壓過高症狀/病徵：視乳頭水腫、意識狀況改變、局部神經功能缺損 (尤其是第六對腦神經)

如果有上述危險因子，請先進行血液培養，然後投與類固醇 (dexamethasone)、經驗性抗生素。

如果沒有，請先進行血液培養及腰椎穿刺，取得腦脊髓液 (CSF)化驗。

如果CSF革蘭氏染色陽性，請根據染色結果 (陽性、陰性、球菌、桿菌)決定抗生素治療。

例如染出革蘭氏陰性菌，vancomycin就可以停掉囉～

★類固醇的功能在於：減少發炎反應，發炎反應可能造成更可怕的後果，包括大腦水腫 (cerebral edema) 甚至是腦疝 (herniation)★

這樣腦子有沒有活絡起來了呢？

參考資料：Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Ed.