[重症醫學] 成人呼吸窘迫症候群 (ARDS) 最新治療建議

成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome, ARDS) 是一種 非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema) 。 主要成因為"發炎 (inflammation) 反應",繼而造成肺...


成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome, ARDS) 是一種非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema)


主要成因為"發炎 (inflammation) 反應",繼而造成肺泡傷害。


"最新版ARDS定義強調快速、低血氧、排除左心衰竭"


最新版的ARDS定義是Berlin於2012年提出 (請見大圖):




最新定義強調"快速進展或惡化"、不需危險因子、低血氧、雙側或多葉浸潤、排除左心室衰竭 (正確說法:左心室衰竭沒有辦法完全解釋病況)。


資料來源:Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition


"最新版處理建議結合各項實證研究結果"


根據Lancet上這篇綜論,ARDS治療建議包括:


(1) 呼吸器設定:低潮氣容積 (low-tidal volume)、高原壓力維持低於30 cmH2O (避免肺泡傷害)、根據低血氧嚴重度調整PEEP (Positive end-expiratory pressure)、容許性二氧化碳過高。


編按:這些呼吸器設定原則與現行治療策略沒有太多差異,與教科書中記載的相同。


(2) 體液平衡:根據研究結果 (FACTT研究),在血行動力學穩定後,維持負或體液平衡將可以縮短加護病房住院時間、降低使用呼吸器需求。


資料來源:Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.


(3) 肌肉鬆弛藥品:嚴重低血氧 (PaO2/FiO2低於150) 的ARDS重症病人,使用神經肌肉阻斷藥品Cisatracurium (Nimbex) 可能降低死亡率。


資料來源:Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.


Cisatracurium建議劑量:37.5 mg/hr IVF治療48小時。


(4) 俯臥位呼吸 (prone position):俯臥位呼吸可以降低嚴重ARDS病人死亡率,約下降29%相對風險。


資料來源:The effect of prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.


(5) 葉克膜 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO):嚴重ARDS病人通常使用靜脈對靜脈的ECMO (V-V ECMO),藉由體外氧合,直接增加血氧,但對疾病本身並沒有治療效果,跟上天搶時間讓受傷累累的肺可以在這段時間恢復。


目前建議考慮ECMO的標準包括:


(1) 可逆:評估為可逆的呼吸衰竭

(2) 很酸:嚴重酸中毒 (pH低於7.2)
(3) 嚴重:Murry肺損傷分數大於2.5分
(4) 沒有長期暴露高濃度氧氣 (定義為FiO2大於0.8、超過7天)
(5) 沒有過高的高原壓 (定義為Pplat沒有大於30 cmH2O、超過7天)

"實證告訴我們,這些已經沒有幫助"


除了證實可能有幫助的,有更多是被證實沒有幫助的,包括:


(1) 吸入性一氧化氮 (NO),雖然NO有助於血氧,但並不能降低死亡率,甚至可能增加腎衰竭風險,因此建議用於緊急治療)。


(2) 晚期投與類固醇:晚期 (從症狀發生起算14天) 投與皮質類固醇不但沒有幫助甚至可能有害,類固醇使用於嚴重ARDS病人的效果仍沒有定論。


資料來源:Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis.


(3) 支氣管擴張劑 (β2 agonists):根據BALTI-2研究結果,靜脈注射salbutamol反而顯著增加28天死亡率,因此提早結束研究,下台一鞠躬。


資料來源:Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial.


根據目前的建議,ARDS治療大彙總請見下圖:






"診斷標準是研究失敗的主要原因之一"

為什麼這麼多的臨床研究會失敗呢?其中一個原因是"ARDS診斷標準",將診斷ARDS的重症病人進行解剖,發現其中一半並沒有ARDS病理特徵,廣泛性肺泡損傷 (diffuse alveolar damage)。

參考資料:Accuracy of clinical diagnosis of acute respiratory distress syndrome in comparison with autopsy findings.

但這也代表臨床上遇到的困難,大多數重症病人的病況,根本沒辦法用單一疾病解釋。

許多治療方式仍在研究中,包括幹細胞、生長因子等等,雖然大部分的研究結果是令人失望的。

WIlliam Osler曾經說:

The best preparation for tomorrow is to do today's work superbly well. 

不要放棄,病人還在等你~

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