[重症醫學] 最新版急性肺栓塞治療建議

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE) 雖然不常發生,但卻可能奪走病人的性命。 編按:95%的APE病人在表現時是生命徵象穩定的,也就是說,不穩定的約佔 5% 。 "深部靜脈栓塞是造成APE最常見的原因" 因此,增加靜脈栓塞的危...


急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE) 雖然不常發生,但卻可能奪走病人的性命。

編按:95%的APE病人在表現時是生命徵象穩定的,也就是說,不穩定的約佔5%

"深部靜脈栓塞是造成APE最常見的原因"

因此,增加靜脈栓塞的危險因子,自然而然就是APE的危險因子,有關引發首次與再次APE的危險因子請見大圖。


這些危險因子可以歸類如下:

藥品/醫療:荷爾蒙避孕藥、荷爾蒙補充療法、癌症化學治療、手術。

生活型態:長期不動 (immobilization)、肥胖、男性 (男性也算生活型態?)、高齡

疾病:外傷、發炎性腸疾病、凝血功能異常、慢性心臟衰竭、慢性肺疾病、癌症、靜脈栓塞病史

其中,凝血功能異常包括:抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome, APS)、factor V Leiden異常、凝血酶原 (prothrombin) G20210A基因突變等。

"治療前,請評估檢驗前風險"

APE是少數診斷證據超多的疾病,已經有許多經過驗證的治療前風險評估工具,包括:

(1) Well's rule 線上計算機在這裡 

(2) Geneva Score (Revised) for Pulmonary Embolism 線上計算機在這裡

利用這些風險評估工具評估診斷前APE風險 (pre-test probability),再配合診斷工具,包括:D-dimer、斷層掃描血管攝影、心臟超音波、壓迫性靜脈超音波診斷APE。

"確診後,請評估急性風險"

確診後,可以利用以下工具評估急性風險 (其實常常根據呼吸與血壓直接判斷了):

(1) Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 線上計算機在這裡

(2) 生物標記,例如TnI/T、BNP等。

(3) 以心臟超音波或電腦斷層血管攝影診斷的右心功能不全。

"根據急性風險決定治療策略"

血行動力學不穩定 (或稱為"massive PE")、或高急性風險病人,在沒有禁忌症情況下,應該考慮血栓溶解治療、加上抗凝血藥品治療。

中風險病人 (或稱為"submassive PE"),根據最近研究結果,並不常規建議使用血栓溶解治療。

PEITHO研究顯示,針對中風險 (確診APE、心臟超音波有右心室功能不全、生物標記異常) APE病人,比較血栓溶解藥品,與傳統抗凝血藥品 (heparin),雖然可以顯著降低死亡或血行動力學惡化風險,但顱內出血、重大出血風險也顯著增加。

資料來源:Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism.

低風險病人僅需接受抗凝血藥品治療即可,通常以注射型抗凝血藥品,例如heparin、LWNH或foundaparinux治療5~10天,之後改為口服抗凝血藥品。

新型抗凝血藥品 (NOAC) 有效果快、藥物動力學穩定的特色,可用於預防再次靜脈栓塞,研究中已證實效果不輸給傳統抗凝血藥品warfarin。


比較麻煩的是,這些口服抗凝血藥品該使用多久?過去建議從3週到6個月都有,也有一口價3個月的說法,但目前並沒有確切的說法,仍然需要根據病人靜脈栓塞的可能原因,治療的結果決定。

根據美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議:

★危險因子短暫存在 (手術或非手術):3個月。
★非誘發或體質特異性PE:至少3個月,如果出血風險低,建議長期預防。
★癌症誘發的栓塞:應治療3到6個月,應考慮長期預防或直到癌症治癒。


新型口服抗凝血藥品的建議劑量與注意事項,請看大圖:


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